MANEJO DE LAS URGENCIAS DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES EN ...
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i UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO TEMA: MANEJO DE LAS URGENCIAS DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN AUTOR: WASHINGTON STEEVEN RODRIGUEZ CHANCAY TUTOR: DR. ALEX RICARDO POLIT LUNA Guayaquil, septiembre 2021 Ecuador
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i
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO
TEMA:
MANEJO DE LAS URGENCIAS DE LAS FRACTURAS
MANDIBULARES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
AUTOR:
WASHINGTON STEEVEN RODRIGUEZ CHANCAY
TUTOR:
DR. ALEX RICARDO POLIT LUNA
Guayaquil, septiembre 2021
Ecuador
PORTADA
ii
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo es original y cumple con las exigencias académicas de la
Facultad Piloto de Odontología, por consiguiente, se aprueba.
…………………………………………….
Dr. Otto Vicente Campos Mancero, MSc.
DECANO
………………………………………
Dra. María Gabriela Maridueña León, Esp.
GESTORA DE TITULACIÓN
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: MANEJO DE LAS URGENCIAS DE LAS FRACTURAS
MANDIBULARES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION presentado por el
Señor WASHINGTON STEEVEN RODRIGUEZ CHANCAY, del cual he sido su
tutor, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para la obtención
del título de Odontólogo.
Guayaquil, Septiembre del 2021.
…………………………………
DR. ALEX RICARDO POLIT LUNA
C.I.: 0908973928
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo WASHINGTON STEEVEN RODRIGUEZ CHANCAY con cédula de identidad
N.° 0930960414, declaro ante las autoridades de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi
autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que
este se encuentre referenciado.
Guayaquil, septiembre del 2021.
…………………………………………..
WASHINGTON STEEVEN RODRIGUEZ CHANCAY
CI: 0930960414
v
DEDICATORIA
A mis padres por haberme forjado como la persona que soy en la actualidad, mucho
sino por decir todos mis logros se los debo a ustedes y mas aun este. Me formaron con
normas, leyes dentro y fuera de casa las cuales sirvieron y me motivaron
constantemente para poder alcanzar mis metas. A mis familiares que estuvieron en todo
momento y mas aun cuando lo necesite. Y le dedico de manera especial este logro a
una persona que por mucho tiempo fue un pilar fundamental tanto en mi vida diaria como
estudiantil, sentó en mi las bases de la bondad y los deseos de superación.
Gracias a Dios por concederme al mejor abuelito al cual siempre le diré “Papa”
Washington Rodriguez Chancay
vi
AGRADECIMIENTO
En primera instancia agradezco a Dios, por haber permitido que haya llegado a este
punto, el cual es un logro muy grande para mi y todos los que me rodean. Gracias a mi
universidad y a cada uno de los maestros que hizo parte de este proceso integral de
formación los cuales me permitieron poder convertirme en un profesional.
Un agradecimiento especial a mi docente tutor, el Dr. Alex Polit Luna, que gracias a sus
conocimientos y ayuda pude culminar con una gran expectativa este proceso.
Muchas gracias a aquellos seres queridos que siempre aguardo en mi alma.
Washington Rodriguez Chancay
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Otto Vicente Campos Mancero, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la
Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo MANEJO DE
LAS URGENCIAS DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES EN EL PRIMER
NIVEL DE ATENCIÓN, realizado como requisito previo para la obtención del
título de Odontólogo, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, septiembre del 2021.
……………………………………….
WASHINGTON STEEVEN RODRIGUEZ CHANCAY
CI: 0930960414
viii
ÍNDICE GENERAL
PORTADA .......................................................................................................................... i
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN ............................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR ............................................................................................ iii
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ............................................... iv
DEDICATORIA ..................................................................................................................v
AGRADECIMIENTO ......................................................................................................... vi
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ........................................................................... vii
ÍNDICE DE TABLAS ........................................................................................................ xii
RESUMEN ...................................................................................................................... xiii
ABSTRACT ..................................................................................................................... xiv
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 1
CAPÍTULO I ...................................................................................................................... 4
EL PROBLEMA ................................................................................................................ 4
Planteamiento del Problema ........................................................................................ 4
Delimitación del problema ......................................................................................... 6
Formulación del problema ........................................................................................ 6
Preguntas de investigación ....................................................................................... 6
Justificación................................................................................................................... 7
Objetivos ....................................................................................................................... 8
Objetivo General ....................................................................................................... 8
Objetivos específicos ................................................................................................ 8
ix
CAPÍTULO II ..................................................................................................................... 9
MARCO TEÓRICO ........................................................................................................... 9
Antecedentes ................................................................................................................ 9
Definiciones Relacionadas con la Fractura Mandibular ............................................. 11
Tejido Óseo ............................................................................................................. 11
Fractura ................................................................................................................... 12
Trauma .................................................................................................................... 12
Traumatismo Máxilo Facial ..................................................................................... 13
Traumatismo Craneocefálico .................................................................................. 13
Características de las Fracturas Mandibulares .......................................................... 14
Definición de la Fractura Mandibular ...................................................................... 14
Estructura de la mandíbula ..................................................................................... 14
Etiología de la Fractura Mandibular ........................................................................ 15
Epidemiología de la Fractura Mandibular ............................................................... 15
Etiopatogenia de la Fractura Mandibular ................................................................ 16
Fisiopatología de la Fractura Mandibular ............................................................... 17
Clasificación de la Fractura Mandibular ................................................................. 18
Fracturas Mandibulares Según el Estado Dentario................................................ 21
Consideraciones Anatómicas ................................................................................. 22
Complicaciones de la Fractura Mandibular ............................................................ 23
Pronóstico................................................................................................................ 24
Procedimientos para el Diagnóstico de la Fractura Mandibular ................................ 25
Diagnóstico - Anamnesis ........................................................................................ 25
x
Examen Clínico y Atención Inmediata .................................................................... 25
Signos y Síntomas .................................................................................................. 27
Evaluación Radiológica ........................................................................................... 27
Manejo de Urgencias de las Fracturas Mandibulares................................................ 28
Cuadro Clínico ......................................................................................................... 28
Manejo de la Fractura Mandibular .......................................................................... 29
Tipos de Tratamiento de la Fractura Mandibular ................................................... 29
Reducción Manual .................................................................................................. 30
Reducción Cerrada (tratamiento conservador) ...................................................... 32
Reducción Abierta (Técnica de Champy- Michelet) ............................................... 33
Fijación por Placas (Técnica de Champy- Michelet) .............................................. 33
Fijación Interna Rígida ............................................................................................ 34
Fijación Interna Semirrígida .................................................................................... 35
Materiales Usados en Osteosíntesis ...................................................................... 36
Tratamiento Farmacológico .................................................................................... 37
Protocolo de Urgencia del Trauma Maxilofacial ..................................................... 38
Cuidado de Vías Respiratorias en Atención Prehospitalaria ................................. 40
Urgencias por Fracturas Mandibulares en el Primer Nivel de Atención (CIE-10:
S026) ....................................................................................................................... 42
CAPÍTULO III .................................................................................................................. 44
MARCO METODOLÓGICO ........................................................................................... 44
Diseño y Tipo de Investigación ................................................................................... 44
Métodos, Técnicas e Instrumentos ............................................................................ 45
xi
Procedimiento de la Investigación .............................................................................. 45
Análisis y Discusión de Resultados ............................................................................ 46
CAPÍTULO IV ................................................................................................................. 52
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES................................................................. 52
Conclusiones............................................................................................................... 52
Recomendaciones ...................................................................................................... 53
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................... 54
ANEXOS ......................................................................................................................... 63
xii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1............................................................................................................................ 46
Tabla 2............................................................................................................................ 47
Tabla 3............................................................................................................................ 48
Tabla 4............................................................................................................................ 50
xiii
RESUMEN
En este estudio se plantea establecer el manejo terapéutico de urgencia que el
odontólogo general puede realizar, en un primer nivel de atención de salud, frente a un
paciente con fractura de ángulo mandibular. Objetivo: Determinar la terapéutica para
el control del dolor inflamatorio, la prevención de la infección y los medios de fijación
temporal de las fracturas mandibulares. Metodología: Se propuso una revisión
bibliográfica sistemática de artículos científicos, libros, y documentos oficiales
disponibles en la Web, utilizando como buscadores principales, Google Académico,
Scielo, Pub-Med, ResearshGate, Redalyc, entre otros, seleccionando principalmente
las fuentes bibliográficas publicadas en los últimos cinco años. Resultados: Se pudo
encontrar que, la atención de fracturas mandibulares es muy poco prevalente en el
primer nivel de atención, y que cuando se presenta, puede estar relacionada con una
mala aplicación de fuerzas durante exodoncias de tercer molar mandibular.
Conclusiones: La atención de urgencia previene el desarrollo de la inflamación por
medio del uso de los corticosteroides, el control del dolor por medio del uso de los
AINEs y la prevención de la infección por medio de la antibioterapia preventiva. Luego
el bloqueo anestésico permite la reducción y fijación de los segmentos óseos,
desplazados, temporalmente lo que le permitirá al paciente llegar en mejores
condiciones a una atención especializada de segundo o tercer nivel. En muchos casos
se pueden convertir en su tratamiento definitivo.
Palabras clave: Fractura mandibular, tratamiento de urgencia, atención primaria,
manejo odontológico.
xiv
ABSTRACT
In this study, it is proposed to establish the emergency therapeutic
management that the general dentist can perform, in the first level of health care, in
front of a patient with a mandibular angle fracture. Objective: To determine the
therapeutics for the control of inflammatory pain, the prevention of infection, and the
means of temporary fixation of mandibular fractures. Methodology: A systematic
bibliographic review of scientific articles, books, and official documents available on the
Web was proposed, using as main search engines, Google Scholar, Scielo, Pub-Med,
Research Gate, Redalyc, among others, selecting mainly the bibliographic sources
published in the last five years. Results: It was found that care for mandibular fractures
is very rare in the first level of care and that when it occurs, it may be related to a poor
application of forces during extractions of the mandibular third molar.
Conclusions: Urgent care prevents the development of inflammation with
corticosteroids, pain control with NSAIDs, and the prevention of infection through
preventive antibiotic therapy. Then the anesthetic blockade allows the reduction and
fixation of the displaced bone segments, temporarily, which will allow the patient to
reach a second or third level specialized care in better conditions. In many cases, they
can become your definitive treatment.
Key words: Mandibular fracture, emergency treatment, primary care, dental
management.
1
INTRODUCCIÓN
Los traumas son lesiones provocadas por violencias externas al organismo
sobre las estructuras corporales. Han estado presentes durante la evolución y el
desarrollo del hombre (Montero, 2012). Dependiendo de la intensidad, pueden llegar a
producir fracturas, pudiendo involucrar dentro del foco de la fractura un conjunto de
lesiones del periostio, nervios, fascias, piel y en general, tejido blando circundante.
Las lesiones traumáticas del área maxilofacial dependen de la severidad,
intensidad del impacto, y de su localización, lo que puede determinar un alto grado de
morbilidad y de mortalidad. Según las estadísticas, estas suelen ser más prevalentes
en varones de edad media, entre 25 a 51 años, y son ocasionadas, generalmente, por
agresiones físicas, accidentes de tránsito, o caídas de sus propios pies (Ferreira &
Passeri, 2006).
Debido al compromiso que produce dichas fracturas del área maxilofacial,
relacionadas con funciones vitales; como la deglución, la respiración, y la fonación,
suelen necesitar tratamientos quirúrgicos, para lograr la estabilidad de los segmentos y
permitir que se produzca una cicatrización y reparación de los tejidos considerando
fundamentalmente la estabilidad de la oclusión.
El diagnóstico imagenológico, inicialmente, puede requerir de imágenes 2D
como radiografías panorámicas, lateral oblicua, PA Mandibular, y que generalmente
son suficientes para decidir el tratamiento, en las fracturas ocasionadas por impactos
de baja intensidad. Mientras tanto cuando se produce compromisos de estructuras
anatómicas vecinas, a los huesos que forman parte del área maxilofacial, se puede
requerir de imágenes 3D, con la finalidad de precisar el compromiso y tomar
decisiones terapéuticas adecuadas.
2
El tratamiento preoperatorio analgésico y antinflamatorio fue presentado como
una forma de disminuir el dolor e inflamación postoperatorios, y por tal motivo durante
años se han efectuado estudios y pruebas clínicas para demostrar sus ventajas y
desventajas, ofreciendo mejores condiciones y estado de salud postoperatorios al
paciente. (Chávez-Rimache, Rodriguez-Vargas, Castro-Rodriguez, & Chumpitaz-
Cerrate, 2020)
Las fracturas mandibulares se presentan con una alta prevalencia en la
incidencia de traumatismos del área maxilofacial, esto se debe a la posición
prominente de la mandíbula a nivel del tercio inferior del área maxilofacial. Las
complicaciones asociadas a estos traumatismos dependen del agente causal o de la
intensidad del traumatismo que llega a producir trastornos funcionales y estéticos, que
deben ser tratados oportunamente para evitar las complicaciones. (Camacho , Polit ,
Macio, & Valarezo, 2017)
Esta investigación está enfocada a establecer las competencias que tenemos
los odontólogos generales para lograr la atención de urgencia a nivel ambulatorio, en
el caso de una fractura mandibular, para permitir que el paciente pueda llegar a una
atención de segundo o tercer nivel intrahospitalario en mejores condiciones de salud.
Para este análisis hemos realizado un estudio bibliográfico, documental de
revisión sistemática de bibliografía tomada de revistas indexadas como PubMed,
Medigraphic, Google Académico, ResearchGate, Cochrane y de alto impacto,
organismos internacionales y nacionales de salud, libros de traumatología craneofacial
y repositorios de universidades.
Como conclusión este estudio trata de establecer el principio de tratamiento, de
urgencia, de las fracturas mandibulares para evitar complicaciones por la falta de
atención en las instituciones de salud públicas. Establecer la atención que podemos
realizar los odontólogos generales, como bloqueo anestésico y fijación intermaxilar
3
temporalmente, como la aplicación del vendaje a 4 puntas o fijación intermaxilar por
medio de ojales alámbricos para relacionar la oclusión.
4
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Los traumatismos que se presentan en el área maxilofacial principalmente son
causados por accidentes de tránsito y también por agresiones físicas. Las fracturas
mandibulares ocupan el 2 lugar en las referencias estadísticas y son más frecuentes en
varones respecto a las mujeres en una proporción 3:1 y en grupos etarios entre 19 a 35
años de los traumatismos reportados con mayor frecuencia. (Roccia , Bianchi, Zavattero,
Tanteri, & Ramieri, 2010)
Las fracturas mandibulares se definen como la pérdida de continuidad de los
tejidos óseos cuyo desplazamiento estará relacionado con la intensidad del agente
causal, de esta manera en cuanto mayor sea la intensidad del agente causal (golpes,
traumas, accidentes de tránsito, deportes, entre otros), mayor será el desplazamiento
cuyo fin tendrá como resultado un tipo de traumatismo severo.
Entre los traumatismos que se encuentran más frecuentemente reportados, las
fracturas mandibulares ocupan el segundo lugar. Estos traumatismos provocan
principalmente alteraciones funcionales, relacionadas con la oclusión, y alteraciones
estéticas debido a las asimetrías que se producen por el edema asociadas a las
fracturas mandibulares. (Morales D. , 2017)
Los traumas craneofaciales, comprenden la mayoría de las lesiones traumáticas,
y deben ser tratadas por un cirujano oral y maxilofacial. El área facial es uno de los sitios
5
más comúnmente fracturados del cuerpo, de los cuales la mandíbula es el más
frecuente. (Obiri-Yeboah, y otros, 2021)
Las lesiones del área maxilofacial pueden ser psicológicamente perturbadoras
para pacientes con un impacto funcional. Según varios estudios, representan del 15,5
al 59% de todas las fracturas faciales. (Gonzalez, y otros, 2015)
Las fracturas maxilofaciales son asociadas con una rigurosa morbilidad, pérdida
de la función, estética y elevados costos en sus procedimientos. Las fracturas
mandibulares son las más comunes en traumatología maxilofacial tras las fracturas
nasales y las cigomáticas siendo motivo de numerosas consultas en los Servicios de
Urgencias. (Camacho , Polit , Macio, & Valarezo, 2017)
El manejo de urgencia o emergencia va orientado a poder estabilizar los
segmentos de la fractura previo al bloqueo anestésico troncular, para lograr la reducción
y la fijación intermaxilar temporal. También es importante establecer la terapéutica
dirigida al manejo antiinflamatorio por medio de los glucocorticoides, a la prevención de
la infección utilizando antibioticoterapia por vía parenteral, y finalmente el control del
dolor por medio de los antiinflamatorios no esteroides (AINEs).
De esta manera consideramos que el odontólogo debe estar capacitado para
realizar estas maniobras terapéuticas que le permitan al paciente llegar a una atención
especializada de manejo intrahospitalaria en mejores condiciones de salud. Es así, que
muchas lesiones faciales son provocadas por traumatismos de alta energía,
determinando que estos cuadros traumáticos no se presenten de forma aislada, sino
que se puedan observar, de forma concomitante, lesiones en otras estructuras como el
sistema nervioso central y periférico, bulbos oculares, vías respiratorias, etc. (Arteaga ,
2004)
6
Delimitación del problema
Tema: Manejo de las urgencias de las fracturas mandibulares en el primer nivel de
atención.
Objeto de estudio: Protocolo de atención de urgencia de las fracturas mandibulares no
desplazadas.
Revisión documental/bibliográfica: Se utilizarán artículos de revistas científicas
indexadas.
Campo de acción: Cirugía Maxilofacial.
Período: Año 2021
Línea de investigación: Salud Oral, Prevención, Tratamiento y Servicios en Salud.
Sublínea de investigación: Prevención
Formulación del problema
¿Cuál es el manejo de la urgencia de la fractura mandibular en un primer nivel de
atención?
Preguntas de investigación
1. ¿Cuáles son los conceptos que definen a la fractura mandibular?
2. ¿Qué complicaciones están asociadas al tratamiento de las fracturas
mandibulares?
3. ¿Cuáles son los métodos de diagnóstico de una fractura mandibular?
4. ¿Cómo se efectúa un adecuado abordaje de urgencias en fracturas
mandibulares en el primer nivel de atención?
5. ¿Cuáles son los cuidados generales o sistémicos en un paciente con fractura
mandibular?
7
Justificación
La fractura se define como "ruptura en la continuidad del hueso". El área facial
es una de las áreas del cuerpo lesionadas con mayor frecuencia y representa el 23 al
97% de todas las fracturas faciales. La mandíbula es el único hueso móvil del
esqueleto facial y ha habido un aumento significativo en el número de casos en los
últimos años. (Kruger, 1998)
Este aumento en los casos de fracturas mandibulares significa asimismo un
mayor número de profesionales odontólogos expuestos a brindar tratamiento primario
en estos casos de urgencias. (Adi M, 1990)
En consecuencia, es de mucha importancia adquirir en pregrado todos los
conocimientos necesarios que permitan una intervención acertada, mesurada y
competente en casos de fracturas mandibulares que se presenten en cualquiera de los
diferentes centros de atención que entren en la clasificación de atención primaria en
salud.
El presente trabajo de investigación tiene como finalidad especificar el manejo
de las urgencias de las fracturas mandibulares en los pacientes ambulatorios, los
cuales visitan los centros de salud (primer nivel de atención) para así poder brindar por
parte del profesional una mejor atención para con el paciente.
Finalizado este trabajo, podría usarse como una guía para que profesionales,
estudiantes y comunidad en general obtengan información técnica de vital importancia
para el manejo de fracturas a nivel mandibular. Constituyéndose así en un estudio con
impacto positivo en la calidad de atención de salud, por ende, también tendría un
impacto practico en el ámbito económico tanto del paciente como del Estado que
brinda el servicio, desencadenando adicionalmente un impacto favorable a nivel social.
8
Objetivos
Objetivo General
Establecer el manejo de las urgencias de las fracturas mandibulares en el primer
nivel de atención
Objetivos específicos
Definir de manera detallada los términos y conceptos relacionados a fractura
mandibular.
Describir las complicaciones en una fractura mandibular.
Indicar los métodos de diagnóstico de una fractura mandibular.
Establecer un adecuado cuadro clínico y manejo inicial para el abordaje de
fracturas mandibulares en el primer nivel de atención.
9
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes
Dentro del ámbito de la traumatología maxilofacial podemos dar a notar la
importancia que revisten las fracturas mandibulares frente a un primer nivel de
atención de salud, es por tal motivo, que el presente trabajo tiene como finalidad
realizar una revisión bibliográfica basándonos en puntos muy claves como lo son las
consideraciones anatómicas, diagnostico, tratamientos y complicaciones.
Una fractura está representada por la pérdida de continuidad en una estructura
ósea, generalmente son causadas por eventos accidentales o relacionadas con
violencia y agresiones físicas. Las fracturas mandibulares requieren siempre la
intervención terapéutica adecuada, a la actualidad, el manejo terapéutico de las
fracturas mandibulares ha evolucionado de manera dinámica, se conoce que para el
año 1650 A.C, fue documentado el primer tratamiento sobre fractura mandibular,
encontrado en un papiro egipcio, se conoce que, desde esa época, el centro de la
intensión de tratamiento es la inmovilización del foco de fractura (de Pablo & Sáez,
2011).
10
Para el siglo XX, se conocía el manejo de fractura mandibulares limito, se
basaba en el bloqueo intermaxilar o BIM, mantenido por 6 a 8 semanas, mediante
inmovilización. Solo en casos especiales se utilizaba el abordaje abierto y la reducción
con alambres (de Pablo & Sáez, 2011).
No fue hasta 1968 que Luhr introdujo el manejo de las miniplacas para
reducción de fracturas mandibulares (Luhr, 1968). Seguido en 1976 por Spiessl, quien
introdujo los conceptos para reducción abierta y fijación interna, ya que se establece
ciertos principios adoptados, después de la AO/ ASIF (Association for osteosynthesis/
Association for the study of internal fixation) (Spiessl, 1976 ).
El manejo de la osteosíntesis estaba sustentado en que debía generarse de
una forma rígida para mantener el foco de la fractura fuerte e inmovilizado, de esa
manera se puede obtener una reparación primaria. Las fuerzas de las cargas
mandibulares deben superar su rigidez para poder recuperar su función inmediata y
así prevenir los períodos de recuperación larga usados en el BIM (Fernández-
Tresguerres-Hernández-Gil, Alobera Gracia, del Canto Pingarrón, & Blanco Jerez,
2006).
Para Michelet (1973) introduce las técnicas de fijación usando placas de menor
perfil, que debían colocarse en “líneas ideales de osteosíntesis”, seguido de esto,
Champy refinó dichas técnicas y las aplicó en la práctica clínica. Con esta nueva
teoría, ya no se buscaba la inmovilización absoluta, más bien se hablaba de líneas de
tensión y compresión mandibular, para lo cual se buscaba el lugar ideal para colocar
las miniplacas, con lo que se puede obtener una recuperación funcional precoz
(Champy, 1978).
El trauma se detalla como una lesión muy grave a nivel somático, proveniente
de la manifestación aguda a un tipo de energía (mecánica, térmica, química o
radiante), en cantidades que pueden superar el umbral de la flexibilidad fisiológica.
(Espinoza, 2011)
11
En la actualidad, alrededor del 60% de todos los pacientes corresponden a
eventos posteriores a un accidente con una alta tasa de mortalidad, por esta razón, ha
desplazado a otras patologías como las enfermedades infectocontagiosas, y la del
trauma se pasa del noveno al cuarto puesto y se ubica entre las causas de muerte en
las estadísticas globales, convirtiéndose de hecho en una pandemia mundial.
(Espinoza, 2011)
Definiciones Relacionadas con la Fractura Mandibular
Tejido Óseo
Definición
El tejido óseo es un tipo de tejido conjuntivo vascularizado, especializado e
inervado, formado por células especializadas, matriz inorgánica o sustancia osteoide y
una matriz inorgánica o mineralizada. Macroscópicamente se observan dos tipos de
variaciones: tejido óseo compacto (Hueso cortical), y tejido óseo esponjoso (Hueso
medular) (Lafita Tejedor, 2003).
El tejido óseo también presenta una red tridimensional de trabéculas que se
encuentran delimitando las cavidades areolares, que son lugares, por donde cruzan
los vasos sanguíneos y células. De acuerdo con la ubicación en la que se encuentren,
las variaciones del tejido óseo tienen diferencias entre sí, y pueden presentar diversas
propiedades en cuanto a su densidad, porosidad, características mecánicas y relación
superficie/volumen (Bastidas, 2020).
El hueso, es el principal componente del sistema músculo-esquelético, como
tejido, es duro y calcificado, y está encargado de funciones como: proteger órganos
vitales, dar soporte para la movilidad corporal, almacenar diversos iones, asimismo
almacenar ciertas células mesenquimáticas y hematopoyéticas. El tejido óseo puede
ser susceptible a daños ocasionados por: fracturas, neoplasias, osteoporosis, entre
otras patologías (Orozco, Cruz, & Calaña, 2020).
12
Fractura
Definición
Se puede definir a la fractura como la interrupción en la continuidad de una
estructura ósea o cartilaginosa (Ruiz, Ruiz, Conde, Álvarez, & Peña, 2020). Asimismo,
se puede definir a una fractura simplemente como la solución de continuidad en una
pieza ósea. Sin ser necesario que las dos extremidades del hueso se separen, es
suficiente con que exista una quiebra de la continuidad del tejido óseo (García,
Herrero, & Cearra, 2019).
Epidemiología de las fracturas
Las atenciones por trauma generan un número mayor a 140.000 muertes por
año en Estados Unidos; aproximadamente, cada año, más de 50 millones de
estadounidenses son atendidos debido a una fractura. A nivel regional, datos de
México, afirman que ocupa el octavo lugar en defunciones debido a traumatismos por
accidentes. En general se puede hablar de dos picos de incidencia en los diagnósticos
de aparición de fracturas. El primer pico importante, es que se encuentra en mayor
cantidad en la población joven, y segundo, es que se encuentra más en la población
masculina, lo que puede estar relacionado con una mayor y más violenta actividad
física (García, Herrero, & Cearra, 2019).
Trauma
Definición
Un trauma se puede definir como una lesión producida por una fuerza externa,
que sobrepasa los mecanismos orgánicos de adaptación (Castro, Naranjo, & Duque,
2016) .
El traumatismo dento-alveolar es una patología causada por una acción directa
o indirecta que da lugar a daño tisular y / o dientes blandos. (Bourguignon, y otros,
2020)
13
El trauma dental debido a su fuerte tendencia viene a ser considerada como la
primera enfermedad de incidencia en odontología que genera importantes costos para
la economía de la salud y puede principalmente tener un impacto muy negativo en
caso de discapacidad, tanto físico como psicológico. (García-Ballesta, 2003)
Los tratamientos difieren según las estructuras afectadas, la intensidad y la
gravedad del trauma dentoalveolar y pueden variar desde la observación hasta las
férulas, los tratamientos de endodoncia y las extracciones. (Day, y otros, 2020)
Traumatismo Máxilo Facial
Definición
El trauma máxilo facial, comprende las lesiones que afectan al macizo facial
con tres áreas bien delimitadas: el tercio superior, medio e inferior del rostro, que
puede incluir la afección del tejido óseo, blando, y estructuras alveolo dentarias. Las
causas de estos traumatismos son generalmente provocadas por los accidentes de
tránsito, causas laborales, agresiones en marco de violencia, entre más. Representan
un gran reto, consecuencia de la alta complejidad de las estructuras faciales, que
incluyen órganos vitales y de los sentidos, por lo cual, el manejo debe ser oportuno y
prestado por un equipo multidisciplinario (Baltodano, 2016).
Traumatismo Craneocefálico
Definición
Se puede definir al traumatismo craneocefálico como una patología médico
quirúrgica que se caracteriza por una lesión traumática en la cabeza que presenta al
menos uno de los siguientes elementos: alteración del nivel de conciencia, amnesia,
cambios neurofisiológicos o neurológicos, o diagnóstico de fractura de cráneo o
lesiones intracraneanas atribuibles al trauma, producido por la liberación de una fuerza
externa, sea esta como energía mecánica, química, eléctrica, térmica, radiante o una
combinación de fuerzas, resultando en un daño de las estructuras del contenido
14
craneano, incluyendo al cerebro, vasos sanguíneos, membranas, entre otros (Charry,
Cáceres, Salazar, López, & Solano, 2017).
Características de las Fracturas Mandibulares
Definición de la Fractura Mandibular
Una fractura se define como una brecha en la continuidad de una estructura
ósea. A nivel mandibular, constituiría la ruptura de la continuidad de la estructura del
hueso mandibular, pudiendo involucrar la rama, el ángulo, la base, estructuras
dentales, entre otros. La aparición de fracturas a nivel de la mandíbula es alta, debido
a que no tiene una cubierta protectora extra y a que este hueso es el más prominente
de la cara. En general, la ubicación, y el patrón de la fractura son determinados por el
mecanismo lesionante y la dirección del vector de fuerza, modulados también por la
edad del paciente y la presencia o ausencia de dientes, en donde se puede implicar
uno o múltiples sitios anatómicos a la vez (Morales D. , 2017).
Estructura de la mandíbula
La mandíbula, es el único hueso central y armonioso que tiene forma de “U”,
debido a su exposición es uno de los hueso faciales que pueden presentar
traumatismos con mayor frecuencia. Se articula con el cráneo bilateralmente a través
de los cóndilos que forman la Articulación Témporo Mandibular (ATM) (López Arranz,
Rodriguez, Junquera , & Villareal , 2006).
La mandíbula, siendo un hueso de dimensiones largas y el único del esqueleto
facial que presenta movilidad, su forma de actuar es semejante a una palanca de
mando por la cual le permite participar en la masticación, deglución, fonación y otras
actividades funcionales necesarias para la vida diaria y relaciones socioculturales
como reír, suspirar, etc. (Cebrián Carretero & Del Castillo Pardo de Vera, 2007). El
tratamiento apropiado para las fracturas mandibulares es importante para restablecer
15
la función oclusal y la anatomía facial antes de que se provoque la fractura. (Chacón &
Larsen , 2004) (Cantini, 2007)
Etiología de la Fractura Mandibular
Las fracturas mandibulares son modificables y esto se debe a sensaciones en
el tercio inferior de la cara, es decir, representa un 34% y 43% siendo los más
frecuentes tales como los accidentes de tránsito y los ataques físicos. Las primeras
causas de las fracturas del ángulo mandibular son las caídas, hábitos de deportes,
circunstancias domésticas o lesiones por armas de fuego. Sin embargo, los traumas
de la mandíbula son las causas principales por los accidentes de tránsito (Dexter,
Bahram, Woodbury, Silverstein, & Fonseca, 2005) (Cantini, 2007).
Encontramos 2 mecanismo que puede producir una fractura: a) Mecanismo
directo, se crea una fractura sobre el sitio del traumatismo; b) Mecanismo indirecto, se
crea una fractura alejada del área de acción de la parte traumática, por ejemplo,
tenemos la fractura del cóndilo (sínfisis de la mandíbula) (Marín & Fernández , 2012)
(Cantini, 2007).
El tamaño de la fuerza responsable del trauma influye en la ubicación y el nivel
del movimiento de las fracturas. Las fuerzas laterales de la zona de los premolares
tienen la posibilidad de procrear una rotura del mismo lado y del cóndilo opuesto. Una
resistencia aplicada sobre la región anterior de la mandíbula tiene la posibilidad de
ofrecer un origen de fracturas tanto sinfisiaria como parasinfisiaria junto con las
fracturas condíleas unilaterales o bilaterales, con o sin impactación del cóndilo en la
fosa craneal anterior o del conducto auditivo externo (De Almo, Herencia, Pujol, &
Verdaguer, 2007).
Epidemiología de la Fractura Mandibular
Las fracturas mandibulares son las lesiones más frecuentes de la región facial,
pueden llegar a representar el 65% del global de las fracturas producidas en la cara, y
16
que se presentan con alteración de la oclusión, impactando en los cóndilos, el ángulo,
y tronco mandibular. Una mandíbula que presente una fractura o algún tipo de
dislocación se convierte a este punto en una lesión común, siendo este el único hueso
con movimiento y que además contiene los dientes inferiores (Moreno, Moreno, &
Cedeño, 2006).
Puede estar ligado a factores socioculturales, en los últimos años ha
aumentado la prevalencia y complejidad de los traumatismos faciales, siendo la
etiología más común, los accidentes de tránsito, agresiones por terceras personas,
accidentes laborales o deportivos y caídas. La mandíbula a pesar de ser el hueso más
fuerte y pesado de la cara, debido a su forma y posición es asiento frecuente de
fracturas maxilofaciales, las cuales generalmente terminan en emergencia debido a la
variedad de funciones vitales en las que este hueso interviene (Zapata, Pacheco,
Núñez, Gazitúa, & Cerda, 2015).
Etiopatogenia de la Fractura Mandibular
Una fractura mandibular es un tipo de traumatismo maxilofacial producido por
una fuerza externa colisionada sobre la mandíbula. Es una de las patologías más
atendidas en los servicios de cirugía oral y maxilofacial. Estas fracturas están
asociadas a una grave morbilidad, asimismo como desfiguramiento, limitación de
funciones, lo que puede derivar en alteraciones de tipo psicológicas y sociales
importantes, lo cual, además de producir problemas de salud pública, puede llevar a
generar problemas en el ámbito económico (Salazar, Sandoval, & Sandoval, 2019).
Tanto como en incidencia, como en etiología, las fracturas mandibulares varían
ampliamente dependiendo de la región geográfica, pudiéndole sumar algunos otros
factores como: la densidad poblacional, el estilo de vida, cultura, estado
socioeconómico, el tiempo y las influencias temporales y climáticas, además de las
características de la población estudiada, con variables como el género, consumo de
17
alcohol o drogas, violencia doméstica así como condiciones clínicas como la
osteoporosis (Salazar, Sandoval, & Sandoval, 2019).
La ubicación y patrón de fractura dependerá del mecanismo de fuerza que
provocó la lesión, sumado al vector de la fuerza aplicada.
Fisiopatología de la Fractura Mandibular
Las fracturas son consecuencia de algunos factores que pueden clasificarse de
dos formas, externos e internos.
Los factores externos corresponden a factores como: la fuerza del golpe, la
durabilidad, la dirección de la fuerza, la parte donde se aplica la potencia del golpe,
forma y tamaño. El sistema óseo facial sostiene un impacto frontal lateral, es decir,
entre más acelerado sea el golpe, mayor será la carencia de absorción de fuerza del
impacto, y es más sencillo que ocurra una lesión, en tanto que, si se aplica pausado, el
hueso va a absorber el golpe pausadamente y resistirá mucho más (Menéndez, 2016).
Los factores internos a su vez incluyen: las cualidades del hueso, en su
contextura ósea, su sistema celular, histológico, la estructura, forma, y volumen óseo.
A estos factores también se les debe incluir la consistencia del hueso, su firmeza, su
resistencia a la fatiga, y la capacidad que tiene el hueso de transmitir y absorber la
energía que viene con el impacto (Lafita Tejedor, 2003) (Menéndez, 2016).
Asimismo, evaluando a las fracturas mandibulares, pueden necesitar
tratamiento de emergencia, sobre todo si involucran compromiso de las vías aéreas.
Cuando un golpe llega a causar la fractura mandibular, es muy común que existan
otras fracturas, por lo cual, es indispensable la evaluación de otros posibles sitios de
fractura. Sumado a esto, la dislocación de la ATM puede darse por la fuerza
transmitida por un trauma directo, por lo cual puede llegar a presentarse apertura
excesiva del maxilar inferior (Avellano, Saavedra, & Pasache, 2015)
18
Clasificación de la Fractura Mandibular
Dentro de la clasificación de las fracturas mandibulares existe gran diversidad.
Como parámetros de estas clasificaciones podemos encontrar: la ubicación
anatómica, el tipo, la afectación de la dentición, el desplazamiento y la eficacia del
tratamiento. Dentro de estos parámetros para un abordaje terapéutico adecuado se
postula que se debe escoger una clasificación fácil, bien definida, no ambigua y
relevante para la terapia (Farfán, Izquierdo, & Vallejo, 2018).
Existen varios métodos para clasificar a las fracturas mandibulares, entre los
más importantes podemos encontrar los siguientes:
CLASIFICACIÓN DE DIGMAN Y NATVIG: Es de las clasificaciones más utilizadas,
diferenciando las fracturas en algunas categorías, como:
De Acuerdo con la Dirección de la Fractura:
Horizontal favorable.
Horizontal desfavorable.
Vertical favorable.
Vertical desfavorable.
De Acuerdo con la Severidad o Gravedad de la Fractura:
Simple
Cerrada
Compuesta
Comunicada (hacia la cavidad oral o la piel)
Según el Tipo de Fractura:
Fractura de Greenstick
Fractura conminuta
Fractura compleja
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Fractura deprimida
Fractura impactada
Fracturas patológicas
Según la Presencia o Ausencia de Dientes en la Mandíbula:
Edéntulos
Parcialmente edéntulos
Según la Ubicación:
Región de la sínfisis
Región canina
Región del cuerpo
Región de ángulo
Región de la rama
Región del proceso condilar
Región del proceso coronoide (Farfán, Izquierdo, & Vallejo, 2018).
CLASIFICACIÓN DE D. KELLY Y W. HARRIGAN: Se basa en la ubicación de la
fractura, teniendo:
Fracturas de la Porción horizontal:
Sinfisiaria: ubicada en la área de los dientes incisivos que va desde el
desarrollo alveolar a través del extremo inferior de la mandíbula en una rumbo
vertical o casi vertical (Redrován, 2020).
Parasinfisiaria: resulta entre el orificio mental y la cara distal del incisivo lateral
inferior, desde la extremidad alveolar a través del extremo inferior (Delgado,
2021).
Cuerpo: cualquier fractura producida a nivel del foramen mentoniano y el
fragmento distal del segundo molar y que se extienda desde el proceso
alveolar a través del borde inferior (Redrován, 2020).
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Fractura de la Porción Vertical:
Ángulo: Distal al segundo molar, puede extenderse desde cualquier lugar de la
curvatura conformada por el acoplamiento del cuerpo y la rama mandibular en
la sector retromolar a cualquier área de la curva configurada por el extremo
inferior del cuerpo y el espacio posterior de la rama mandibular (Mardones,
Fernández, Bravo, Pedemonte, & Ulloa, 2011).
Rama Ascendente: La recta se alarga de manera horizontal a través de los
extremos anterior y posterior de la rama mandibular o que pasa verticalmente
desde la abertura sigmoidea hasta el extremo inferior de la mandíbula
(Redrován, 2020).
Condílea: Ira desde la región de la abertura sigmoidea al extremo posterior de
la rama de la mandíbula extendiéndose hacia la cara superior de la rama
(Navarro, 2018).
Apófisis coronoides.
CLASIFICACIÓN DE LINDAH Y HOLLENDER: Está basada en la fractura del cóndilo
mandibular:
Según la Ubicación Anatómica:
Cabeza condilar o fractura intracapsular
Cuello condilar
Región subcondílea o fractura extracapsular
Según el Grado de Desplazamiento de Fragmentos de Fractura:
No desplazamiento
Desviación
Desplazamiento
Desplazamiento-dislocación
Anulación lateral
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Anulación medial (Navarro, 2018) (Farfán, Izquierdo, & Vallejo, 2018).
Fracturas Mandibulares Según el Estado Dentario
En el hueso alveolar, debido a la presencia dentaria, existe mayor irrigación
sanguínea, cuando existe pérdida dentaria, disminuye considerablemente la irrigación
y vascularización en la zona afectada, tornando al hueso más débil, frágil y propenso a
una lesión mandibular atrófica. Según el número total de partes dentarias podemos
organizar las fracturas mandibulares en (Camacho , Polit , Macio, & Valarezo, 2017):
CLASE 1: En este modelo de fisura hay dientes en ambos márgenes de la
línea de fragmentación. Los dientes son utilizados como una guía para obtener
la disminución anatómica, y servirán como apoyo para la colocación de hilos
que nos ayudarán a mantener los fragmentos en la posición correcta durante la
fase de consolidación. Uno o más dientes de a cada lado del foco deberían ser
suficientes, incluso cuando los dientes del arco superior no están presentes y
no se permite la fijación intermaxilar (Morales Ramirez , 2014).
CLASE 2: Las piezas dentarias estarían presentes solo en un lado de la fisura,
pero hay dientes en la parte superior que permiten la fijación intermaxilar. En
algunos casos es recomendable utilizar alineadores, dentaduras postizas o
reducciones abiertas para estabilizar correctamente los segmentos edéntulos y
para asegurar una adecuada oclusión con el maxilar (Morales Ramirez , 2014).
CLASE 3: En este tipo encontramos fragmentos de huesos que no tienen
dientes, ya sea porque fueron avulsionados, durante el trauma o extraídos
previamente. Estas fracturas deben tratarse con férulas , una interna o una
combinación de los dos métodos (Morales Ramirez , 2014).
Los piezas dentarias son un elemento esencial al momento de escoger el tipo
de proceso correspondiente en cada acontecimiento, debido a que pueden representar
un buen pilar de anclaje para las férulas (Camacho , Polit , Macio, & Valarezo, 2017).
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Consideraciones Anatómicas
La literatura manifiesta que las fracturas mandibulares pueden ser más
frecuentes en el cuerpo, seguido por las fracturas condíleas. Sin embargo, existe cierta
literatura que hace referencia a un alta incidencia en parasínfisis y luego en cóndilo.
Entre los lugares anatómicos, la repercusión de las fisuras de extremidades
coronoides, alveolar, y de la rama de la mandíbula es relativamente baja (Morales D. ,
2017).
Devireddy y Pattar, mencionan que la alta prevalencia de fracturas en el ángulo
mandibular puede deberse a abrupto cambio de la anatomía de la región del gonión,
que es de 20 grados en el plano vertical y 90 grados en el plano horizontal a nivel de
su borde superior, sumándose a esto la presencia de los terceros molares impactas o
incluidos, siendo a su vez una zona menor en sección transversal y la contemplación
biomecánica del ángulo como una zona de palanca mandibular (Devireddy, Kumar,
Gali, Kanubaddy, & Dasari, 2014), (Pattar, Shetty, & Degala, 2014).
El grupo muscular suprahioideo (genihioideo, milohioideo, y vientre anterior del
digástrico) está entrelazado a la mandíbula en el área del ángulo, realiza una tensión
inferior que actúa como una zona de palanca, y los ligamentos de la masticación
(masetero, temporal) una tracción superior, con lo que pueden causar un
desplazamiento de los segmentos involucrados en la fractura hacia la región del
ángulo (Morales D. , 2017).
La rama de la mandíbula se encuentra entre el área edéntula (cóndilo y apófisis
coronoides) y dentada (ángulo y cuerpo). Estructuralmente, la rama se encuentra
cubierta por el masetero a nivel de la cara externa, el pterigoideo medial y el masetero
en el extremo inferior, lo que justificaría el alejamiento diminuto de la rama después de
una fragmentación (Navarro, 2018).
23
Complicaciones de la Fractura Mandibular
Las complicaciones relacionadas con una fractura a nivel mandibular dependen
de la gravedad de la lesión original, del tratamiento quirúrgico o la falta de cuidado
postoperatorio del paciente. Las complicaciones más comunes incluyen:
Pseudoartrosis, que representa alrededor de un 2.4% de prevalencia, según
Matogh. Su causa más frecuente es la movilidad residual del foco de fractura, que en
muchas ocasiones es debida a insuficiente inmovilización quirúrgica. El movimiento
interferirá con la formación normal del callo de fractura, disminuyendo la formación de
osteoblastos, permitiendo que prolifere el tejido fibroso en lugar de hueso. De
presentarse, se debe ejecutar una nueva operación para extirpar este tejido fibroso,
reubicar y fijar los fragmentos fracturarios (Pretell J, 2009).
Infección, se estima que es la complicación asociada, más frecuente,
pudiendo variar en prevalencia desde un 1% a un 32% según diversos autores y
estudios. Si la fractura presenta comunicación a la cavidad oral, existe mucha
posibilidad de que se infecte. Existen otros factores que pueden influir en la aparición
de infecciones, como: la asepsia del área, afección dentoalveolar y la existencia de
piezas dentarias en mal estado en el núcleo de la fractura, el dispendio de tabaco,
entre otras limitaciones que pueden reducir la vascularización ósea y de tejidos
blandos de la zona de fractura. Las infecciones más comunes presentadas son la
pseudoartritis, celulitis, fístulas, abscesos, osteomielitis, y en ciertos casos, fascitis
necrosantes. El manejo incluye, cultivo y antibiogramas, además de tratamiento
farmacológico adecuado. Si existieren dientes en el foco de fractura, la exodoncia
puede prevenir el problema de infección, también, existen ocasiones en donde se hace
necesaria la instalación de un drenaje (Navarro, 2018) (Portaceli, Picón, & García,
2014).
Lesiones nerviosas, no se presentan con mayor frecuencia en las fracturas de
mandíbula. Están más relacionadas a casos de grandes traumatismos con
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conminución mandibular, en los que puede presentarse, lesión del nervio dentario
inferior o arrancamiento del nervio mentoniano. Las fracturas de ángulo mandibular
provocaran con mayor simplicidad heridas en el nervio dentario inferior. Su importancia
va a depender del tipo de lesión esquelética (Portaceli, Picón, & García, 2014).
Maloclusión, esta está presente cuando no se genera una reducción
adecuada de la fractura, logrando una oclusión pretraumática del paciente, este tipo de
situaciones son más habituales cuando se emplean placas de compresión y tornillos
bicorticales. Cuando la deficiencia es diminuta, puede reformarse mediante
procedimientos ortodónticos o apariencias de desgaste dentario, sin embargo, si la
distancia es mayor, se deberá presentar nuevamente al tratamiento quirúrgico
(Camacho , Polit , Macio, & Valarezo, 2017).
Material de osteosíntesis expuesto, puede provocarse por dehiscencia
postoperatoria de a herida, siendo común en pacientes con inmunosupresión,
alcohólicos, irradiados, y fumadores (Camacho , Polit , Macio, & Valarezo, 2017).
Uniones retardadas, se presentan con una unión retardada de los segmentos
óseos de fractura. Esta situación en indicador de una incorrecta osteogénesis y una
mala cicatrización. La causa asociada más importante es una incorrecta inmovilización
de la fractura (Coronel, 2012).
Pronóstico
Los indicadores para un pronóstico favorable parten de evaluar la ausencia de
complicaciones intra o postoperatorias inesperadas. Sumado a esto, se debe evaluar
la obtención de los objetivos fijados para el tratamiento. Dentro de los indicadores a
evaluar, encontramos la exploración de:
Función máxilo-mandibular correcta.
Adecuada oclusión dentaria.
Ausencia de sintomatología atribuible a las lesiones traumáticas.
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Prevención de desarrollo potencial de patología posterior.
Estabilidad de resultados.
Mínima morbilidad.
Finalización del tratamiento en el tiempo establecido.
Óptima estética dentofacial.
Satisfacción de las expectativas del paciente (Portaceli, Picón, & García, 2014).
Procedimientos para el Diagnóstico de la Fractura Mandibular
Diagnóstico - Anamnesis
Este interrogatorio es guiado tanto para obtener el menor compromiso
sistémico, como para indagar sobre la naturaleza del trauma. Se debe preguntar sobre
los antecedentes personales, familiares, relacionados a alergias, enfermedades
preexistentes, hábitos tóxicos, presencia de síndromes, y en especial, la forma en la
que se produjo el evento que generó la lesión traumática (Morales D. , 2017).
Examen Clínico y Atención Inmediata
Durante la exploración clínica, se debe anticipar la atención a los obstáculos
relacionados con el riesgo de la vía aérea, ya que si hay casos de fracturas
mandibulares multifracmentaria puede causar ahogo por deglución de la lengua, se
puede solucionar con la atención inmediata del cirujano oral y maxilofacial, usando un
punto de sutura que sostiene la lengua al conjunto dental anterior (Gonzalez, y otros,
2015).
La información que se pueda obtener sobre el mecanismo de la herida propone
un patrón específico de fractura y puede contribuir datos al cirujano sobre los daños
concomitantes. Se debe comprobar precisamente la historia médico-quirúrgica previa
a la fractura, al uso de fármacos, y posibles alergias (Escoda Cosme & Berini , 2015)
(Portaceli, Picón, & García, 2014).
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De existir lesiones abiertas, debe controlarse la presencia de hemorragias y
sangrado, controlando a su vez los signos vitales, principalmente el pulso y la presión
arterial. La pérdida excesiva de sangre puede generar un shock hipovolémico que
amenace la continuidad de la vida del paciente (Camacho , Polit , Macio, & Valarezo,
2017).
Una condición muy frecuente es la alteración de la oclusión, por lo cual, se
debe descartar que esta alteración no sea debido a condiciones previas, como
malformaciones esqueléticas o dentales, alteraciones de la ATM o lesiones
dentoalveolares concomitantes (Portaceli, Picón, & García, 2014).
Se debe tener en cuenta cualquier anormalidad en el contorno de la cara y en
la fisionomía de la mandíbula, así como sensibilidad, hinchazón, enrojecimiento,
hematomas o laceraciones. Durante la exploración se deben verificar todos los
movimientos de la mandíbula, los dientes flojos, fracturados, tienen que ser valorados
y contados. Si faltan dientes, se debería tener una radiografía de tórax para evaluar la
situación. Si la rama mandibular del nervio trigémino, el nervio dentario inferior, se ha
lesionado, habrá parestesia o anestesia de la barbilla. Se debe documentar cualquier
alteración o daño en el nervio mandibular y facial antes de la cirugía (Menéndez,
2016).
Un espasmo de alguno de los músculos de la masticación puede llegar a
producir un trismo, que puede a su vez, impedir un examen mandibular adecuado,
siendo que en ocasiones el tirón de los músculos puede producir un edema o eritema
y además dolor. Se debe evaluar además las funciones neurológicas y mantener un
monitoreo de signos vitales, para el manejo del dolor se puede aplicar anestesia, hasta
llegar a la asistencia especializada (Barreda, 2015) (Menéndez, 2016).
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Signos y Síntomas
Los signos y síntomas que se pueden presentar en las fracturas de mandíbula
son:
Alteraciones de la oclusión.
Parestesias, anestesias o disestesias.
Dolor localizados.
Alteración del movimiento mandibular o desviación de la mandíbula.
Cambios en el contorno facial, la simetría y la forma de la arcada dentaria.
Laceraciones, hematomas, equimosis.
Crepitación o movilidad de los segmentos óseos.
Escalones óseos palpables.
Movilidad dental.
Hemorragia intra o extraoral (Morales D. , 2017) (Álvarez, 2013).
Evaluación Radiológica
Los métodos complementarios basados en rayos X constituyen uno de los
pilares diagnósticos, en el caso de la radiografía panorámica, ayuda a dar una visión
clara de los maxilares y las estructuras dentarias. No obstante, mantiene una
distorsión de entre 10% a 25%. Este análisis solo es posible si el paciente puede estar
de pie para realizarlo, además requiere de una posición sostenida por algunos
segundos, por lo cual, puede no ser el más conveniente en muchos casos (Navarro,
2018) (Farfán, Izquierdo, & Vallejo, 2018).
Las placas oclusales, pueden ser un complemento de las convencionales
periapicales, para un análisis quirúrgico, motivado por fracturas en el ámbito
dentoalveolar, o mandibular, pueden ser de gran utilidad ya que puede permitir la
observación desde una perspectiva diferente de las estructuras óseas, además, de
ciertas estructuras blandas (Gonzalez, y otros, 2015).
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Para la actualidad, el método más recomendado antes de una intervención por
fractura mandibular, o en general, dentro del área maxilofacial, son las tomografías
computarizadas, estas permiten visualizar sitios aislados del área afectada, manejando
tres dimensiones de la imagen y pudiendo realizar cortes en diferentes profundidades
y direcciones, también, de la estructura afectada y relacionadas, manejando los
planos: axial, coronal y sagital (Perez , 2018).
En fracturas en donde se encuentre comprometida el área articular, se
considera recomendable el uso de resonancia magnética, debido a que, por manejo de
contrastes, permite visualizar áreas blandas de la anatomía articular y sus relaciones
con otras estructuras (Farfán, Izquierdo, & Vallejo, 2018).
Manejo de Urgencias de las Fracturas Mandibulares
Cuadro Clínico
Desde el abordaje clínico encontramos que las fracturas mandibulares, tienen
tres áreas de lesión: a nivel del cóndilo, angular, y del cuerpo, estas su vez pueden ser
lineales o conminutas. En cualquiera de los casos, la primera manifestación clínica es
el dolor, que se manifiesta con alta intensidad, generando limitación de apertura y
cierre, debido al desplazamiento de los cabos fracturados, por lo cual la apertura bucal
suele estar disminuida francamente o bien mantenerse con la boca abierta ante la
imposibilidad de cierre de la misma. Tomando en cuenta que la apertura bucal normal
está entre los 40mm a los 45mm, es un indicador de cambio la alteración de estos
valores, sumados al dolor (Coronel, 2012).
Las fracturas que se presentan con mayor frecuencia en personas adultas son
las del ángulo y las de cóndilo, pudiendo esto estar relacionadas con la fragilidad de
estas zonas. Sumado a esto, existe un alto compromiso con las partes blandas que
rodean la mandíbula (Huentequeo, Olate, & Cagnazzo, 2016).
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Manejo de la Fractura Mandibular
Dentro del tratamiento de una fractura mandibular, el uso de aditamentos que
permitan la reducción, fijación, inmovilización, y consolidación es fundamental. El
objetivo de esto es el obtener una fijación completa y estable que permita recuperar
forma y función de la zona afectada. Además, es importante y necesario proteger a los
órganos alojados en la cara, conservar los contornos, relieves craneofaciales y
recuperar la oclusión dentaria, además de la función articular previa a la lesión
(Castro, Naranjo, & Duque, 2016).
En la actualidad, existen diferentes asociaciones como la AO Foundation, y
autores como Champy, entre otros, que han tratado de consensuar las tendencias en
el abordaje de fracturas en el área maxilofacial, destacando entre ellas, la fijación
interna rígida y semirrígida con materiales de osteosíntesis de estructura de titanio,
biomaterial que ha demostrado tener excelente biocompatibilidad y baja tasa en
cuanto a complicaciones (González, Alatorre, Silva, & Lastiri, 2017).
Centrándonos en las técnicas de manejo actual, tenemos, técnicas no
quirúrgicas y quirúrgicas. Los sitios de fractura se inmovilizan con fijación máxilo-
mandibular (FMM) u otros aparatos como placas y tornillos, lo que permite la
cicatrización del hueso. El tratamiento para elegir depende de varios factores: grado
de desplazamiento, pérdida de tejido blando o duro, condición en que estén los dientes
remanentes y las capacidades del cirujano, del hospital y sus instalaciones quirúrgicas
(Menéndez, 2016).
Tipos de Tratamiento de la Fractura Mandibular
Las fracturas mandibulares necesitan de especialistas enormemente
calificados con el objetivo de hacer un adecuado procedimiento para llevar a un buen
término la medicación terapéutica (Gonzalez, y otros, 2015).
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El tratamiento para la fractura mandibular, en cuanto a técnicas, se divide en:
fijación rígida, fijación semirrígida, y una reducción cerrada o fijación no rígida. La
fijación máxilo-mandibular con férulas linguales es considerada como técnica de
reducción cerrada (Coronel, 2012).
La tendencia de los procedimientos de las fracturas mandibulares es la
reducción abierta inmediata, por sobre el procedimiento cerrado por medio de arcos de
Erich u otros, no obstante, la utilización de la fijación intermaxilar nos presta una
enorme ayuda en el procedimiento de urgencia en las que el paciente no puede
ingresar a resolución quirúrgica inmediata (Redrován, 2020).
La fijación no rígida ayuda a la formación de hueso de manera secundaria
gracias a la infiltración inflamatoria. La fijación semirrígida permite a su vez la
generación de hueso primaria y secundaria; Estas dos aclaraciones son ventajas en
las opciones de tratamiento que se deben seguir según cada paciente (Avellano,
Saavedra, & Pasache, 2015).
Centrándonos en el tiempo, encontramos que los tratamientos pueden ser
temporales o definitivos.
Tratamiento temporal: Busca conservar los fragmentos con el más grande
contacto viable, procurando de brindarle confort al paciente. Para esto se suele
utilizar un vendaje capelina mandíbulas o el vendaje de Barton (Camacho ,
Polit , Macio, & Valarezo, 2017).
Definitivo: Reducir la fractura y usando diferentes tipos de dispositivos,
mantener unidos los fragmentos en correcta posición para facilitar la
osteosíntesis (Camacho , Polit , Macio, & Valarezo, 2017).
Reducción Manual
La reducción abierta y la fijación interna de las fracturas mandibulares proveen
una excelente relación de la oclusión dental, la cual puede ser lograda al sostener
31
firmemente la mandíbula contra el maxilar sin la necesidad de usar alguna técnica de
fijación maxilomandibular temporal basada en alambres. Michelet describió la técnica
quirúrgica en fracturas mandibulares, siendo Champy quien estableciera los
fundamentos científicos para esta técnica. El método estaba basado en una reducción
semirrígida después de la reducción manual anatómica y funcional (Champy, 1978)
(Lucio, Uribe, Abu, & Gómez, 2012).
Fordyce aseguró que no es necesaria la fijación maxilomandibular para reducir
las fracturas mandibulares. Dimitroulis enfatizó además que no existe necesidad de
fijación intermaxilar para la reducción de las fracturas de ángulo; sin embargo, la
reducción manual es sólo posible con la asistencia de personal con experiencia y
habilidad (GPC, 2017).
La técnica de reducción manual consiste en sujetar el hueso mandibular desde
su parte basal, para elevarla y llevar los dientes a su posición de máxima
interscuspidación, también denominada oclusión céntrica, esta es la posición en la que
el paciente normalmente ocluye y maneja para sus funciones de masticación (Zapata,
Pacheco, Núñez, Gazitúa, & Cerda, 2015).
Llevando la mandíbula a esta posición se puede lograr una reducción
anatómica de la fractura mandibular, ya que los órganos dentales mantienen la
relación habitual de la oclusión y recupera la posición anatómica del hueso previo a la
fractura (Lucio, Uribe, Abu, & Gómez, 2012).
Ventajas y Desventajas
Existe una alta incidencia de desventajas asociadas a la técnica de colocación
de arcos barra, como: El consumo de tiempo durante su colocación y remoción, las
posibles enfermedades que se pueden trasmitir al ser picado por el alambre, el daño a
las papilas dentales y a la mucosa oral, dificultad en el habla y en la alimentación
(Lucio, Uribe, Abu, & Gómez, 2012).
32
Otra desventaja común es la necesidad de un ayudante o que, debido a la falta
de experiencia del cirujano, no se pueda realizar la técnica adecuadamente. Para lo
cual es recomendable el uso de fijación intermaxilar intraoperatoria para estabilizar la
oclusión antes de la colocación de la fijación rígida. El número de asistentes
necesarios para reducir y estabilizar las fracturas sin fijación intermaxilar es de dos: el
primer asistente colocará en la succión y retracción y el segundo asistente debe
ayudar a mantener estable la oclusión y favorecer la reducción de los segmentos
fracturados (Lucio, Uribe, Abu, & Gómez, 2012).
En cuanto a las ventajas, encontramos que se reduce el tiempo operatorio, con
la técnica de Michelet puede ser de aproximadamente 56 minutos, mientras que sólo
en la colocación de arcos barra es de 40 minutos, relativamente. Además, el
porcentaje de mal oclusión es menor considerado de 0,6%. Con la técnica de Champy
se cuenta con la ventaja de la reducción del riesgo de infección, menor tiempo
operatorio y más rápido el paciente puede recobrar la forma y función tras el período
postoperatorio por fractura (Lucio, Uribe, Abu, & Gómez, 2012).
Reducción Cerrada (tratamiento conservador)
Este tratamiento puede presentarse adecuado para la mayoría de las fracturas
mandibulares. Tiene como objetivo, restablecer la oclusión previa al trauma. Se puede
realizar fijando una férula de Erich en los dientes de ambas arcadas con ligaduras de
alambre para luego realizar un bloqueo intermaxilar con gomas o con alambres que
deben fijarse por cuatro a seis semanas, esto constituye, una desventaja, en relación
con el tiempo en que el paciente debe mantener la fijación (Barreda, 2015).
Esta es la técnica menos agresiva, sin embargo, no está exenta de
complicaciones, ya que, de no conseguirse una adecuada reducción y fijación, puede
producirse una pseudoartrosis, infecciones, maloclusión o deformaciones. Actualmente
se propone el tratamiento bajo reducción abierta con legrado del tejido de granulación
y aplicación de osteosíntesis como la mejor opción terapéutica (Barreda, 2015).
33
Reducción Abierta (Técnica de Champy- Michelet)
En la década de los 70, gracias a los estudios de biomecánica experimental
realizados por Michelet en la mandíbula, modificados posteriormente por Champy, se
generó un sistema para la osteosíntesis cuando se ha producido una fractura
(Camacho , Polit , Macio, & Valarezo, 2017). Champy y Michelet, investigaron y
desarrollaron un sistema moderno e ingenioso para la osteosíntesis mandibular, en
caso de fractura de ángulo mandibular, que consiste en la unión de los dos segmentos
óseos con una o dos mini placas que se sitúan en las “líneas ideales de osteosíntesis”
para obtener una mejor estabilidad, y una recuperación rápida e ideal después del
tratamiento (Coronel, 2012).
Este tipo de técnica consiste en una cirugía en donde se evidencia una
exposición directa de la fractura y la cual trata de devolver la posición inicial del hueso
y a la vez implementar un dispositivo de fijación a los segmentos óseos que se
encuentren fracturados. La fijación interna se utiliza en fracturas inestables, cuando es
difícil devolver la oclusión del paciente con técnicas de reducción abierta, en una
dislocación lateral del cóndilo de la mandíbula, o cuando la fijación máxilo-mandibular
está contraindicada (Delgado, 2021).
Para la aplicación de la fijación abierta siempre se trata de devolver la
normoclusión al paciente, para lo cual se utiliza una miniplaca de fijación sujetada por
unos tornillos de fijación biocortical. Las placas de fijación introducidas como
tratamiento por Champy – Michelet, pueden encontrarse en diferentes grosores, yendo
desde los 0.5mm hasta los 2mm de diámetro, con longitudes variables de 6 y 8 mm,
las cuales son sujetadas por tornillos de fijación fabricados en titanio que sirven para el
soporte de las fuerzas masticatorias; estas dimensiones pueden variar de acuerdo con
el grosor de la cortical de cada hueso (Delgado, 2021), (Coronel, 2012).
Fijación por Placas (Técnica de Champy- Michelet)
Para el tratamiento con placas se siguen cuatro objetivos principales:
34
Devolver a la fractura la posición anatómica.
Restaurar la oclusión.
Fijar los dos segmentos de hueso hasta su completa curación.
Evitar las complicaciones (Universidad Nacional de Colombia,
2013).
Las placas pueden presentarse como placas de carga única o de carga
compartida (Coronel, 2012).
Para la osteosíntesis con placas de carga única, la placa rígida traslada las
fuerzas al lugar de fractura, entre las indicaciones más importantes se encuentran las
fracturas en lugares edéntulos y fracturas comunicantes (Morales Ramirez , 2014)
Para las placas de carga compartida, la fuerza está repartida entre el aparato
de fijación y el hueso implicado, para lo cual se necesita un volumen óseo favorable
para lograr resultados adecuados. En este tratamiento se incluyen los tornillos de
fijación biocortical que de forma ideal se implantan en un plano perpendicular al plano
de fractura, utilizados idealmente en fracturas oblicuas del ángulo de la mandíbula,
fracturas de cuerpo de la mandíbula y del mentón (Haros & Villasana, 2010).
Se debe considerar que las placas de fijación rígida deben estar alineadas con
las “líneas ideales de osteosíntesis”, para poder hacer una fijación permanente. Estas
líneas van a partir del trígono externo retromolar siguiendo la línea oblicua externa que
está en la cara anterior del cuerpo de la mandíbula hasta llegar a la región de la raíz
canina. Por lo cual se comprende que las fracturas del ángulo mandibular se puede
aplicar una placa y en fracturas de la sínfisis mentoniana como mínimo dos placas de
fijación, igualmente paralelas una a la otra (Delgado, 2021).
Fijación Interna Rígida
El manejo con fijación interna rígida comenzó basándose en los principios de la
ortopedia y cirugía general. Antes del desarrollo de los antibióticos, el tratamiento de
35
las fracturas faciales se basa en el bloqueo máxilo-mandibular y la disminución
cerrada. Con la aparición de la antibioticoterapia, comenzó a utilizarse con mayor
frecuencia la reducción abierta (Maurette, Allais, Pereira, & Augusto, 2005).
Guiados por el tratamiento conservador de las fracturas mandibulares por
medio de reducción cerrada, y BMM, la mayor cantidad de ocasiones no se ofrece un
alineamiento ideal de los segmentos óseos debido a la interposición de los tejidos
blandos en la línea de fractura y a la generación del hematoma propio del reparo óseo
indirecto o secundario (Maurette, Allais, Pereira, & Augusto, 2005).
La fijación interna rígida se da en cirugía maxilofacial, mediante el usos de
miniplacas y tornillos fabricados en variadas aleaciones de titanio (Ti), con alta pureza
y materiales reabsorbibles que brindan un adecuado soporte, constituye en la
actualidad el método de elección para el manejo quirúrgico de las fracturas y por esto
es conocida aún en la actualidad como el “Gold Standar” o estándar de oro (Castro,
Naranjo, & Duque, 2016).
Se conoce como fijación interna rígida (FIR), a la fijación aplicada directamente
sobre el hueso, que es estable para permitir el uso activo e inmediato de la estructura
ósea y que además trata de lograr la mayor estabilidad del foco de fractura por medio
de placas sujetadas al hueso por medio de tornillos, y de esa manera, se posibilitaría
la reparación primeria del foco de fractura sin generación de callo óseo (Castro,
Naranjo, & Duque, 2016).
Fijación Interna Semirrígida
Dentro de la fijación intermaxilar, la técnica más común es la colocación de
arcos barra, sin embargo, es técnica conlleva algunas desventajas como el período de
tiempo de manejo, el riesgo de rotura del guante o pinchazo del cirujano, entre otros.
Debido a esto, Dal Pont (1967), ofreció una solución para la fijación intermaxilar,
basada en el uso de ganchos en S, colocándolos bajo anestesia general lateral a la
36
apertura piriforme y en el borde inferior de la mandíbula: Otten (1981), mejoró este
método proponiendo el uso de minitornillos AO insertados a nivel de la espina nasal y
en la región sinfisiaria. Estos tornillos fueron usados para colocar ligas o alambres
para la fijación intermaxilar (Lucio, Uribe, Abu, & Gómez, 2012).
Arthur & Bernardo en 1989 propusieron además otra técnica, en la cual se
utilizaban cuatro tornillos autorroscantes, insertados transmucosos, uno para cada
cuadrante. Los tornillos de 8mm de longitud y de 2mm de diámetro son insertados en
la unión de la encía móvil, y la mucosa entre los caninos y el primer premolar. El
principal riesgo asociado a utilizar tornillos es la posibilidad de dañar las raíces
dentales durante el proceso de perforación del orificio (Lucio, Uribe, Abu, & Gómez,
2012).
Materiales Usados en Osteosíntesis
Para la osteosíntesis se manejan materiales variados, los más usados son
metales, generalmente fabricados de acero inoxidable, como aleaciones de cobalto-
cromo-molibdeno, o titanio puro o sus aleaciones. En general, el metal de elección
para la fabricación de los tornillos y placas es el titanio (Ti), por la gran
biocompatibilidad comprobada, debido al tipo de oxidación de su superficie, que ocurre
de manera espontánea al exponerse a un medio con oxígeno. Como características, el
titanio es un metal ligero, y se puede considerar el único que presenta dimorfismo, es
decir, en estado puro su microestructura cristalina y estable es hexagonal, y pasa a ser
cúbica e inestable a partir de 882 grados centígrados. Esta característica le permitiría
poder realizar combinaciones con múltiples elementos y obtener tres diferentes tipos
de aleaciones, como: α, b y α/b, con variadas estructuras cristalográficas y diferentes
propiedades físico-químicas. La forma de titanio comercialmente pura o TiCP, se
encuentra dentro del grupo de aleaciones α (Morales Ramirez , 2014).
El titanio comercial puro, está compuesto por titanio y oxígeno, que, mezclado
con otras impurezas, se encuentra comercialmente combinado también con nitrógeno,
37
hidrógeno, y carbono de la atmósfera, lo que da lugar a cuatro tipos de combinaciones,
que representan cuatro grados de la norma ASTM F67, con distinta resistencia y
ductilidad (Castro, Naranjo, & Duque, 2016).
La clasificación de los materiales se realiza por medio de la determinación de
sus características mecánicas, como módulo elástico, y resistencia a la tracción,
sumado asimismo a su composición química y al análisis de su microestructura. Entre
las pruebas para establecer las propiedades de estos materiales encontramos a la
microscopía electrónica de barrido o SEM, pruebas mecánicas de tracción, flexión,
dureza y torque, entre otras (Morales Ramirez , 2014) (Castro, Naranjo, & Duque,
2016).
GRADO 1: Presenta una resistencia a la tracción de 240Mpa, un límite elástico
de 170 MPa y elongación del 24%.
GRADO 2: Resistencia de 345Mpa, límite elástico de 275Mpa y elongación del
20%.
GRADO 3: Resistencia de 450Mpa, límite elástico de 380Mpa y elongación del
18%.
GRADO 4: Resistencia de 550MPa, límite elástico de 483MPa y elongación del
15% (Castro, Naranjo, & Duque, 2016).
Tratamiento Farmacológico
Para el manejo farmacológico generalmente se incluirá, constatada la fractura:
Antibioticoterapia de profilaxis en los traumatismos.
Antiinflamatorios no esteroides para reducir el dolor y la tumefacción durante los
primeros días.
Higiene meticulosa de la cavidad oral.
Terapia analgésica postoperatoria para control del dolor (Portaceli, Picón, &
García, 2014).
38
Protocolo de Urgencia del Trauma Maxilofacial
A. EVALUACIÓN INICIAL DE URGENCIA:
1. Permeabilidad vía aérea y respiración: El cirujano maxilofacial tiene
que evaluar la posible presencia de cuerpos extraños en la vía aérea,
identificar y reducir desplazamientos o avulsiones dentarias, prótesis
dentarias expulsadas, que pueden colapsar la vía aérea superior
Determinar las lesiones o roturas de la mucosa oral, que, por sangrado
abundante o desplazamientos de tejidos, de esa manera ocasionar el
colapso de la vía aérea. Descartar una fractura bilateral corporal del
hueso mandibular, por medio de TC, lesión que necesita de una
participación quirúrgica de reducción y estabilización de urgencia. Por el
ocasional compromiso de la vía aérea a causa del movimiento de
fragmentos óseos, por la tracción muscular producida por los músculos
de la lengua insertados en los procesos geni (Mardones, Fernández,
Bravo, Pedemonte, & Ulloa, 2011).
2. Examen cardiovascular y periférico: evaluar y mantener el control de
el sangrado oro-facial, mirar heridas faciales extra e intraorales, que
tienen la posibilidad de ocasionar un sangrado profuso comprometiendo
la volemia del paciente. Ejemplificando: heridas faciales profundas que
comprometan vasos sanguíneos de fundamental calibre (arteria de la
cara, temporal superficial, etcétera.), heridas profundas del piso de la
boca, paladar blando, heridas profundas o transfixiantes de la lengua,
epistaxis anterior y/o siguiente, heridas por armas de fuego, etcétera
(Mardones, Fernández, Bravo, Pedemonte, & Ulloa, 2011).
39
B. VALORACIÓN DE ESTRUCTURAS Y FUNCIONALIDADES VITALES
COMPROMETIDAS:
1. Evaluación del estado de conciencia y compromiso neurológico,
en pacientes con pérdida de conocimiento, TEC cerrado-abierto o
precedentes de trauma de alta energía, necesitan de la valoración y
recuperación urgentes de las especialidades de neurología y
neurocirugía. La existencia de heridas neurológicas tiene la posibilidad
de observarse en fracturas faciales extendidas o panfaciales.
2. Evaluación cervical por un traumatólogo, frente a sospecha de trauma
cérvico-facial de alta energía, primordialmente accidentes de tránsito
(Mardones, Fernández, Bravo, Pedemonte, & Ulloa, 2011).
C. PEDIR UN EXAMEN imagenológico cérvico-cráneo-facial, de elección una TC
de piezas blandas y duras (Mardones, Fernández, Bravo, Pedemonte, & Ulloa,
2011).
D. EN HERIDAS TRAUMÁTICAS QUE COMPROMETAN LA CAVIDAD
ORBITARIA, además de la evaluación ósea de ésta por parte del maxilofacial,
es necesario la evaluación de un oculista, para determinar ocasionales
compromisos del bulbo orbitario tanto en su motricidad como su funcionalidad,
además de la evaluación de las estructuras musculares y neurológicas anexas
a éste (Mardones, Fernández, Bravo, Pedemonte, & Ulloa, 2011).
E. HERIDAS TRAUMÁTICAS QUE COMPROMETAN EL COMPLEJO NASO-
SEPTAL, necesitan de una evaluación servible y estructural inicial por un
otorrinolaringólogo con la participación del cirujano maxilofacial (Mardones,
Fernández, Bravo, Pedemonte, & Ulloa, 2011).
40
F. EL FUNCIONAMIENTO DE LAS HERIDAS TRAUMÁTICAS DE LA REGIÓN
MÁXILOFACIAL, sin obligación de construcciones vitales vinculadas o
dificultosas lesiones que pueden requerir un desempeño prioritario,
corresponderá:
1. En las estructuras óseas faciales involucradas, se surgirá la
consolidación primaria de las secciones fracturadas por medio de arcos
dentoalveolares o la cirugía instantánea de d y fijación a través de la
osteosíntesis.
2. En las partes dentarias fracturadas, luxadas y/o avulsionadas, se
produce la recomposición coronaria temporal, reducción, reimplantación
y ferulización, dependiendo del caso y si corresponden a piezas
temporales o definitivas.
3. El compromiso de los tejidos blandos es de desempeño
multidisciplinario entre cirujanos máxilo faciales, cirujanos plásticos y
cirujanos plásticos infantiles, según corresponda (Mardones,
Fernández, Bravo, Pedemonte, & Ulloa, 2011).
G. EN HERIDAS TRAUMÁTICAS DE CONSIDERABLE GRAVEDAD donde el
compromiso de las estructuras de la región máxilo de la cara se acompañen de
heridas dificultosas, se prefiere la estabilización de éstas últimas y el
tratamiento quirúrgico de reducción y fijación de los segmentos óseos
fracturados y reconstrucciones alveolo-dentarias definitivas, se realizarán de
manera diferida (Mardones, Fernández, Bravo, Pedemonte, & Ulloa, 2011).
Cuidado de Vías Respiratorias en Atención Prehospitalaria
Cuando se presenta una fractura mandibular, sea ésta relacionada con un
trauma maxilofacial o solo por un manejo inapropiado de fuerzas durante una
41
exodoncia, se pueden llegar a comprometer las vías aéreas, se debe tener en cuenta
esto para evitar el compromiso de la vida del paciente. Como procedimiento se debe
aspirar la cavidad oral para eliminar secreciones, sangre o vómito para que sea
evaluada posteriormente (Campolo, Mix, Foncea, Vargas, & Goñi, 2017).
De existir cualquier cuerpo extraño, como prótesis dental, fragmento dental o
dento alveolar, deben ser removidos, para evitar el riesgo de aspiración. Se deben
evaluar asimismo fracturas faciales, lesiones faríngeas o traqueales, ya que pueden
ser causa de obstrucción por hemorragia o edema (Campolo, Mix, Foncea, Vargas, &
Goñi, 2017).
Si a la evaluación el paciente presenta compromiso de la vía aérea, de debe
considerar la intubación precoz.
Las intubaciones para manejo avanzado de vía aérea realizando una
intubación son:
Incapacidad para ventilar: Puede ser dada por obstrucción de las vías
aéreas, parálisis o fatiga respiratoria y trauma torácico.
Incapacidad para oxigenar: Lesión por inhalación, síndrome de dificultad
respiratoria aguda o edema pulmonar.
Protección de las vías aéreas respiratorias: En estado de inconsciencia, o
consciencia alterada, hemorragia oral abundante con riesgo de respiración y
obstrucción, o traumatismo craneofacial grave (fractura panfacial) (Campolo,
Mix, Foncea, Vargas, & Goñi, 2017).
Se debe realizar un profundo análisis para descartar fracturas de la base del
cráneo, ya que la instrumentación nasotraqueal estaría en este caso contraindicada,
por lo cual se debería realizar una intubación por vía orotraqueal o quirúrgico
percutáneo de urgencia (Campolo, Mix, Foncea, Vargas, & Goñi, 2017).
42
En situaciones de vía aérea complicada con obstrucción de la vía aérea alta, el
manejo quirúrgico de la vía aérea no debe retrasarse, siendo indicado la realización de
una cricotioidotomía de urgencia (Campolo, Mix, Foncea, Vargas, & Goñi, 2017).
Urgencias por Fracturas Mandibulares en el Primer Nivel de Atención
(CIE-10: S026)
Las fracturas mandibulares pueden llegar a constituir una urgencia poco
frecuente en el primer nivel de atención, pueden llegar a ocurrir durante la exodoncia
de terceros molares inferiores, y se suelen manifestar en el momento con un dolor
intenso. Este tipo de fractura consiste en la pérdida de la continuidad normal de la
estructura ósea que constituye el hueso de la mandíbula, causada por una ruptura
parcial o total de este hueso (Universidad Nacional de Colombia, 2013).
Se suelen producir más comúnmente en exodoncias de terceros molares
incluidos en hueso, que están muy cerca al ángulo o dentro de la rama mandibular.
También suelen producirse a nivel de los premolares inferiores debido al poco grosor
óseo de esta zona. Asimismo, pueden darse cuando se aplica fuerza excesiva o
inadecuada o existe reabsorción ósea, o condiciones dentales como hipercementosis
(Universidad Nacional de Colombia, 2013).
Para prevenir estos eventos en pacientes que presenten dientes a extraer con
riesgo de fractura mandibular, se debe informar al paciente de las posibles
complicaciones, y de presentarse un proceso de alta complejidad, es ideal remitir al
especialista en cirugía bucal y maxilofacial (Universidad Nacional de Colombia, 2013).
En cuanto al tratamiento apropiado para atención de fracturas mandibulares en
el primer nivel de atención se propone, primero mantener la calma frente al suceso y
tratar de diagnosticar con fluidez si se trata de una situación de fractura; sumado a
esto, si la fractura es causada por la exodoncia de una pieza, se debe suspender el
procedimiento de la exodoncia, informar al paciente de manera calmada y adecuada.
43
Contactar con los servicios de emergencias, y con un servicio de cirugía oral y
maxilofacial (Universidad Nacional de Colombia, 2013).
A nivel farmacológico, el manejo se restringe a indicaciones analgésicas, del
tipo usada durante la exodoncia, como el manejo con AINES por vía oral (Universidad
Nacional de Colombia, 2013).
44
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Diseño y Tipo de Investigación
Este estudio presenta un enfoque cualitativo de revisión bibliográfica sobre el
manejo de las urgencias de las fracturas mandibulares en el primer nivel de atención.
A su vez, esta investigación es de tipo retrospectivo y exploratorio.
Es documental, porque se basa en una revisión de literatura científica,
principalmente, artículos de publicaciones científicas, dentro del campo de cirugía oral,
cirugía maxilofacial, rehabilitación oral, urgencias dentarias, farmacología, entre otros.
Es retrospectivo, porque estará sustentado en una revisión de literatura que
estará publicada hasta la fecha, tomando como prioridad los artículos publicados a
partir del 2016.
Para concluir, es exploratorio porque es un tipo de investigación que buscará
complementar información a un problema que no está definido en su totalidad ya que
su finalidad es investigar el manejo de las urgencias de las fracturas mandibulares en
un primer nivel de atención.
45
Se realizo el análisis PICO (Problema, Intervención al problema, Comparación,
Obtención de Resultados) en consideración con las preguntas de investigación,
buscando alcanzar los objetivos de esta investigación.
Métodos, Técnicas e Instrumentos
El método utilizado fue basado en el método científico, partiendo de la
observación de un problema, se desarrolló un análisis y síntesis de información
bibliográfica recolectada de diversas fuentes obtenidas por medio de la Web.
La técnica empleada estuvo basada en la recolección de literatura de manera
sistemática, tomadas de fuentes en internet de revistas científicas,
publicaciones de organizaciones de salud, entidades públicas de salud,
bibliotecas nacionales y libros y documentos oficiales de universidades.
Los instrumentos usados fueron: un computador tipo laptop, una red WI-FI con
acceso de internet y un programa de desarrollo de documentos digitales.
Procedimiento de la Investigación
En el proceso de desarrollo de este estudio, se llevaron a cabo dos fases de
investigación, la primera fase contempló la propuesta de investigación, desde la
identificación de un problema, el planteamiento de objetivos a alcanzar y la
justificación sobre la importancia de investigar dicho problema. Además, se enmarcó el
diseño metodológico para terminar con la recolección de información utilizando como
buscadores principales, Google Académico, Scielo, Pub-Med, ResearshGate, Redalyc,
entre otros, seleccionando principalmente las fuentes bibliográficas publicadas en los
últimos cinco años, aunque por su relevancia se incluyeron artículos de más de 5 años
de publicación. Se priorizaron motores de búsqueda como: Fractura mandibular,
trauma facial, atención primaria y manejo de trauma, entre otros.
La segunda fase estuvo compuesta por la síntesis y desarrollo de los temas
relevantes de acuerdo con el tema de investigación. Seguido del análisis y discusión
46
de los resultados basados en los objetivos planteados y los artículos científicos
revisados.
Análisis y Discusión de Resultados
Tabla 1
Términos y conceptos relacionados a fractura mandibular.
AUTOR TEMA
(Campolo, Mix,
Foncea, Vargas, &
Goñi, 2017)
La OMS define trauma como un daño causado al
organismo de forma intencional o no intencional, por una
brusca exposición a altas fuentes de energía que
sobrepasan su margen de tolerancia.
(Gonzalez, y otros,
2015)
La mandíbula es un hueso facial altamente resistente,
generalmente se ve afectado por fracturas debido a que es
el “parachoques natural de la cara”, por lo cual, la mayor
cantidad de colisiones, sobre caen en este hueso.
(Portaceli, Picón, &
García, 2014)
Una fractura mandibular está directamente asociada a la
aplicación de una fuerza física sobrecargada sobre el
hueso mandibular.
(Serena & Passeri,
2009)
Los principios básicos del tratamiento de fractura
mandibular están marcados por la reducción de
fragmentos de fractura, fijación de los segmentos,
restauración de la oclusión y control de infecciones o
complicaciones postoperatorias.
(Barreda, 2015) La secuela de fractura mandibular es cualquier alteración
que, a pesar del tratamiento quirúrgico o terapéutico
47
aplicado, se mantiene a largo plazo y puede ser
irreversible.
La fractura mandibular se encuentra dentro de las fracturas maxilofaciales, es
un trauma, relacionado con la aplicación de fuerzas excesivas sobre el hueso
mandibular, considerando que la mandíbula es un hueso con abundante hueso
compacto, duro, la fuerza requerida para producirse una fractura debe ser
considerable (Barreda, 2015). No obstante, se debe tener en cuenta que, a pesar de
ser un hueso fuerte, es el más expuesto de la cara, por lo cual, representa un blanco
mayor frente a colisiones (Gonzalez, y otros, 2015)
Tabla 2
Complicaciones en una fractura mandibular.
AUTOR TEMA
(Anson, Shaki,
Bhaskar, Ongkila, &
Ajoy, 2016)
La complicación inicial más frecuente e importante a
evaluar cuando se presenta una fractura mandibular es el
compromiso de la vía aérea, ya que puede impedir el
ingreso normal de oxígeno y poner en peligro la vida.
(de Pablo & Sáez,
2011)
Las complicaciones relacionadas pueden incluir: infección,
maloclusión, mal unión, retraso en la consolidación /
Pseudoartrosis, alteraciones sensitivas, exposición del
material o aflojamiento del material de osteosíntesis.
(Serena & Passeri,
2009)
Existen factores que acentúan la vulnerabilidad de padecer
complicaciones en el tratamiento de fractura mandibular,
estos son la falta de administración de antibióticos, el
consumo de sustancias nocivas, el tipo de tratamiento
inicial, la presencia de enfermedades sistémicas, la
48
inexperiencia del cirujano, la cooperación del paciente y la
gravedad de la fractura mandibular.
(Barreda, 2015) La literatura refiere otros factores predisponentes de
complicaciones como: Embarazo, edad avanzada,
Enfermedad cardiovascular, patología hematológica,
pacientes irradiados y pacientes con síndromes que
reduzcan las capacidades físicas.
(Portaceli, Picón, &
García, 2014)
En la actualidad se busca educar al paciente en los
cuidados postoperatorios, debido a que por el desarrollo
de técnicas se han disminuido las complicaciones
dependientes del cirujano o de la técnica utilizada, lo que
permite enfocarse en los factores no tan estudiados antes.
Las complicaciones asociadas a una fractura mandibular se deben estudiar
desde los factores que las predisponen, como el consumo de sustancias, el
padecimiento de enfermedades de base, la gravedad de las lesiones, la edad o el
embarazo, entre otros. Asimismo, debe estudiarse las complicaciones que aparecen
en el postoperatorio, como una mala unión de las fragmentos, secuelas neurológicas,
deformantes, maloclusión, o las infecciones, entre otros (Barreda, 2015).
Tabla 3
Métodos de diagnóstico de una fractura mandibular.
AUTOR TEMA
(de Pablo & Sáez,
2011)
El diagnostico debe explorar la presencia de dolor,
maloclusión, alteraciones de la sensibilidad, como
parestesias, anestesias o disestesias, edemas, movilidad
49
dentaria, laceraciones externas, crepitación o trismus, y
debe ser confirmado por diagnóstico radiográfico.
(Campolo, Mix,
Foncea, Vargas, &
Goñi, 2017)
La etiología de las fracturas mandibulares puede deberse
a accidentes, caídas, lesiones deportivas, violencia
interpersonal o iatrogenias durante exodoncias dentales.
(Tasiguano, 2018) La OMS propone una clasificación para las fracturas
mandibulares atendiendo a todos los factores que las
envuelven y en evidencia odontológica, clasificándolas en
anatómicas, funcionales, estéticas y complicaciones
frecuentes.
(Morales D. , 2017) Una fractura mandibular constituiría la ruptura de la
continuidad de la estructura del hueso mandibular,
pudiendo involucrar la rama, el ángulo, la base, estructuras
dentales, entre otros.
(Menéndez, 2016) La fisiopatología de una fractura mandibular puede
deberse tanto factores internos como externos, a nivel
interno relacionado con la estructura del hueso, de los
tejidos blandos, entre otros; y a nivel externo, influyen
factores como la intensidad del golpe, la duración, el lugar
donde se aplicó la fuerza, entre otros.
El diagnóstico adecuado de una fractura mandibular es un determinante para
prevenir complicaciones, y realizar un adecuado manejo, sin embargo, en el primer
nivel de atención, el abordaje es extremamente limitado. No obstante, no impide al
odontólogo examinar lo manejable (Universidad Nacional de Colombia, 2013). La
evaluación va a estar determinada por la presencia de dolor, o hemorragia,
malformación esquelética o desoclusión, sin embargo, lo principal debe ser el
50
descartar el compromiso de la vía aérea para luego controlar hemorragias, siguiendo
con la evaluación de aspiraciones dentales y control de la lengua para que no sea
deglutida (Menéndez, 2016).
Tabla 4
Manejo de urgencias de las fracturas mandibulares en el primer nivel de
atención.
AUTOR TEMA
(Camacho , Polit ,
Macio, & Valarezo,
2017)
La atención de emergencia en cuanto a trauma mandibular
incluye el control de vías aéreas, el control de
hemorragias, de la función neurológica, y de signos vitales,
asignando medicación antibiótica y antiinflamatoria.
(de Pablo & Sáez,
2011)
El tratamiento primario de una fractura mandibular debe
realizarse con los medios adecuados, teniendo como
objetivos reducir la fractura a posición anatómica, restaurar
la relación oclusal, Fijar la estructura hasta la curación y
controlar las posibles complicaciones.
(Mardones, Bravo,
Altschiller, & Pérez,
2018)
Cuando no se los equipos para un tratamiento adecuado,
se puede buscar inmovilizar la zona de fractura con
vendajes o tutores externos de disponerlos o conocer las
técnicas de manejo.
(Delgado, 2021) El tratamiento provisional que se puede realizar a nivel
odontológico incluye una buena técnica anestésica, que
disminuya el dolor, sumado a un manejo adecuado de
vendajes para mermar la exposición de la lesión y la
movilidad de la fractura.
51
(Tasiguano, 2018) La reducción cerrada se concibe como un tratamiento
conservador y moderado que puede permitir resguardar la
integridad y función del nervio dentario inferior.
La atención en el primer nivel de salud para fracturas mandibulares es
altamente limitada, lo ideal es lograr el manejo adecuado de la vía aérea, el control de
la hemorragia y del dolor, se puede llegar a vendar la zona afectada para inmovilizar la
mandíbula, pero se requiere atención especializada de urgencia en todos los casos
para asegurar que existan menor cantidad de complicaciones (Delgado, 2021).
52
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
La fractura mandibular es un tipo de trauma maxilofacial, representado por la
pérdida de continuidad en la integridad ósea, producido por la aplicación de
una fuerza externa que sobrepasa los niveles de resistencia del hueso de la
mandíbula.
Las complicaciones asociadas a una fractura mandibular incluyen la infección
de la fractura, la maloclusión posterior, la pseudoartrosis, las secuelas
neurológicas sensitivas y motoras, principalmente.
Los métodos de diagnóstico para una fractura mandibular incluyen una
adecuada anamnesis, además de la exploración clínica, respaldada por un
adecuado diagnóstico radiográfico.
Un adecuado desarrollo del cuadro clínico y manejo inicial de una fractura
mandibular incluye un diagnóstico detallado, el control de la sintomatología
dolorosa, pero, sobre todo, la preservación de la salud.
53
Recomendaciones
Alcanzados los fines de esta investigación, se puede recomendar lo siguiente:
Difundir los resultados y la información científica contenida en este estudio,
para que pueda contribuir como material de estudio académico formal.
Fomentar una cultura de autoeducación en todo el gremio odontológico,
para que, mediante el análisis de la información adecuada, se puedan
mantener actualizados y capacitados en el manejo de urgencias y
emergencias que puedan llegar a comprometer la vida del paciente.
Incentivar a los estudiantes de odontología, a investigar temas relacionados
con urgencias-emergencias, y particularmente, temas sobre fractura
mandibular, ya que constituye una afección que se puede llegar a causar
por impericia de un operador durante exodoncias dentales, y estas a su
vez, son un tratamiento muy frecuente en la práctica odontológica.
Recomendar nuevas investigaciones y/o actualizaciones sobre el manejo
de urgencias de las fracturas mandibulares, mediante revisiones
bibliográficas, libros, sitios web, conferencias virtuales con profesionales
odontológicos especializados en el área de la cirugía maxilofacial para
obtener nuevos conocimientos en el ámbito odontológico.
54
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Traumatológico de Santiago (Chile): 10 años de revisión. Revista Española de
Cirugía Oral y Maxilofacial.
63
ANEXOS
64
ANEXO IV.- INFORME DE AVANCE DE LA GESTIÓN TUTORIAL TUTOR: DR. ALEX POLIT LUNA TÍTULO DEL TRABAJO: MANEJO DE LAS URGENCIAS DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES EN ELPRIMER NIVEL DE ATENCIÓN CARRERA: ODONTOLOGÍA
N° DE SESIÓN
FECHA TUTORÍA
ACTIVIDADES DE TUTORÍA
DURACIÓN OBSERVACIONES Y TAREAS
ASIGNADAS
1
1/06/2021
- Chequeo del tema de titulación y conformación de las bases y objetivos del proyecto.
INICIO 15:00
FIN 17:00
- Revisión de artículos científicos, revistas indexadas, bibliotecas virtuales, etc.
2
8/06/2021 - Revisión de los artículos científicos.
- Planteamiento de las preguntas de investigación.
INICIO 15:00
FIN
17:00
- Realizar el objetivo general y los objetivos específicos.
3
15/06/2021
- Análisis de los objetivos (general y específicos)
- Establecer puntos para armar la introducción.
INICIO 15:00
FIN
17:00
- Desarrollar la introducción, en base a los artículos ya revisados y colocación de citas.
4
22/06/2021 - Verificación de la introducción.
- Corrección de citas y orden de la introducción.
INICIO 15:00
FIN
17:00
- Desarrollar la justificación(propósito del trabajo).
5
29/06/2021
- Revisión de la justificación.
- Se hablo sobre los puntos que deben tener el planteamiento y problema de investigación.
INICIO 15:00
FIN
17:00
- Preparación del planteamiento y problema de investigación.
6
6/07/2021
- Chequeo del avance del trabajo.
- Se establecieron los últimos parámetros para la finalización del primer capítulo.
INICIO 15:00
FIN 17:00
- Revisión de artículos científicos, revistas indexadas, bibliotecas virtuales, etc., para la preparación del marco teórico.
7
13/07/2021
- Revisión del contenido para la preparación del marco teórico (definiciones, teorías, relatos de autores, entre otras cosas).
INICIO 15:00
FIN
17:00
- Realizar las definiciones previas y el desarrollo del marco teórico.
8
20/07/2021
- Análisis y desarrollo del marco teórico(temas y subtemas).
INICIO 15:00
FIN 17:00
- Desarrollar la revisión de aspectos epidemiológicos del tema de investigación.
9
27/07/2021 - Verificación de los aspectos epidemiológicos y preparación de los temas.
INICIO 15:00
FIN 17:00
- Revisión de la etiopatogenia del problema de investigación.
10
3/08/2021 - Chequeo del avance del trabajo.
Lectura de nuevos artículos y libros otorgados por el tutor.
INICIO 15:00
FIN
17:00
- Revisión de los principios de tratamientos y guías basadas en el ministerio de salud.
11
10/G08/2021
- Revisión de los diferentes tratamientos y procedimientos que se realizan en las diferentes áreas en la consulta.
INICIO 15:00
FIN
17:00
- Preparación y ordenamiento de varios temas y subtemas que acontecen en el marco teórico.
65
ANEXO V.- RÚBRICA DE EVALUACIÓN TRABAJO DE TITULACIÓN
Título del Trabajo: MANEJO DE LAS URGENCIAS DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION
Autor(es): RODRIGUEZ CHANCAY WASHINGTON STEEVEN
ASPECTOS EVALUADOS PUNTAJE
MÁXIMO
CALIFICA
CIÓN
ESTRUCTURA ACADÉMICA Y PEDAGÓGICA 4.5 4.50
Propuesta integrada a Dominios, Misión y Visión de la Universidad de Guayaquil. 0.3 0.30
Relación de pertinencia con las líneas y sublíneas de investigación Universidad/Facultad/Carrera. 0.4 0.40
Base conceptual que cumple con las fases de comprensión, interpretación, explicación y sistematización
en la resolución de un problema. 1 1.00
Coherencia en relación a los modelos de actuación profesional, problemática, tensiones y tendencias de
la profesión, problemas a encarar, prevenir o solucionar de acuerdo al PND-BV. 1 1.00
Evidencia el logro de capacidades cognitivas relacionadas al modelo educativo como resultados de
aprendizaje que fortalecen el perfil de la profesión. 1 1.00
Responde como propuesta innovadora de investigación al desarrollo social o tecnológico. 0.4 0.40
Responde a un proceso de investigación – acción, como parte de la propia experiencia educativa y de los
aprendizajes adquiridos durante la carrera. 0.4 0.40
RIGOR CIENTÍFICO 4.5 4.50
El título identifica de forma correcta los objetivos de la investigación. 1 1.00
El trabajo expresa los antecedentes del tema, su importancia dentro del contexto general, del
conocimiento y de la sociedad, así como del campo al que pertenece, aportando significativamente a la
investigación.
1
1.00
El objetivo general, los objetivos específicos y el marco metodológico están en correspondencia. 1 1.00
El análisis de la información se relaciona con datos obtenidos y permite expresar las conclusiones en
correspondencia a los objetivos específicos. 0.8 0.80
Actualización y correspondencia con el tema, de las citas y referencia bibliográfica. 0.7 0.70
PERTINENCIA E IMPACTO SOCIAL 1 1.00
Pertinencia de la investigación. 0.5 0.50
Innovación de la propuesta proponiendo una solución a un problema relacionado con el perfil de egreso
profesional. 0.5 0.50
CALIFICACIÓN TOTAL * 10 10.00
* El resultado será promediado con la calificación del Tutor Revisor y con la calificación de obtenida en la Sustentación oral.
**El estudiante que obtiene una calificación menor a 7/10 en la fase de tutoría de titulación, no podrá continuar a las siguientes
fases (revisión, sustentación).
ALEX RICARDO Firmado digitalmente por
ALEX RICARDO POLIT LUNA
POLIT LUNA Fecha: 2021.09.16 20:41:28 -05'00'
DR(A). POLIT LUNA ALEX
No.C.I 0908973928 FECHA: 16/9/2021
66
ANEXO VI.- CERTIFICADO DEL DOCENTE-TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA CARRERA ODONTOLOGÍA
Guayaquil, 16 de Septiembre de 2021
Dra.
GLORIA MERCEDES CONCHA URGILES
DIRECTOR(A) DE LA CARRERA DE ODONTOLOGIA
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad.-
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de MANEJO DE LAS URGENCIAS
DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION del estudiante RODRIGUEZ
CHANCAY WASHINGTON STEEVEN, indicando que ha cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:
▪ El trabajo es el resultado de una investigación.
▪ El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
▪ El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
▪ El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de
titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que el
estudiante está apto para continuar con el proceso de revisión final.
Atentamente,
ALEX RICARDO
POLIT LUNA
Firmado digitalmente por ALEX
RICARDO POLIT LUNA Fecha: 2021.09.16 20:47:06
-05'00'
DR(A). POLIT LUNA ALEX
No.C.I 0908973928
FECHA: 16/9/2021
67
ANEXO VII.- CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado yo DR. ALEX RICARDO POLIT LUNA, tutor del trabajo de
titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por
WASHINGTON STEEVEN RODRIGUEZ CHANCAY, con mi respectiva supervisión
como requerimiento parcial para la obtención del título de ODONTÓLOGO.
Se informa que el trabajo de titulación: MANEJO DE LAS URGENCIAS DE LAS
FRACTURAS MANDIBULARES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION, ha sido
orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio OURIGINAL
quedando el 8% de coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/16964445-251036-988649#DccxDglxDADBv6
Firmado digitalmente por
ALEX RICARDO POLIT LUNA
POLIT LUNA Fecha: 2021.09.18 12:37:08
-05'00'
DR. ALEX RICARDO POLIT LUNA C.I.: 0908973928
ALEX RICARDO
68
ANEXO VIII.- INFORME DEL DOCENTE REVISOR
Guayaquil, 1 de Octubre de 2021
Dr.
CARLOS GUSTAVO MARTÍNEZ FLORENCIA
DIRECTOR(A) DE LA CARRERA DE ODONTOLOGIA
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad.-
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el informe correspondiente a la REVISIÓN FINAL del Trabajo de Titulación MANEJO DE LAS
URGENCIAS DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION del o de los estudiante
(s) RODRIGUEZ CHANCAY WASHINGTON STEEVEN
Las gestiones realizadas me permiten indicar que el trabajo fue revisado considerando todos los
parámetros establecidos en las normativas vigentes, en el cumplimento de los siguientes aspectos:
Cumplimiento de requisitos de forma:
El título tiene un máximo de 14 palabras.
La memoria escrita se ajusta a la estructura establecida.
El documento se ajusta a las normas de escritura científica seleccionadas por la Facultad.
La investigación es pertinente con la línea y sublíneas de investigación de la carrera.
Los soportes teóricos son de máximo 5 años.
La propuesta presentada es pertinente.
Cumplimiento con el Reglamento de Régimen Académico:
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se indica que fue revisado, el certificado de porcentaje de similitud, la valoración del tutor, así como
de las páginas preliminares solicitadas, lo cual indica el que el trabajo de investigación cumple con los requisitos
exigidos.
Una vez concluida esta revisión, considero que el estudiante está apto para continuar el proceso de titulación.
Particular que comunicamos a usted para los fines pertinentes.
Atentamente,
JUAN JOSE Firmado digitalmente por JUAN JOSE VALAREZO TORRES
VALAREZO TORRES Fecha: 2021.10.11 15:39:09 -05'00'
DR(A). VALAREZO TORRES JUAN JOSE
No.C.I 0906556139
FECHA: 1/10/2021
69
-05'00'
ANEXO IX.- RÚBRICA DE EVALUACIÓN DOCENTE REVISOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
CARRERA ODONTOLOGÍA
Título del Trabajo: MANEJO DE LAS URGENCIAS DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION
Autor(es): RODRIGUEZ CHANCAY WASHINGTON STEEVEN
ASPECTOS EVALUADOS PUNTAJE
MÁXIMO
CALIFICA
CIÓN COMENTARIOS
ESTRUCTURA Y REDACCIÓN DE LA MEMORIA 3 3.00
Formato de presentación acorde a lo solicitado. 0.6 0.60
Tabla de contenidos, índice de tablas y figuras. 0.6 0.60
Redacción y ortografía. 0.6 0.60
Correspondencia con la normativa del trabajo de titulación. 0.6 0.60
Adecuada presentación de tablas y figuras. 0.6 0.60
RIGOR CIENTÍFICO 6 6.00
El título identifica de forma correcta los objetivos de la investigación. 0.5 0.50
La introducción expresa los antecedentes del tema, su importancia dentro del contexto general, del conocimiento y de la sociedad, así como del campo al que pertenece.
0.6 0.60
El objetivo general está expresado en términos del trabajo a investigar. 0.7 0.70
Los objetivos específicos contribuyen al cumplimiento del objetivo general. 0.7 0.70
Los antecedentes teóricos y conceptuales complementan y aportan significativamente al desarrollo de la investigación.
0.7 0.70
Los métodos y herramientas se corresponden con los objetivos de la Investigación. 0.7 0.70
El análisis de la información se relaciona con datos obtenidos. 0.4 0.40
Factibilidad de la propuesta. 0.4 0.40
Las conclusiones expresan el cumplimiento de los objetivos específicos. 0.4 0.40
Las recomendaciones son pertinentes, factibles y válidas. 0.4 0.40
Actualización y correspondencia con el tema, de las citas y referencia Bibliográfica. 0.5 0.50
PERTINENCIA E IMPACTO SOCIAL 1 1.00
Pertinencia de la investigación/ Innovación de la propuesta. 0.4 0.40
La investigación propone una solución a un problema relacionado con el perfil de egreso
profesional. 0.3 0.30
Contribuye con las líneas / sublíneas de investigación de la Carrera. 0.3 0.30
CALIFICACIÓN TOTAL * 10 10.00
* El resultado será promediado con la calificación del Tutor y con la calificación de obtenida en la Sustentación oral.
** El estudiante que obtiene una calificación menor a 7/10 en la fase de tutoría de titulación, no podrá continuar a las siguientes
fases (revisión, sustentación).
JUAN JOSE Firmado digitalmente por
JUAN JOSE VALAREZO TORRES
VALAREZO TORRES Fecha: 2021.10.11 15:39:24
DR(A). VALAREZO TORRES JUAN JOSE
No.C.I 0906556139
FECHA: 1/10/2021
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ANEXO XI.- FICHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE TITULACIÓN
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE TITULACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: MANEJO DE LAS URGENCIAS DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
AUTOR: RODRIGUEZ CHANCAY WASHINGTON STEEVEN
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
DR. JUAN JOSE VALAREZO TORRES DR. ALEX RICARDO POLIT LUNA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
GRADO OBTENIDO: ODONTOLOGO
FECHA DE PUBLICACIÓN: NOVIEMBRE 2021 No. DE PÁGINAS: 88
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Palabras claves: Fractura mandibular, tratamiento de urgencia, atención primaria, manejo odontológico. Keywords: Mandibular fracture, emergency treatment, primary care, dental management.
RESUMEN: En este estudio se plantea establecer el manejo terapéutico de urgencia que el odontólogo
general puede realizar, en un primer nivel de atención de salud, frente a un paciente con
fractura de ángulo mandibular. Objetivo: Determinar la terapéutica para el control del dolor
inflamatorio, la prevención de la infección y los medios de fijación temporal de las fracturas
mandibulares. Metodología: Se propuso una revisión bibliográfica sistemática de artículos
científicos, libros, y documentos oficiales disponibles en la Web, utilizando como
buscadores principales, Google Académico, Scielo, Pub-Med, ResearshGate, Redalyc,
entre otros, seleccionando principalmente las fuentes bibliográficas publicadas en los
últimos cinco años. Resultados: Se pudo encontrar que, la atención de fracturas
mandibulares es muy poco prevalente en el primer nivel de atención, y que cuando se
presenta, puede estar relacionada con una mala aplicación de fuerzas durante exodoncias
de tercer molar mandibular. Conclusiones: La atención de urgencia previene el desarrollo
de la inflamación por medio del uso de los corticosteroides, el control del dolor por medio
del uso de los AINEs y la prevención de la infección por medio de la antibioterapia
preventiva. Luego el bloqueo anestésico permite la reducción y fijación de los segmentos
óseos, desplazados, temporalmente lo que le permitirá al paciente llegar en mejores
condiciones a una atención especializada de segundo o tercer nivel. En muchos casos se
pueden convertir en su tratamiento definitivo.
ABSTRACT: In this study, it is proposed to establish the emergency therapeutic management that the
general dentist can perform, in the first level of health care, in front of a patient with a
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mandibular angle fracture. Objective: To determine the therapeutics for the control of
inflammatory pain, the prevention of infection, and the means of temporary fixation of
mandibular fractures. Methodology: A systematic bibliographic review of scientific articles,
books, and official documents available on the Web was proposed, using as main search
engines, Google Scholar, Scielo, Pub-Med, Research Gate, Redalyc, among others,
selecting mainly the bibliographic sources published in the last five years. Results: It was
found that care for mandibular fractures is very rare in the first level of care and that when it
occurs, it may be related to a poor application of forces during extractions of the mandibular
third molar. Conclusions: Urgent care prevents the development of inflammation with
corticosteroids, pain control with NSAIDs, and the prevention of infection through preventive
antibiotic therapy. Then the anesthetic blockade allows the reduction and fixation of the
displaced bone segments, temporarily, which will allow the patient to reach a second or third
level specialized care in better conditions. In many cases, they can become your definitive
treatment.
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0983845635
E-mail: [email protected] [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Facultad Piloto Odontología
Teléfono: (5934)2285703
E-mail: facultad.dodontologiaug.edu.ec
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ANEXO XII.- DECLARACIÓN DE AUTORÍA Y DE AUTORIZACIÓN DE LICENCIA
GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL
DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
CARRERA ODONTOLOGÍA
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS Yo RODRIGUEZ CHANCAY WASHINGTON STEEVEN, con C.I. No. 0930960414, certifico/amos que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “MANEJO DE LAS URGENCIAS DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN” son de mi/nuestra absoluta propiedad y responsabilidad, en conformidad al Artículo 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo/amo la utilización de una licencia gratuita intransferible, para el uso no comercial de la presente obra a favor de la Universidad de Guayaquil. WASHINGTON STEEVEN RODRIGUEZ CHANCAY C.I. No. 0930960414
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ANEXO XIII.- RESUMEN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN (ESPAÑOL)
FACULTAD ODONTOLOGIA CARRERA ODONTOLOGIA
“MANEJO DE LAS URGENCIAS DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN”
Autor: Washington Steeven Rodriguez Chancay
Tutor: Alex Ricardo Polit Luna
RESUMEN
En este estudio se plantea establecer el manejo terapéutico de urgencia que el
odontólogo general puede realizar, en un primer nivel de atención de salud, frente a un
paciente con fractura de ángulo mandibular. Objetivo: Determinar la terapéutica para el
control del dolor inflamatorio, la prevención de la infección y los medios de fijación
temporal de las fracturas mandibulares. Metodología: Se propuso una revisión
bibliográfica sistemática de artículos científicos, libros, y documentos oficiales
disponibles en la Web, utilizando como buscadores principales, Google Académico,
Scielo, Pub-Med, ResearshGate, Redalyc, entre otros, seleccionando principalmente las
fuentes bibliográficas publicadas en los últimos cinco años. Resultados: Se pudo
encontrar que, la atención de fracturas mandibulares es muy poco prevalente en el
primer nivel de atención, y que cuando se presenta, puede estar relacionada con una
mala aplicación de fuerzas durante exodoncias de tercer molar mandibular.
Conclusiones: La atención de urgencia previene el desarrollo de la inflamación por
medio del uso de los corticosteroides, el control del dolor por medio del uso de los Aines
y la prevención de la infección por medio de la antibioterapia preventiva. Luego el
bloqueo anestésico permite la reducción y fijación de los segmentos óseos,
desplazados, temporalmente lo que le permitirá al paciente llegar en mejores
condiciones a una atención especializada de segundo o tercer nivel. En muchos casos
se pueden convertir en su tratamiento definitivo.
Palabras clave: Fractura mandibular, tratamiento de urgencia, atención primaria,
manejo odontológico.
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ANEXO XIV.- RESUMEN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN (INGLÉS)
FACULTAD ODONTOLOGIA CARRERA ODONTOLOGIA
"EMERGENCY MANAGEMENT OF MANDIBULAR FRACTURES IN THE FIRST LEVEL OF CARE"
Author: Washington Steeven Rodriguez Chancay
Advisor: Alex Ricardo Polit Luna
ABSTRACT
In this study, it is proposed to establish the emergency therapeutic management that the
general dentist can perform, in the first level of health care, in front of a patient with a
mandibular angle fracture. Objective: To determine the therapeutics for the control of
inflammatory pain, the prevention of infection, and the means of temporary fixation of
mandibular fractures. Methodology: A systematic bibliographic review of scientific
articles, books, and official documents available on the Web was proposed, using as
main search engines, Google Scholar, Scielo, Pub-Med, Research Gate, Redalyc, among
others, selecting mainly the bibliographic sources published in the last five
years. Results: It was found that care for mandibular fractures is very rare in the first
level of care and that when it occurs, it may be related to a poor application of forces
during extractions of the mandibular third molar. Conclusions: Urgent care prevents the
development of inflammation with corticosteroids, pain control with NSAIDs, and the
prevention of infection through preventive antibiotic therapy. Then the anesthetic
blockade allows the reduction and fixation of the displaced bone segments, temporarily,
which will allow the patient to reach a second or third level specialized care in better
conditions. In many cases, they can become your definitive treatment.
Key words: Mandibular fracture, emergency treatment, primary care, dental
management.
Revised and approved by Lcda. Eva Mascaró Benites, MSc
![MORFOLOGIA Mov. y Posiciones Mandibulares[1]](https://static.fdocuments.ec/doc/165x107/5571fcda4979599169981006/morfologia-mov-y-posiciones-mandibulares1.jpg)
