Manejo del Paciente Lesionado

Manejo del Paciente Lesionado

Epidemiologa del TraumatismoEn EUA es una importante causa de enfermedad1 causa de muerte en personas de 1 a 45 aos y 5 en la poblacin general. Altos costos financieros: 500 millones de dlares anuales. Casi 40% pueden prevenirse: Usar cinturn de seguridad, no ingerir alcohol, agilizar evaluacin y tratamiento del paciente lesionado.

Muertes InmediatasMuertes TempranasMuertesTardas Px que muere antes de llegar al hospitalPrimeras horas despus del traumaDas o semanas despus de la lesinTrauma cerebral o mdula seaExsanguinacin rpida50% hemorragia interna50% lesiones al SNCInfeccin o falla multiorgnicaMuertes por Traumatismo

Centros de TraumatismoInstitucin especializada que proporciona reanimacin inmediata, identificacin de lesiones y acceso a quirfano las 24 horas del da. Su propsito es minimizar la morbilidad y mortalidad que se pueden evitar. Existen 4 clasificaciones:

Nivel I

Nivel ms alto de habilidades con personal capacitado, INVESTIGACINNivel II

Igual que el nivel I pero no hace investigacinNivel III

Valoracin, reanimacin y estabilizacin adecuados. Nivel III

Soporte avanzado en reas remotas

Atencin PrehospitalariaSiempre deben de atenderse a los pacientes como si hubiera existido un traumatismo grave. Deben considerarse 5 principios bsicos del tratamiento inicial:

Evaluacin del Paciente LesionadoDebe de obtenerse antecedentes, tratamiento inicial y hora en la que se proporcion. La evaluacin debe de llevar la siguiente secuencia

Evaluacin del Paciente LesionadoPrimera Revisin: Su objetivo es identificar lesiones que amenacen la vida. Incluye la revisin de va area, respiracin, circulacin, discapacidad y exposicin ambiente. Vas respiratorias: Inspeccin para identificar obstruccin de va area superior. Administracin de O2 por medio de mascarilla, sonda nasal de alto flujo o ventilacin de bolsa-mascarilla. CERVICALESRespiracin: Explorar expansin torcica, sonidos, taquipnea, crepitaciones por fracturas, enfisema subcutneo. Hemorragia: Elevacin y compresin del miembro afectado. En hemorragias extensas se indica el uso de soluciones cristaloides por va IV. Discapacidad: Evaluacin con escala de Glasgow y CT urgente de cabezaExposicin: Quitar ropa y revisar piel en busca de lesiones no evidentes, mantener caliente con frazadas.

Evaluacin del Paciente LesionadoFase de reanimacin: Revisar grado de choque. Todos los pacientes traumatizados tienen un grado de choque. Choque: Perfusin inadecuada del tejido del rgano terminal y se manifiesta con palidez, sudor fro, debilidad, sensibilidad a la luz, taquicardia, hipotensin, sed, necesidad de aire, prdida de conciencia. Hipovolmico: Prdida de sangre o plasma causada por hemorragia masiva, lesiones por aplastamiento, fracturas y quemaduras extensas. Neurognico: Acumulacin de sangre en las vnulas y venas pequeas denervadas por lesin de la mdula sea. Cardiaco compresivo: Compresin de las cmaras delgadas del corazn (ventrculo y aurcula derechas)Cardiognico: Disminucin de la contractibilidad miocrdica por IAM o arritmias.

Evaluacin del Paciente LesionadoSegunda revisin y patrones de lesin: Se hace un examen fsico para establecer patrones de lesin y prioridad de tratamiento. El reconocimiento es importante para clasificar todas las lesiones.

Primera prioridad en el tratamiento: Reanimacin, remplazo de volumen de sangre. Segunda prioridad: Lesiones cerebrales. Tercera: Lesiones abdominales, extremidades, urolgicas. Prioridades en el tratamiento

Evaluacin del Paciente LesionadoExisten trastornos fisiolgicos que constituyen la Triada Letal

Los signos tempranos de alerta de alteracin fisiolgica son: Edema de intestino delgadoDistensinSuperficies serosas obscuras. Ausencia de formacin de cogulos.

Lesiones en CuelloSe clasifican en cerradas o penetrantes y cada una tiene un tratamiento diferente. Para su clasificacin el cuello se divide en 3 zonas

Incluye vasos subclavios, cartidas proximales y vasos mayores del traxFcil de exponer y evaluar. Exposicin difcil que requiere desarticulacin de la mandbula. Muchas veces se requiere acceso inferior. CT para lesiones, evaluacin de lesin del platisma.Toracotoma o esternotoma para controlar vasos lesionados.

Lesiones en CuelloEl traumatismo cerrado de cuello puede causar dislocacin o fractura de los discos vertebrales cervicales, lesin de la mdula sea, lesiones vasculares, larngeas, esofgicas. Debe de hacerse un examen neurolgico cuidadoso para diferenciar lesiones.Su tratamiento rara vez tiene que ser quirrgico por su ubicacin. Las fracturas se tratan con collarines rgidos y angiografa en caso de desgarros de las arterias cartidas.

Lesiones TorcicasEl traumatismo es responsable de la mayora de las muertes. Suelen deberse a la obstruccin de vas respiratorias (Muerte temprana) e insuficiencia respiratoria (Muerte posterior). Un estimado rpido del estado cardiorrespiratorio y las posibles lesiones relacionadas a partir del examen fsico proporciona datos valiosos. La primera prioridad es proporcionar un va respiratoria y restaurar la circulacin.

Lesiones TorcicasSe describen 8 tipos de lesiones torcicas: Pared Torcica: La fractura de costillas es la lesin ms comn, va desde la fractura de un segmento hasta un trax inestable. El tratamiento va en funcin del nmero de segmentos fracturados y las complicaciones, el objetivo de esto es mantener una buena ventilacin. Trquea y bronquios: Suelen deberse a una compresin de las vas respiratorias entre el esternn y la columna vertebral. El tratamiento con suturas absorbibles est indicado en todas las laceraciones bronquiales.

Trax Inestable

Se produce cuando hay mltiples fracturas que producen una respiracin paradjica.

Lesiones TorcicasEspacio pleural: Incluye hemotrax, neumotrax y neumotrax a presin.

Lesiones TorcicasLesin pulmonar: Los hallazgos clnicos en la concusin pulmonar suelen aparecer de 12 a 48 horas despus e incluyen secreciones copiosas, delgadas y teidas de sangre, dolor en pecho, agitacin y dificultad para respirar. Se reduce la ventilacin (ACIDOSIS RESPIRATORIA)El soporte ventilatorio es esencial as como la monitorizacin de gases arteriales, evitar la sobrehidratacin o transfusin de sangre. 15% de los pacientes fallecen. Corazn y pericardio: Ocurre con frecuencia en accidentes de trnsito, los hallazgos clnicos incluyen: roce pericrdico, dolor torcico, taquicardia, soplos, arritmias, signos de bajo gasto cardiaco. El tratamiento de heridas lacerantes es la reparacin usando puntos de colchonero.

Lesiones TorcicasEsfago: Relativamente extrao, en los hallazgos hay dolor, fiebre en horas, hematemesis, disfagia, ronquera, disnea. SIGNO DE HAMMAN. La reparacin se lleva a cabo con colgajo pleurales o pericrdicos, pedculos de msculos. Conducto torcico: Son complicaciones raras que resultan difciles de tratar. En algunas ocasiones debe de ligarse el conducto torcico.

Lesiones Torcicas Diafragma: No deben pasar por alto ya que no suelen cicatrizar de manera espontnea. Suele aparecer sensibilidad abdominal, disnea, dolor en hombros o sonidos respiratorios unilaterales, hemotrax ipsolateral. La sutura laparoscpica da buenos resultados.

Lesiones AbdominalesEl tipo especfico de lesin abdominal vara si el traumatismo el penetrante o cerrado.

Tipos de Lesiones AbdominalesTraumatismo PenetranteTraumatismo Cerrado

Ms comunes en zonas urbanas.El intestino delgado es susceptible. Requiere buena exploracin fsica.

Ms comn en zonas rurales.Su mecanismo de accin es la desaceleracin.Los rganos sin gasto estn en mayor peligro.Las muertes por traumatismo abdominal se deben principalmente a hemorragia temprana grave y coagulopata.La evaluacin inicial incluye FAST; en algunas veces es necesario el lavado peritoneal diagnstico.

Lesiones AbdominalesEl tratamiento depende del rgano afectado.

Lesiones esplnicas: Los pacientes deben de ser monitoreados en UCI. Deben intentarse los procedimientos para salvar el bazo.El tratamiento no operatorio ha sido superior que la operacin abierta. La lesin grave requiere exploracinSu tratamiento se dirige a contener la hemorragia y en caso de que sea grave la reseccin distal. Las lesiones de intestino delgado se reparan con suturas, las lesiones de colon se usa la colostoma. Lesiones rectales graves deben desviarse

Lesiones VascularesEl traumatismo ocurre en personas de 20 a 40 aos de edad.Los traumatismos pueden ser penetrantes (Heridas por aplastamiento, heridas por arma de fuego)Los traumatismos cerrados son causados por accidentes motorizados en la mayora de los casos el dao es indirecto por fracturas.

Lesiones VascularesSospechar en caso de: Dolor, palidez, parestesia o ausencia de pulsoAlteracin de la pared arterial como resultado de traumatismo. Seguimiento con Doppler.La sangre de la arteria entra a la vena. Suele ocurrir resolucin espontneaLa lesin arterial causa hemorragia pulstil/ choque. Deben revisarse los pulsos

Lesiones VascularesEl diagnstico es clnico, el mdico debe de buscar las 5 P, palpar frmito, escuchar soplos. Los signos duros reflejan de forma confiable la lesin vascular mientras que los signos suaves o blandos requieren ms observacin.

Presin sistlica en la extremidad lesionada

Presin sistlica en un brazo sin lesin