Manejo de patología articular inflamatoria en atención primaria

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0 MANEJO DE PATOLOGÍA ARTICULAR INFLAMATORIA EN ATENCIÓN PRIMARIA LETICIA DEL OLMO PÉREZ Servicio de Reumatología Hospital de Tomelloso

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MANEJO DE PATOLOGÍA ARTICULAR INFLAMATORIA EN ATENCIÓN

PRIMARIA

LETICIA DEL OLMO PÉREZ

Servicio de Reumatología Hospital de Tomelloso

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Aproximación diagnóstica a la patología

articular inflamatoria en AP

PATOLOGÍA ARTICULAR

Periférica Columna

Artritis reumatoide (infl)

Artrosis (mec)

Espondiloartritis (infl)

Dolor lumbar mecánico (mec)

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Patología Articular Periférica

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¿Por qué es importante la sospecha de AR en AP?

• En estadios precoces, la incapacidad causada sobre todo por la inflamación, es

reversible

• A medida que avanza la enfermedad, las articulaciones se dañan y se deforman. En

este punto, el tratamiento puede ayudar, pero la incapacidad es irreversible

• El diagnóstico y tratamiento precoz pueden prevenir el daño

1.Kirwan JR. J Rheumatol 2001; 28: 881-6.

2.Aletaha D. et al. Arthritis Rheum 2006; 54: 2784-92

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Sólo un 50% cumplen criterios de AR al inicio.

El 30% son factor reumatoide negativo

Más del 50% de AR comienzan sin reactantes

de fase aguda.

La radiología no muestra alteraciones

significativas en el 2/3 de AR al inicio.

Dificultades del Diagnóstico Precoz de Artritis Reumatoide

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Diferencias Claves Entre Artritis y Artrosis

Prevalencia

0,5-1% población 24% población

Factores de Riesgo

Predisposición genética Sobrecarga mecánica

Genética

Menopausia

Dolor

Inflamatorio Mecánico

Rigidez

Rigidez matutina >30 min Rigidez matutina <30 min

Artritis Artrosis

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Diferencias Claves Entre Artritis y Artrosis

Patrón Articular

Artritis Artrosis

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Evaluación del

paciente

Anamnesis

Dolor

articular

Inflamatorio

Mecánico

Cronología

Aguda

Crónica

Antecedentes

Síntomas

sistémicos

acompañantes

Empeora

con

movilidad

Como diagnosticar a un paciente con

afectación articular periférica

De reposo

Rigidez Matutina (>30min)

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Exploración física

Exploración del aparato locomotor

Exploración sistémica

por aparatos

Buscar manifestaciones

sistémicas o extra-

articulares

Exploración física

Definir sitio anatómico:

AR: ¡Respeta articulaciones IFD!

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Pruebas de imagen

Pruebas

complementarias

Pruebas de

imagen

Rayos X

Patrones radiológicos orientativos

PATRÓN

ARTRÓSICO Pinzamiento articular asimétrico, esclerosis subcondral, geodas, osteofitos.

PATRÓN

ARTRÍTICO

Tumefacción de partes blandas, osteopenia periarticular, pinzamiento articular simétrico y erosiones (respetando articulaciones IFD)

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Pruebas de laboratorio

Pruebas

complementarias

Pruebas de laboratorio

Bioquímica y

recuento celular

Reactantes de

fase aguda

VSG

PCR

Pruebas

reumáticas Otras

si sospecha de proceso inflamatorio

o infeccioso subyacente

Factor Reumatoide

Anti-PCC

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S

eve

rida

d

0

Duración de la enfermedad (años)

5 10 15 20 25 30

AR inicio Intermedio Tardio Inflamación

Incapacidad

Erosiones

Evolución de la Artritis Reumatoide

J Rheumatol 2001; 28: 881-86

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Fase inicial: VENTANA DE OPORTUNIDAD para evitar el daño estructural irreversible.

La mayoría de pacientes con AR presentan lesión articular en los primeros dos años.

Evolución de la Artritis Reumatoide

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Impacto Laboral de la AR

• A los 10 años, el 25-50% de los pacientes desarrolla incapacidad severa que puede incrementarse notablemente a lo largo de su evolución.

• El 50-90% de pacientes dejan de trabajar antes de la edad de jubilación (< 65 años).

Expert Opin Pharmacother, 2009; 10: 255-69

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Tratamiento Patología Articular en AP

Consenso SER AINEs. 2009.

¿Se trata de

un proceso

agudo o

crónico?

Agudo

Crónico

BROTE AR

Artrosis

GC DOSIS BAJAS

Analgesia/Condroprotectores

SOSPECHA DE

A. DE INICIO GC A DOSIS

BAJAS/ AINES

DOLOR AR SIN INFLAMACIÓN AINES

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Algoritmo Terapeútico de la AR

Confirmación diagnóstica, gravedad y actividad clínica

Tratamiento Atención Especializada

Formas leves

Formas

moderadas y

severas

Tratamiento/Vigilancia en AP

FAMEs FAMEs

Terapias

biológicas:

Monoterapia o

Asociado a MTX

Guía Minsal. M Salud 2007 y GUIPCAR

Control del dolor:

Analgésicos/AINES

Ef. Secundarios

Comorbilidad: FRCV

Infecciones (ID)

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Creación de Unidades de Artritis de Reciente Comienzo (ARC). Proyecto SERAP

Rheumatology 2008;47:1088-92.

• En 2004 la SER impulsa un estudio epidemiológico para estimar la incidencia de ARC en adultos > 16 años.

• Participan 36 hospitales de referencia en territorio nacional.

• Se seleccionaron 5-10 centros de salud coordinados con su hospital de referencia.

• Protocolos específicos para instruir a Médicos de AP.

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Proyecto SERAP: Objetivo Principal

Rheumatology 2008;47:1088-92.

Demostrar que las Unidades de ARC mejoran el pronóstico de pacientes con AR mediante una correcta derivación y

un diagnóstico y tratamiento precoz.

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Proyecto SERAP: Criterios de derivación

Presencia durante > 4 semanas de:

• Inflamación de 2 o más articulaciones.

• Dolor en articulaciones MCF, MTF y/o carpos.

• Rigidez matutina de 30 minutos de duración.

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Unidades ARC: Objetivos

• Derivar precozmente a un centro hospitalario de referencia.

• Evitar “llegar tarde” en el diagnóstico de la enfermedad

• Identificar los factores pronósticos en cada paciente y su situación clínica basal.

• Iniciar tratamiento adecuado en la ventana de oportunidad.

Rheumatology 2008;47:1088-92.

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Unidades ARC: Características

Imprescindible la colaboración de AP:

•Conocimiento de la Patología

•Conocimiento de los criterios básicos para la derivación de pacientes.

Rheumatology 2008;47:1088-92.

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Resultados del Proyecto SERAP

Población de estudio 4.342.378 habitantes.

Sospecha de ARC y derivación a Unidades de referencia

2.467 pacientes.

Pacientes procedentes de Centros de Salud 83.4%

Pacientes con 1 o más criterios de derivación

1.063 (43.1%)

La incidencia anual

estimada de ARC

24.5/100.000 habitantes

Pacientes con diagnóstico de AR a los 6 meses

362 (37.1%)

Incidencia Anual de AR 8.3/100.000 habitantes

La incidencia de AR se incrementa con la edad en ambos sexos.

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Recomendaciones GUIPCAR´07

El tiempo máximo que debe esperar un paciente con enfermedad inflamatoria articular entre la consulta

del Médico de AP y el acceso al Reumatólogo debe ser de 2 semanas.

¡Toda artritis de > 4 semanas de duración debe ser referida a Atención Especializada!

GUIPCAR´07: Guía de Práctica Clínica en AR, 2007

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Conclusiones

• La detección de la artritis reumatoide (AR) en fases iniciales es una prioridad diagnóstica.

• Con una intervención adecuada en fases iniciales (ventana terapeútica), conseguiremos:

Controlar la inflamación

Cambiar el curso natural de la enfermedad: prevenir el daño progresivo, persistente e irreversible de la artritis

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Patología Articular Inflamatoria Axial

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Espondiloartritis. ¿Qué son?

• Son un grupo de enfermedades sistémicas inflamatorias caracterizadas

por dolor de espalda tipo inflamatorio y rigidez

• Comúnmente malinterpretadas como una simple lumbalgia

• Edad de inicio entre 20 y 30 años. Raramente después de los 45 años

• Fuerte asociación con HLA-B27

• Los pacientes no siempre se identifican de forma inmediata; la derivación puede demorarse años

• De todas las enfermedades inflamatorias reumáticas, la EA es la que tarda mas tiempo en ser diagnosticada y tratada por un especialista

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Importancia Diagnóstico Precoz

• Con el tiempo, la inflamación crónica de la columna puede conllevar a una fusión completa de las vértebras o anquilosis.

• La anquilosis hace que se pierda la movilidad: irreversible

• Por ello, la intervención a tiempo para un control efectivo de la inflamación es crucial para prevenir la incapacidad.

• El diagnóstico precoz y el tratamiento son cruciales para prevenir la destrucción articular y, finalmente, preservar la funcionalidad

26 Expert Opin Pharmacother. (2007), vol 8, n°6, pp 831-838.

¡Importante

diferenciar dolor

lumbar

inflamatorio del

mecánico!

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Diagnóstico Diferencial. Dolor lumbar inflamatorio vs Mecánico

Características Inflamación Dolor de Espalda Mecánico

Dolor/Rigidez Matutina (RM)

Dolor por la mañana, a menudo mejora a lo largo del día

RM> 60 min

Puede doler por la mañana, a menudo empeoran a lo largo del día

RM < 45 min

Actividad Los síntomas mejoran Los síntomas empeoran

Duración Crónica Aguda o crónica

Edad en el inicio Normalmente < 40 años Frecuentemente > 40 años

Resultados Radiográficos

Sacroilitis, anquilosis, sindesmofitos.

Estrechamiento espacio interdisco, mala alineación vertebral, osteofitos.

Kelley’s Textbook of Rheumatology, 6th Ed.

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DLI si 4/5

DLI si 2/4

DLI si 4/5

Calin et al.1

Rudwaleit et al.2

ASAS 3

VERIFICAR DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO

1. Edad de inicio < 40 a

2. Duración DL > 3 meses

3. Inicio insidioso

4. Rigidez matutina

5 Mejoría con ejercicio

1. Rigidez matutina > 30 min

2. Mejoría con ejercicio y no con reposo

3. Despertar en la 2ª parte de la noche

4. Dolor alternante en nalgas

Rudwaleit et al.2

1. Edad de inicio < 40 a 2. Inicio insidioso

3. Mejoría con ejercicio 4. No con reposo

5.Dolor nocturno

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Familia de espondiloartritis

Características distintivas

• Inflamación de articulaciones axiales (Sacroileítis)

• Oligoartritis asimétrica

• Entesitis

• Dactilitis

Características adicionales

• Lesiones de piel y mucosas (psoriasis)

• Inflamación ocular (uveítis)

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Asociación con HLA B27 positivo (EA)

• Asociación con procesos infecciosos

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Formas de presentación

• Dolor lumbar crónico inflamatorio: 75% de los pacientes

• Artritis periférica/dactilitis: 10-20% (asimétrica y fundamentalmente de miembros inferiores; rodillas, tobillos, pies)

• Uveítis anterior aguda recidivante unilateral (25-40% de los pacientes)

• Psoriasis (presente o pasada) o antecedentes familiares de psoriasis. Afectación ungueal

• Entesopatía: 5-15% de los casos (talalgia persistente)

• Enfermedad inflamatoria intestinal

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Tiempo (años)

Lumbalgia Lumbalgia

Sacroileitis Rx

Lumbalgia

Sindesmofitos

Estadio Pre-radiográfico

(EspA indiferenciada)

Estadio Radiográfico

Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum. 2005 52(4):1000-8.

Curso de la Enfermedad & Progresión

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Artritis periférica

• La forma más común de artritis periférica en estos pacientes:

• Oligoartritis (afecta a más de una articulación y a menos de 5)

• Asimétrica

• Predominio en miembros inferiores (rodillas, tobillos, pies)

• Inicio agudo

• La artritis psoriásica puede presentarse como una poliartritis simétrica parecida a la AR

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Entesopatía

Entesitis/Entesopatía: inflamación de la zona ósea de inserción

Aparece en SpA (13-60%), a veces como forma de presentación

Localización más frecuente:

Calcáneo (fascitis plantar

Y tendinitis aquílea)

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Adapted from Khan MA. Ann Intern Med. 2002; 136:896-907

Sitios de inflamación

Khan MA: Spondyloarthropathies. In: Hunder G (Ed): Atlas Of Rheumatology (4th ed). 2005:157.

Khan MA. Ann Intern Med. 2002;136:896-907.

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Dactilitis

“Dedo en salchicha”

Inflamación difusa del dedo:

• Tendón flexor

• Vaina tendinosa

• Tejidos blandos

No es específica de SpA:

• Tuberculosis, Sífilis, Sarcoidosis

• Enfermedad de células falciformes

• Gota tofácea

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Uveítis anterior

• Es frecuente que sea síntoma de presentación de las SpA

• Agudo y unilateral

• Enrojecimiento, dolor y fotofobia

• Riesgo de deterioro de agudeza visual y de ceguera

• No existe correlación con actividad articular

Derivar al Oftalmólogo y también al Reumatólogo

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Uveítis anterior

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Psoriasis

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Enfermedad inflamatoria intestinal

• Hasta un 66% de pacientes con SpA tienen algún grado de inflamación intestinal

• Hasta un 20% de pacientes con EII presentan signos o síntomas de espondiloartritis

•Dos tipos de lesiones:

Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

• Correlación con artritis periférica

Derivar a Digestivo y también a Reumatogía

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Evaluación del

paciente

Anamnesis

Dolor

Lumbar

Inflamatorio

Mecánico

Cronología

Aguda

Crónica

Antecedentes

Familiares

Síntomas

sistémicos

acompañantes

Como diagnosticar a un paciente con SpA

Uveítis

Psoriasis

EII

Entesitis

Dactilitis

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Pruebas de laboratorio

Pruebas

complementarias

Pruebas de laboratorio

Bioquímica y

recuento celular

Reactantes de

fase aguda

VSG

PCR

Pruebas

reumáticas

si sospecha de proceso inflamatorio

o infeccioso subyacente

HLA-B27

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Pruebas de imagen: Rx columna y

sacroiliacas

“Caña de Bambú” Sindesmofitos o

puentes óseos

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Adapted from Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65(4):442-452

Algoritmo de tratamiento

Progresión de la Enfermedad

Educación, fisioterapia, rehabilitación, grupos de pacientes

Analgésicos

Cirugía

Todos

Formas Periféricas

Formas Axiales

AINEs Sulfasalazina Corticoides locales Anti-TNF AINES

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Consenso SER tratamiento en formas axiales

Panel de Expertos de la SER. Reumatol Clin. 2005;1(1):32-7.

Terapia anti-TNF: Adalimumab/ Etanercept/ Infliximab

AINEs >2

Persistencia actividad: BASDAI >4, VGP >4, DN >4 y/o RFA elevados

3 meses

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Consecuencias socioeconómicas

Incapacidad funcional grave

• El 37% de los pacientes necesita en ocasiones la ayuda de otra persona y el 10% siempre o casi siempre

Importantes costes económicos

• Por pérdida de productividad (hasta un 20% de los pacientes menores de 65 años sufre incapacidad laboral permanente)

• Los pacientes con SpA estuvieron una media de 92 días de baja en el año 2003

• por gasto sanitario

Importantes costes intangibles

• Deterioro de calidad de vida (síntomas, aspecto y tratamientos)

• Pérdida del bienestar (dolor, problemas de sueño, incapacidad funcional, dependencia, gastos y pérdida de ingresos)

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Conclusiones

Menos de 40 años de edad, con dolor lumbar que empeora con el

reposo y que llega incluso a despertarle por la noche.

Sobre todo si tiene:

Antecedentes personales y/o familiares de Psoriasis

Artritis periférica

HLA B27+

Historia de ojo rojo

Trastornos gastrointestinales frecuentes

Para el diagnóstico y tratamiento precoz de estos pacientes es fundamental derivar al reumatólogo a a todo aquel paciente con:

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP PARA DIAGNÓSTICO PRECOZ

• PATOLOGÍA INFLAMATORIA PERIFÉRICA

- Rx articulaciones afectadas (manos, pies) y Tórax

- Analítica: Perfil básico Reuma (HG, BQ, COAG, RFA, FR)

+ anti-CCP + serologías VHB/VHC

- Mantoux/Booster

• PATOLOGÍA INFLAMATORIA AXIAL

- Rx c. dorso-lumbar, SI, Tórax y art. afectadas

- Analítica: Perfil básico Reuma (HG, BQ, COAG, RFA, FR)

+ HLA B 27 + serologías VHB/VHC

- Mantoux/Booster

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP PARA DIAGNÓSTICO PRECOZ

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Page 53: Manejo de patología articular inflamatoria en atención primaria

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP PARA DIAGNÓSTICO PRECOZ

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Page 54: Manejo de patología articular inflamatoria en atención primaria

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP PARA DIAGNÓSTICO PRECOZ

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Page 55: Manejo de patología articular inflamatoria en atención primaria

OTRAS PATOLOGÍAS PARA DERIVAR A REUMATOLOGÍA

• Sospecha de Conectivopatías:

- Xeroftalmia/Xerostomía

- Fotosensibilidad, ANA +

- Fenómeno de Raynaud

- Jóvenes con TVP/tromboflebitis, abortos de repetición…

• Sospecha de Osteoporosis en pacientes con factores de riesgo (principalmente fracturas), control densitométrico, reevaluación ttos, protección ósea en pacientes en tratamiento con corticoides…

• Artritis microcristalinas: artritis gotosa/condrocalcinosis

• Elevación de FA de origen no hepático (Enfermedad de Paget)

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PATOLOGÍA MECÁNICA

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COT RHB

Si IQx No IQx

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MUCHAS GRACIAS