Universitas Médica

ISSN: 0041-9095

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Pontificia Universidad Javeriana

Colombia

GÓMEZ, MARTÍN; BELTRÁN, TATIANA CAROLINA

El manejo de la atresia intestinal tipo IIIb sigue siendo un reto

Universitas Médica, vol. 51, núm. 4, octubre-diciembre, 2010, pp. 418-426

Pontificia Universidad Javeriana

Bogotá, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=231018689007

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GÓMEZ M., BELTRÁN T. C., El manejo de la atresia intestinal tipo IIIb sigue siendo un reto

1 Cirujano pediátrico, Hospital Universitario San Ignacio, Hospital Militar Central, Bogotá, D.C.,Colombia.

2 Médica y cirujana, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C.,Colombia.

Recibido: 11-09-2010 Revisado: 21-09-2010 Aceptado: 02-11-2010

El manejo de la atresia intestinal tipo IIIbsigue siendo un reto

MARTÍN GÓMEZ1 , TATIANA CAROLINA BELTRÁN2

Resumen

La atresia intestinal constituye una de las causas más frecuentes de obstrucción intestinalen el recién nacido y es causada por catástrofes vasculares mesentéricas tardías durante eldesarrollo embrionario; sin embargo, puede tener otras causas. La atresia de tipo IIIb esrara y su manejo es un reto para todo el equipo médico.

Este tipo de atresia sigue siendo de difícil manejo y requiere un equipo completointerdisciplinario para obtener un buen resultado: en primer lugar, lograr la supervivenciay, posteriormente, lograr un crecimiento y un desarrollo normales. La técnica quirúrgicaincluye una anastomosis término-terminal; en complicaciones como las del caso presenta-do, se recurre a las plastias en YV, y a la colocación de férula en el intestino con sondafenestrada para proteger la anastomosis, con el fin de mantener descomprimido el intestinoy permeable distalmente.

Palabras clave: atresia intestinal, síndrome del intestino corto, obstrucción intestinal.

Title

The management of Type III intestinal atresia still remains being a challenge

Abstract

Intestinal atresia constitutes one of the most frequent causes of intestinal obstruction in thenewborn and it is caused by delayed mesenteric vascular catastrophes during embryonicdevelopment; nevertheless, it may have other causes. Atresia type IIIb is rare and itsmanagement is a challenge for all of the members of the medical team.

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Introducción

La incidencia mundial de atresiaintestinal tipo IIIb es de 2,25 porcada 10.000 nacidos vivos y, enLatinoamérica, es de 1,3 por 10.000nacidos vivos. La frecuencia, según sulocalización, es de 50% en duodeno,36% en yeyuno e íleon, 7% en colony sólo 5% de los casos corresponde aatresia múltiple. Es más frecuente enlos prematuros (35,4%) y en los depeso bajo al nacer (52%)[1].

La atresia intestinal de tipo IIIb noes muy frecuente y puede ser de difí-cil diagnóstico; el manejo quirúrgicoconjuga la habilidad y el cuidado delos tejidos y sus anastomosis.

En la primera intervención que sele practicó al paciente, se hizo unaplastia y anastomosis término-terminalque, posteriormente presentó esteno-sis; en la segunda, se hizo una plastiaen YV, ferulada con una sonda

fenestrada y se obtuvo un buen resul-tado. Posteriormente, se inició la ali-mentación, primero parenteral total yluego entérica, con leche materna yaminoácidos libres.

Presentación del caso

Se trata de una paciente de sexofemenino, hija primogénita a términode una madre de 16 años y un padrede 23 años, sanos. Asistió a seis con-troles prenatales de alto riesgo pordiagnóstico ecográfico de atresia in-testinal y por ser producto de madreadolescente, quien presentó infecciónde vías urinarias en el primer trimes-tre que fue tratada con ampicilina ycon urocultivo posterior negativo. Sehizo tamización para TORCH, VIH yVDRL, la cual fue negativa.

Nació por parto eutócico, con unpuntaje de Apgar de 9/10 al minuto y10/10a los 5 minutos, peso de 2.500g, talla de 46 cm, perímetro abdomi-nal de 32 cm y una escala de Ballardpara 37 semanas. No se observó diu-resis ni deposición de meconio. Al re-visar la permeabilidad del esófago,hubo salida de un líquido amarillo-verdoso por la sonda. Se encontró dis-tensión abdominal, abdomen blandoy ausencia de ruidos intestinales. Elresto del examen clínico fue normal.

Se trasladó a la unidad de cuida-dos intensivos neonatales. Se mantu-vo sin vía oral y se iniciaron líquidos

This type of atresia continues being of difficultmanagement, and needs a complete multidisci-plinary equipment in order to attain good results:firstly, to ensure the survival of the child andsubsequently; to achieve normal growth and de-velopment. The surgical technique includes end-to- end anastomoses and, in complications likethose presented in this case, we place YV shapedplasty and making an intestinal splint with a fe-nestrated probe in order to protect the anasto-mosis, maintaining bowel decompressed anddistally-permeable.

Key words: intestinal atresia, short bowelsyndrome, intestinal obstruction.

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intravenosos y un flujo metabólico de5 a 8 mg/kg por minuto.

Se tomaron muestras para exáme-nes de laboratorio con los siguientesresultados: hematocrito de 39,8%, he-moglobina de 13,7 mg/dl y el recuen-to de plaquetas fue normal; lahemoclasificación correspondió a Apositivo; la tirotropina (TSH) neonataly los tiempos de coagulación fueronnormales.

La radiografía de abdomen suge-ría obstrucción intestinal mecánica alta(figura 1). Con la sonda orogástrica seobtuvo líquido de drenaje verde querequirió reposición 1:1; no se observó

meconio. El concepto de cirugíapediátrica fue que se trataba de uncuadro de atresia intestinal, por lo cualse propuso practicar cirugía.

A las 37 horas de vida, se practicóla exploración quirúrgica y se encon-tró atresia yeyuno-íleal en cáscara demanzana (figura 2) y atresia de tipo 1distal. Después de la liberación de bri-das, se realizó plastia en YV de laatresia de tipo 1, y anastomosis conplastia del segmento proximal en la detipo IIIb, con cierre del defecto delmesenterio y posterior colocación desonda fenestrada en el intestinoproximal. El estudio anatomopatoló-gico del bloque de intestino informó:

Figura 1. Radiografía de abdomen antero-posterior y lateral en vertical En las que seobserva importante distensión de asas intestinales que parecen corresponder al intestino

delgado, con ausencia de gas distal.

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“extremo proximal de característicasnormales y extremo distal con exten-sa necrosis de coagulación”.

En el periodo posoperatorio, hubodrenaje de escaso líquido serohemáti-co por la sonda yeyunal y, posterior-mente, hubo salida de un líquidoamarillo-verdoso; se continuó la repo-sición 1:1. En los exámenes de labo-ratorio se encontraron hemograma,azoados, glucometrías, sodio, potasio,cloro, magnesio y transaminasas den-tro de límites normales. Los resulta-dos de los gases arteriales fueron: pHde 7,287, PCO

2 de 38,8 mm Hg, PO

2

de 46 mm Hg y HCO3 de 18,5 mmol/

L. La calcemia fue de 7,8 mg/dl, labilirrubina total de 4,5 mg/dl, la direc-ta de 0,46 mg/dl y la indirecta de 4,04mg/d, que se encontraban en zona Ipara la edad. Se inició nutriciónparenteral.

La evolución fue favorable. Se ini-ció el cierre intermitente de la sondaorogástrica. Al octavo día del poso-peratorio se realizó estímulo anal ypresentó tres deposiciones de meco-nio con sangre negra. El drenaje porla sonda disminuyó progresivamente,apareció peristalsis intestinal y huboadecuada tolerancia de la nutriciónparenteral total.

Figura 2. Dilatación del segmento proximal y un segmento estrecho enrollado sobre supropia irrigación.

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En el ecocardiograma se informóuna comunicación interauricular detipo ostium secundum de 5 mm de diá-metro, sin repercusión hemodinámica,y buena función biventricular sin sig-nos de hipertensión pulmonar.

En el décimo día posoperatorio seretiró la sonda; en el duodécimo díapresentó picos febriles, hipoactividad,necesidad de oxígeno suplementarioe íleo persistente. Requirió transfusiónde glóbulos rojos.

En el decimotercer día loshemocultivos informaron cocos Gram

positivos. Se inició cubrimiento anti-biótico con piperacilina tazobactam,que posteriormente se cambió a van-comicina. El urocultivo y el cultivo dela punta del catéter fueron negativos.Continuó con distensión abdominal.

En el decimocuarto día se practicóestudio radiológico de tránsito intesti-nal con doble contraste, que eviden-ció obstrucción completa del yeyunoproximal (figura 3). Se colocó unasonda orogástrica que drenó abundan-te de líquido verde oscuro; no presen-taba deposición y no había ruidosintestinales. Se demostró la presencia

Figura 3. Tránsito intestinal con medio de contraste hidrosoluble. Se observa la cámaragástrica dilatada, con adecuado paso del medio de contraste hacia el duodeno, el cual es decurso y calibre normales. Hay dilatación de las asas intestinales del yeyuno proximal yobliteración abrupta, sin paso del medio en sentido distal. Los controles radiográficos cada30 minutos durante dos horas no mostraron progresión del medio. Había obstrucción completade las asas intestinales del yeyuno proximal.

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de Staphylococcus epidermidis sensi-ble a la vancomicina.

Con el diagnóstico de obstruccióncompleta, a los 21 días de vida requi-rió una nueva cirugía, en la que seencontró obstrucción intestinal porbridas y estenosis de la anastomosisyeyuno-íleal. Se practicó liberación delas adherencias y una plastia en YV, yse pasó una sonda fenestrada hasta elciego (figura 4). Recibió una nuevatransfusión sanguínea.

La evolución posoperatoria fuebuena inicialmente, durante el poso-peratorio, presentó episodios eméticos,y el drenaje por la sonda y la disten-

sión abdominal disminuyeron en for-ma progresiva. Recibió antibióticosdurante 14 días. Estuvo en ayuno du-rante siete días y luego continuó connutrición parenteral total, la cual tole-ró adecuadamente. Se le hizo estímu-lo anal y se obtuvo meconio. A los 28días de vida, se inició la vía oral y re-cibió productos procinéticos, con bue-na tolerancia. El perfil metabólicomostró un patrón colestásico secunda-rio a nutrición parenteral total prolon-gada.

A los 36 días de vida, se practicóun estudio de colon por enema quemostró cambios por desuso (figura 5).Se continuó con estímulo rectal y la-

Figura 4. Anastomosis término-terminal yeyuno-ileal, con sonda fenestrada.

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vado rectal con solución salina, y seobtuvieron deposiciones. El aporteentérico máximo tolerado fue de 10,6ml por hora en infusión continua porsonda orogástrica. A los 45 días, seinició alimentación con neocate segúnla tolerancia y tres días después seagregó piperacilina tazobactam paracubrir Gram negativos, por sospechade traslocación bacteriana intestinal;no obstante, dada la buena evoluciónclínica y los resultados de los cultivos,se suspendieron y se continuó única-mente con vancomicina.

El aporte entérico se fue aumentan-do en forma progresiva, con periodosde distensión y vómito. El manejoposoperatorio continuó con soportenutricional y aumento progresivo de

la vía entérica y alimentación con senomaterno; presentó periodos de intole-rancia que obligaron a disminuir elaporte entérico, hasta llegar a tolerarsu aporte necesario y lograr destete dela nutrición parenteral total. La estan-cia hospitalaria fue de 59 días. Alegreso su estado era satisfactorio.

Discusión

El diagnóstico oportuno, la mayo-ría de las veces prenatal como en estecaso, lleva a mejorar las posibilidadesde supervivencia de los pacientes conenfermedad congénita, cuando el con-trol prenatal y el parto se llevan a caboen centros especializados con manejode alto riesgo. Las unidades de cuida-do intensivo neonatal ofrecen garan-

Figura 5. Radiografía de colon por enema con doble contraste, con medio de contrasteyodado hidrosoluble. Se observa importante disminución del calibre de los diferentessegmentos del colon, sin zonas de estenosis o trayectos fistulosos. El calibre desde el ciegohasta el colon sigmoide no es mayor de 8 mm y el de la ampolla rectal alcanza 13 mm. Se hizodiagnóstico de microcolon por desuso.

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tía para el manejo antes de la cirugía ydespués de ella; se pueden hacer losestudios complementarios necesariosy así llevar estos pacientes en las me-jores condiciones al quirófano, dondese ponen a prueba las habilidades delcirujano al realizar las anastomosisconservando todo el intestino posible.

Esta variedad de atresia cursa conel síndrome de intestino corto, por locual las ostomías están contraindica-das. En casos como éste en que se es-peran dificultades, actualmente seestán usando rutinariamente férulas entodas las anastomosis, con sondafenestrada. Se debe hacer el diagnós-tico diferencial con la enfermedad deHirschsprung y descartar otrasatresias; en este caso existía una tipo1 distal, que también fue corregida conuna plastia en YV, con resección dela membrana.

El control posoperatorio debe ha-cerse en la unidad de cuidados inten-sivos y hay que estar pendientes delas posibles complicaciones para aten-derlas en forma precoz y adecuada. Lasuma de todos estos esfuerzos lleva amejorar la supervivencia.

Conclusión

La atresia intestinal de tipo IIIb con-tinúa siendo un reto para todo el equi-po médico que maneja patologíaquirúrgica del recién nacido. Las faci-

lidades del diagnóstico prenatal, lamejoría en la conducción del embara-zo y el parto, la existencia de unida-des de cuidados intensivos neonatalesy el apoyo interdisciplinario en el ma-nejo integral, mejoran la superviven-cia y la calidad de vida.

Se debe conservar la mayor canti-dad de intestino y, especialmente, laválvula ileocecal; en el manejo de in-testino corto durante el posoperatorio,ese detalle técnico juega un papel pre-ponderante.

Agradecimientos

Al Departamento de Radiología, ala Unidad de Cuidados IntensivosNeonatales del Hospital UniversitarioSan Ignacio y al Departamento de Pe-diatría del Hospital Universitario SanIgnacio, y al doctor Luis Daniel Abril.

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