Manejo de la Enfermedad Nodular Tiroidea Dr. Alejandro Cob

Resumen: Abigail González

Esta clase aborda los trastornos de la morfología tiroidea. Idealmente en el manejo de la patología tiroidea deberían participar médicos de diferentes especialidades, inclusive médicos de atención 1aria.

Entre un 10-20% del total de las referencias por casos nuevos que recibe la Consulta Externa del servicio de endocrinología (HSJD) mensualmente, son por problemas de nódulos tiroideos o de bocios multi-nodulares.

La guía más utilizada nacionalmente es la propuesta por la Asociación Americana de Tiroides, también se consulta frecuentemente la guía establecida por la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos.

Epidemiología

Factores de Riesgo

Género femenino: 8-10 mujeres : 1 hombre

Tabaquismo

Edad: A mayor edad, mayor prevalencia.

Radiación externa: o Edad temprana: Entre más temprana la edad de exposición, mayor probabilidad de presentar nódulos

benignos y malignos. o Radiación terapéutica de cabeza o cuello que secundariamente irradia la glándula tiroides; esto también

causa predisposición. Hace unos 50 años aún se usaba la radioterapia para el manejo del acné y de la hipertrofia amigdalina, entonces mucha gente recibió el tratamiento con radioterapia y posteriormente desarrollaron enfermedad nodular tiroidea.

Embarazo y multiparidad: o No es una relación causal, sino de asociación entre ambas condiciones. o Mayor riesgo de desarrollar nódulos tiroideos. o Aumento de tamaño de nódulo preexistente. o Asociación con fibromas uterinos. o También se están estudiando otras asociaciones como lo son la patología maligna mamaria con

enfermedad nodular tiroidea, tanto benigna como maligna.

Prevalencia: ¿Qué tan frecuente es el nódulo tiroideo?

Esta depende del método utilizado para detectar la lesión.

Palpación: Para que un nódulo sea palpable debe ser mayor de 1 cm. Esto dependerá mucho de la sensibilidad del explorador y de las características anatómicas del cuello del paciente. La sensibilidad es muy baja; si nos basamos en la palpación la prevalencia va a ser menor.

Si usamos un método de detección muy sensible, como lo es un US de alta resolución, hay una mayor prevalencia. Hasta un 70% de las personas pueden tener nódulos. Por lo tanto esta no es una práctica que se promueva como método de tamizaje.

En estudios de autopsias se ha descubierto que un 65% de las personas presentaban nódulos.

INCIDENTALOMA TIROIDEO: “Nódulo tiroideo que no era sospechado previamente o que clínicamente no era evidente, que es descubierto en un estudio de imágenes realizado para otra indicación.”

Por lo general se debe a un Doppler carotídeo y la indicación era totalmente otra pero aparece un nódulo que era tan pequeñito que no se palpaba y que era asintomático. Una vez encontrado el nódulo, hay que saber cómo manejarlo. Hay otros métodos de imágenes que pueden servir para detectar estas lesiones, como el TAC y la RM. Estos no son más sensibles que el US. El PET/CT es otro método empleable que utiliza como marcador el 18 F-fluorodeoxyglucosa. Este detecta las lesiones que presentan una mayor actividad metabólica, como lo serían las células de origen tumoral. Si aparece un nódulo captante en un PET, el riesgo de malignidad va a ser mayor.

Evaluación diagnóstica

Cuando nos topamos con una lesión nodular hay tres posibles diagnósticos en los cuáles uno se debe enfocar:

Abordaje

Historia clínica y examen físico

Laboratorios: o TSH ultrasensible: Prueba de tamizaje. Es suficiente para establecer el estado funcional de la tiroides, es

el test más sensible para detectar una hiper o hipofunción de la glándula. o Calcitonina: Se utiliza cuando se sospecha cáncer medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple

tipo II por ejemplo. Podría ser muy útil para tener una idea de si hay una condición de riesgo para esa patología tumoral.

US alta resolución (NO es una prueba de tamizaje)

BAF

Gamagrafía, Esofagograma, TAC: Son útiles en muy pocas ocasiones, cada vez se usan menos.

TAC PET

Si estamos pensando en disfunción tiroidea, debemos recordar las siguientes patologías que ya hemos mencionado en otras clases:

BMN hiperfuncionante Adenoma Tóxico

• Segunda causa de hipertiroidismo, 5-15% causas de hipertiroidismo.

• Usualmente en >50 a y ↑incidencia con la edad. • Más frecuente en mujeres. • Más prevalente en poblaciones con deficiencia de

iodo. • Nódulos autónomos en BMN de larga evolución. • No se asocia con eventos extra-tiroideos de origen

autoinmune, como lo serían la dermopatía u oftalmopatía.

• El hipertiroidismo es menos severo que el que se observaría en la enfermedad de Graves por ejemplo

• Etiopatogenia – Mutaciones somáticas activantes de

Receptor TSH

• Usualmente >3 cm diámetro: Difícilmente si el nódulo mide menos de 3 cm es tóxico.

• Evolución lenta con autonomía progresiva • Son autónomos

– No dependen de TSH – Mutación de gen del Receptor TSH con

activación de cascada pos-receptor • Principalmente en 3ra y 4ta década de la vida • Pueden producir hipertiroidismo por T3 • Gama de tiroides aquí sí es útil: Se observa un

nódulo caliente con supresión del resto de la glándula.

Causas de nódulos tiroideos

Benignas

Bocio nodular benigno

Tiroiditis linfocítica crónica (T. Hashimoto): con mucha frecuencia se presenta con un nódulo aislado o con un bocio multinodular.

Quiste simple o hemorrágico

Adenoma folicular

Tiroiditis subaguda: Puede manifestarse como un nódulo tiroideo doloroso. (Dx df de nódulo doloroso en tiroides: Hemorragia).

Malignas

Linfoma primario: Segunda neoplasia, en prevalencia, que se puede encontrar en la glándula tiroides después de los carcinomas de tiroides. Estos linfomas derivan del infiltrado inflamatorio de una tiroiditis crónica subyacente.

Carcinomas tiroideos: Tanto diferenciados como no diferenciados. o Papilar: Diferenciado o Folicular: Diferenciado o Medular: No diferenciado o Anaplásico: No diferenciado

Sarcomas

Teratomas

Metástasis intratiroideas: MUY infrecuente.

Factores que sugieren malignidad: Historia clínica y examen físico

Historia de irradiación a cabeza y cuello: Preguntar por terapia con radiación, exposición a accidentes nucleares, etc.

Historia familiar de cáncer (CA medular asociado a MEN2, CA papilar)

Edad <14 años ó >70 años: Para efectos de malignidad, son las edades de mayor riesgo, antes de la pubertad o adultos mayores.

Sexo masculino: Aunque los nódulos tiroideos son más frecuentes en el sexo femenino, la malignidad es más frecuente que se presente en el sexo masculino.

Crecimiento del nódulo: Entre más rápido el crecimiento, mayor probabilidad de cáncer.

Consistencia firme y dura

Nódulos fijos, adheridos a planos profundos: No movilizan a la deglución.

Disfonía (parálisis de cuerdas vocales): Sugiere invasión del nervio laríngeo recurrente.

Disfagia o disnea

Adenopatías cervicales

Una vez que se realiza la historia clínica, el examen físico, y se valora una TSH (que es la que nos va a descartar si hay algún grado de disfunción), se le hace un US al paciente para verificar cuál de estas condiciones es sospechosa de malignidad y así proceder al siguiente paso. La calidad del estudio es dependiente del operador.

Características sospechosas de malignidad en US

Hipoecogenicidad: Principalmente cuando se reporta como hipoecogenicidad marcada. Entre más negra sea la imagen, menor ecogenicidad presenta.

Microcalcificaciones intranodulares

Bordes: o Irregulares o Microlobulados

↑ flujo vascular intranodular

Nódulo ólido

Morfología o Ø (diámetro) anteroposterior ˃ transverso: Nódulo más alto que ancho.

Ausencia de halo: Normalmente se describe un halo hipoecoico alrededor de los nódulos, pero si no se ve o este está interrumpido se sospecha malignidad.

Extensión extratiroidea: o Extracapsular o Infiltración de músculos pretiroideos o Infiltración del N. Laríngeo recurrente

Adenopatías sospechosas: Características: o Grandes o Redondeadas: Las adenopatías reactivas suelen ser ovaladas y no redondeadas. o Hiperecoicas: Contrario a los nódulos que son hipoecoicos. o Sin hilio graso: Normalmente presente en las adenopatías. o Microcalcificaciones o Hipervascularidad caótica

Un buen US de tiroides debería describir todas las características previamente detalladas cuando se trata de un nódulo tiroideo. Desgraciadamente muchas veces los reportes de los radiólogos solo indican: “Nódulo de tantos milímetros o centímetros, se recomiendo BAF”. No describen ninguna otra cosa.

La decisión de hacer una BAF es tomada por el CLÍNICO, puesto que es él/ella quien le ha hecho la historia y le ha palpado la lesión al paciente; es quien puede correlacionar los hallazgos y tomar la decisión. Uno debería solicitarle al radiólogo que no le diga si requiere o no BAF, sino que le indique las características completas del nódulo para uno tomar la decisión.

Elastografía

Técnica de tipo ultrasonográfico. Se utiliza en nódulos tiroideos, mama, hígado, etc. Valora el grado de distensibilidad que tenga el tejido nodular que se está evaluando. Esta técnica agrega información sobre riesgo o no de malignidad. Se usa en nódulos firmes y de consistencia dura.

Su principal utilidad surge cuando el BAF no ha sido suficiente para establecer el diagnóstico. El operador ejerce presión con el transductor sobre el nódulo y con un doppler especial, se valora el grado de distensibilidad que tenga el nódulo con una escala de colores. Entre más duro y menos compresivo sea, mayor

es el riesgo de malignidad. Por el contrario, un nódulo más elástico y que se comprima más, es menos sospechoso. Algunos clínicos actualmente lo desestiman como técnica, pero es importante conocerlo en caso de que nos veamos enfrentados a un resultado que mencione estos términos.

Limitaciones

No funciona si el nódulo es quístico.

No funciona si hay calcificaciones gruesas en cáscara.

No funciona si hay nódulos muy cerca de otros porque no se puede distinguir a cuál de todos se le está midiendo esta característica.

Características que sugieren benignidad en US

Calcificaciones gruesas periféricas (en cáscara de huevo). Son nódulos calcificados completamente alrededor, parecen como un huevo.

Lesiones quísticas puras, 100% quiste sin contenido sólido.

Un aspecto espongiforme o multi-microquístico: Impresiona un panal de abeja.

Ausencia de características malignas.

Ejemplos

El tejido normal se observa hiperecoico y el tejido nodular se aprecia hipoecogénico: más oscuro. Bordes

bien definidos, con algunas micro-calcificaciones.

Es un nódulo realmente sospechoso.

En este caso los bordes son un poco más irregulares, esto lo hace más sospechoso. Se ven lesions también hipoecoicas acompañadas de microcalcificaciones.

Este nódulo es mixto porque hay componente líquido y una banda de componente sólido, con borde irregular.

Es sospechoso.

Este es un nódulo que está muy posterior en la tiroides y pese a su tamaño es de difícil valoración. El US es

bastante sensible ya que a la palpación este nódulo no se podría sentir.

En este caso se ejemplifica la hipervascularidad. El nódulo sospechoso tendrá hipervascularidad interna

y no tanto periférica. Acá se utiliza el Doppler.

Imagen superior: Se observa una adenopatía redondeada con una vascularidad caótica. Es una

lesión metastásica por cáncer de tiroides.

Imagen inferior: Se observa una adenopatía elíptica con un hilio graso interno. La vascularidad no es caótica. Sugestivo de lesión inflamatoria normal.

TI-RADS: Thyroid Imaging Reporting And Data System

• Clasificación basada en los conceptos del BI-RADS del Colegio

Americano de Radiología.

• La probabilidad de malignidad en diferentes grupos es similar

a los rangos de BI-RADS.

Ha sido difícil que los radiólogos lo implementen, pero es un

proceso. Se enumeran las características sospechosas de malignidad y

a mayor número de características presentes, mayor puntaje. A

mano derecha se muestran las características a evaluar:

El gráfico a mano derecha ilustra cómo a mayor cantidad

de características malignas, mayor es la probabilidad de

malignidad. Hay una correlación importante.

A continuación el Dr. procede a leer el cuadro de

claificación de TI-RADS acorde con las características, punto por

punto:

Ahora la interrogante sería, ¿a quién le hago la biopsia entonces? Si las características son todas benignas o

solo hay 1 característica sospechosa, no se hace biopsia. A partir de la clasificación 4b. se efectuaría una biopsia.

Recomendaciones para realizar BAAF

SI NO • Historia de alto riesgo • Características clínicas sospechosas • Presencia de ganglios sospechosos • Nódulos > 5 mm con 1 ó 2 características

sospechosas por US

Nódulos < 5 mm

Nódulos < 10 mm o Sin historia o US de riesgo

Nódulos con características benignas o Quistes puros o Calcificaciones gruesas periféricas o Espongiforme o Ausencia características malignas

Categorías diagnósticas de BAF: ¿Qué reporta la bx?

La biopsia siempre debería reportarse en alguna de estas categorías:

Benigna: 60-80%

Maligna: 3.5-10%

Sospechosa de malignidad: 2.5-10% →A veces la biopsia no aporta un diagnóstico definitivo porque los cambios citológicos no son confirmatorios, sólo se tiene una sospecha.

Lesión folicular: 10-20%→ Los carcinoma folicular no pueden ser diagnosticados por citología. Requieren de la biopsia formal para ser diagnosticados como tales. Entonces toda lesión reportada como folicular probablemente va a requerir de una cirugía al ser necesaria la evidencia histológica. Se debe valorar si hay invasión vascular o extra-capsular.

No diagnóstica: 10-15% → Se puede dar por: o Muestra inadecuada: Pocas células. o <6 grupos de células (<10 cels /grupo) o Hemorrágico: Se extrajo sólo sangre o Mala técnica del extendido

En estos casos se debe repetir la biopsia. Sino, tomar en cuenta los parámetros como US, elastografía, historia clínica, etc. para tomar la decisión.

Direcciones futuras Se busca establecer con estudios genéticos cuál es la probabilidad de malignidad que se presenta. Se están

estudiando:

Mutaciones genéticas específicas para Ca. diferenciado de tiroides: o BRAF o RET/PTC o Ras o PAX 8/PPARδ

Biomarcadores o Galactin-3

Perfiles transcripcionales.

Todavía no se ha logrado obtener un estudio que diferencie en el 100% de los casos las lesiones malignas de las lesiones benignas.

Síntomas compresivos Otra cosa importante que se quiere evaluar es si el nódulo está produciendo algún síntoma compresivo. Esto se

determina por el tamaño. Los bocios pequeños no producen síntomas compresivos.

Estas pacientes, por ejemplo, no tenían síntomas compresivos, nótese el

tamaño evidente del bocio.

En esta imagen de TAC la vía aérea está desplazada por un gran bocio que

infiltra y comprime la tráquea. Era un bocio multinodular. Aquí es de

esperarse que el paciente se queje de disnea o de algún otro síntoma

compresivo.

El Dr. Cob no los leyó, los incluyo

porque están en la ppt.

En esta rx se ve la vía aérea desviada, desplazada hacia un lado por el bocio.

Se esperaría disnea y estridor.

En esta imagen se ve un carcinoma anaplásico, la luz de la tráquea está

totalmente reducida. Esto definitivamente produce un fenómeno

compresivo.

Conclusiones Enfermedad nodular tiroidea es una patología muy prevalente; ya sea como un nódulo aislado o como un bocio

multinodular.

La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, eufuncionantes, asintomáticos y requieren una conducta expectante. Un paciente con un nódulo tiroideo, con TSH normal (eufuncionante), US no indica característica sospechosa: se hace biopsia. Si la biopsia indica que es benigno y no hay sx, no hay que hacerles nada (ergo, no le dé tx).

La sospecha de malignidad debe basarse en parámetros clínicos y ultrasonográficos principalmente.

BAF es el mejor método dx de malignidad. El VPP de un nódulo si es maligno es del 98%.

Síntomas compresivos están en relación directa al tamaño. Usualmente los nódulos pequeños e intra-tiroideos, con ninguna relación con las estructuras del cuello, no son la causa de síntomas en cuello.