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ATENCIÓN FARMACÉUTICA

El concepto de Atención Farmacéutica (AF)1 ya fue definido en el año 1990 por Hepler y Standcomo "aquel componente del ejercicio profesional de la farmacia que comporta una interac-ción directa del farmacéutico con el paciente con el fin de atender las necesidades de éste consus medicamentos"

La AF supone una diferencia esencial, que es la de asumir una responsabilidad en la atencióna los pacientes que va mas allá de la simple dispensación y del consejo puntual. Este cambiode modelo asistencial responde a la propia demanda de la sociedad, cada vez más exigente ymás consciente del papel sanitario de los farmacéuticos, a los que confían cada vez más susdudas sobre salud y sobre los tratamientos que están tomando o deben tomar.

Desde 1990 mucho se ha escrito y se ha debatido sobre la AF sin que muchos de los farma-céuticos comunitarios tengamos claro de verdad qué tenemos que hacer y cómo hacerlo. En elaño 2001 un grupo de debate formado por los representantes de las distintas instituciones detodos los ámbitos relacionados con la AF realizaron un documento de consenso al que deno-minaron "Foro de Atención Farmacéutica"2, en cuyo primer punto de su declaración institucio-nal definen AF como "la participación activa del farmacéutico en la mejora de la calidad devida del paciente, mediante la dispensación, indicación y seguimiento farmacoterapéutico".

Esta participación implica la cooperación con el médico y otros profesionales sanitarios paraconseguir resultados que mejoren la calidad de vida de los pacientes, así como su intervenciónen actividades que promocionen buena salud y prevengan enfermedad3.

Las consultas sobre dolor copan las farmacias. Frases como "me duele la cabeza, voy a lafarmacia a ver qué me dan" son muy frecuentes independientemente de si estamos en unazona urbana o rural. El farmacéutico, como el profesional sanitario más accesible y cercano(no hay citas previas y se encuentran en cualquier lugar del territorio a cualquier hora del díao la noche), puede realizar una gran labor realizando una AF adecuada a cada paciente y acada situación, y para ello necesita que esta actuación esté protocolizada.

Lo primero que debe hacer el farmacéutico ante este tipo de consultas es verificar el problemade salud del paciente. Para ello debe conocer qué le duele, cómo le duele y desde cuándo le

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duele. Una vez que conoce estas respuestas podrá tomar la decisión adecuada, que puede serindicar y dispensar un medicamento para el que legalmente esté autorizado, ofrecer el serviciode seguimiento farmacoterapéutico o derivar al médico si dicho paciente tiene un dolor que ajuicio del farmacéutico debe ser diagnosticado previamente o pueda ser consecuencia de otrosproblemas de salud que el paciente tenga o estar relacionado con algún tratamiento que enese momento el paciente esté tomando. Otro de los factores que determinan la derivación almédico es la edad del paciente sobre el que se realiza la consulta, ya que sobre todo si sonniños pequeños es más difícil valorar.

Dispensación: es la actitud activa del farmacéutico en la provisión de medicamentos4.

"Es el servicio profesional del farmacéutico encaminado a garantizar, tras una evaluación indi-vidual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesi-dades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodode tiempo adecuado, con la información para su correcto proceso de uso y de acuerdo con lanormativa vigente".

Indicación farmacéutica: implica la ayuda al paciente en la correcta toma de decisionespara el autocuidado de su salud4.

"Es el servicio profesional prestado ante la demanda de un paciente o usuario que llega a lafarmacia sin saber qué medicamento debe adquirir y solicita al farmacéutico el remedio másadecuado para un problema de salud concreto. Si el servicio requiere la dispensación de unmedicamento, se realizará de acuerdo con la definición anterior".

Seguimiento Farmacoterapéutico: se basa en una mayor implicación del farmacéutico en elresultado del tratamiento farmacológico y el registro sistemático de la terapia que recibe elpaciente4.

"Es el servicio profesional que tiene como objetivo la detección de problemas relacionadoscon los medicamentos (PRM), para la prevención y resolución de resultados negativos asocia-dos a la medicación (RNM). Este servicio implica un compromiso y debe proveerse de formacontinuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con losdemás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que me-joren la calidad de vida de los pacientes".

En cualquiera de los procesos de la AF en pacientes con dolor el farmacéutico tiene el reto detransmitir al paciente que el dolor se puede aliviar y mejorar y combatir la vieja creencia deque tienen que "soportar el dolor y convivir con él". Aunque tanto los pacientes como los pro-fesionales sanitarios debemos ser realistas y tener presente que no siempre se logra que des-aparezca.

El impacto que genera el dolor en la vida cotidiana y laboral de los pacientes es tan grandeque no se puede resolver solo con tratamientos farmacológicos; debe tratarse con otras medi-das no farmacológicas como el ejercicio y terapias conductuales que ayuden al paciente a mo-tivarse y participar en su propia curación.

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Otro de los factores a los que debemos enfrentarnos como profesionales sanitarios es el in-cumplimiento terapéutico, sobre todo en personas mayores polimedicadas y que no parecenexperimentar mejoría con nada de lo que se toman. Debemos tener en cuenta que la personaque no cumple un tratamiento tiene sus motivos, nadie deja de tomar un analgésico porquequiere sentir dolor, es precisamente el sentirlo y no notar mejoría lo que hace que abandonenla medicación. La OMS, en 2004, estimó que el porcentaje medio de pacientes que no cum-plen adecuadamente las recomendaciones terapéuticas oscila entre el 30-50%, lo que suponemás de 2 de cada 5 pacientes.

Muchos pacientes desconocen su patología y los medicamentos que están tomando, por loque es fundamental informarles sobre su dolencia y transmitirles la información necesaria paraque sepan qué pueden esperar de los tratamientos prescritos, porque ya sabemos que "los mi-lagros no existen" pero podemos hacer que el paciente mejore su adherencia al tratamiento sisabe qué puede esperar de él si lo toma correctamente. El paciente debe sentirse motivado yseguro. Para ello la implicación del farmacéutico en la cadena asistencial es fundamental parareforzar lo dicho por el médico y, además, para hacer que el paciente perciba el medicamentocomo un bien sanitario y no simplemente como un bien de consumo.

MÉTODOS PARA MEDIR Y VALORAR EL DOLOR

El dolor es un síntoma complejo, multidimensional y subjetivo. En su génesis y mantenimientoinfluyen diversos factores que proceden de estímulos físicos y emocionales. Se pueden consi-derar las siguientes dimensiones5,6.

• Fisiológica: localización, duración, etiología y tipo.• Sensorial: intensidad, cualidad y patrón.• Afectiva: estado de ánimo y bienestar.• Cognitiva: significado del dolor para el paciente.• Conductual: comportamiento y conducta ante el dolor.• Socio-cultural: familia y trabajo.

Es evidente que la primera cuestión que se plantea en la anamnesis ante un paciente condolor potencial se refiere a la confirmación del mismo pero esa es una información, a todasluces, insuficiente. Una correcta evaluación del síntoma pasa, necesariamente, por el mayor ymejor conocimiento de todos los aspectos que lo perfilan y definen5,6.

- Antecedentes personales:• Enfermedades concomitantes• Toma de medicamentos actualmente• Alergia a medicamentos• Enfermedades previas no concurrentes• Historia social

- Historia del cuadro doloroso:• Localización

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• Comienzo • Duración• Intensidad• Carácter o cualidad• Irradiación• Factores desencadenantes, aliviantes y agravantes• Síntomas acompañantes

- Inspección y exploración física:• Observar las actitudes y comportamiento del enfermo, por ejemplo, la expresión facial se ha

considerado siempre un buen indicador de intensidad del dolor. Influyen en ello la persona-lidad, episodios dolorosos previos y las circunstancias actuales. Hay que tener en cuentaque estos patrones de comportamiento pueden cambiar a lo largo del proceso doloroso.

• Observar los signos locales (rubefacción, hinchazón, diaforesis).• El examen físico debe incluir la toma de pulso, de presión arterial y de la frecuencia respi-

ratoria y se completará, según las características del dolor, con la exploración especifica delas áreas concretas.

• Pruebas complementarias. Dependiendo de los resultados de la historia clínica y del exa-men físico:• Pruebas de laboratorio.• Radiografías.

Debemos siempre partir de un dato irrebatible: "al paciente le duele lo que él dice que leduele" ya que es el que mejor describe su dolor.

Dadas las dificultades descritas anteriormente, se han desarrollado escalas descriptivas comoinstrumento para la valoración del dolor, con las que se puede determinar la efectividad o no,tras la instauración de diferentes alternativas terapéuticas.

Si pretendemos definir la escala perfecta de evaluación de la intensidad del dolor, vemos que tal es-cala no existe porque todas, de las más sencillas a las más complejas, tienen defectos y virtudes.

En principio la escala ideal sería la que ofreciera más información con el mínimo esfuerzo porparte del paciente y el menor uso de tiempo. Sin embargo, la sencillez implica escasez de in-formación, de modo que cualquier intento de conocer más aspectos cuantitativos o cualitati-vos del síntoma pasa por el incremento de la complejidad de la escala, que se convierte encuestionario, y por un mayor consumo de tiempo.

Antes de iniciar la descripción de las distintas escalas de medición del dolor debemos conside-rar que una correcta historia clínica y una adecuada exploración física no pueden ser sustitui-das por ningún otro método, sino complementadas.

A) Escalas unidimensionales7-9

Estas escalas se han empleado en numerosos estudios clínicos ya que son sencillas de realizarpor los sanitarios y fáciles de entender por los pacientes. Tienen carácter unidimensional y de-

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terminan la magnitud del dolor proporcionando una descripción simple del dolor subjetivo, esdecir, evalúan un solo aspecto del dolor, por lo general su intensidad. Tienen aceptables nive-les de fiabilidad pero no contemplan la multidimensionalidad del dolor y, por ello, deben sercomplementadas con otras técnicas.

La más utilizada de todas estas escalas es la EVA (Escala Visual Analógica, en inglés escalaVAS), que consiste en una línea horizontal de 10 cm de longitud en cuyos extremos se contra-ponen los términos no dolor (0) y dolor máximo (10). El paciente marca en la línea el puntoque cree que se corresponde con su dolor (Figura 1).

La razón de esta gran difusión es la gran sensibilidad de medición que ofrece, según variosautores, a la de las escalas descriptivas simples. La escala se caracteriza por su sencillez, ver-satilidad y manejabilidad estadística, ocupa poco tiempo y es fácil de entender e interpretarpor los pacientes.

La escala verbal categórica (Figura 2) evalúa la intensidad del dolor y el grado de mejo-ría que experimenta el paciente con el tratamiento analgésico a partir de palabras que expre-san diversos grados de intensidad, sea creciente o decreciente. Su desventaja radica en las di-ferentes interpretaciones que pueden existir entre diversos grupos de población.

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Figura 1. Escala Visual Analógica (EVA).

Figura 2. Escala verbal categórica.

Escala de categorías

Nulo (0) Leve (1-3) Moderado (4-6) Fuerte (7-10)

En la práctica diaria, la escala numérica es más simple y es una de las más utilizadas paracuantificar el dolor. El paciente indica la intensidad de su dolor en una escala del 0 a 10,donde el 0 indica la ausencia de dolor y el 10 el máximo dolor imaginable. La escala numéricapuede ser una técnica útil para explicar la relación entre dolor y la actividad, la eficacia deltratamiento y el patrón del dolor del paciente (figura 3).

La escala numérica también se puede presentar en un rango de 0 a 100.

La escala de expresión facial es una escala de rostros faciales que se emplea en niños o enpersonas con trastornos del lenguaje.

Otro tipo de escalas es la de grises de Lesher, basada en la intensidad del dolor en correla-ción con la intensidad del síntoma.

También se pueden citar las escalas de Keele, Morrison y Dundee, Anderson y Melzack.

No obstante, y a pesar de su gran uso, las escalas descriptivas, incluyendo la escala EVA, pre-sentan algunos inconvenientes7-9. Destacamos:

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Figura 3. Escala numérica.

Figura 4. Escala de expresión facial.

1. Adolecen de falta de sensibilidad para detectar pequeñas variaciones en la eficacia de untratamiento cualquiera.

2. Resulta difícil precisar con exactitud el tamaño de cada una de las respectivas categorías.Por otro lado, la dimensión o espacio existente entre las diversas categorías no se conoce,razón por la cual no se puede asumir que las diferencias entre categorías son iguales.

3. Estas escalas tratan el dolor desde un punto de vista unidimensional, al considerar sólo lasvariaciones cuantitativas del mismo, sin tener en cuenta las variaciones cualitativas.

4. Existen importantes variaciones en la interpretación de los términos propios de estas esca-las, tal y como demuestran Downie y cols. al analizar las respuestas de una serie de pacien-tes afectos de enfermedad reumática.

B) Escalas multidimensionales

Aunque son más complejas, proporcionan una información más extensa y también de mayorcalidad sobre el síntoma, pues miden aspectos distintos y complementarios del mismo.Miden tres componentes (sensorial, afectivo y evaluativo) y proporcionan un índice paracada una de las tres dimensiones8,9. Son varias las que se han traducido y validado en elidioma español:

1) Cuestionario de dolor de McGill-Melzack (MPQ)9,10: es uno de los instrumentos másusados para medir el dolor. Numerosos investigadores han podido proporcionar una amplia yvaliosa información acerca de la validez y fiabilidad del cuestionario en una gran diversidad depacientes y de síndromes dolorosos tanto de tipo crónico como agudo. Es, con toda seguridad,el instrumento estandarizado con una mayor aceptación para la valoración del dolor. Desde supublicación en 1975, ha sido usado en numerosos estudios clínicos mostrando gran reproduci-bilidad y fiabilidad. Se trata de un cuestionario validado y de uso universal.

Su utilización fundamentalmente es en el dolor crónico y ha sido adaptado a otros idiomastratando de adaptarse a diferentes sociedades y culturas y buscando la equivalencia de losdescriptores. En este sentido, Lázaro y cols. han elaborado y validado una versión española(McGill Pain Questionnaire-Spanish Version, siguiendo las directrices de construcción del cues-tionario original propuestas por Melzack, e incorporando algunas modificaciones. (Anexo I).

El MPQ proporciona una valoración del dolor desde una triple perspectiva:a) Sensorial: localización, aspectos temporales, aspectos táctiles y propiedades térmicas.b) Afectivo-motivacional: tensión emocional, signos vegetativos y temor.c) Evaluativo: dolor descrito en términos emocionales.

El cuestionario consta de 78 adjetivos agrupados en 20 grupos de palabras que definen eldolor. Dentro de cada categoría, los adjetivos aparecen en orden creciente de intensidad y or-denados en tres clases de descripciones verbales: sensitivas, afectivas y evaluativas. Los 10grupos primeros valoran cualidades sensoriales del dolor, los 5 siguientes valoran la afectivi-dad y los 5 últimos grupos son evaluativos.

Cada adjetivo se corresponde a un determinado valor numérico de una forma progresiva, porlo que el paciente escoge aquellos adjetivos que mejor describen su dolor actual y, posterior-

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mente, se obtiene una puntuación para cada dimensión sumando los valores de rango de losadjetivos elegidos.

En base a la puntuación alcanzada, se puede analizar e interpretar el dolor del paciente. Estetest es capaz de revelar aspectos cuantitativos, que pueden estudiarse mediante análisis esta-dístico.

El inconveniente de este instrumento es su complejidad y la dificultad asociada para ser com-prendido y completado por el paciente.

2) Brief Pain Inventory (BPI): es un método rápido y de fácil compresión por parte del pa-ciente que éste se aplica a sí mismo. Hace referencia a los aspectos más relevantes del dolor,como su intensidad, localización y cualidades, así como las limitaciones que pudiera causar enlas actividades diarias del paciente y su posible causalidad7,9.

3) Memorial Pain Assesment (MPAC): es una escala desarrollada por la doctora Foley en elMemorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York para evaluar el papel de los fármacosanalgésicos en el control del dolor y ha demostrado ser un instrumento útil por ser rápido ysencillo y, a la vez, capaz de valorar cuatro aspectos del síntoma11.

Se trata de una cartulina doblada en cuatro partes y en cada una de ellas un tipo de valora-ción. En la primera cara se presenta al paciente una Escala Visual Analógica (EVA) para queindique la intensidad de su dolor. En la segunda cara se muestra una EVA de alivio deldolor, donde el paciente sitúa la mejoría obtenida con la última intervención analgésica,también entre dos límites definidos como "ningún alivio" y "el mayor alivio posible". En latercera cara hay una constelación de adjetivos referentes a la intensidad del dolor y uno deellos debe ser señalado por el paciente como el más ajustado a su síntoma. Por último, hayuna escala de estado de ánimo, también con estructura de EVA, que muestra cuál es la si-tuación en el momento de aplicar la escala, entre el "mejor" y el "peor" de los estados deánimo11.

Esta escala ha sido traducida y validada al español en el contexto de los trabajos de investiga-ción del proyecto ALGOS. Resulta útil porque no consume mucho más tiempo que una EVAsimple de intensidad pero aporta una valiosa información acerca de la respuesta al tratamien-to y la situación anímica del paciente.

4) Test de Latinen: muy usado en nuestro país debido a su lenguaje y fácil comprensión parael paciente. Valora la intensidad del dolor, su frecuencia, el consumo asociado de analgésicos,el grado de incapacidad que produce y las horas de sueño de que disfruta el paciente.

5) Test de Nottingham: consta de 38 cuestiones que abordan el dolor, el grado de energía,la movilidad física, el sueño, la reacción emocional al síntoma y el posible aislamiento social9.

6) Existen otros instrumentos como la Memorial Symptom Assesment Scale y el QLQ-C30,desarrollados por la EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) deuso casi exclusivo en los ensayos clínicos6.

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7) Autorregistros: son procedimientos que se solicitan al paciente para que comunique todoslos eventos relacionados con el dolor durante las 24 horas del día. Funcionan como un diariodel dolor y combinan la autoobservación con el registro. Recogen, también, la repercusiónfuncional y el grado de bienestar y son de gran utilidad para la fase de titulación de los opioi-des, tanto de la dosis para el dolor basal como de las dosis de rescate para el dolor irruptivo9.

La evaluación conductual es la observación de la conducta del paciente y es un excelentemétodo de evaluación del dolor. Existen muchas conductas indicativas de la experiencia dolo-rosa, como los quejidos, las muecas, los suspiros, ciertas posturas corporales, expresiones fa-ciales y también el bajo nivel de actividad y el absentismo laboral. El patrón de conductapuede ser recogido en casa por los familiares y en el hospital por el personal de enfermería7,9.

La evaluación fisiológica consiste en la medición de respuestas fisiológicas ante el dolor,como son el estudio del patrón electromiográfico, los potenciales evocados, la neurografía per-cutánea, la determinación de péptidos opioides endógenos y la obtención de los reflejos noci-ceptivos de flexión. Todos ellos forman parte del campo experimental y de investigación másque de la práctica clínica diaria. No obstante, siempre podremos observar en el enfermo la res-puesta al dolor del sistema nervioso autónomo en forma de taquicardia, aumento de la tem-peratura corporal o sudoración4.

EL FARMACÉUTICO Y EL PACIENTE CON DOLOR

Todos los días recibimos, en nuestra farmacia, consultas de pacientes sobre el dolor, vemos apacientes desesperados ante el poco o nada de alivio que sienten con su tratamiento y que sequejan de esas molestias dolorosas que interfieren en su vida diaria y por lo tanto en sus acti-vidades cotidianas12.

Ante este tipo de consultas, los profesionales de la salud debemos actuar mediante una dis-pensación activa, ofreciendo información verbal y escrita, y según las herramientas proporcio-nadas a través de la Atención Farmacéutica12.

La percepción del paciente sobre su dolor interfiere de forma directa sobre sus decisiones. Paracambiar esta percepción son necesarias estrategias que mejoren el conocimiento y la actitudde estos hacia el tratamiento; un mejor conocimiento supone un mayor grado de cumplimien-to. Para llevar a cabo un buen cumplimiento, está claro el papel que juega el propio pacienteen la toma de decisiones médicas razonadas acerca de los tratamientos según sus propiascreencias, circunstancias personales y la información disponible13. Es importante valorar elpunto de vista del paciente potenciando su iniciativa, su participación y su responsabilidad enla toma de decisiones.

La recogida de información a través de las diferentes escalas que hemos estado viendo, el ex-plicarle al paciente su enfermedad, hacerle entender en qué consiste su tratamiento, cómodebe tomar sus medicamentos y la importancia del cumplimiento juega un papel importanteen la actuación del farmacéutico desde la farmacia comunitaria. De ahí la importancia de im-plantar un cuestionario como método para recoger información acerca del dolor de los pacien-

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tes y valorarlo al comienzo de la patología y durante su desarrollo que supone un cambio im-portante en la salud de los pacientes valorados ya que modifica sustancialmente y en la ma-yoría de los casos la percepción del mismo12.

Todas estas actuaciones se han visto reflejadas en la mejoría de salud del paciente y de dolorasociado y ponen de manifiesto cómo el mejor estado de salud de los pacientes está estrecha-mente relacionado con la preparación y con la información proporcionada por el farmacéutico.Este, como experto en medicamentos, tiene el conocimiento adecuado para asesorar durantela dispensación sobre todas esas circunstancias.

De aquí la necesidad de realizar una educación para la salud ya que la limitación en la infor-mación es uno de los elementos que con frecuencia afectan a la calidad asistencial. La utiliza-ción de información estructurada podría mejorar la calidad percibida y el resultado del trata-miento.

Todos estos objetivos se pueden conseguir a través de una correcta Atención Farmacéutica14.La efectividad del tratamiento depende principalmente de la eficacia del tratamiento prescritoy el grado de cumplimiento del paciente12. Los pacientes con dolor precisan asesoramiento einformación e identifican al farmacéutico comunitario como una buena fuente de la misma.

El farmacéutico juega un papel clave en esta labor de educación sanitaria, manteniendo unaactitud activa en la dispensación, ofreciendo información personalizada tanto verbal como es-crita, proponiendo modificaciones en el estilo de vida y completando/reforzando los consejosdel médico sobre posología, duración del tratamiento y posibles efectos adversos. Es impres-cindible recordar al paciente la importancia de completar el tratamiento en su totalidad, detomar bien los medicamentos y de adoptar actitudes adecuadas frente a su dolor. Hay que re-solver las dudas del paciente y cubrir la carencia de información con el objetivo de que el pa-ciente adquiera un mayor compromiso con su terapia y optimizar los resultados del tratamien-to15,16.

CASOS PRÁCTICOS

Indicación farmacéutica

Indicación Farmacéutica: conocer para quién es el medicamento y que se trata de un sínto-ma menor que no necesita diagnóstico médico.

• Asegurarse de que es el adecuado para el paciente, que no va a interferir con ningún otroproblema de salud que tenga ni con otros tratamientos que pueda estar tomando.

• Dispensar un medicamento legalmente autorizado para su uso sin receta.

Caso 1

Hombre de 38 años que acude a la farmacia a primera hora de la mañana comentando que leduele mucho el cuello y que el dolor le llega a la cintura. Al preguntarle el farmacéutico co-

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menta que lleva así más de una semana pero que al levantarse esa mañana está que no sepuede ni mover y que no puede aguantar más el dolor, que es muy intenso.

El farmacéutico, tras constatar la duración del dolor, su intensidad y el hecho de que se esté"irradiando hasta la cintura" recomienda al paciente que vaya al médico, porque ese dolorademás de algún analgésico necesitará un relajante muscular para el que necesita una pres-cripción del médico.

El paciente dice que ha llamado para pedir cita y se la han dado para dentro de 2 días, peroque él no puede seguir así.

El farmacéutico, tras comprobar que no tiene ningún otro problema de salud y que no tomaotros medicamentos, le indica (hasta ir al médico) ibuprofeno de 400 mg cada 6 horas y reco-mienda que se aplique calor local alternando en periodos de 10 minutos la aplicación del calor.

Caso 2

Mujer de 45 años con fuertes dolores de cabeza desde hace años. Le molesta la luz y el ruidoy hoy no puede ni estar de pie. Esa mañana se ha tomado ya todo lo que había por su casa:ibuprofeno de 600 a las 6 am, paracetamol de 1 g a las 10:45 am y un migraleve hace 2horas; "es que me voy a volver loca, no puedo más...."

El farmacéutico, ante la desesperación de la mujer y tras conocer el tratamiento que ha toma-do, le recomienda que vaya a su casa, que se tome una tila o algo para relajarse y tratar deeliminar ese estado de tensión en el que está que puede estar empeorando los síntomas de loque parece ser un "ataque de migraña". Le indica que de momento no tome ningún otro me-dicamento ya que los que está tomando con ese tipo de dolor ya instaurado no le van hacernada, que debe ir al médico de cabecera o si es posible al neurólogo, ya que debería saber aqué se deben esos dolores tan fuertes y frecuentes ya que existen tratamientos más específi-cos para esas migrañas que suelen dar muy buenos resultados y además existen también tra-tamientos que pueden prevenir los episodios de dolores tan fuertes de cabeza. Le comentaque es importante que se haga un calendario para apuntar con qué frecuencia le dan los dolo-res y lo que estos implican (estar molesta, tener que dejar de trabajar, tener que acostarse....)ya que estos datos pueden ayudar al médico a la hora del diagnóstico. También le recomiendaque intente no tomar comidas muy grasas como el chocolate o el queso, reducir las carnesrojas y no tomar vino tinto, ya que todos estos alimentos contienen muchas aminas que favo-recen los procesos migrañosos; tampoco debe tomar bebidas excitantes como el café o el té nibebidas alcohólicas en general.

DISPENSACIÓN

Dispensación: solicitud con o sin receta.

• Confirmar que el paciente conoce el tratamiento, cómo debe tomarlo y hasta cuándo.• Verificar que no hay ningún motivo por el que esté contraindicado el uso del medicamento

(alergias, duplicidades, embarazo....).

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Caso 3

Mujer de 65 años, habitual de la farmacia, que tras una racha muy mala de dolores, depre-sión, problemas familiares.... acaba de salir del "médico de pago" al que le han llevado sushijos preocupados por ella.

Llega a la farmacia buscando a Dña. María, muy angustiada porque el médico le ha dicho"que tiene fibromialgia, que es una enfermedad que no se cura, pero que le va a poner untratamiento a ver si se pone mejor, que se lo tome durante 3 meses y que vuelva a verle parasaber cómo le ha ido..... pero que eso que le ha explicado no lo entiende, que ella no estáloca y que para los dolores le ha dicho que tome sólo paracetamol si le duele y a ella eso nole hace nada, que ya lo ha tomado y que no le hace nada".

La farmacéutica, tras escuchar a la paciente, le pide la receta y estudia la medicación antes dedecirle nada a ella: - Agomelatina 25 mg 1/24 h. Subir a 2/24 si no hay mejoría en 3 semanas.- Pregabalina 25 mg 1/8h.- Paracetamol 1 g 1/8h si dolor.

Tras ver la medicación habla con la paciente a la que intenta tranquilizar y explicarle quelo que le ha dicho el médico es verdad, pero que el tratamiento que le ha mandado puede,además de tranquilizarla de la mala racha que lleva, mejorar sus problemas con los dolo-res, pero que debe tener confianza y tomarlo todos los días y que si tiene cualquier dudaque vaya a la farmacia a contárselo. También le comenta que la agomelatina es mejor quese la tome por la tarde y que si tiene que tomar las dos que se las tome juntas.

Caso 4

Mujer de 28 años que va a la farmacia pidiendo un ácido acetil salicílico (AAS) de 500 mg.

El farmacéutico le pregunta si es para ella y si sabe cómo tomarlo.

La paciente le dice que sí, que lo toma para el dolor de cabeza y que normalmente toma 1 ó2 al día, pero que a veces tiene que tomar hasta 3.

El farmacéutico le aconseja que lo tome con algo de alimento y que tenga cuidado los días entorno al periodo menstrual.

La paciente se sorprende ante el comentario ya que es justo los días antes del periodo y elprimer día cuando más le duele la cabeza y toma más el analgésico y comenta que “dehecho, sangro mucho”.

El farmacéutico le comenta que el AAS tiene un efecto antiagregante que puede ser el causan-te de que sangre tanto durante el periodo y que no debe de tomarlo. Le indica que mejor si leduele la cabeza tome paracetamol que no tiene ese efecto y le puede quitar el molesto dolorde cabeza.

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La chica queda muy agradecida, porque no lo sabía y, de hecho, le comenta al farmacéuticoque había hablado con el médico lo del sangrado tan abundante que tenía durante el periodopero que como estaba tomando anticonceptivos y no tenía otras molestias, no le había dadoimportancia, pero claro a él no le había dicho lo del AAS.

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO

Seguimiento farmacoterapéutico:- Ofrecer el servicio- Realizar entrevista para conocer toda la información del los problemas de salud del paciente

y su medicación.- Hacer un estado de situación.- Fase de estudio para la toma de decisiones.- Evaluación para la identificación de posibles PRM/RNM.- Intervención y evaluación de resultados.

Caso 5

Paciente hombre de 70 años que está en el servicio de seguimiento farmacoterapéutico desdehace años cuando comenzó a tener problemas con la tensión. Tiene además diabetes y artrosisen los brazos y en las piernas. Toma desde hace años metformina 850 (1-1-1), diltiazem R 120mg (1-0-1), ibuprofeno 600 mg (1-0-1) y omeprazol 20 mg (1-0-0).

Este invierno los dolores empeoran y el médico añade tramadol 50 mg (1-0-1) que empieza atomar hace 4 días.

Viene a la farmacia a por algo para dormir porque "llevo unos días muy inquieto, tengo pesa-dillas muy raras y no descanso nada; creo que debe ser algo que me ha sentado mal, porquetambién estoy con náuseas y con fatiga; en fin que no me encuentro bien".

El farmacéutico ve en su ficha de seguimiento que empezó el tratamiento con tramadol coinci-diendo con su problema de salud y lo deriva al médico con un informe en el que recomiendael cambio del tratamiento y además aprovecha para informarle que el tratamiento que teníacon ibuprofeno hasta ahora le había ido bien y que al empeorar los dolores con el mal tiempoel año anterior le había indicado de forma puntual la combinación con codeína, que habíasido muy efectiva.

El paciente vuelve a la farmacia con una prescripción de ibuprofeno 400 con codeína 30 (1-1-1) durante 2 meses.

Tras una semana, el paciente vuelve a la farmacia a contarle al farmacéutico que ya duermeestupendamente y que además los dolores van mucho mejor y que está muy agradecido. Ade-más le pide unos supositorios de glicerina porque hace unos días que le cuesta ir al baño.

El farmacéutico le da los supositorios, pero le explica que el estreñimiento puede deberse a lacodeína y le recomienda que beba más líquido (aunque ahora en invierno no le apetezca) y

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que tome como fruta kiwi, que le va a ayudar a ir al servicio, y que si el estreñimiento no me-jora que vuelva y se lo comente.

Caso 6

Varón de 78 años, obeso, en seguimiento farmacoterapéutico hace años. Padece artrosis "portodo el cuerpo, que no mejora nunca con ningún tratamiento", bronquitis diagnosticada hace10 días, con mucha fiebre y tos, y "algo de depresión desde que murió su mujer hace 2 años ymedio".

Actualmente toma paracetamol 1 g (1-1-1) y metamizol 575 mg (1-1-1). Hace 10 días empezóun tratamiento para la bronquitis: budesonida inh 200 (2-2-2), bromuro de ipratropio (2-2-2),salbutamol (si ahogo), acetónido de triamcinolona nasal (2-0-2) y moxifloxacino (1-0-0, 7días).

Hace 4 días va desesperado al médico, porque "no puede soportar los dolores, es que se va avolver loco, no sabe cómo ponerse". El médico le prescribe un parche de buprenorfina paraque lo pruebe durante un mes a ver cómo le va, porque todos los inviernos lo pasa muy malcon los dolores y otros años han probado con otros analgésicos que no han solucionado elproblema (ibuprofeno, tramadol, dexketoprofeno).

Hoy, a primera hora de la mañana, acude a la farmacia muy angustiado, casi sin poder respi-rar. Anoche, como no podía dormir, se tomó unas pastillas para dormir que tomaba su mujer,pero ha pasado una noche muy mala, "me he puesto el ventolin no sé ni las veces, porque meahogaba".

Tras ver su ficha farmacoterapéutica y el nuevo tratamiento para el dolor, el farmacéutico lepregunta qué pastillas ha tomado para dormir, y al ver que es doxilamina, valora que el ahogomás que de un empeoramiento de la bronquitis pueda ser consecuencia de la interacciónentre la buprenorfina y la doxilamina, por lo que decide acompañarlo al centro de salud de ur-gencias, ya que el ahogo no parece mejorar y el farmacéutico teme que incluso empeore. Alllegar al centro de salud, el paciente ha empeorado, le ponen oxígeno y lo dejan allí toda lamañana en observación, agradeciéndole al farmacéutico la información sobre la interacción,poco frecuente pero realmente grave, y también tratan la taquicardia consecuencia del usoabusivo del salbutamol durante toda la noche.

Manejo del dolor leve a moderado en la farmacia comunitaria

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ANEXO 1

Cuestionario de dolor de McGill. Versión española de Lázaro y cols

Sombree las áreas donde siente dolor

_0___1___2___3___4___5___6___7___8___9___10_Nada Peor

de dolordolor imaginable

CATEGORÍA SENSORIAL:

Temporal I: Térmico I: Localización I:1. a golpes 1. calor 1. impreciso2. continuo 2. como si quemara 2. bien delimitado

3. abrasador 3. extenso4. como hierro candente

Temporal II: Térmico II: Localización II:1. periódico 1. frialdad 1. repartido2. repetitivo 2. helado 2. propagado3. insistente4. interminable

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Punción: Constricción: Sensibilidad táctil:1. como un pinchazo 1. como un pellizco 1. como si rozara2. como agujas 2. como si apretara 2. como un hormigueo3. como un clavo 3. como agarrotado 3. como si arañara4. punzante 4. opresivo 4. como si raspara5. perforante 5. como si exprimiera 5. como un escozor

6. como un picor

Incisión: Tracción: Consistencia: 1. como si cortase 1. tirantez 1. pesadez2. como una cuchilla 2. como un tirón

3. como si tirara4. como si arrancara5. como si desgarrara

CATEGORÍA MISCELÁNEA:

Miscelánea sensorial I: Miscelánea sensorial II: Miscelánea sensorial III:1. como hinchado 1. como latidos 1. seco2. como un peso 2. concentrado 2. como martillazos3. como un flato 3. como si pasara corriente 3. agudo 4. como espasmos 4. calambrazos 4. como si fuera a explotar

CATEGORÍA EMOCIONAL:

Tensión emocional: Signos vegetativos: Miedo:1. fastidioso 1. nauseante 1. que asuste2. preocupante 2. temible3. angustiante 3. aterrador 4. exasperante5. que amarga la vida

CATEGORÍA VALORATIVA:1. débil2. soportable3. intenso 4. terriblemente molesto

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Manejo del dolor leve a moderado en la farmacia comunitaria

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