Manejo del Dolor Perioperatorio con Técnicas Regionales

Matías Cáceres Q.

Al elegir una técnica de A. Regional se debe siempre considerar el riesgo vs. Beneficio frente a otras técnicas no regionales efectivas. Esto esta influenciado por varios factores entre los cuales debemos tener en mente : consentimiento del paciente (o cuidador), comorbilidades del paciente (respiratorias, cardiacas, etc.), severidad y ubicación del dolor del sitio quirúrgico, habilidades y experiencia del operador y cualquier contraindicación formal para a. Regional. Además debemos tener siempre el equipo adecuado, lugar adecuado, monitorización mínima y personal capacitado (enfermera, técnico, etc) ante la posibilidad de complicaciones graves.

Es difícil demostrar claros beneficios basados en la evidencia sobre otras técnicas

analgésicas (multimodal, opioides, etc) ya que existen pocos trabajos propectivos randomizados controlados de buena calidad que comparen A. Regional vs. A. general o analgesia sistémica en niños. Adicionalmente, existe un incremento cada ves mayor de procedimientos toracoscópicos y laparoscópicos que eximen en la mayoría de los casos del uso de técnicas regionales. Sin embargo y tomando en consideración estas limitaciones, existe un incremento mundial cada ves mayor al uso de técnicas regionales tanto quirúrgicas como analgésicas y en combinación en pacientes pediátricos a nivel mundial gracias al desarrollo tecnológico, seguridad demostrada y en particular la introducción del Ecógrafo como herramienta esencial para disminuir las complicaciones.

La A. Regional en niños en términos generales es Segura bajo cuidados adecuados

estándar. Niños menores de 1 año y en particular Recién Nacidos tienen ligeramente un mayor riesgo de complicaciones, por lo que se recomienda que estos pacientes sean manejados por operadores experimentados en estos pacientes.

A considerar es el hecho de que la mayoría de las técnicas regionales en niños, son bajo

sedación profunda o A. General formal. Las ultimas guías de la ASRA/ESRA 2015 en un apartado de controversias en pediatría

hace acápite sobre la seguridad de las técnicas regionales en paciente pediátrico bajo sedación o A. General. Estas concluyen que es seguro realizarlas bajo estas condiciones y que son el Estándar de cuidado para pacientes pediátricos (Evidencia B2 y B3), sin embargo la incidencia de complicaciones existe y es de alrededor del 0.66% (95% CI, 0.6%– 0.7%), por lo que se debe mantener un alto índice de sospecha ante la duda de lesiones neurológicas severas. Beneficios de A. Regional.

• Analgesia: Provee analgesia profunda con mínimas alteraciones fisiológicas y efectos secundarios. Es una alternativa o complemento efectivo a los analgésicos sistémicos, especialmente por su efecto “ahorrador de opioides” en pacientes que se han hecho tolerantes (dolor crónico, oncológicos, etc) o esta contraindicado su uso por riesgo de depresión respiratoria (prematuros, daño pulmonar crónico, etc). Es incluso más efectivo en aliviar el dolor visceral vs opiáceos. Puede ser utilizada como técnica única cuando la A. General esta contraindicada o es de alto riesgo (reparación de hernia u otros procedimientos menores en exprematuros, cardiópatas, enf pulmonar crónica severa, enf. Metabólicas, riesgo de Hipertermia Maligna, etc.).

• Reducción del MAC: Habitualmente se utiliza A. Regional en combinación a la A. General, de esta manera se puede reducir la profundidad anestésica y eventualmente reducir las complicaciones asociadas a esta. Se reduce la necesidad de

instrumentalización de la vía aérea, menor necesidad de relajantes neuromusculares, despertar de mejor calidad y diminución en los tiempos de despertar y alta de recuperación, así como de alta y recuperación en general.

• Efectos fisiológicos: Remarcable estabilidad hemodinámica, en particular con el uso de

técnicas neuroaxiales en niños menores de 8 años a diferencia del adulto, disminuyendo la necesidad de vasoconstricotres y cargas con volumen. Con técnicas epidurales en cirugías torácicas y abdominales altas existe una menor necesidad y disminución de días de soporte ventilatorio vs opioides. Disminución de la respuesta neurohormonal al stress quirúrgico tanto con técnicas neuroaxiales como periféricas. Se han demostrado otros beneficios como el retorno de la función gastrointestinal mas precoz (importante en cirugías de ECN, gastrosquisis, etc) e incluso menor perdida de sangre en cirugías de alto recambio.

• Costos: Existe evidencia suficiente que demuestra que el uso de A. Regional tanto única

o como coadyuvante de una A. General sidminuye los tiempos de estadía en postoperaotrio inmediato ( cirugías ambulatorias), hospitalización total e incluso en menor días de cama UCI. Esto conlleva a un ahorro no despreciable de recursos.

Técnicas Habituales.

1. Neuroaxiales /Centrales:

a. Caudal b. Epidural Lumbar c. Epidural Torácica d. Espinal

2. Periféricas:

a. Plexo braquial b. Plexo cervical superficial c. Plexo Lumbar d. B. N. Femoral e. B.N. Ciático f. B. De Pene

3. Troncales: a. TAP Block b. B. Ilioinguinal/Iliohipogastrico c. B. de la Vaina de los Rectos

Neuroaxiales / Centrales

a. Caudal : Es uno de los bloqueos más utilizados en pediatría y con la mayor cantidad de evidencia a la fecha. Se utiliza en cirugías que afectan dermatomas lumbosacros hasta torácicos en los que se anticipa un nivel de dolor intermedio a severo. Es relativamente fácil de identificar el espacio y marcadores anatómicos y fácil de instalar. Se busca el espacio trazando un triangulo equilátero que una las dos espinas iliacas posteriores en el punto distal se ubican los cuernos sacros y el ligamento sacrococcigeo. Se utiliza aguja 23 G o teflón 22 (existen agujas especiales caudales con borde romo similares a agujas para epidural) puncionando con un ángulo aproximado de 30- 45º a través del ligamento hasta sentir sensación de “POP”.

Para bloquear dermatomas hasta L4-L5 se necesitan 0,5 ml / Kg, para bloquear niveles torácicos bajos hasta T10 se utiliza 1 ml/ Kg, para bloqueo hasta T4 1,5 ml /Kg recomendándose no superar 25 ml de volumen total. La masa de droga a utilizar no debe sobrepasar los mg/kg máximo a administrar diarios del A. Local para evitar el riesgo de toxicidad por A.L. Se recomienda al menos una concentración de Bupivacaina de 0.125 – 0.25%. Se puede utilizar adicionalmente como técnica continua avanzando un catéter epidural (20G) a través de un trocar 18G. El ecógrafo es una herramienta útil para identificar, puncionar y posicionar el catéter en el espacio caudal hasta niveles altos torácicos, sin embargo es una técnica que requiere experiencia previa y habilidades ecográficas razonables, por lo que se recomienda solo para manos expertas.

b. Epidural: Es una técnica que requiere experiencia y habilidad. Es más difícil que en adultos dado que las técnicas habituales de pérdida de resistencia son difíciles de aplicar y distinguir confiablemente los planos. Salvo excepciones, se recomienda un operador experto para su instalación particularmente en niveles torácicos. Habitualmente la distancia entre piel y duramadre es muy pequeña y varia con la edad y peso del paciente. Para el espacio lumbar se puede calcular : Dist (mm) = (Kg + 10 ) x 0.8 Sin embargo no es exacta. Se puede utilizar Ecografía para identificar la distancia siendo mas fidedigno, pero se requiere entrenamiento previo. La técnica utiliza trocares 18 tipo tuohy normales o cortos según el tamaño del paciente. Se recomienda la técnica de pérdida de resistencia similar a la del adulto. Las últimas guías de la ASRA 2015 recomiendan utilizar aire o solución fisiológica en el émbolo no habiendo diferencias significativas, si bien históricamente se ha utilizado solución fisiológica en algunos centros, no se ha demostrado mayor índice de complicaciones. Las dosis iniciales y de mantención se encuentran en la Tabla Nº 1:

Tabla Nº1

c. Espinal: La indicación más habitual es en pacientes ex-prematuros con comorbilidades sometidos a cirugía abdominal (Hernia inguinal) con alto riesgo de apnea. Se utiliza técnica similar a la del adulto con agujas especiales cortas. Las dosis Habituales son: 0,5cc + 0,1 cc/Kg

T. Periféricas y Troncales

a. Bloqueos de la Extremidad Superior: • Interescalénico: Se usa para analgesia del hombro y humero proximal, se

bloquea a este nivel raíces de C5-C7 identificando los troncos entre el musculo escaleno anterior y medio, fácilmente identificable con ecografía ubicando el transductor lateral al m. esternocleidomastoideo y a nivel del cartílago cricoides, puncionando en plano. Puede utilizarse como única dosis o como técnica continua.

• Supraclavicular: Se utiliza para cirugías de humero distal y muñeca. Se identifica el espacio supraclavicular colocando el transductor en esa zona y se escanea el área hasta obtener la imagen de la arteria subclavia en eje corto sombra de primera costilla junto al plexo hiperecoico en el centro de la pantalla (Ver figura). Se inyecta el A.L cercano al ángulo entre la arteria y costilla (Corner Pocket), completando el bloqueo al inyectar entre las divisiones del plexo en forma de racimo de uva (Cluster).

b. Bloqueos de la Extremidad Inferior

• Femoral: Se utiliza en cirugías que comprometan los dermatomas L2- L4, habitualmente cirugias distal al cuello femoral hasta rodilla. Se posiciona el Transductor a nivel del ligamento inguinal identificando el paquete vascular y el nevio femoral lateral a la arteria femoral bajo la fascia iliaca. El objetivo es rodear el nervio con una punción en plano de lateral a medial. Puede intalarse un catéter para bloqueo contínuo.

• Ciático Popliteo: Se utiliza para cirugías bajo la rodilla desde los platillos tibiales. Se ubica el transductor por detrás del muslo, sobre la fosa poplítea. Se

identifica la arteria poplitea y el nervio adyacente a ella entre el bíceps femoral y músculos semitendinoso y membranoso. El objetivo es rodear el nervio. Se puede instalar fácilmente un catéter para bloqueo continuo.

c. Troncales: De uso cada vez mayor para cirugías que comprometan la pared abdominal como coadyuvantes o como alternativa a una técnica epidural. Principalmente el Bloqueo del plano del transverso Abdominal (TAP) con mayor evidencia de su eficacia vs. técnicas convencionales incluso en cirugía mayor abdomial/urológica en niños. Otros utilizados son el bloqueo de la vaina de los rectos para cirugías periumbilicales (o analgesia laparoscópica en el puerto umbilical) y el bloqueo Ilioinguinal para cirugías de la ingle hacia abajo. De estos probablemente el mas completo y versátil es el TAP Block dado que abarca dermatomas desde T10 hasta L1-L2. Es fácilmente identificable con Ecografia y el objetivo es crear un bolsillo de A. Local en el plano entre el m. oblicuo interno y transverso abdominal. En general se necesitan altos volúmenes (0,4 ml / Kg) y bajas concentraciones (0,25% o menos) de Bupivacaina. Puede utilizarse bilateral simultáneo e incluso se describen técnicas continuas.

Tabla Nº 2 Tabla Nº 3