MANEJODELDOLORENPACIENTESCONMIELOMAMÚLTIPLE

AUTORES:FRADESRUÍZ,MARTAMARÍA,LÓPEZGARCÍA,ROCÍO.LUGAR:HOSPITALCLÍNICOUNIVERSITARIODEVALLADOLID

(HOSPITALIZACIÓNDEHEMATOLOGÍA)

INTRODUCCIÓN

Elmielomamúl*ple (MM)eselproto*podegammapa4amonoclonal (GM)maligna,caracterizadoporuna infiltracióndecélulasplasmá*cas(CP)enmédula ósea (mayor al 10%) que segregan un componentemonoclonal(CM)ensuero,orina,juntoacitocinasqueproducenlesionesóseas.

Estaslesionesóseascons*tuyenunadelasprimerascausasdemorbilidadydeterioro de la calidad de vida de los pacientes con MM, dado queproducen:

q  Dolorq  Fracturasq  HipercalcemiaEntre un 70% y 80% de los pacientes presenta evidencias de enfermedad

óseaenelmomentodeldiagnós*coy lamayorpartedelospacientes lavanapadecerenalgúnmomentodesuenfermedad.

LOCALIZACIÓNYTIPODELESIONES:v  Columnavertebralv  Cráneov  Pelvisv  Cos*llasv  ÁreasalrededordeloshombrosycaderasLas zonas afectadas del hueso suelen presentar agujeros (zonas

ensombrecidas)enlasradiogra]asquesellamanlesioneslí*cas.Lapérdidadegrosordelasvértebrastambiénpuedeprovocarfracturas.ü  Sonfracturasporcompresiónü  Pérdidadealturaü  MayorcurvaturadelacolumnayDOLOR

DOLORRELACIONADOCONMIELOMAMÚLTIPLEEn pacientes conMM,el hueso es la fuente de lamayor parte del dolor somáNco secundario a la

osteólisisqueoriginanfracturasporcompresión,afectandoavértebraslumbares,torácicas,pelvis,huesosdelcráneoycos*llas.

ü  Constanteenunaregióndeterminadaü  Imprecisoymigratorio

Presenciadeplasmocitomasextramedularesconefectoscompresivos.ComplicacionesinfecciosascomoabcesosyceluliNs.Losprocedimientosdiagnós*cosinvasivoscomolapunciónlumbar,aspiraciónybiopsiadelamédula

ósea,originadoloragudoytransitorio.Doloresmuscularesporlainac*vidad]sica.EldolorneuropáNcosepresentaenel10%delospacientes.§  Neuropa4asperiféricas,plexopa4as,radiculopa4asycompresiónmedular.Latalidomidayelbortezomibjueganunpapelimportanteenlatoxicidadneurológica.§  Elmecanismodeldañonoesclaroperopredominancomponentestóxicoseinmunológicosconun

desbalancedeneurotrofinasycalciomitocondrial.

Dolorportratamiento:•  Administración de factor es*mulante de colonias de granulocitos,

predominaeldolordecabezaydoloróseo.

•  El t rasp lante autó logo a logénico de cé lu las madrehematopoyé*cas,condicionamucosi*s.

•  El melfalán como régimen de acondicionamiento antes deltrasplante autólogo origina mucosi*s oral hasta en 96% de lospacientes.

•  Losbifosfonatospredisponenosteonecrosisdelamandíbulaenun8.5%.

•  Losesteroidesserelacionanconosteoporosisymiopa4a.

OBJETIVOSOBJETIVOGENERAL:

1.  Elaboraryestandarizarunmétododeactuación,conel]ndeminimizary/o sobrellevar el dolorqueel pacientedeMMpueda sufrir, tantodemanera]sica,comoalaspectopsicológicoserefiere.

OBJETIVOSESPECÍFICOS:1.  Elpacienteconseguiráreducirsudoloralamayorbrevedadposible.2.  Prevenir o minimizar los efectos secundarios de la medicación

administrada.3.  Guiar, enseñar e involucrar al paciente y/o cuidadores acerca de los

síntomas, evolución y tratamientos efec*vos quemejor se adapten alpaciente para paliar su dolor así como su manejo y buen uso de losmismos.

METODOLOGÍA

La realizaciónde este trabajo se llevará a cabopor enfermeras de la planta 5ª Oeste deHematología del HCUV, consistente en larecogidadeinformaciónsobreelusocorrectoy administración de los analgésicos u*lizadospara el control del dolor del MM, así comootrasmedidasqueelpacientepuedeadoptarparaelcontroldelmismo.

MANEJODELDOLORENELPACIENTE

CONMM1.  Según la definición de la Asociación Internacional

para el estudio del dolor, éste “es una experienciasensorial y emocional desagradable, asociada a unalesión real o potencial de los tejidos, o que sedescribecomoproducidapordichalesión”.

2.  Según el paciente: dolor es aquello que la personaque lo experimenta dice que es, y que exis*rámientraséloelladigaqueexista.Dolores loqueelpacientedicequesiente,noloqueelmédicopiensaqueesoqueesperaquesea.

Es recomendable u*lizar una escala para “medir” eldolor.

ü  Lamásu*lizadaeslaescalaanálogo-visual(EVA)Desde el punto de vista fisiopatológico se puedendis*nguircuatro*posdedolor:

•  Somá*co•  Visceral•  Neuropá*coPsicógeno-piscosocial. Existen cuadros mixtos y coexistencia de dis*ntosdolores.

TRATAMIENTOS:

Ø  Serecomiendainiciareltratamientoan*mielomaalamayorbrevedadposible.Ø  Elorigeny*podededolordebenestablecerseantesdeliniciodeltratamientoanalgésico.Ø  El tratamiento del dolor debe realizarse en el contexto de una atención integral,

individualizada y con*nua donde se integren las terapias an*neoplásicas, la analgésica, lapsicológicay]sicaylastécnicasintervencionistas.

Ø  Los pacientes conMM debenmantener la mayor ac*vidad ]sica posible, para lo cual esfundamentallograrunadecuadocontroldeldolor.

TECNICASINTERVENCIONISTAS:Ø  LaRADIOTERAPIAlocalesrecomendableparaeltratamientodeldolorrefractarioprovocado

porlesionesóseasfocales.Ø  Puede emplearse como coadyuvante a la cirugía ortopédica en fracturas patológicas de

huesoslargosØ  LaCIRUGÍAORTOPÉDICAestá indicadapara trataroprevenir fracturasdehuesos largoso

cadera.Ø  Debe emplearse vertebroplas*a o cifoplas*a en pacientes con aplastamiento o colapsos

vertebralesqueprovocandolorrefractarioaltratamientoconservador.

BIFOSFONATOS:•  Dolordebidoametástasisóseas (semanifiestaenelplazode14días,pudiendodurar4-6

semanas)•  Sinoesefec*vopuedeintentarsenuevocicloen2semanas.•  Efectossecundarios:núseas,vómitos,necrosismandibularconeltratamientoIV.

UTILIZACIÓNDEANALGÉSICOSENELDOLORPORMMConocercaracterís*casdeldolor:•  Causasy*pos.Sedebenu*lizarlosanalgésicosdeformaregular,aintervalosfijos,noademanda.Deben u*lizarse las dosis correctas, individualizado para cada paciente; considerar farmacociné*ca y

farmacodinámicadelmedicamento.Lavíaoralseconsideradeelección.Excepciones:

–  Noseaposiblecontrolareldolordeformaeficazporvíaoral–  Noesposibleu*lizarla(náuseasyvómitospersistentes,disfagiasevera,coma)

Sedebeu*lizarlaescaleraterapéu*capropuestaporlaOMS,enlaqueintervienen4*posdemedicamentos:–  Analgésicosnoopioides.–  Opioidesmenores.–  Opioidesmayores.–  Tratamientoscoadyuvantes.

Loquedeterminaelpasodeunescalónaotroeslaineficaciaadosismáximas. Lau*lizaciónsimultáneade2medicamentosdelmismoescalónno reportaningúnbeneficioypor lo tanto

debeevitar.Excepciones:–  Codeínaadministradacomorescateentratamientoscondihidrocodeínadeacciónsostenida.–  Morfina de liberación inmediata como rescate en tratamientos con parches de fentanilo

transdérmico.

Para iniciar un tratamiento se preferirá el uso de formas de liberación rápida; una vez establecida la dosis,calcularladosisenlasformasdeliberaciónlenta.

Al iniciar un tratamiento se empezará con elescalón1ó2paradoloreslevesomoderadosyconelescalón3paradoloresseveros.

En pacientes con MM se suele usar el fentanilo sobre todotransdérmico,pudiéndoseasociarelfentanilooralsihaydolormalcontroladoconparches.

Estosparchessonú*lescuandonosetolera:

–  Lavíaoral(problemasgastrointes*nales,deglución)–  Lamorfina(estreñimiento,confusión,somnolencia)–  Existenproblemasdecumplimiento.

CONSIDERACIONES:

–  Los parches no son adecuados con dolor inestable o con marcadocomponenteirrup*vo.

–  Suiniciodeaccióneslento, loqueobligaacubrir lasnecesidadesdeanalgésicosenlafaseinicial(12-15h).

–  Suacciónresidualpersistehasta17hdespuésdere*rarelparche.

DOSIFICACIÓNENPACIENTESSINTRATAMIENTOPREVIOAOPIODES

Deberá iniciarse el tratamiento con un parchede25microgramos/horacada3díasypautarrescate conmorfinaoral de liberación rápidaofentanilooraltransmucoso.Sieldolornosecontrolabienorecibieredemásde3dosisderescatealdía,seincrementaladosisen12-25mcg/h, y así sucesivamente hasta alcanzar ladosiseficaz.

DOSIFICACIÓNENPACIENTESCONTRATAMIENTOPREVIOAOPIODES Inicialmente se administrará una dosis con potencia equianalgésica al

opioidequeseestérecibiendo.Es importante la rotaciónde laszonascutáneasdeaplicación,colocarloen

superficieslisas,limpias,secasypocopilosas;seelegiráeltorsoolapartesuperiordelbrazo.

• El parche se colocará sobre la zona de aplicación y se presionará

firmementeduranteunos30segundos.•Nodebencortarseydebenpermanecerpegadosdurante72horascuando

sesus*tuiráporotronuevo. Serecomiendanoaplicarotroparchesobrelamismazonadepielhastaquehayanpasadoalmenos7días.

•Lasconcentracionesdefentanilopodríanaumentarunatercerapartesi latemperaturadelapielaumentaa40ºC.–  Los pacientes con fiebre *enen más riesgo de intoxicación; se recomienda

evitar fuentesde calor (compresas calientes,mantaseléctricas, lámparasdebronceado,bañosconaguacalienteprolongados,saunas),asícomotomarelsol.

–  Lasudaciónexcesivaocasionaunafaltadeadhesividadyporlotantolimitasuabsorción.

•Re*rarprimeroelparcheviejoantesdecolocarelnuevo.•Cambiarelparchealas72h,siemprealamismahora.•Siusamosmásdeunparche,cambiartodosalamismahora.•Losparchessonimpermeablesporlosquepuededucharse,bañarse

conelparchepuestoperonodebefrotarse.•Puedehacerejercicioconelparchepuestoeinclusonadar,perono

sebebeu*lizaenbalneariosnihidromasajes.•Noaplicar*rantesnicintaselás*casencimadelparche.•Elusocon*nuadopuedegenerartolerancia.

• Entre los efectos secundarios se consideran como muyfrecuentes(afectana1decada10personas)

–  Náuseas,vómitos,estreñimiento.–  Somnolencia–  Mareos–  Dolordecabeza.

• Hay estudios que determinan que la aparición de efectossecundarios con fentanilo transdérmico es menosfrecuentequeconmorfinavíaoral.

–  Ú*l por la tanto en casos de problemas diges*vos, mala-absorción,patologíahepá*cao intoleranciaaefectosadversosalamorfina.

–  100vecesmáspotentequelamorfina,eselmásu*lizadoparaeldolorcrónico.

Cuando el dolor es agudo o irrup*vo, se pone a vecesMÓRFICO enperfusión,sepuedenponer2o3ampollasenunsuerode500ccapasar en 24 h aunque esta dosis debe ser individualizada a cadapacienteysepodríaaumentarelritmodeinfusión.

–  Se pueden añadir rescates de mórfico a la perfusión, por vía

subcutáneade5-20mg/4h.–  ParasuadministraciónporvíaIV:

1.Tomarunaampollade1ml(10mg/ml)ydisolveren9mldesuerofisiológico,glucosadoal5%,oaguaparainyección.

Seob*eneconcentraciónde1mg/ml2.SiTASmayorde100,ladosisaadministraresde2-5

mgeninyecciónIVlenta(velocidadigualoinferiora2mg/min.

–  Sepuederepe*rcada10-15minhastaquecedeeldoloroaparezcanefectosadversos(20mgaproximadamente).

–  Ladosisresultantedeberárepe*rsecada4horas

INTERACCIONES:

–  Alcohol,benzodiacepinas,hipnó*cos:(sepotencialaacción)–  An*depresivostricíclicos.–  Tabacoaumentaelmetabolismohepá*co–  Metoclopramida:aumentalavelocidad,duracióndelefectodelamorfina–  Nocombinarconotrosopiáceos.

EFECTOSADVERSOS:

–  Ladepresiónrespiratoria–  Vómitos:adosisbajasno,mediassíyaltastampoco

Toxicidadenventana.–  Estreñimiento.

CORTICOIDES:

–  Laanalgesiaesdebidaasuacciónan*inflamatoria.Dexametasona(lamáspotente).

•Losmasajesylaaromaterapianosonefec*voscomotratamientoalargoplazo;sehaevidenciadodisminucióndeestadosansiososdel19al32%conestosmétodos,perosuusosiguesiendocontroversial.

--Latécnicadelmasajeterapéu*coreduceeldolorylaansiedadporperíodoscortosde*empoynomayoresa4semanasdetratamiento

•Acupunturaauricularesefec*vaparaeldoloroncológicode*poneuropá*cocentralyperiféricoa60díasdetratamientoenun36%,conrespectoaacupunturaplaceboquereportó2%.

•Lareflexologíaesú*lenelmanejodedoloroncológicohastaenun34%conrespectoaplacebo,aunquesenecesitamásestudiosparaevaluarcomoterapiasostenida.

•Lahipnoterapiahamostradoreduciredolorylossíntomasasociadosamucosi*senpacientesconcáncer

RESULTADOSYCONCLUSIONES

Ø  El MM sigue siendo en la actualidad una enfermedad incurable,

aunque gracias a los nuevos tratamientos se ha conseguido quemuchospacientesvivandurantemásaños.Estospacientes,yaseapor el propio MM o por las secuelas que provocan los dis*ntostratamientos, sufren el síntoma secundario más importante, eldolor, de ahí que cobre una gran importancia la unificación yaprendizaje de una metodología. La unificación de criterios deactuación favorecerá posi*vamente el control del dolor delpacientehaciéndoleindependienteparalarealizacióndelasABVDen la mayor brevedad posible, basado todo en una correcta yexhaus*va educación para la salud por parte del equipo deEnfermería.

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