MANCHAS EN LA PIEL

I. CONCEPTO

Las manchas en la piel son trastornos de la pigmentacin de la piel que hace que la piel parezca ms clara o ms oscura de lo normal, con manchas y decoloracin.

Personas de todas las razas tienen trastornos de pigmentacin de la piel. Algunos, como el albinismo son raras. Otros, como manchas en la piel por la edad, son muy comunes.

Los trastornos de pigmentacin de la piel se producen cuando el organismo produce melanina dems o de menos. La melanina es un pigmento que crea el pelo, la piel y el color de los ojos, y protege el cuerpo absorbiendo luz ultravioleta.

II. OBJETIVOS:

1. Reconocer las patologas que derivan de la pigmentacin cutneas y en funcin a ello ofrecer alternativas de tratamiento

2. Aplicar mtodos de preparacin de cremas, reconociendo y diferenciando los componentes que intervienen en su formulacin.

III. ENFERMEDAD

La pigmentacin cutnea est originada por la combinacin de cuatro pigmentos localizados en la dermis y epidermis: a) Hemoglobina oxigenada de arteriolas y capilares b) Hemo-globina desoxigenada de vnulas c) Depsitos de carotenos o bilis no metabolizada, as como en otros pigmentos exgenos (medicamentos, metales, etc.) d) Melanina epidrmica.

Como es evidente la melanina es el principal componente del color de la piel y es la determinante en las diferencias pigmentarias raciales. Todos los diferentes tipos de piel son una mezcla de feomelanina que es marrn clara y eumelanina que es marrn obscura.

Hemos de tener en cuenta que las diferencias pigmentarias raciales no provienen del nmero de melanocitos sino de las diferencias funcionales de stos.

La mayora de la personas han sufrido a travs de su vida una alteracin de la pigmentacin, especialmente en la infancia. La mayora de los cambios pigmentarios son intranscendentes y producen cambios transitorios, como son las acromias o hiperpigmentaciones postinflamatorias. Estos cambios pueden estar producidos por cualquier proceso inflamatorio cutneo, como la dermatitis o psoriasis.

Los dos principales cambios en la pigmentacin son leucodermia y melanodermia (disminucin y aumento de la pigmentacin). En las tablas 1 y 2 se enumeran las alteraciones ms frecuentes en la infancia y su origen.

Tabla1. Principal leucodermias( disminucin de la pigmentacin )

Disminucin de melanocitos

Disminucin de melanina

Genticas

Vitligo (algunas formas)

Piebaldismo

S. Waardenburg

Nevus acrmico

Albinismo

Fenilcetonuria

Homocistinuria

Esclerosis tuberosa

Qumico- Medicamentoso

Monobencileter hidroquinona

Fenoles

Hidroquinona

Cloroquina

Arsenicales

Mercaptoetilaminas

Corticoides tpicos

Endocrinolgico-Metablicas

Deficiencia B12

Kwashiorkor

Malabsorcin intestinal

E. Addison

Hipertiroidismo

Fsicas

Quemaduras

Traumatismos

Inflamacin - Infeccin

Vitligo (algunas formas)

Liquen escleroso atrfico

Lepra

Pitiriasis versicolor

Pitiriasis alba

Eczemas

psoriasis

Tabla 2. Principales melanodermias (aumento de la pigmentacin)

Aumento de melanocitos

Aumento de melanina

Genticas

Lntigos

S. Peutz- Jegher

Manchas caf con leche

(Neurofibromatosis s.albright)

Eflides

Nevus sobre nevus

Qumico- Medicamentosas

MSH

Arsenicales

Psoralenos- bergamota

Citostticos

Endocrino- Metablitos

-

E. Addison

Kwashiorkor

Malaabsorcion intestinal

Aumento ACTH

Fsicas

RUV(bronceado)

RUV (bronceado)

Radiacin trmica- inonizante

Traumatismo

Inflamacin Infeccin

Postinflamatoria

Liquen plano

Lupus eritematoso

Dermatitis atpica

Psoriasis

Pitiriasis versicolor

Leucodermias

Uno de los conceptos errneos ms generalizados es el de etiquetar cualquier lesin acrmica como infeccin fngica, ello slo es parcialmente cierto cuando nos encontramos con el cuadro clnico de la pitiriasis versicolor que, en nuestro pas, es infrecuente en la infancia, aumentando su incidencia a partir de la adolescencia.

La causa ms frecuente de leucodermia es la postinflamatoria y diferentes enfermedades cutneas en su evolucin producen una disminucin de la pigmentacin, como psoriasis, liquen plano, eczema, etc. Una especial dermatitis, muy frecuente y normalmente no diagnosticada, es la pitiriasis alba.

Pitiriasis alba

Es una dermatitis de origen desconocido que produce inicialmente unas placas ligeramente eritemato-descamativas que conducen a la despigmentacin. Frecuentemente la acromia es el motivo de consulta, pasando desapercibida la fase inflamatoria. Aunque algunos autores relacionan estas lesiones con la dermatitis atpica, no encontrndose ninguna relacin con ella en muchos casos.

Predomina en nios de 3 a 16 aos y, las placas de 0,5-2 cm, suelen ser mltiples, localizndose principalmente en cara y en el 20% tambin en tronco, cuello o brazos. El curso clnico es variable pero siempre duran meses y las formas faciales ms de un ao.

No hay tratamiento especfico y debemos de diferenciarlo del vitligo que es un proceso ms conocido y temido por los padres de los nios. En reas endmicas es difcil de diferenciar en las lesiones de lepra indeterminada, forma inicial de la enfermedad de Hansen con escasa o nula presencia bacilar.

Figura 1 Vitligo

Figura 2 Lesiones mltiples de nevus acrmico de curso invariable

Vitligo

a) Concepto

Es una alteracin de la pigmentacin debida a prdida de melanocitos epidrmicos que tiene una incidencia del 1% en la poblacin general. Hay formas familiares y aunque con cierta variabilidad se asocia a enfermedades autoinmunes como enfermedades tiroideas o diabetes mellitus, su causa es desconocida.

Muchos pacientes tienen anticuerpos antimelanocito circulantes. El Vitligo afecta igualmente a todas las razas y sexos, y aunque la incidencia mxima ocurre en la tercera dcada de la vida, el 50% de casos ocurren antes de los 20 aos.

b) Clnica

Las lesiones son claramente blancas con bordes bien marcados y no provocan molestias subjetivas (Fig.1). Las placas varan de un tamao de 2-3 mm hasta cubrir amplias zonas del cuerpo, a menudo simtricamente, y esta velocidad de afectacin puede ser aparatosa desarrollndose con unos bordes hiperpigmentados y raramente eritematosos. Las reas ms frecuentemente afectadas son la periorbitaria, perioral y anogenital, as como codos, rodillas, axilas, pliegues inguinales y antebrazos. Puede afectar el pelo en cualquier zona (leucotriquia) y, frecuentemente, la repigmentacin teraputica o espontnea de las placas se origina a partir de los folculos de forma muy caracterstica.

c) Diagnstico diferencial

Una de las entidades que ms fcilmente clasifican como vitligo los padres que conocen o padecen esta enfermedad es la pitiriasis alba, que como hemos visto va precedida de un proceso inflamatorio que frecuentemente pasa desapercibido por ser muy discreto y superficial. El curso evolutivo marca perfectamente la diferenciacin.

Nevus Acrmico

Otra lesin acrmica muy frecuente y difcil de diferenciar del vitligo es el nevus acrmico (Fig. 2), lesin congnita que puede ser nica o mltiple, localizndose especialmente en el tronco y es la expresin de una disminucin de melanocitos. Hay formas muy curiosas con distribucin lineal, unilaterales, formas geomtricas, que en ocasiones se han asociado a alteraciones neuroectodrmicas. En la prctica diaria es frecuente encontrar una lesin solitaria de este tipo que como la mancha caf solitaria carecen de importancia. Pueden presentarse dificultades diagnsticas con el vitligo congnito, forma especial e infrecuente de vitligo.

Raramente podremos encontrarnos con el nevus anmico, lesin congnita hipocrmica de forma y tamao variable y que tiene la particularidad de no formar eritema al traumatismo o cambios de temperatura, puesto que es una contraccin vascular cutnea, posiblemente por aumento de la sensibilidad de los vasos a las catecolaminas.

Debemos de considerar en la posibilidad de la esclerosis tuberosa delante de una mancha acrmica de forma oval o lanceolada en hoja de fresno, ya que es la primera manifestacin de esta enfermedad, presentndose de forma congnita sobre la raz de los miembros y tronco en un nmero variable.

Tratamiento

La primera consideracin en enfermos con vitligo es que deben de protegerse de las radiaciones solares para evitar quemaduras y este efecto perjudicial se aprovecha teraputicamente con la terapia denominada PUVA (psoralenos ms radiaciones ultravioleta). Los resultados son muy buenos, con ndices de repigmentacin de hasta el 70%. Personalmente, creo que en nios no es una conducta teraputica recomendable por lo difcil del seguimiento (mantener un nio en una cabina dos veces por semana) y la toxicidad heptica de los psoralenos. Es ms convincente el tratamiento tpico con corticoesteroides de alta potencia, que tienen que saberse dosificar y espaciar para evitar los efectos secundarios de atrofia y absorcin sistmica. Es solamente anecdtico el arsenal de tratamiento sistmicos propuesto de inmunoreguladores inespecficos y especulativos as como tratamientos encaminados a regular un estado nervioso que supuestamente est implicado en la etiologa del proceso.

Pero, en cambio hay recientes publicaciones que muestran la eficacia de pimecrolinus y tacrolimus en el vitligo. En ocasiones vienen padres de nios que han seguido sesiones de psicoterapia innecesarias, evidentemente sin resultado alguno. Otros tratamientos contemplan el uso de fenilalanina, va oral; uso tpico de solucin de Khellin y el ms sofisticado, la ciruga de injertos melanocitarios.

Piebaldismo

Es una infrecuente alteracin de la pigmentacin, autosmico dominante, que se caracteriza por un mechn blanco en cuero cabelludo y mculas hiperpigmentadas dentro de las reas de despigmentacin. Las reas degimentadas se localizan principalmente en frente, abdomen y regin anterior de brazos y piernas. Como que estos pacientes estn, por otro lado completamente sanos, no requieren tratamiento.

Albinismo

Es un grupo de alteraciones pigmentarias hereditarias, casi todas la formas son autosmica recesivas. Es consecuencia de un defecto en el enzima tirosinasa con una alteracin en la sntesis o almacenamiento de la melanina en los melanosomas. Es de todos conocida la hipopigmentacin cutnea y las alteraciones oftalmolgicas.

Substancias qumicas y medicamentos

El ter monobencilo de hidroquinona y los fenoles parasustituidos producen destruccin de los melanocitos cuando se aplican tpicamente. Ello raramente ocurre en la infancia.

Arsnico, mercaptoetilaminas, cloroquina, hidroxicloroquina y corticoesteroides suprimen metablicamente los melanocitos. Todos estos efectos qumicos son reversibles.

Alteraciones nutricionales

Enfermedades con prdida o deficiencia protica como el kwashiorkor, malabsorcin intestinal y sndrome nefrtico se manifiestan frecuentemente con hipopigmentacin facial, troncal y de extremidades, como causa de la deficiencia de aminocidos precursores de la pigmentacin. El restablecimiento nutricional normaliza los cambios pigmentarios.

Pitiriasis versicolor

La despigmentacin en gotas casi exclusivamente en el rea de la camiseta es muy sugestivo de pitiriasis versicolor. Aunque es un proceso infeccioso originado por Pitirosporum orbiculare que slo produce molestias estticas, es infrecuente en nios y se presenta ms acercndose a la adolescencia. Como su nombre indica las lesiones cambian de tonalidad y al observar detenidamente la piel del enfermo comprobaremos la existencia de lesiones pigmentadas o eritematosas junto las acrmicas.

Melanodermias

Los aumentos de la pigmentacin cutnea se producen a partir de: a/ un aumento de la melanina epidrmica, lo que originar una pigmentacin amarronada o parda; b/ una pigmentacin gris-azulada (aumento de la melanina drmica) ; c/ hipercromias extramelnicas, por pigmentos diferentes a la melanina y que se depositan en dermis; en esta ltima situacin el pigmento puede ser gris azulado, remedando los depsitos de melanina o tonalidadestan dispares como la naranja de la carotinemia.

Lntigo

Como la mayora de la poblacin, muchos mdicos confunden las lesiones pigmentarias y las agrupan con la denominacin comn de peca o lunar, el equivalente de mole en ingls. Lntigo es una de estas que deben de identificarse.

El lntigo simple o juvenil es una mcula marrn o pardo-obscura de 1-5 mm que se puede presentar en cualquier parte de la superficie cutnea y aparecen a partir de los 3 aos remitien do aproximadamente a los 30 aos. Histopatolgicamente, a diferencia de los nevus que tie nen agrupaciones de clulas melanocticas, presenta slo un incremento del nmero de los melanocitos con hiperplasia epidrmica.

El llamado lntigo senil o actnico tiene un aspecto muy diferente, siendo una lesin de mayor dimetro, con una tonalidad marroncea y superfi cie rugosa y descamativa. Slo tiene en comn con el lntigo juvenil el nombre.

Es frecuente la consulta de padres alarmados por la ms o menos sbita aparicin de profusas lesiones lentiginosas en el cuerpo del nio o adolescente, en ocasiones en nmero de cientos, en lo que se llama lentiginosis eruptiva y que no suele tener mayor importancia. En caso de lentiginosis profusa debemos de considerar el sndrome de Moynahan (tambin llamado LEOPARD: Lntigos Electrocardiograma alteraciones Ocular hipertelorismo Pulmonar estenosis Anormal genitales Retraso del crecimiento Deafness, sordera). Otra entidad ms conocida es el sndrome de Petz-Jeghers, con presencia de lentiginosis en mucosa oral asocia da a plipos intestinales.

Eflides

Son las lesiones propiamente llamadas pecas, que se presentan en zonas de fotoexposicin principal mente en los tipos de piel rubios y pelirrojos. Lesiones pequeas de una tonalidad marroncea ligera y que se modifi can con la exposicin solar. Histolgicamente hay una hiperpigmentacin de la basal sin objetivarse aumento de lo melanocitos.

Melanosis de Becker

Deberamos llamarla ms bien hamartoma, pero que aunque se insina al fi nal de la infancia no se evidencia hasta la segunda dcada de la vida. Su prevalencia, principalmente en hombres, es de alrededor de 0,50%. Ms frecuente mente en el tronco aparece una mancha lige ramente pigmentada de 100-500 cm2, de bor des irregulares, que se va obscureciendo y poblando de pelo. Debemos de orientar a los padres de la benignidad de la condicin y de que permanecer estable para toda la vida.

Manchas caf con leche

Estas mculas amarronadas de 2-20cm de di metro, de coloracin uniforme, mrgenes lisos e irregulares y sin sintomatologa subjetiva (Fig.3), se presentan en el momento de nacer o poco despus, permaneciendo estables toda la vida.

Si aparecen aisladas y en nmero escaso carecen de importancia y su frecuencia llega al 10% de la poblacin, cuando su nmero es superior a 6 y su dimetro excede los 1,5 cm es sugestivo el diagnstico de neurofibromatosis. En este supuesto las manchas tienen un borde liso (costa de California) y se pueden acompaar de pecosidades axilares e inguinales.

Figura 3 Mancha caf con leche

Hipermelanosis drmicas

Cuando el pigmento melnico se acumula profundamente en la dermis origina clnicamente tonalidades grises-azuladas y es lo que observa en lesiones como la mancha monglica o el nevus de Ota y nevus de Ito.

La mancha monglica es ms frecuente en algunas razas pero su incidencia no es nada desdeable en nuestro entorno. Son mculas gris-pizarrosas de distintos tamaos, nicas o mltiples, que generalmente se observan ya en el nacimiento y desaparecen alrededor de los 5 aos de edad. La localizacin tpica es la regin lumbosacra, aunque estas mculas de aspecto contusiforme en ocasiones se localizan en partes distantes y persisten indefinidamente.

Incontinencia pigmentaria

Es una enfermedad congnita que afecta exclusivamente a mujeres. La enfermedad cursa en tres estadios.

En una primera etapa, vesculo ampollar, aparecen al nacer o a los pocos das, eritemas y ampollas distribuidas linealmente por las extremidades y cara lateral del tronco.

Posteriormente, dentro del primer-segundo mes, aparecen lesiones verrugosas lineales de unos dos meses de duracin.

A partir del tercer mes aparecen lesiones pigmentarias de color pardo-grisceo que se distribuyen por el tronco en formas lineales, arremolinadas o espiroideas. Esta pigmentacin persiste durante la infancia y acostumbra a desaparecer con la adolescencia.

Proceso de etiologa desconocida que frecuentemente se asocia a anomalas dentarias y en menor grado oftalmo-neurolgicas.

Hipermelanosis exgenas

Diferentes agentes teraputicos producen variadas hiperpigmentaciones como algunos citostticos o los psoralenos que son furocumarinas cuyo alto poder fotosensibilizante ha sido utilizado teraputicamente para aumentar la pigmentacin. Estas furocumarinas pueden incidentalmente contactar con la piel al entrar en la composicin de elementos y producir pigmentacin. Es el caso frecuente en nios de las dermatitis por perfumes, que tienen aceite de bergamota, y que las madres aplican en la piel de sus hijos previamente a la excursin playera. Inmediatamente despus del bao el nio presenta una bandas amarronadas que siguen la disposicin de la gota pendiente de la colonia y produciendo la consiguiente alarma en la madre (Fig.4). El mismo efecto de origina al entrar en contacto los nios con plantas conteniendo furocumarinas, que suelen ser lechosas (dermatitis de los prados).

Otros tipos de pigmentacin no melnica de tipo exgeno son de color grisceo y suelen ser medica mentosas como las producidas por la amiodarona y la clofamizina, de uso en cardiologa y en el tratamiento de la lepra, con poca incidencia en pediatra. Pero con ms frecuencia se encuentran pigmentaciones en adolescentes con acn en tratamiento prolongado con minociclina.

Figura 4. Lesiones lineales pigmentadas por aplicacin de aceite de bergamota y posterior exposicin solar.

De una manera indirecta se puede considerar pigmentacin exgena la originada por medicamentos que producen la toxicodermia conocida como eritema fijo pigmentario, reaccin especfica y localizada que produce reactivacin de las mismas lesiones tras la ingesta de una misma medicacin y originando una pigmentacin residual, normalmente en forma de una extensa mcula redondeada, siendo frecuentemente las sulfamidas el agente desencadenante.

Hiperpigmentaciones extramelnicas

Dentro de las pigmentaciones extramelnicas debemos de considerar tres cuadros: xantodermia, argiria y ocronosis. Xantodermia es piel con color amarillo que aparte de la ictericia relacionada con niveles altos de bilirrubina, se puede deber a la carotinemia, a causa de la alta ingesta de carotenos (naranjas, zanahorias); la coloracin anaranjada es ms ostensible en palmas, plantas y detrs de las orejas. No olvidemos la carotinemia que puede evidenciar una diabetes o hipotiroidismo.

La argiria, o depsitos de plata, son hoy en da excepcionales. La ocronosis o alcaptonuria es un error hereditario del metabolismo del cido homogentsico que cursa clnicamente con orinas oscuras y una coloracin gris-azulada de la piel de los pabellones auriculares, punta de la nariz, esclertica, articulaciones costocondrales y tendones extensores suprayacentes de las manos.

Tratamiento de las hipermelanosis

En la tabla 3 se enumeran los principales agentes despigmentantes y tratamientos fsicos que pueden controlar algunas de las hipermelanosis, debiendo tener en cuenta que esas terapias deben seguirse con mucha delicadeza puesto que pueden derivar en una acromia superior a la hiperpigmentacin.

Tabla 3. Tratamiento de las hipermelanosis

Agentes despigmentantes

Hidroquinona y derivados

cido azelaico

N-acetil-4 cistwaminofenol

Esteroides tpicos

Retinoides tpicos

Agentes blanqueantes

Tratamientos fsicos y qumicos

Fotoproteccin

Lser

Tricloroactico, cido gliclico

Dermoabrasin

Ciruga plstica

IV. FITOTERAPIA (4) plantas de cada una buscar

-TAXONOMIA:

Reino

Clases

Familia

-CARACTERISTICAS DE LA PLANTA: de la planta

-COMPOSICIN QUMICA: de la planta y de la parte de la planta que tiene la accin

IDENTIFICACION DEL PRINCIPIO ACTIVO (con su mecanismo de accin)

V. PREPARADO GALENICO:

VI. CONCLUSIONES:

VII. RECOMENDACIONES:

VIII. BIBLIOGRAFIA:

1. Arenas R. Dermatologa. Atlas, diagnstico y tratamiento. Mc Graw Hill Interamericana. Mxico, 1996.

2. Barone EJ, Jones JC, Schefer JE. Skin Disorders. Lippincot Williams & Wilkins. Filadelfi a, 2000.

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5. Peyr J, Bordas X, Vives P. Licenciatura Dermatologa. Salvat Editores SA. Barcelona,1988.

6. Rycroft RJG, Robertson SJ. Manual en color Dermatologa. Masson. Barcelona 2001.