MANEJO CLNICO DE LA LEUCEMIA AGUDA .La leucemia aguda mieloblstica es el tipo de leucemia aguda

download MANEJO CLNICO DE LA LEUCEMIA AGUDA .La leucemia aguda mieloblstica es el tipo de leucemia aguda

of 6

  • date post

    18-Nov-2018
  • Category

    Documents

  • view

    217
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of MANEJO CLNICO DE LA LEUCEMIA AGUDA .La leucemia aguda mieloblstica es el tipo de leucemia aguda

  • !

    www.medicalum.com

    !

    MANEJO CLNICO DE LA LEUCEMIA AGUDA MIELOBLSTICA Y SU DIAGNSTICO DIFERENCIAL: A PROPSITO DE UN CASO

    Iniesta Gonzlez, S.1 ; Casado Prieto, A. M.2

    (1): Facultad de Medicina, Universidad de Murcia (2): Servicio de Hematologa y Hemoterapia, Hospital Universitario Morales Meseguer.

    VALORACIN Y JUSTIFICACIN La leucemia aguda mieloblstica es una patologa maligna, de curso rpido y agresivo, pero potencialmente curable. El retraso en su diagnstico y tratamiento puede contribuir a un desenlace fatal de la enfermedad o de sus complicaciones. El inters de este caso clnico radica en la importancia de su conocimiento por el mdico general, que en cualquier escenario clnico debera ser capaz de sospecharla, lo que constituye el primer paso para un manejo diagnstico-teraputico eficaz. Adems, se trata de un tema de actualidad, cada vez ms presente en los medios de comunicacin y en las redes sociales.

    RESUMEN La leucemia aguda mieloblstica es el tipo de leucemia aguda ms frecuente en adultos en el mundo occidental (80%), con una mediana de edad al diagnstico de 65 aos. Se trata de una enfermedad grave y rpidamente mortal sin tratamiento especfico. Presentamos el caso de un varn de 56 aos sin patologa previa que debut con anemia y ditesis hemorrgica leve y ha sido recientemente diagnosticado de una leucemia aguda mieloblstica con cambios displsicos. Haremos una breve revisin del diagnstico, el tratamiento y el pronstico de esta enfermedad, con el objetivo de un mejor conocimiento de la misma por el mdico general.

    PALABRAS CLAVE Leucemia aguda mieloblstica, aspirado de mdula sea, quimioterapia, trasplante de progenitores hematopoyticos.

    ABSTRACT Acute myeloblastic leukaemia is the most common type of acute leukaemia in adults in the Western world (80%), with a median age at diagnosis of 64 years. It is considered a severe and rapidly life-threatening condition when not specifically treated. We describe the case of a 56 year old male with no previous pathology that presented with anaemia and mild haemorrhagic diathesis and was recently diagnosed with an acute myeloblastic leukaemia with myelodysplasia related changes. Diagnosis, treatment and prognosis of this disorder will be briefly reviewed with the aim of a better knowledge of it by the general practitioner.

    KEYWORDS Acute myeloblastic leukaemia, bone marrow examination, chemotherapy, stem cell transplantation.

    INTRODUCCIN Las leucemias agudas son enfermedades malignas caracterizadas por una proliferacin clonal de clulas hematopoyticas inmaduras (blastos) en mdula

    sea, alterando la produccin de clulas sanguneas normales, con o sin infiltracin de otros rganos. A su vez, se pueden clasificar en dos grandes grupos en

    14

    ISSN 2605-5457

  • !

    www.medicalum.com

    !

    funcin de la lnea celular proliferante: mieloblsticas y linfoblsticas1.

    En este trabajo nos centraremos en la leucemia aguda mieloblstica (LAM) por ser la ms frecuente en adultos, con un discreto predominio en varones y una mediana de edad al diagnstico de 64 aos1,3. Su incidencia aumenta con la edad y en ocasiones puede considerarse secundaria a enfermedades o tratamientos previos, pero en la mayora de los casos su etiologa es desconocida. Su clasificacin en subtipos es compleja y se basa en criterios clnicos, citolgicos, citogenticos y moleculares2 (tabla 1).

    Presentamos un caso de nuevo diagnstico de LAM, a partir del cual haremos una breve revisin del manejo de esta patologa.

    CASO CLNICO Se trata de un varn de 56 aos, sin antecedentes de inters y con una situacin basal adecuada a su edad, remitido a Urgencias por pancitopenia moderada. A su llegada, se encontraba estable y con buen estado general, no precisando soporte transfusional de forma urgente. A la anamnesis destacaba una clnica de un mes de evolucin de astenia, hiporexia y prdida no intencionada de 8 kilogramos de peso, sin fiebre ni clnica infecciosa. A la exploracin fsica se objetiv una discreta palidez cutneo-mucosa y mltiples equimosis no complicadas.

    Con la sospecha de hemopata maligna, se realiz una extensin de sangre perifrica, que mostr un 43% de blastos indiferenciados, una serie granuloctica displsica, anemia macroctica y una trombopenia confirmada (Figura 1). El paciente fue ingresado en Hematologa, donde al da siguiente se le realiz una analtica completa, incluyendo serologa y estudio transfusional, y un aspirado de mdula sea (Figura 2), que confirm el diagnstico de LAM con cambios displsicos. Se envi material a un centro externo para anlisis citogentico y molecular. Adems, se solicit una radiografa de trax, una ecografa abdominoplvica y un estudio de funcin cardaca.

    Incluso antes de conocer los resultados de todas las pruebas complementarias y previa obtencin del consentimiento informado, se canaliz un catter venoso yugular y se comenz el tratamiento de induccin a la remisin, siguiendo el protocolo del Programa Espaol de Tratamientos en Hematologa (PETHEMA) para el tratamiento de primera lnea de la LAM en pacientes menores de 65 aos candidatos a terapia intensiva4.

    F igura 1. Frotis de sangre perifrica. A la derecha, un blasto indiferenciado con una alta relacin ncleo/citoplasma; a la izquierda, un polimorfonuclear neutrfilo con anomalas en la segmentacin nuclear y en la granulacin citoplasmtica.

    !Figura 2. Aspirado de mdula sea. Infiltracin a expensas de mieloblastos tipo I y II

    15

    ISSN 2605-5457

  • !

    www.medicalum.com

    !

    Aunque la quimioterapia de induccin se complet en siete das, el ingreso se prolong cinco semanas, ya que produce una aplasia medular transitoria que requiere una estrecha monitorizacin clnica y analtica, as como tratamiento de soporte transfusional y de las posibles complicaciones, hasta la recuperacin del hemograma. Se realiz profilaxis del sndrome de lisis tumoral y de infecciones bacterianas, vricas y fngicas, llegando a precisar tratamiento antibitico emprico por fiebre neutropnica de probable foco pulmonar. Adems present nuseas, vmitos, diarrea, alopecia y un exantema secundario a la citarabina, que requirieron tratamiento sintomtico.

    Tras la recuperacin de la aplasia se realiz una reevaluacin medular, que cumpla criterios de remisin completa. Dada la buena respuesta inicial al tratamiento, sumada a los datos citogenticos y moleculares obtenidos al diagnstico, se consider al paciente dentro del grupo de pronstico favorable, por lo que ha recibido dos ciclos de quimioterapia de consolidacin y posteriormente ser sometido a un trasplante autlogo de progenitores hematopoyticos.

    DIAGNSTICO

    La sospecha de leucemia aguda se basa en datos clnicos y analticos. Aunque no es infrecuente detectarla de forma casual, los signos y sntomas ms frecuentes son los derivados de las citopenias fiebre o infeccin, sangrado, sndrome anmico y de la infiltracin de rganos adenopatas, visceromegalias, hipertrofia gingival, leucmides, as como el sndrome constitucional1. Los hallazgos del hemograma pueden ser ms o menos llamativos en

    funcin del estado de avance de la enfermedad. La cifra de leucocitos puede estar aumentada a expensas de clulas inmaduras, ser normal (con una frmula leucocitaria alterada o no) o estar disminuida. Ante cualquier duda se debe realizar un contaje celular manual al microscopio, ya que los contadores automticos pueden interpretar los blastos como clulas normales o no. Es frecuente la alteracin de parmetros bioqumicos relacionados con un alto recambio celular, pero esto es variable, pues la leucemia puede afectar a la funcin de cualquier rgano.

    Para el diagnstico definitivo es necesario realizar un aspirado de mdula sea a la mayor brevedad posible, con el fin de no retrasar su manejo teraputico, que debe mostrar al menos un 20% de blastos segn la definicin de leucemia aguda de la Organizacin Mundial de la Salud1-4. Un porcentaje del 6 al 10% se puede considerar una preleucemia.

    Es recomendable completar el anlisis citomorfolgico de la sangre medular con tcnicas especiales: tinciones histoqumicas, inmunofenotipo por citometra de flujo, citogentica y estudio de mutaciones por biologa molecular3. Esto ayuda a caracterizar mejor la clona de clulas malignas, definiendo su grado de maduracin y diferenciacin (subtipos de LAM, Tabla 1) y permitiendo su diagnstico diferencial con otros tipos de leucemia, sndromes mielodisplsicos, linfomas con afectacin medular, infiltracin por clulas tumorales de origen no hematolgico o aplasia medular. Estos datos tambin tienen implicaciones pronsticas y en muchos casos condicionan nuestra actitud teraputica3.

    16

    ISSN 2605-5457

  • !

    www.medicalum.com

    !

    LAM con alteraciones genticas recurrentes

    ! LAM con t(8;21)(q22;q22.1); RUNX-RUNX1T1

    ! LAM con inv(16)(p13;1q22) o t(16;16)(p13;1q22); CBFB-MYH11

    ! LAP con PML-RARA

    ! LAM con t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A

    ! LAM con t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214

    ! LAM con inv(3)(q21.3;3q26.2) o t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM

    ! Leucemia aguda megacarioblstica con t(1;22)(p13.3;q13.3), RBM15-MKL1

    ! Entidad provisional: LAM con BCR-ABL1

    ! LAM con mutaciones de NPM1

    ! LAM con mutaciones biallicas de CEBPA

    ! Entidad provisional: LAM con mutaciones de RUNX1

    LAM con cambios relacionados con mielodisplasia

    Neoplasia mieloide relacionada con terapia previa

    LAM, otras categoras

    ! LAM indiferenciada

    ! LAM con diferenciacin mnima

    ! LAM con maduracin

    ! Leucemia aguda mielomonoctica

    ! Leucemia aguda monoblstica/monoctica

    ! Leucemia aguda eritroide pura

    ! Leucemia aguda megacarioblstica

    ! Leucemia aguda basoflica

    ! Panmielosis aguda con mielofibrosis

    Sarcoma mieloide

    Pr