MANEJO DEL ASMA

FARMACOLOGIA MEDICA

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica que provoca broncoconstricción de las vías respiratorias bajas con agudizaciones recurrentes de gravedad variable que cursan con disnea, sibilancias, tiraje torácico o tos. En su definición clásica, el asma se caracteriza por inflamación con:

Broncospasmo Edema Hipersecreción Inflamación Hiperreactividad

5% DE LA POBLACION ADULTA Y 10-12% DE LA POBLACION PEDIATRICA PADECEN ASMA, CON MORBILIDAD CRECIENTE.

Obstrucción bronquial reversible. Manifiesta por disnea y tos.

Inflamación y remodelado bronquial: por infiltración a la mucosa de, eosinófilos, linfos T y mastocitos, descamación de epitelio, engrosamiento de la membrana basal por deposito de colágena I, III y V junto con fibronectina.

Hiperreactividad bronquial, la descamación epitelial, expone terminaciones nerviosas que responden a estímulos axónicos y respuestas vagales.

TRES ASPECTOS CARACTERISTICOS DE LA ENFERMEDAD:

VasodilataciónDescamación

del epitelioHipertrofia del músc.

liso

Tapón mucoso

Engrosamiento de la membrana basal

Hiperplasia de las gl. mucosas

Infiltración dela mucosa y submucosa edematosa por eosinófilos y cél. T

ANATOMIA PATOLOGICA

Fisiopatología del asma

ASMA

Mediadores de la inflamación, eicosanoides, citocinas.

Factores desencadenantes: alérgenos, otros

Susceptibilidad genética

EosinofilosLinfocitos CD4MastocitosCélulas epiteliales

Inflamación crónica Antiinflamatorios

Resistencia de las vías respiratorias Broncodilatadores

El National Asthma Education and Prevention Program de Estados Unidos clasifica el asma según su gravedad en (6):

Leve intermitente. Leve persistente. Moderada persistente. Grave persistente.

Las exacerbaciones del asma, llamadas comúnmente “ataques” o “crisis de asma”, pueden ser provocadas por la exposición a alergenos. (los alergenos de ambientes interiores, como los ácaros del polvo doméstico, restos de piel de animales y factores de riesgo como el humo de tabaco)

Las crisis también pueden desencadenarse con el ejercicio físico, el estrés y las infecciones.

La guía más ampliamente utilizada en la actualidad para el diagnóstico y tratamiento del asma es la de la GINA (Global Initiative for Asthma), que recomienda clasificar esta enfermedad a partir de su etiología, la gravedad y el grado de limitación al flujo respiratorio

Clasificación del asma  

Clasificación y tratamiento del asma según su gravedad

La clasificación del asma según la gravedad propuesta por la GINA (Global Initiative for Asthma) en su Guía para el Tratamiento y la Prevención del Asma se basa en la incluida en el segundo informe del grupo de expertos del National Asthma Education and Prevention Program de Estados Unidos

Tabla 3. Tratamiento escalonado del asma según la guía GINA en niños menores de 5 años (1).

Gravedad del asma Tratamiento diario Alternativa

Leve intermitente No es necesario. --

Leve persistente Corticosteroides inhalados en

dosis bajas. Teofilina de liberación retardada o

cromona o antileucotrieno.

Moderada persistente Corticosteroides inhalados en

dosis medias.

Corticosteroides inhalados en dosis medias más teofilina de liberación retardada o más agonista beta 2 de acción prolongada; o corticosteroides inhalados en dosis altas; o corticosteroides en dosis medias más antileucotrieno.

Grave persistente

Corticosteroides inhalados a dosis alta junto con uno o más de los fármacos siguientes, según sea necesario: teofilina de liberación retardada, agonista beta 2 de acción prolongada, antileucotrieno, corticosteroide oral.

--

Tratamiento de fondo

Se dispone de numerosas opciones para el tratamiento de mantenimiento del asma (tabla 5) y se están investigando nuevos compuestos con distintos mecanismos de acción:

Broncodilatadores Corticosteroides Modificadores de los leucotrienos Tratamientos combinados Tratamientos inmunológicos dirigidos

. Broncodilatadores

En el tratamiento del asma aguda grave se administran para aliviar la obstrucción de las vías respiratorias hasta que surtan efecto los fármacos antiinflamatorios de acción más lenta.

Broncodilatadores: agonistas de los receptores adrenérgicos beta 2, anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) y metilxantinas; revierten el espasmo del músculo liso bronquial.

Agonistas de los receptores adrenérgicos beta 2

Los agonistas de los receptores adrenérgicos beta 2 estimulan los receptores adrenérgicos beta específicos de la membrana plasmática, por lo que alteran la adenilciclasa y aumentan las concentraciones intracelulares de adenosinmonofosfato cíclico 3' ,5' (AMPc), responsable de la relajación del músculo liso durante la broncodilatación.

Anticolinérgicos

Los fármacos anticolinérgicos inhiben la acetilcolina en el receptor muscarínico y alivian la obstrucción de las vías mediada colinérgicamente. Los anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio, administrados en combinación con agonistas de los receptores adrenérgicos beta 2 inhalados, son útiles para controlar los ataques de asma grave que no responden a los agonistas beta 2 solos

Xantinas

Xantinas: teofilina se usa como tratamiento coadyuvante y es especialmente útil para controlar las exacerbaciones nocturnas. Antagoniza la adenosina e inhibe la fosfodiesterasa.

Se encuentra disponible en fórmulas orales de acción corta y de liberación sostenida, y puede administrarse por vía intravenosa durante los ataques de asma grave.

CORTICOESTEROIDES

En los pacientes con enfermedad clasificada de moderada a grave. Estos fármacos se unen al receptor glucocorticoide citosólico que se transloca al núcleo, donde se une al ADN como un homodímero y, de esa manera, activa los genes antiinflamatorios. Asimismo, suprimen las citocinas inflamatorias, las enzimas, los receptores mediadores y las moléculas de adhesión, al inhibir a la FLC, responsable de la cascada de inflamación por la vía de lipooxigenasa y cox.

MODIFICADORES DE LOS LEUCOTRIENOS

Una de las estrategias prometedoras es el uso de los antagonistas de los leucotrienos, también llamados “antileucotrienos”, que poseen actividad antiinflamatoria y broncodilatadora

Los leucotrienos se originan por la vía de la 5-lipoxigenasa del metabolismo del ácido araquidónico y son las principales sustancias broncoconstrictoras y del aumento de la permeabilidad vascular y de la producción de moco

Antagonistas del LTD4

Uno de los antagonistas del LTD4, montelukast, se destaca entre los demás antileucotrienos (pranlukast, zafirlukast), porque es el único aprobado por la Food and Drug Administration de Estados Unidos para su uso en niños a partir de los 6-12 meses y para el tratamiento del asma coexistente con rinitis alérgica.

Mecanismos y lugares de acción de los diferentes tratamientos disponibles

Recordar dosis ponderal de beta2 adrenérgicos: salbutamol y la presentación farmacológica…hacer ejercicios.