MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES CON MIELOMA MÚLTIPLEv Pelvis v Cos*llas v Áreas alrededor de los...
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MANEJODELDOLORENPACIENTESCONMIELOMAMÚLTIPLE
AUTORES:FRADESRUÍZ,MARTAMARÍA,LÓPEZGARCÍA,ROCÍO.LUGAR:HOSPITALCLÍNICOUNIVERSITARIODEVALLADOLID
(HOSPITALIZACIÓNDEHEMATOLOGÍA)
INTRODUCCIÓN
Elmielomamúl*ple (MM)eselproto*podegammapa4amonoclonal (GM)maligna,caracterizadoporuna infiltracióndecélulasplasmá*cas(CP)enmédula ósea (mayor al 10%) que segregan un componentemonoclonal(CM)ensuero,orina,juntoacitocinasqueproducenlesionesóseas.
Estaslesionesóseascons*tuyenunadelasprimerascausasdemorbilidadydeterioro de la calidad de vida de los pacientes con MM, dado queproducen:
q Dolorq Fracturasq HipercalcemiaEntre un 70% y 80% de los pacientes presenta evidencias de enfermedad
óseaenelmomentodeldiagnós*coy lamayorpartedelospacientes lavanapadecerenalgúnmomentodesuenfermedad.
LOCALIZACIÓNYTIPODELESIONES:v Columnavertebralv Cráneov Pelvisv Cos*llasv ÁreasalrededordeloshombrosycaderasLas zonas afectadas del hueso suelen presentar agujeros (zonas
ensombrecidas)enlasradiogra]asquesellamanlesioneslí*cas.Lapérdidadegrosordelasvértebrastambiénpuedeprovocarfracturas.ü Sonfracturasporcompresiónü Pérdidadealturaü MayorcurvaturadelacolumnayDOLOR
DOLORRELACIONADOCONMIELOMAMÚLTIPLEEn pacientes conMM,el hueso es la fuente de lamayor parte del dolor somáNco secundario a la
osteólisisqueoriginanfracturasporcompresión,afectandoavértebraslumbares,torácicas,pelvis,huesosdelcráneoycos*llas.
ü Constanteenunaregióndeterminadaü Imprecisoymigratorio
Presenciadeplasmocitomasextramedularesconefectoscompresivos.ComplicacionesinfecciosascomoabcesosyceluliNs.Losprocedimientosdiagnós*cosinvasivoscomolapunciónlumbar,aspiraciónybiopsiadelamédula
ósea,originadoloragudoytransitorio.Doloresmuscularesporlainac*vidad]sica.EldolorneuropáNcosepresentaenel10%delospacientes.§ Neuropa4asperiféricas,plexopa4as,radiculopa4asycompresiónmedular.Latalidomidayelbortezomibjueganunpapelimportanteenlatoxicidadneurológica.§ Elmecanismodeldañonoesclaroperopredominancomponentestóxicoseinmunológicosconun
desbalancedeneurotrofinasycalciomitocondrial.
Dolorportratamiento:• Administración de factor es*mulante de colonias de granulocitos,
predominaeldolordecabezaydoloróseo.
• El t rasp lante autó logo a logénico de cé lu las madrehematopoyé*cas,condicionamucosi*s.
• El melfalán como régimen de acondicionamiento antes deltrasplante autólogo origina mucosi*s oral hasta en 96% de lospacientes.
• Losbifosfonatospredisponenosteonecrosisdelamandíbulaenun8.5%.
• Losesteroidesserelacionanconosteoporosisymiopa4a.
OBJETIVOSOBJETIVOGENERAL:
1. Elaboraryestandarizarunmétododeactuación,conel]ndeminimizary/o sobrellevar el dolorqueel pacientedeMMpueda sufrir, tantodemanera]sica,comoalaspectopsicológicoserefiere.
OBJETIVOSESPECÍFICOS:1. Elpacienteconseguiráreducirsudoloralamayorbrevedadposible.2. Prevenir o minimizar los efectos secundarios de la medicación
administrada.3. Guiar, enseñar e involucrar al paciente y/o cuidadores acerca de los
síntomas, evolución y tratamientos efec*vos quemejor se adapten alpaciente para paliar su dolor así como su manejo y buen uso de losmismos.
METODOLOGÍA
La realizaciónde este trabajo se llevará a cabopor enfermeras de la planta 5ª Oeste deHematología del HCUV, consistente en larecogidadeinformaciónsobreelusocorrectoy administración de los analgésicos u*lizadospara el control del dolor del MM, así comootrasmedidasqueelpacientepuedeadoptarparaelcontroldelmismo.
MANEJODELDOLORENELPACIENTE
CONMM1. Según la definición de la Asociación Internacional
para el estudio del dolor, éste “es una experienciasensorial y emocional desagradable, asociada a unalesión real o potencial de los tejidos, o que sedescribecomoproducidapordichalesión”.
2. Según el paciente: dolor es aquello que la personaque lo experimenta dice que es, y que exis*rámientraséloelladigaqueexista.Dolores loqueelpacientedicequesiente,noloqueelmédicopiensaqueesoqueesperaquesea.
Es recomendable u*lizar una escala para “medir” eldolor.
ü Lamásu*lizadaeslaescalaanálogo-visual(EVA)Desde el punto de vista fisiopatológico se puedendis*nguircuatro*posdedolor:
• Somá*co• Visceral• Neuropá*coPsicógeno-piscosocial. Existen cuadros mixtos y coexistencia de dis*ntosdolores.
TRATAMIENTOS:
Ø Serecomiendainiciareltratamientoan*mielomaalamayorbrevedadposible.Ø Elorigeny*podededolordebenestablecerseantesdeliniciodeltratamientoanalgésico.Ø El tratamiento del dolor debe realizarse en el contexto de una atención integral,
individualizada y con*nua donde se integren las terapias an*neoplásicas, la analgésica, lapsicológicay]sicaylastécnicasintervencionistas.
Ø Los pacientes conMM debenmantener la mayor ac*vidad ]sica posible, para lo cual esfundamentallograrunadecuadocontroldeldolor.
TECNICASINTERVENCIONISTAS:Ø LaRADIOTERAPIAlocalesrecomendableparaeltratamientodeldolorrefractarioprovocado
porlesionesóseasfocales.Ø Puede emplearse como coadyuvante a la cirugía ortopédica en fracturas patológicas de
huesoslargosØ LaCIRUGÍAORTOPÉDICAestá indicadapara trataroprevenir fracturasdehuesos largoso
cadera.Ø Debe emplearse vertebroplas*a o cifoplas*a en pacientes con aplastamiento o colapsos
vertebralesqueprovocandolorrefractarioaltratamientoconservador.
BIFOSFONATOS:• Dolordebidoametástasisóseas (semanifiestaenelplazode14días,pudiendodurar4-6
semanas)• Sinoesefec*vopuedeintentarsenuevocicloen2semanas.• Efectossecundarios:núseas,vómitos,necrosismandibularconeltratamientoIV.
UTILIZACIÓNDEANALGÉSICOSENELDOLORPORMMConocercaracterís*casdeldolor:• Causasy*pos.Sedebenu*lizarlosanalgésicosdeformaregular,aintervalosfijos,noademanda.Deben u*lizarse las dosis correctas, individualizado para cada paciente; considerar farmacociné*ca y
farmacodinámicadelmedicamento.Lavíaoralseconsideradeelección.Excepciones:
– Noseaposiblecontrolareldolordeformaeficazporvíaoral– Noesposibleu*lizarla(náuseasyvómitospersistentes,disfagiasevera,coma)
Sedebeu*lizarlaescaleraterapéu*capropuestaporlaOMS,enlaqueintervienen4*posdemedicamentos:– Analgésicosnoopioides.– Opioidesmenores.– Opioidesmayores.– Tratamientoscoadyuvantes.
Loquedeterminaelpasodeunescalónaotroeslaineficaciaadosismáximas. Lau*lizaciónsimultáneade2medicamentosdelmismoescalónno reportaningúnbeneficioypor lo tanto
debeevitar.Excepciones:– Codeínaadministradacomorescateentratamientoscondihidrocodeínadeacciónsostenida.– Morfina de liberación inmediata como rescate en tratamientos con parches de fentanilo
transdérmico.
Para iniciar un tratamiento se preferirá el uso de formas de liberación rápida; una vez establecida la dosis,calcularladosisenlasformasdeliberaciónlenta.
Al iniciar un tratamiento se empezará con elescalón1ó2paradoloreslevesomoderadosyconelescalón3paradoloresseveros.
En pacientes con MM se suele usar el fentanilo sobre todotransdérmico,pudiéndoseasociarelfentanilooralsihaydolormalcontroladoconparches.
Estosparchessonú*lescuandonosetolera:
– Lavíaoral(problemasgastrointes*nales,deglución)– Lamorfina(estreñimiento,confusión,somnolencia)– Existenproblemasdecumplimiento.
CONSIDERACIONES:
– Los parches no son adecuados con dolor inestable o con marcadocomponenteirrup*vo.
– Suiniciodeaccióneslento, loqueobligaacubrir lasnecesidadesdeanalgésicosenlafaseinicial(12-15h).
– Suacciónresidualpersistehasta17hdespuésdere*rarelparche.
DOSIFICACIÓNENPACIENTESSINTRATAMIENTOPREVIOAOPIODES
Deberá iniciarse el tratamiento con un parchede25microgramos/horacada3díasypautarrescate conmorfinaoral de liberación rápidaofentanilooraltransmucoso.Sieldolornosecontrolabienorecibieredemásde3dosisderescatealdía,seincrementaladosisen12-25mcg/h, y así sucesivamente hasta alcanzar ladosiseficaz.
DOSIFICACIÓNENPACIENTESCONTRATAMIENTOPREVIOAOPIODES Inicialmente se administrará una dosis con potencia equianalgésica al
opioidequeseestérecibiendo.Es importante la rotaciónde laszonascutáneasdeaplicación,colocarloen
superficieslisas,limpias,secasypocopilosas;seelegiráeltorsoolapartesuperiordelbrazo.
• El parche se colocará sobre la zona de aplicación y se presionará
firmementeduranteunos30segundos.•Nodebencortarseydebenpermanecerpegadosdurante72horascuando
sesus*tuiráporotronuevo. Serecomiendanoaplicarotroparchesobrelamismazonadepielhastaquehayanpasadoalmenos7días.
•Lasconcentracionesdefentanilopodríanaumentarunatercerapartesi latemperaturadelapielaumentaa40ºC.– Los pacientes con fiebre *enen más riesgo de intoxicación; se recomienda
evitar fuentesde calor (compresas calientes,mantaseléctricas, lámparasdebronceado,bañosconaguacalienteprolongados,saunas),asícomotomarelsol.
– Lasudaciónexcesivaocasionaunafaltadeadhesividadyporlotantolimitasuabsorción.
•Re*rarprimeroelparcheviejoantesdecolocarelnuevo.•Cambiarelparchealas72h,siemprealamismahora.•Siusamosmásdeunparche,cambiartodosalamismahora.•Losparchessonimpermeablesporlosquepuededucharse,bañarse
conelparchepuestoperonodebefrotarse.•Puedehacerejercicioconelparchepuestoeinclusonadar,perono
sebebeu*lizaenbalneariosnihidromasajes.•Noaplicar*rantesnicintaselás*casencimadelparche.•Elusocon*nuadopuedegenerartolerancia.
• Entre los efectos secundarios se consideran como muyfrecuentes(afectana1decada10personas)
– Náuseas,vómitos,estreñimiento.– Somnolencia– Mareos– Dolordecabeza.
• Hay estudios que determinan que la aparición de efectossecundarios con fentanilo transdérmico es menosfrecuentequeconmorfinavíaoral.
– Ú*l por la tanto en casos de problemas diges*vos, mala-absorción,patologíahepá*cao intoleranciaaefectosadversosalamorfina.
– 100vecesmáspotentequelamorfina,eselmásu*lizadoparaeldolorcrónico.
Cuando el dolor es agudo o irrup*vo, se pone a vecesMÓRFICO enperfusión,sepuedenponer2o3ampollasenunsuerode500ccapasar en 24 h aunque esta dosis debe ser individualizada a cadapacienteysepodríaaumentarelritmodeinfusión.
– Se pueden añadir rescates de mórfico a la perfusión, por vía
subcutáneade5-20mg/4h.– ParasuadministraciónporvíaIV:
1.Tomarunaampollade1ml(10mg/ml)ydisolveren9mldesuerofisiológico,glucosadoal5%,oaguaparainyección.
Seob*eneconcentraciónde1mg/ml2.SiTASmayorde100,ladosisaadministraresde2-5
mgeninyecciónIVlenta(velocidadigualoinferiora2mg/min.
– Sepuederepe*rcada10-15minhastaquecedeeldoloroaparezcanefectosadversos(20mgaproximadamente).
– Ladosisresultantedeberárepe*rsecada4horas
INTERACCIONES:
– Alcohol,benzodiacepinas,hipnó*cos:(sepotencialaacción)– An*depresivostricíclicos.– Tabacoaumentaelmetabolismohepá*co– Metoclopramida:aumentalavelocidad,duracióndelefectodelamorfina– Nocombinarconotrosopiáceos.
EFECTOSADVERSOS:
– Ladepresiónrespiratoria– Vómitos:adosisbajasno,mediassíyaltastampoco
Toxicidadenventana.– Estreñimiento.
CORTICOIDES:
– Laanalgesiaesdebidaasuacciónan*inflamatoria.Dexametasona(lamáspotente).
•Losmasajesylaaromaterapianosonefec*voscomotratamientoalargoplazo;sehaevidenciadodisminucióndeestadosansiososdel19al32%conestosmétodos,perosuusosiguesiendocontroversial.
--Latécnicadelmasajeterapéu*coreduceeldolorylaansiedadporperíodoscortosde*empoynomayoresa4semanasdetratamiento
•Acupunturaauricularesefec*vaparaeldoloroncológicode*poneuropá*cocentralyperiféricoa60díasdetratamientoenun36%,conrespectoaacupunturaplaceboquereportó2%.
•Lareflexologíaesú*lenelmanejodedoloroncológicohastaenun34%conrespectoaplacebo,aunquesenecesitamásestudiosparaevaluarcomoterapiasostenida.
•Lahipnoterapiahamostradoreduciredolorylossíntomasasociadosamucosi*senpacientesconcáncer
RESULTADOSYCONCLUSIONES
Ø El MM sigue siendo en la actualidad una enfermedad incurable,
aunque gracias a los nuevos tratamientos se ha conseguido quemuchospacientesvivandurantemásaños.Estospacientes,yaseapor el propio MM o por las secuelas que provocan los dis*ntostratamientos, sufren el síntoma secundario más importante, eldolor, de ahí que cobre una gran importancia la unificación yaprendizaje de una metodología. La unificación de criterios deactuación favorecerá posi*vamente el control del dolor delpacientehaciéndoleindependienteparalarealizacióndelasABVDen la mayor brevedad posible, basado todo en una correcta yexhaus*va educación para la salud por parte del equipo deEnfermería.
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