Mamoplastíaestética

Dr. Javier Villalón QuirozResidente Cirugía PlásticaU. De Chile

Mamoplastía de Aumento

1895 primer reporte de mamoplastía deaumento (Czerny).

50’s uso de silicona inyectada. 1963 Cronin & Gerow reportan el uso de

protesis de gel de silicona. 1992 la FDA limita el uso de las prótesis

de gel de silicona al uso bajo estudioscontrolados.

Evaluación preoperatoria

Características a evaluar:Asimetría de las mamas y CAP.Relación de los diámetros toráxicos.Forma del tóraxAltura de la pacienteAsimetrías de la pared torácica (pectum

excavatum)

¿Que volumen de implante?

Regnault reportan que ↑ de 100 ml sonequivalentes a ↑ la talla en una copa(letra).

Existen múltiples aproximaciones. La mássencilla los probadores.

Considerar que se produce una atrofiamamaria progresiva y remodelación de lapared costal.

Incisiones

Inframamaria Periareolar Transareolar Transaxilar Transumbilical

Generaciones de implates

Geles altamente cohesivos, semisólidosy con forma (“gummy bear”)

90’s4ª(5ª)

Membrana más gruesa (0.5 mm) con gelcohesivo. Coberturas lisas y texturizadas.Membrana de barrera, ↓ leak.

Post1982

3ª(y 4ª)

Cobetura más fina (0.13 mm) con gelmenos viscoso.Alta tendencia a leak y rotura.

1979-872ª

Cobertura lisa y gruesa (0.25 mm) gel desilicona altamente viscoso.Alta tendencia a leak (“bleed”)

1974-781ª

Implantes de silicona

El gel consiste en una matriz de moléculasgigantes de silicona entrecruzadas yaceites de silicona.

Las prótesis de silicona fueron retiradasdel mercado en EEUU en 1992 por laFDA.

2007 en PRS son publicados los estudioscore de Mentor y McGhan.

Anatómicas versus Redondas

Hovar mostró que para una mismo volumen lasanatómicas con un base más angosta, generanmayor proyección y altura que las redondas

Tebbetts clasificó sus indicaciones: Mayor proyección del polo inferior. Maximizar tamaño para determinado volumen. Mamas con ptosis glandular Polo inferior contraído Mamas con parénquima móvil (doble burbuja)

Implantes recubiertos depoliuretano (PU) Inicialmente se utilizaron esponjas de (PU)

con malos resultados. 70’s se reporta los implantes de silicona

recubiertos con PU con buenos resultadosde infeccion y contractura (<3%).

Generan una reacción a cuerpo extrañotipo células gigantes peri protésica.

Implantes recubiertos depoliuretano (PU) 1991 son retiradas del mercado en EEUU por

los fabricantes por la potencial toxicidad de losproductos de degradación del PU.

La hidrólisis del PU generaría disocianato detolueno y su derivado diamina de tolueno (TDA)(potencial carcinógeno).

1998 en Annual Meeting of the Society ofBiomaterials se concluyó que en relación a latoxicidad y carcinogénesis, los TDA no sonproductos clínicamente relevantes.

Texturizadas versus Lisas

8%11%

58%59%

1 año3 años

Coleman

11%65%10 añosPRCollis

11%59%3 añosPRMalataTexturizadasLisasSeguimientoTipo estudioAutor

Bolsillo Pectoral

Prepectoral(subglandular)

Mejor para restaurarla forma de la mamay corregir ptosis.

Pinch test > 2 cm.

Bolsillo Pectoral

Subpectoral Menos incidencia de contractura Mejora contorno Disección menos traumática Máxima preservación de la sensación del

pezón.

Bolsillo Pectoral

Subpectoral Regnault nota la rotación superior y lateral

con el tiempo.Esto se soluciona seccionando el borde

costal y esternal inferior del músculo. Tebbetts aplica el concepto de “dual

plane”, alternando parenquima y músculo.

Bolsillo Pectoral

SubfascialReportado por Graf

(2003).Produciría menos lesión

nerviosa que lasubglandular.

Bolsillo mas apretadoimpide rotación.

Aspecto más natural

Contractura Capsular

Baker propone (1975) un método clínicopara determinar la tensión de la cápsulaalrededor del implante. Grado I: No palpable Grado II: Tensión mínima (Se palpa pero no se ve) Grado III: Tensión moderada (Se palpa y se ve) Grado IV: Contractura grave (mama tensa y dolorosa)

Causas

Etiología desconocida. Se ha involucrado el material de relleno, la

envoltura y textura del implante, posiciónde la prótesis y la infección.

Dos teorías fundamentales:Cicatriz hipertróficaTeoría infecciosa

Cicatriz hipertrófica

Se ha asociado a hematomas no drenados. Histológicamente

Capa interna de fibrocitos e histiocitos , rodeados poruna capa casi acelular de colágeno.

Capa más externa de tejido conectivo laxo. 50% metaplasia sinovial. Se han encontrado miofibroblastos (¿contracción?).

Se ha explicado como 2° a reacción a c. extrañoo reacción inflamatoria (¿cobertura?)

Hipótesis Infecciosa

Se ha asociado infección subclínica porStaphylococcus aureus y epidermidis.

Se ha cultivado S. epidermidis y otros gérmenesde protesis y de la cápsula.

Contractura capsular 55 a 90% de cultivospositivos (vs 18 a 13% sin contractura).

Se ha observado la presencia de un biofilm(matriz de polisacaridos y glicoproteínas) que seadhiere a superficies sólidas.

Microscopía electronica de barrido de capsula periprotésica enpaciente con contractura Baker IIIPajkos A, Deva AK, Vickery K, et al. Detection of subclinical infection in significant breast implantcapsules. Plast Reconstr Surg. 2003;111:1605.

Manejo de la contractura

Capsulotomía cerrada Se asocia a recurrencia elevada, complicaciones

(10%) y rotura de implante. Capsulotomía/ Capsulectomía abierta La capsulotomía y reimplante se asocia a alta

recurrencia. Collis reporta una baja tasa de contractura en

capsulectomía. Hay que considerar cambiar la posición del

implante (¿implante de PU?)

Complicaciones Operatorias

Hematoma (3-4%)Se asocia a contractura capsular e IHO.Se deben evacuar

Seroma IHO (2-2,5%)

S. aureus, S epidermidis, Propionibacteriumacnes.

Profilaxis: Uso de povidona, antibioticos.

Complicaciones Operatorias

Disminución desensibilidad (3-15%) Lesión del 4° n.i.c. (3°-

5°) + frec en disecciones

subpectorales. Irritación cutanea

Eritema en prótesis dePU (10-20%)

Complicaciones Operatorias

Galactorrea Irritación de n. intercostales. Tto. con

bromocriptina. Dolor

La mayoría asociado a contractura.

Complicaciones del implante

Desplazamiento 2a causa de insatisfacción. Puede ser superior, inferior

o lateral. Asociado a doblecontorno.

Se puede intentar corregircon telas.

Rotaciones en prot.anatómicas.

Rippling Prot. salinas

Complicaciones del implante

RoturaFactores de riesgo son el tiempo del implante,

contractura, síntomas y el tipo de implante (2a

gen.) “Bleed” es la difusion de los aceites de

silicona por la membrana semipermeable.Lo más frec. es la rotura intracapsular.RNM es el examen diagnóstico de elección.

Imagen de lingüini.

Complicaciones locales ysistémicasInterferencia con la detección de Ca de

mama. Silverstein (1988) reporta 20 casos de pac. Con

aumento protésico y ca mamario, 13 avanzados. Deapen (2007) hace una revisión sobre la

incidencia, detección, mortalidad y sobrevida, noevidenciando mayor riesgo en ningunacategoría.

Complicaciones locales ysistémicasEnfermedades autoinmunes Van Nunen reportó la primera asociación entre

implantes mamarios y enf. autoinmunes. Estudios epidemiologicos a gran escala no han

encontrado relación.

Mamoplastía deReducción yMastopexia

Indicaciones de Cirugía

Netscher refiere una serie de síntomasrelacionados con la hipermastia nonecesariamente relacionados con el peso deltejido. Esto es corroborado por Kerrigan.

Collins demuestra que la hipertrofia mamariatiene un impacto significativo en la calidad devida y el estatus mental.

La cirugía sería el medio que de mejor formaproduce un alivio efectivo y prolongado.

Objetivos de la cirugía

Mejorar la sintomatología ↓ el volumen mamario manteniendo la integridad

neurovascular del CAP. Reposicionar anatomicamente el CAP. Crear una forma predecible, estable y mejor. Proveer soporte de parenquima para un

resultado a largo plazo. Eliminar el exceso cutaneo. Minimizar las cicatrices.

Talla de Brassiere Banda (N°) y Copa (letra). Banda: es el perimetro

submamario (UBC) enpulgadas + 5.

La Copa : BC- UBC= 1 (A) 2 (B) 3 (C) 4 (D) 5 (DD)

Tamaño y Posición Areolar

Tamaño normal deareola entre 38 a 45mm.

Mediciones de Penn(1955).

Punto de Pitanguy. Mediciones

antropométricas depoca utilidad.

Liposucción y mamoplastías

Propuesta por Grazer (1984) y Teimourian(1985), se ha utilizado en combinacion con laexcision quirurgica o sola.

Courtiss (1993) en 11 pacientes con liposuccionsola no reporta calcificaciones mamograficas a2 años.

Lejour la LS permite mejorar el resultadolimitando las cicatrices.

Esta reportado el uso de lipoplastia US.completa en hipertrofias moderadas.

Transposicion de Areola-Pezón

Existen 2 tipos fundamentales depediculos:DermoglandularGlandular (Parenquimatoso).

Pueden ser de base superior,superomedial, medial, superolateral,lateral, inferior; dobles, verticales uhorizontales.

Lo importante es el patrón de resección.

Pedículos superiores

Weiner hace la primera descripción dereducción usando un pedículo superior(1973).

Técnicas basadas en los trabajos de Ariey Pitanguy.

Pediculo confiable, dificil la movilizacióndel CAP en longitududes prolongadas

Pedículos Inferiores

Ribeiro, Robbins, Courtiss, Goldwyn yGeorgiade.

Permite amplias resecciones de hasta2500 gr.

Mandrekas reporta complicaciones de11.4%. De las pacientes embarazadas postop 74% mantuvo

lactancia. Insensibilidad CAP 1.3%.

Bipediculados

Verticales McKissock. Patrón

bipediculadodermoglandular, en el cualla porcion inferior incluye elCAP.

Horizontales Strombeck. Pediculo

dérmico. Alta incidencia de

insensibilidad y dificultadintraop de movilizar el CAP

Pedículo Lateral

Skoog. Pediculodermico lateral.

Modificado porNicolle, deja pediculodermoglandular.

Botta & Rifaiestablecen unmargen de seguridadde 15 cm para latransposición delCAP.

Pedículo Medial

Nahabedian reporta45 casos dehipertrofia mamaria(reseccion X: 1604 gr)pediculosdermoglandularesmediales con buenosresultados.

1250/1315

Pedículos Glandulares

Inicia conBiesenberger (1931).

Muchas técnicasinvolucran reseccióndel polo inferiorusando patrón deKiel, con pediculocentral

Pedículos Glandulares

Otras técnicas conpediculo glandularson las Defourmentel-Mouly y la técnica enB de Regnault concuña laleral ypedículo glandularsuperomedial.

Técnicas de Cicatriz Reducida

Desarrolladas fundamentalmente enEuropa y Brazil.

Caen en 5 categorias:Mamoplastía verticalMamoplastía vertical con extensión horizontal

cortaMamoplastía con cicatriz en LMamoplastía horizontalMamoplastía periareolar

Mamoplastía Vertical

Lassus (1964), resección en bloque, sindisección y pediculo superior.

Lejour modifica la técnica de Lassus, agregandodisección amplia de la piel del polo inferior,liposuccion y el cierre “arrugado” de la vertical.

Hall-Findlay reporta una modificación de latécnica de Lejour con un pedículo medial, sindisección cutánea, sin pexia a la fascia yliposucción localizada

Mamoplastía con cicatriz en L

Bozola describe unaoperación similar a latécn. B de Regnault.

Chiari reporta suexperiencia de 12años, desde 1999 usala variacion verticalde su técnica

Reducción Periareolar

Las ventajas serian cicatriz menos visibley menor tiempo operatorio.

Las desventajas una menor proyección yuna tendencia al ensanchamiento de laareola en el tiempo.

Buenos resultados en reduccionesmoderadas.

Góes desarrolla una técn. en doble pielusando una malla de poliglactina.

Injerto libre de CAP

Descrita por Thorek(1922)

Indicaciones Pacientes con

gigantomastia ohipertrofias severas.

Enfermedades sistemicasque afecten la cicatrizaciono la vasculatura.

Cirugia previa Radioterapia previa

Situaciones especiales

En adolescentes esperar que se estabilice eltamaño de la mama al menos por 1 año.

Reducciones secundarias: Usar el mismopediculo previo. Si es desconocido proc. deThorek.

Post Radioterapia: Esperar al menos 6 meses. Spear recomienda pedículos mas anchos y cortos,

mínima disección y movilización de colgajos

Notas Técnicas

En pediculo inferior la distancia del pezón alsurco submamario aumenta con el tiempo(bottoming out).

Los radios medial y lateral en p. inf deben sersimilares.

Se debe constatar la viabilidad del CAP antesde adelgazar el colgajo.

El cierre debe incluir suturas de la glándula.Puntos de tacking glandulares profundos para laporción lateral.

Manejo del abultamiento axilar, directo o lipo.

Posición del Pezón

La mayoría recomiendasituar el pezón entre 18-23 cm de la escotadurasupraesternal. ↓ en ♀ mayores o adiposas ↑ en ♀ jóvenes o

glandulares

Precaución de fijarla mása lateral

Patrón de Wise El concepto de remodelar la

mama en base a la piel esta“outdated”.

No son necesarios ángulosamplios.

Tampoco es necesario dejarmuy cortas las ramas de lasincisiones verticales, puesacortarlas no previene elbottoming.

Algunos autores dejan unapequeña en el punto detrifurcación para ↓ tensión.

Outcome Blomqvist demuestra una mejoría de calidad de

vida (SF-36) persistente en el tiempo enpacientes postoperadas.

Miller reporta una ↓ de sintomas (93%) y ↑ deactividad (62%) en potop. (X:1660 gr).

Corroborado por Dabbah. 95% pacientes felicescon el procedimiento.

González define la macromastia como síndrome(¿?), independiente de la cantidad de tejido aresecar.

Sensibilidad del CAP La ↓ de sensibilidad es variable entre técnicas Hamdi compara pediculo superior vs inferior.

3 meses: mejor sens. cutánea en PS, mejor sens.CAP PI.

6 meses: sens. CAP equivalente. 50% no recuperasens. preop.

Greuse evalúa en Lejour. A > ptosis > insensibilidad, que se recupera

(parcialmente) despúes del año.

Lactancia

Aboudib reporta lactancia normal en 9casos (de 11) de reducción con t. dePitanguy.

Marshall reporta lactancia en 73% de laspacientes con caida a 27% a los 3 meses(vs. 82% y 54% en no operadas)

Screening de Cáncer

La cirugía puede interferir en el proceso de deteccióndel ca mamario.

Ozmen (1,1% de carcinoma en 137 reducciones)recomienda:

1. Examen físico en todas las pacientes y mamografía en > 35años.

2. Biopsia rápida en zonas sospechosas.3. Todas las muestras a AP.4. Marcación de las muestras (posición).5. Tener un patólogo que examine como si fuera cáncer.

Mastopexia

Son los procedimientos para tratar la ptosismamaria.

Regnault las clasifica en relacion a la posiciondel CAP con el surco inframamario. Pseudoptosis: Caida del polo inferior. CAP sobre el

SIM. Grado 1: CAP a nivel del SIM Grado 2: CAP bajo el SIM pero sobre la porción más

proyectada. Grado 3: CAP bajo el SIM y el contorno de la mama.

Técnicas

Grado 1 o pseudo ptosis puede ser suficienteaumentar volumen.

Grado 2 y 3 requiere reposición del CAP c/saumento de volumen.

Existen varias maniobras para lograrproyeccion: “Conizar” el tejido, cerrando los pilares inferiores. “Stacking” (apilamiento) Mastopexia + implante

Benelli (1990)operación condesepitelizaciónperiareolar, oval ,disección de poloinferior (pedículosuperior). Crisscrossdel colgajo inferiorque se fija al periostiode la 4a o 5a costilla.

De Benito y Sanzaagregan implantes.

Brink modifica latécnica de Benelli conuna incisióncrescentica superior eimplantesubglandular.

Mama Tuberosa

Es una glándula truncada en dimensiónvertical y horizontal. La base de la mamaesta contraída y la areola esdesproporcionadamente grande,produciendo una pseudoherniación de laglándula en la areola (Rees & Aston).

La mayoría de las técnicas combinaexpansión de tejido y reducción areolar.

Mama Tuberosa

Versaci & Rozzelle establecen los objetivos dela cirugía:

1. Expandir la circunferencia de la base.2. Expandir la piel del hemisferio inferior.3. Liberar la piel contraída de la unión areolo-mamaria.4. Bajar el surco IM.5. Aumentar el volumen mamario.6. Reducir el tamaño de la areola y corregir su

herniación.7. Corregir la ptosis si es necesario

Versaci & Rozzelle utilizan unaaproximacion en 2 etapas, usandoexpansores.

La mayoría son suceptibles de correcciónen un tiempo con abordajes periareolaresy el uso de implantes.

“Una falsedad práctica y fácil de entender esmás útil que una verdad compleja eincomprensible”

LAS LEYES DE MURPHY: SEGUNDO POSTULADO DE THUMB