Manejo de úlceras cutáneas: casos clínicos (por Miguel Ángel Giner)
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MANEJO DE ÚLCERAS CUTÁNEAS CASOS CLÍNICOS Dr. Miguel Angel Giner Esparza Servicio de Urgencias Hospital Universitario de La Ribera
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MANEJO DE ÚLCERAS CUTÁNEASCASOS CLÍNICOS
Dr. Miguel Angel Giner EsparzaServicio de Urgencias
Hospital Universitario de La Ribera
CASO 1
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 78 años que refiere herida en tobillo desde hace 8
días. No secreción. No fiebre. No dolor significativo. En
tratamiento con curas locales con Povidona Yodada sin mejoría.
• Intolerancia a IECAs• Tabaco.• HTA.• Insuficiencia venosa periférica.• No dislipemia.• Artrosis
• Tratamientos: Losartan 50 mg, Paracetamol 650 mg cada 8 horas
ANTECEDENTES PERSONALES:
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Elige entre las siguientes la afirmación correcta:
a) El paciente no tiene una úlcera venosa infectada.
b) El paciente tiene una úlcera venosa con infección leve.
c) El paciente tiene una ulcera venosa con infección moderada.
d) El paciente tiene una úlcera venosa con infección severa.
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS: CHECK-LIST
No existe evidencia que apoye el uso rutinario de
antibióticos sistémicos para promover la curación de las
úlceras venosas en las extremidades inferiores
Los antibióticos sistémicos están indicados en pacientes con
uno o más de los siguientes síntomas sugestivos de
infección:
Calor local y dolor.
Eritema progresivo.
Linfangitis.
Aumento rápido de tamaño de la úlcera.
Fiebre.
a) Curas locales por enfermería en el Centro de Salud.
b) Elevación de la extremidad afecta.
c) Ejercicio físico.
d) Vendaje compresivo.
e) Todas ellas.
Tras su valoración completa, ¿cual sería el tratamiento de elección?
Las medidas que mejoran el retorno venoso (elevación de la
extremidad afecta, ejercicio físico y terapias compresivas)
mejoran el transporte de oxígeno , disminuyen el edema, reducen
la inflamación y pueden ser utilizadas en cualquier paciente con
enfermedad venosa crónica
Entre el tratamiento farmacológico, selecciona aquel que ha
demostrado ser beneficioso con un alto nivel de evidencia:
a) Fármacos vasoactivos.b) Acido acetil salicílico.c) Pentoxifilina.d) Todos ellos.e) Ninguno de ellos.
La mayoría de los estudios que evalúan el beneficio de estos
fármacos proporcionan sólo una evidencia de baja calidad
¿Cuál de las siguientes es un criterio de remisión a CCEE de
Cirugía Vascular?
a) Insuficiencia arterial.
b) Úlceras crónicas sin curación.
c) Úlceras recurrentes.
d) Diagnóstico incierto.
e) Todos ellos.
CASO 2
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 58 años que refiere herida dolorosa en pie desde
hace 1 semana. No secreción. No fiebre. En tratamiento con
curas locales con Clorhexedina sin mejoría.
• Alergia a Penicilina.• No tabaco.• HTA.• DM tipo 2.• No dislipemia.
• Tratamientos: Enalapril 10 mg, Metformina 850 mg cada 8 h.
ANTECEDENTES PERSONALES:
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Elige entre las siguientes la afirmación correcta:
a) El paciente no tiene una úlcera infectada.
b) El paciente tiene una úlcera con infección leve.
c) El paciente tiene una ulcera con infección moderada.
d) El paciente tiene una úlcera con infección severa.
EVALUACIÓN:
3 PASOS CLAVE
1- Determinar la extensión y severidad de la infección.
2- Identificar los factores subyacentes que predisponen a infección.
3- Valorar la etiología microbiológica
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA INFECCIÓN DEL PIE DIABÉTICOSeveridad de la
infecciónManifestaciones clínicas de la infección
No infectado No secreción purulenta ni otra manifestación de inflamación.
Infección leve Presencia de ≥ 2 manifestaciones de inflamación (exudado purulento, eritema, dolor, calor o induración) pero la el eritema no se extiende más de 2 cm alrededor de la úlcera, y la infección se limita a la piel y tejido celular subcutáneo. No otras complicaciones locales ni sistémicas.
Infección moderada Infección en paciente estable pero con ≥ 1 de las siguientes manifestaciones: celulitis extendida (> 2 cm), linfangitis, propagación por debajo de la fascia superficial, absceso profundo, gangrena, y afectación de músculo, tendones, articulaciones o hueso.
Infección severa Infección en paciente con afectación istémica o descompensación metabólica (fiebre, hipotermia, taquicardia, hipotensión, confusión, vómitos, leucocitosis, acidosis, hiperglucemia severa, o uremia).
¿Cuál de las siguientes medidas adoptarías en primer lugar?
a) Pautaría Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas.
b) Remitiría al Servicio de Urgencias del Hospital.
c) Remitiría de forma preferente a CCEE de Cirugía Vascular.
d) Ninguna de las anteriores.
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La isquemia del pie puede aumentar la severidad de
cualquier infección, y la isquemia grave a menudo conduce a
infección severa.
El paciente tiene los pulso distales conservados. Por tanto,
¿cuál de las siguientes medidas adoptarías a continuación?
a) Pautaría Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas.
b) Remitiría al Servicio de Urgencias del Hospital.
c) Remitiría de forma preferente a CCEE de Cirugía Vascular.
d) Ninguna de las anteriores.
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS: CHECK-LIST
Úlceras superficialesÚlceras profundas con
infecciones crónicas y/o tratadas previamente con ATBs
Úlceras con inflamación local extensa, necrosis, secreción maloliente, o
grangrena con signos de afectación sistémica
- Staphylococcus aureus- Staphylococcus agalactiae- Streptococcus pyogenes- Staphylococcus coagulasa negativos: S. epidermidis S. hominis
Polimicrobianas:
- Enterococcus.- Enterobacteriaceae: Enterobacter E. coli Kebsiella Morganella Proteus Salmonella Shigella- Pseudomona aeruginosa- Anaerobios
Polimicrobianas
- Enterococcus.- Enterobacteriaceae- Pseudomona aeruginosa- Anaerobios- Streptococcos anaeróbicos- Bacteroides species- Clostridium species
a) Curas locales por enfermería en el Centro de Salud.
b) Cotrimoxazol 960 mg cada 12 horas durante 14 días.
c) Nutrición adecuada.
d) Control glucémico y adecuado balance hidroelectrolítico.
e) Todas ellas.
Tras su valoración completa y toma de muestras para cultivo de bacterias, ¿cual sería el tratamiento de elección?
El tratamiento de las úlceras en el pie diabético requiere el
manejo adecuado de la úlcera, la nutrición adecuada del
paciente, el control glucémico, y un correcto manejo del
balance hidroelectrolítico.
El tratamiento antibiótico empírico debe ser seleccionado en
base a la severidad de la infección y la probabilidad
de resistencia de los microorganismos implicados.
Tras pautar el tratamiento:
a) Citamos al paciente al terminar el tratamiento antibiótico.
b) Indicamos al paciente que solicite cita sólo en caso de mala
evolución.
c) Indicamos que ni no existe mejoría en 48 horas acuda el
Servicio de Urgencias.
d) Citamos al paciente en 72 horas para ver el resultado del
cultivo, valorar la respuesta al tratamiento y la evolución.
El seguimiento estrecho es muy importante para valorar la
necesidad de modificación del tratamiento antibiótico según el
resultado del cultivo y antibiograma, y valorar la
evolución de la úlcera, así como la presencia/ausencia de
signos de afectación sistémica.
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS: CHECK-LIST
CASO 3
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 63 años que refiere herida en pie desde hace 3
semanas, acompañándose de secreción maloliente, tumefacción
y eritema en las últimos 4 días. Hoy sensación distérmica con
Tª 38ºC. En tratamiento con curas locales con Povidona
Yodada, y Amoxiclavulánico 500/125 mg cada 8 horas desde
hace 3 días.
• No RAMs conocidas.• Tabaco.• HTA.• DM tipo 2.• Dislipemia.
• Tratamientos: AAS 100 mg, Ramipril 2’5 mg, Insulina basal 20 UI, Metformina 850 mg 2 cp/día, Simvastatina 20 mg.
ANTECEDENTES PERSONALES:
EXPLORACIÓN FÍSICA:
¿Cuál de las siguientes medidas adoptarías en primer lugar?
a) Aumentaría dosis a amoxiclavulánico a 875/125 mg cada 8 h.
b) Añadiría Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas.
c) Remitiría al Servicio de Urgencias del Hospital.
d) Remitiría de forma preferente a CCEE de Cirugía Vascular.
e) Ninguna de las anteriores.
Los signos sistémicos como la fiebre, hipotermia,
hipotensión y taquicardia pueden acompañar a los
signos de infección local, y su presencia indican
infección severa.
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Por tanto, ¿cuál de las siguientes medidas adoptarías a continuación?
a) Aumentaría dosis a Amoxi-clavulánico a 875/125 mg cada 8 h.
b) Añadiría Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas.
c) Remitiría al Servicio de Urgencias del Hospital.
d) Remitiría de forma preferente a CCEE de Cirugía Vascular.
e) Ninguna de las anteriores.
• Las infecciones severas precisan de valoración
hospitalaria para administración de antimicrobianos ,
estabilización clínica y valorar el desbridamiento
quirúrgico.
Tras administrar tratamiento antitérmico con paracetamol 1 g vo se remite al Servicio de Urgencias del Hospital. Entre las siguientes, ¿qué exploraciones complementarias deben realizarse?
a) Analítica sanguínea.
b) Obtención de muestra de exudado para cultivo de bacterias.
c) Radiografía simple para descartar osteomielitis.
d) Sólo la a) y la b).
e) La a), b) y c).
• Las pruebas de laboratorio deben evaluar la leucocitosis, la glucemia, los electrolitos, la función renal y el pH.
• Debemos sospechar osteomielitis cuando el hueso sea visible o palpable, tamaño de la úlcera mayor de 2 cm2, úlcera de más de 2 semanas de evolución y VSG superior a 70 mm/h.
Tras su valoración completa, ¿cual sería el tratamiento de elección?
a) Cura local con desbridamiento de escaras necróticas.
b) Antibiótico empírico iv según los datos de susceptibilidad local.
c) Nutrición adecuada.
d) Control glucémico y adecuado balance hidroelectrolítico.
e) Todas ellas.
El tratamiento de las úlceras en el pie diabético requiere el
manejo adecuado de la úlcera, la nutrición adecuada del
paciente, el control glucémico, y un correcto manejo del
balance hidroelectrolítico.
El tratamiento antibiótico empírico debe ser seleccionado en
base a la severidad de la infección y la probabilidad
de resistencia de los microorganismos implicados.
Gracias, por vuestra atención
