MANEJO DE LA VA AREA EN EL NIO CON ALTERACIONES CRANIOFACIALES

MANEJO DE LA VA AREA EN EL NIO CON ALTERACIONES CRANEOFACIALESJos Julin Arango JResidente Anestesia UdeAQu es una va area dificil?Situacin clnica en la cual un anestesilogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad con la ventilacin con mscara facial, dificultad con la intubacin traqueal, o ambos 2003 ASA Practice GuidelinesIntroduccinLa va area difcil peditrica no predicha es rara

Las anomalas de va area fcilmente identificablesPlaneamiento y preparacin adecuadas.

Anestesia al nio con alteraciones craniofaciales: reto considerableManejo de va area e intubacin muy difcil, si no imposible.

Reconocimiento de va area difcil es vital Evitar emergencias riesgo para la vida

Clasificacin FuncionalEl conocimiento del sitio anatmico de dificultad es fundamental Formulacin plan de manejo anestsico

Anormalidad nivel supraglticoMaxilarMandibularLengua

Anormalidad nivel subglotico

Anormalidad va area completa (glotis)Anormalidad nivel supraglticoLabio y paladar hendidoIncidencia 1:600 nacidos vivos

Asociada a diferentes sndromesS. Pierre RobinS. DownS. Treacher Collins

Hendidura labio, paladar, o ambos.

Laringoscopia e intubacin pueden ser difcilesNo problemas ventilacinCnula nasal/ oral

Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288Labio y paladar hendido985 nios entre 1 - 36 meses Ciruga correccin labio y paladar

Laringoscopia difcil 7% en nios < de 6 mesesGlobal: 4,7%

Factores de riesgo:Labio y paladar combinadosMicrognatiaEdad menor de 6 meses

Efecto de la ciruga sobre va area

Pediatric Anesthesia 2006 16: 283289Craniosinostosis sindrmicasImpacto sobre suturas craneales y facialesHipoplasia maxilarObstruccin de la va area

Obstruccin nasal leve OSA

Sindrome Apert, Crouzon, Pfeiffer.

Laringoscopia difcil: inusual

Obstruccin: cede fcilmente a maniobras

Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288Craniosinostosis sindrmicasAvance frontofacialCiruga correctiva esttica

Intubacin difcilAlteracin relacin mandbula/maxilarMovimiento ATM reducido

Incidencia de laringoscopia difcil 50%

Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288Anormalidad nivel supraglticoSecuencia Pierre RobinMicrognatia , macroglosia relativa con o sin paladar hendido

Obstruccin severa al nacer50% requieren intervencin

Laringoscopia directa dificilMicrognatiaLaringe anterior

Ventilacin generalmente fcilCnula nasal/oralMscara laringea

Efecto del crecimiento

Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288

Sndrome Treacher CollinsHipoplasia maxilar, mandibular, boca pequea, anormalidad ATMLaringoscopia intubacin difcil

No problemas ventilacin

Problemas en va area incrementan con la edad

Efecto ciruga correctiva

Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288

MucopolisacaridosisTrastorno de almacenamiento lisosomalAcumulacin de mucopolisacaridos en todo el cuerpo

Macroglosia, engrosamiento mucosas, hipertrofia adenoides, secreciones copiosas, cuello corto e inmobil, inestabilidad cervical alteraciones ATM, estenosis traqueal, disfuncin miocrdica

Manejo va area e intubacin potencialmente dificiles

Sindrome HurlersCurrent Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288MucopolisacaridosisSndrome Morquios ms frecuente.

Sndrome Hurlers (MPS I) , Sndrome Hunter (MPS II)Mayor reto anestsico

MucopolisacaridosisLaringoscopia difcil 25%Intubacin fallida 8%

Mucopolisacaridosis Tipo ILaringoscopia difcil 54%Intubacin fallida 23%

Sindrome Hurlers

Sindrome HunterAnaesthesia 1994;49:10781084

Sindrome MorquiosMucopolisacaridosisAlteracin va area progresivaAcumulacin de mucopolisacaridosTrasplante de mdula sea

No intubacin, no ventilacin

Preservacin de ventilacin espontanea

Evitar uso de relajantes hasta asegurar va area

Riesgo de epistaxis

Difcil acomodacin de LMAIntentos repetidos

Sindrome MorquiosCurrent Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288

Sindrome DownAnormalidad cromosmica comn

Mayor incidencia complicacin vs poblacin normalEstenosis subglticaMacroglosia HipotonaInestabilidad atlantoaxial

988 pacientes con S. DownObstruccin va area 1,8%Intubacin dificil 0,54%Obstruccin postextubacin 1,83%Bradicardia severa 3,66%

Pediatric Anesthesia 2004 14: 733738Consideraciones generalesHistoria y examen fsico completoHistoria previa de anestesiaManejo previo de la va areaInstrumentacin quirrgica de la va areaPosturas viciadas al dormir, sialorrea, ronquidos, disfagia

Solicite ayuda de un colega

Induccin inhalatoria vs intravenosa

Linea intravenosa previo a induccin?

Anesthesiology Clin N am 20 (2002) 747 -766 Posturas viciadas al dormir, sialorrea, ronquidos, disfagia, Revisar los estudios imaginolgicos preoperatorios.19Me doy el chancecito de la laringoscopia o primero estrategia alternativa de manejo?Intubacin despierto Gold Estndar en el adulto con va area dificil

Nios no cooperantesIntubacin despiertoPosibilidad no real

Necesario anestesia general

Laringoscopia directa estrategia razonable

Persistencia laringoscopiasEdema y sangrado

Anesthesiology Clin N Am 20 748 (2002) 747766

Relajantes neuromuscularesPrincipio general manejo nios Sndrome CraniofacialesMantener ventilacin espontanea hasta control de va area

Relajantes: Optimiza condiciones para laringoscopiaVentilacin con mscara confirmada

Premisas para utilizacin de RNMUtilizacin previaSeguridad de no prdida de capacidad de ventilacinNunca en mucopolisacaridosis, higroma qustico y hemangiomas

Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288Mejora de laringoscopia en nios pequeosSeguridad de permeabilizacin de la va areaDificultades con otros dispositivos (fibro)VisualizacinTiempo de manipulacin (apnea)Mscara larngea LMA rol establecido en manejo de va area difcil

Si apertura oral adecuada, LMA supera obstruccin supraglticatil como dispositivo de rescate ante dificultad en ventilacin con mscara facial

xito probado en diversos sindromes craniofaciales

Facilita paso de fibroscopio flexible para intubacinCurrent Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288Mscara larngea Neonatos con Pierre Robin y Tricher CollinsProgramados fijacin de lengua a mandibulaAlto riesgo de obstruccin (obstruidos)Riesgo de hipoxia durante induccin

Intubacin fibrobroncoscopio > hipoxemiaEntrenamiento, dificultad insercin por alteraciones en anatoma, paso de tuboSedacin o anestesia > riesgo de obstruccin

LMA bypass a la obstruccin y mejora visin gltica

Tubos endotraqueales 2,5 o 3mm DI

Pediatric Anesthesia 2008 18: 7780Mencionar edades y pesos24Mscara larngea de intubacin34 pacientes va area dificil21 ptes sindrome craniofaciales7 inestabilidad cervical3 hemorragia de va area2 Va Area Dificil no anticipada

Intubacin exitosaPrimer intento 33/34 (97%)1 fallida en primer intento (ciegas)

Recomendacin guiado por Fibrobroncoscopio

Pediatric Anesthesia 21 (2011) 422427

25FibrobroncoscopioGold estndar va area difcil

Limitada apertura oral, movimiento cervical limitado, inestabilidad cervical

Limitaciones Habilidad/entrenamientoSangre o secreciones (laringoscopias mltiples)

LMA intubacin fibro oral

Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288AIRTRAQDispositivo uso nico IOT

Valva curva - diseo anatmico

Excelente visin glotisNo necesidad alineacin eje oral-faringeo-laringeo

Presentacin comercialNeonatal (tamao O)Peditrico (tamao 1)Apertura oral 12 13mm

Pediatric Anesthesia 21 (2011) 98103AIRTRAQ

Pediatric Anesthesia, 19, 695715AIRTRAQ

No predictores de obstruccinImagenes sin hallazgos preocupantesVIDEOLARINGOSCOPIOSglidescopeKing vision

Es necesario intubacin orotraqueal en todos los nios con sndrome craneofacial?Paediatric Anaesthesia 2000 10: 5358

1. MLA seguro como va area definitiva en nio con va area difcil2. Resultados comparables a nios con va area normal

Imgenes diagnsticas (TAC MRI)Adenoidectoma tunel carpianoDuracin promedio 77 minutosEuropean Journal of Anaesthesiology 2012, Vol 29 No 00

Paediatric Anaesthesia, 13, 180182Mscaras de segunda generacinsupremeproseal

CricotirotomaQUICKTRACH VBMMELKER

ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:4Qu consideraciones se deben tener al momento de extubar?Consideraciones extubacinExtubacin en va area difcil es retanteMs difcil que la intubacin

Extubacin despierto sin relajacin neuromuscular residual

Dolor postoperatorio Abdominal o torcico compromiso funcin respiratoriaPapel de la analgesia regionalExtubacin sin hipnticos

Factores perioperatorios edema va areaMultiples intentos de intubacin, posicin inusual de la cabeza, tiempo quirrgico prolongado, ciruga de va area superior

Test de fugas

Extubacion sin hipnoticos43ConclusionesLas anomalas de va area fcilmente identificables

La clave del xito en el manejo de nios con va area potencialmente difcil es el planeamiento preoperatorio meticuloso.

Es esencial familiarizarse con las diferentes tcnicas requeridas para el manejo de la va area Prctica y experiencia en el paciente normal

Siempre tener un plan que describa soluciones alternativasGracias