NIO MALTRATADO

NIO MALTRATADOPEDIATRIA

INTRODUCCION.El abuso del nio se percibe en la actualidad como la mayor amenaza para su bienestar. La existencia de malos tratos o abandono conlleva profundas repercusiones psicolgicas, sociales, ticas, jurdicas y mdicas, que ponen de manifiesto su carcter y obligado encuadre interdisciplinario e implicacin de la sociedad en general. En su concepcin inicial, el maltrato infantil se encontraba enmarcado en los aspectos fsicos. Dicho encuadre pronto fue superado ante la definicin de salud de la OMS (estado de bienestar fsico, psquico, social y no slo ausencia de enfermedad) y la consideracin del nio como ente bio-psico-social, con lo que el maltrato infantil adquiere una nueva y amplia dimensin, tanto fsica, como psicolgica y social. Aunque la familia constituye el mbito donde habitualmente se considera al nio maltratado, no debe olvidarse el contexto extrafamiliar que, igualmente, puede comportarse como maltratante, tanto en sus facetas de accin, como de omisin, ya sea en su vertiente institucional (escolar, sanitaria, jurdica, fuerzas de seguridad, servicios sociales, medios de comunicacin), como en el de la explotacin (laboral, sexual, en el ejercicio de la mendicidad, en el trfico o consumo de drogas).La pediatra, como la medicina, ha sido y es reflejo de la sociedad en que se desenvuelve. En el mbito de la pediatra social, el concepto de causa ha dado paso a la consideracin de factores de riesgo, especialmente los sociales como causa de enfermedad. Nadie duda que los factores sociales y culturales mediatizan la magnitud y las caractersticas de los problemas humanos, entre los que el maltrato no constituye una excepcin, originando fenmenos, como el que viene extendindose entre la poblacin escolar de los pases industrializados, el llamado bullying, tambin conocido como violencia entre iguales, de la etapa escolar o la nueva terminologa que tambin ha trado el siglo XX en relacin con situaciones claramente maltratantes como son los denominados nios del tercer mundo, nios del cuarto mundo (poblacin infantil en los suburbios de las grandes ciudades de los pases desarrollados); nios de la guerra (consecuencias de conflictos armados); nios soldados; nios de la calle; nios mendigos; turismo sexual y redes de pederastas y de pornografa infantil en Internet. Categoras que reflejan, todas ellas, que el problema no atae exclusivamente a la familia, sino al conjunto de la sociedad.

DEFINICIN.Segn la OMS:El maltrato infantil se define como los abusos y la desatencin de que son objeto los menores de 18 aos, e incluye todos los tipos de maltrato fsico o psicolgico, abuso sexual, desatencin, negligencia y explotacin comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un dao a la salud, desarrollo o dignidad del nio, o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una relacin de responsabilidad, confianza o poder. La exposicin a la violencia de pareja tambin se incluye a veces entre las formas de maltrato infantil.EPIDEMIOLOGIA.

Datos y cifras Aproximadamente un 20% de las mujeres y un 5 a 10% de los hombres manifiestan haber sufrido abusos sexuales en la infancia, mientras que un 23% de las personas de ambos sexos refieren maltratos fsicos cuando eran nios. El 26,17% de los nios y nias comprendidos entre los 6 y 17 aos de edad realizan actividades econmicas. El 21.1% estudia y trabaja, mientras que el 5, 4% slo trabaja. (p.EJ: Puno con el (54%), Apurmac (44%) y Huancavelica (42,2%). Alrededor de un tercio de los nios y adolescentes peruanos son vctimas de maltrato, ya que el 41% de los padres y madres golpea a sus hijos como castigo para corregirlos. Entre 70 y 80% de padres que fueron maltratados en su infancia, reproducen la violencia contra sus propios hijos. En el Per, el 56% de mujeres encuestadas en un estudio, reconocan haber sido golpeadas en su infancia, llegando hasta el 70% en departamentos como Apurmac, Loreto y San Martn. Solo el ao 2011, el Ministerio de Salud atendi un total de 1,493 casos por abuso sexual, a nivel nacional. Esta cifra revela un incremento de ms de mil casos, con relacin a los casos registrados en el 2010. Un reporte realizado entre enero a marzo 2012, detalla que del total de detenidos por delitos contra la libertad sexual hacia menores de edad, el 28% (148 casos) cometi abusos contra nias, nios y adolescentes Entre las consecuencias del maltrato infantil se encuentran problemas de salud fsica y mental para toda la vida, y efectos sociales y laborales negativos que pueden retrasar el desarrollo econmico y social de los pases. Es posible prevenir el maltrato infantil antes de que se produzca, y para ello es necesario un enfoque multisectorial. Los programas preventivos eficaces prestan apoyo a los padres y les aportan conocimientos y tcnicas positivas para criar a sus hijos. La atencin continua a los nios y a las familias puede reducir el riesgo de repeticin del maltrato y minimizar sus consecuencias.CAUSAS- ETIOLOGA.Factores de riesgoSe han identificado varios factores de riesgo de maltrato infantil. Aunque no estn presentes en todos los contextos sociales y culturales, dan una visin general que permite comprender las causas del maltrato infantil.Factores del nioNo hay que olvidar que los nios son las vctimas y que nunca se les podr culpar del maltrato. No obstante, hay una serie de caractersticas del nio que pueden aumentar la probabilidad de que sea maltratado: La edad inferior a 4 aos y la adolescencia; El hecho de no ser deseados o de no cumplir las expectativas de los padres; El hecho de tener necesidades especiales, llorar mucho o tener rasgos fsicos anormales.Factores de los padres o cuidadoresHay varias caractersticas de los padres o cuidadores que pueden incrementar el riesgo de maltrato infantil, entre ellas: Las dificultades para establecer vnculos afectivos con el recin nacido; El hecho de no cuidar al nio; Los antecedentes personales de maltrato infantil; La falta de conocimientos o las expectativas no realistas sobre el desarrollo infantil; El consumo indebido de alcohol o drogas, en especial durante la gestacin; La participacin en actividades delictivas; Las dificultades econmicas.Factores relacionalesHay diversas caractersticas de las relaciones familiares o de las relaciones con la pareja, los amigos y los colegas que pueden aumentar el riesgo de maltrato infantil, entre ellas: Los problemas fsicos, mentales o de desarrollo de algn miembro de la familia; La ruptura de la familia o la violencia entre otros miembros de la familia; El aislamiento en la comunidad o la falta de una red de apoyos; La prdida del apoyo de la familia extensa para criar al nio.Factores sociales y comunitariosHay diversas caractersticas de las comunidades y las sociedades que pueden aumentar el riesgo de maltrato infantil, entre ellas: Las desigualdades sociales y de gnero; La falta de vivienda adecuada o de servicios de apoyo a las familias y las instituciones; Los niveles elevados de desempleo o pobreza; La disponibilidad fcil del alcohol y las drogas; Las polticas y programas insuficientes de prevencin del maltrato, la pornografa, la prostitucin y el trabajo infantiles; Las normas sociales y culturales que debilitan el estatus del nio en las relaciones con sus padres o fomentan la violencia hacia los dems, los castigos fsicos o la rigidez de los papeles asignados a cada sexo; Las polticas sociales, econmicas, sanitarias y educativas que generan malas condiciones de vida o inestabilidad o desigualdades socioeconmicas.

CLASIFICACIN.Una primera clasificacin del SMI es la que se basa en la intencionalidad del dao clasificndolo en: Maltrato intencional Maltrato no intencional (negligencia-"accidente") Maltrato indeterminado. (cuando no es posible determinar intencionalidad)

El SMI tambin puede ser clasificado en 6 categoras:Abuso fsicoPuede ser definido como lesiones intencionales a un nio, realizadas por su padre o tutor, utilizando una variedad de medios no accidentales tales con, golpes con la mano u objetos diversos, magulladuras, laceraciones, fracturas, quemaduras, punturas, heridas y dao orgnico, capaces de producir resultados peligrosos demostrables.Abuso sexualIncluye la exposicin inapropiada del nio a actos sexuales, el uso pasivo del nio como estmulo sexual por los adultos y el contacto sexual entre el nio y personas mayores. En resumen se refiere a cualquier acto realizado por un adulto con va de obtener gratificacin sexual. Este puede ser realizado por miembros de la familia (incesto), conocidos o extraos. La incidencia del abuso sexual es relativamente consecuente con grupos de mayor ingreso, mientras que la negligencia y el abuso fsico aumentan con la pobreza.Abuso psicolgicoIncluye omisiones, conductas verbales intencionales con consecuencias emocionales adversas. Un tutor puede ofrecerle intencionalmente, acciones verbales o conductas inadecuadas, que pueden interferir en el desarrollo del nio. Este abuso psicolgico incluye: explotacin, corrupcin, desprecio, aislamiento y terror.NegligenciasLa negligencia es la ms frecuente y posiblemente la de mayor morbilidad y mortalidad. Es importante destacar que la negligencia se diferencia de los accidentes porque estos no tienen en cuenta la responsabilidad de los padres o tutores, mientras que en la mayora de las negligencias est presente un fallo por parte de los padres o tutor, en ofrecerle al nio: amor, abrigo, amparo, supervisin, educacin, atencin mdica y soporte nutricional y psicolgico. En toda definicin de negligencia el elemento esencial es un fallo en satisfacer las necesidades bsicas, que amenacen o daen el desarrollo del nio. Se describen varios tipos de negligencias: negligencias fsicas, negligencias mdicas, negligencias educacionales, negligencias en su seguridad, negligencias en su supervisin, negligencias emocionales, negligencia nutricional y el abandono. Algunos autores agrupan a la negligencia en 3 grupos: fsica (incluyendo la mdica), educacional y seguridad.Negligencia fsica. Se refiere a un fallo en proporcionar al nio sus necesidades bsicas, tales como: alimentos, vestido, amparo, cuidado mdico y supervisin. El nio no puede desarrollar su potencial de crecimiento y desarrollo sin una alimentacin adecuada. La negligencia nutricional es la causa ms frecuente del bajo peso en los lactantes y puede estar presente en el 50 % de los casos de fallo de progreso. El deterioro en el vestuario, ropa sucia inadecuada para la estacin, despeinado (sobre todo si los padres o hermanos lucen diferente), debe llamar la atencin del mdico. Los mdicos suelen ser los que identifican la negligencia mdica que resulta de un fallo del padre o tutor, en ofrecer adecuada atencin mdica, as como su seguimiento en las consultas del nio sano y de especialidades en caso de enfermedades agudas o crnicas. Los fallos de promocin, amparo, escolaridad, abrigo y de proteccin de los peligros del ambiente tienden a ser identificados por los vecinos, familiares, maestros o trabajadores sociales. La negligencia mdica constituye aproximadamente el 0,4/1000 de los maltratos reportados. Este tipo de negligencia puede tomar formas muy variadas, pero fundamentalmente se refiere a la negacin o demora en el cumplimiento del tratamiento indicado y la no asistencia a las citas o consultas de seguimiento. La negligencia educacional incluye fallo en asegurar la asistencia del nio a la escuela, de prevenir el ausentismo crnico y las llegadas tarde, en fin en no asegurarle al nio que cumpla con los requerimientos educacionales establecidos.Abuso prenatalDefinido como aquellas circunstancias de vida de la madre, siempre que exista voluntariedad o negligencia, que influyen negativa y patolgicamente en el embarazo y repercuten en el feto.Sndrome de Munchausen por poder.En estos casos, los padres o tutores utilizan artificios diferentes para provocarles enfermedades ficticias a sus hijos, con el objetivo de obtener una ganancia secundaria mal definida de la hospitalizacin del nio. Ellos relatan historias clnicas falsas sobre padecimientos de sus hijos, inducen sntomas y signos, los sometan a chequeos y evaluaciones mdicas mltiples, que con frecuencia terminan en ingresos hospitalarios.MANIFESTACIONES CLNICAS. Se sospechan malos tratos cuando una lesin no se explica o es inexplicable o poco plausible. Cuando una lesin resulta incompatible con la historia descrita o con el desarrollo del nio, debe denunciarse una sospecha de malos tratos. No se requiere una certeza diagnostica de los malos tratos para poner la denuncia. La determinacin final del maltrato (sustanciacin) la realiza el SPM y el sistema legal. Lo esperable cuando un nio se lesiona es que los padres acudan inmediatamente a un servicio mdico para su exploracin. El retraso en la bsqueda de ayuda mdica debe hacer sospechar malos tratos o abandono. El retraso tambin puede deberse a una falta de medios de transporte o a la ignorancia del significado de la enfermedad o lesin.Antes de denunciar una sospecha de abandono, el mdico debe determinar si los padres tienen o no conocimiento de las enfermedades y si disponen de los recursos intelectuales, emocionales, econmicos y fsicos necesarios para el cuidado de sus nios. La denuncia de un caso sospechoso tiene como objetivo la intervencin de los servicios necesarios.Las equimosis son las manifestaciones ms frecuentes de los malos tratos infantiles y pueden encontrarse en cualquier parte de la superficie corporal. Las equimosis accidentales, como resultado de traumatismos directos, se localizan habitualmente en las superficies delgadas que recubren los bordes seos, como las regiones pretibiales, los antebrazos, la barbilla y la frente. Es menos frecuente que las equimosis en las nalgas, los genitales, la espalda, las orejas y el dorso de las manos se deban a un accidente. Los nios pueden ser intoxicados, golpeados, lanzados, quemados, mordidos, lacerados o pinchados. La forma, profundidad y tipo de la lesin puede sugerir el objeto empleado. Las palas, los cinturones, las manos y otros instrumentos dejan marcas especficas. El instrumento que se utiliza con ms frecuencia para infligir dao es la mano abierta o el puno. Las lesiones bilaterales, simtricas o geomtricas deben hacer sospechar malos tratos, sobre todo en partes blandas, la espalda, la cabeza o el cuello y en lactantes inmviles. Aunque el color de una equimosis depende del tiempo de evolucin y la profundidad de la lesin, la superficie corporal afectada y el color de la piel, la datacin de las equimosis es inexacta. Una contusin reciente suele mostrar un color azul o rojo-violceo, mientras que es ms antigua si presenta un color amarillo, verde o marrn. Las equimosis de distintos colores en la misma superficie corporal por lo general no son compatibles con un nico suceso. La piel oscura enmascara las equimosis.

El hecho de retorcer y tirar de una extremidad de un nio puede originar una fractura apofisiaria o en asa de cubo de las metfisis. Es ms habitual que las fracturas provocadas de la difisis sean en espiral por el retorcimiento del miembro que transversales debido a un impacto.Las fracturas femorales espiroideas que se producen despus de que el nio comience a caminar suelen ser no intencionadas y se asocian con las acciones de correr y caerse. La reanimacin cardiopulmonar o los impactos accidentales pocas veces causan fracturas costales o hemorragias retinianas en los nios y son muy sospechosas de maltrato fsico. Los hematomas, quemaduras, cicatrices, lesiones de rganos internos y fracturas en varios estadios de curacin sugieren el sndrome del nio zarandeado. La primera manifestacin de consolidacin de una fractura, la formacin del callo, aparece a los 7-10 das. No se puede determinar la antigedad de las fracturas craneales. La datacin de las hemorragias subdurales puede ser errnea debido a la sedimentacin de la sangre.Al tirar del cabello se produce un tipo de alopecia en la que los pelos estn rotos a distintas longitudes. Los lactantes que se dejan tumbados boca arriba por abandono o para evitar el sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL) pueden presentar un occipucio aplanado con un rea suprayacente en la que falta cabello. Las lesiones frecuentes pueden deberse a un abandono de la vigilancia de la seguridad del nio.

Las petequias en la cara y los hombros secundarias a vmitos intensos, tos, llanto o esfuerzos para defecar pueden confundirse con malos tratos, al igual que una gran variedad de situaciones tales como manchas monglicas, hemangiomas capilares, nevos pigmentados y otras alteraciones congnitas, alrgicas, auto infligidas e infecciosas de la piel. Una lesin nica de 1 cm y redondeada de imptigo resulta difcil de diferenciar de una quemadura por cigarrillo infectada. Las discrasias sanguneas, la fragilidad vascular y las coagulopatas originan petequias y equimosis de fcil aparicin; sin embargo, los hematomas suelen deberse a algn tipo de traumatismo y pocas veces son espontneos. Pueden encontrarse fracturas antiguas y nuevas en la enfermedad de Wilson, la condrodisplasia metafisaria de tipo Schmidt, la atresia biliar y la osteognesis imperfecta (OI). La OI debe sospecharse en presencia de escleras azules, osteopenia, talla baja, arqueamiento de los huesos, huesos wormianos, o antecedentes familiares positivos. Una candidiasis grave del rea del panal puede simular una quemadura por inmersin. Las lesiones metafisarias pueden ser secundarias a una versin ceflica y a una cesrea.Aproximadamente el 10% de los casos de malos tratos fsicos conlleva la existencia de quemaduras. La forma o el patrn de la quemadura resulta diagnostico cuando refleja el perfil de un objeto o un mecanismo de lesin. Las quemaduras por cigarrillos producen lesiones circulares, sobre elevadas y de tamao uniforme (fig. 36-4). Las quemaduras por inmersin surgen cuando se sumerge al nio en agua caliente de forma intencionada o no (fig. 36-5). La inmersin durante 1 segundo en agua a 63 C puede originar una quemadura de segundo grado. La inmersin de las extremidades produce patrones de quemadura en guante o calcetn. Cuando el cuerpo del nio se sumerge en agua caliente, el nivel de demarcacin de la quemadura es uniforme y distinguible. Los pliegues de flexin pueden estar respetados cuando el nio flexiona las extremidades como medida de proteccin. Dependiendo de cmo se sostenga al nio al sumergirle, las manos y los pies pueden estar respetados y no suelen aparecer quemaduras por salpicadura. El patrn de quemadura por inmersin es incompatible con una cada en la baera o con la apertura del agua caliente una vez dentro de ella. Durante la investigacin de las quemaduras por escaldadura es necesario determinar las habilidades adquiridas del nio durante su desarrollo, la temperatura del agua, la altura de la baera y el tipo de grifo. Los nios menores de 24 meses no suelen ser capaces de abrir un grifo rotatorio. Las quemaduras por inmersin son ms frecuentes en los lactantes. Si un nio pequeo entra en la baera, suele hacerlo primero de lado o de cabeza. Las quemaduras intencionadas pueden asociarse a la frustracin por el fracaso a la hora de entrenar al nio a hacer sus necesidades en los aseos.

La causa ms comn de muerte por malos tratos fsicos es el traumatismo craneoenceflico intencionado (TCI), en forma de asfixia, aceleracin- desaceleracin o impacto. El 29% de las denuncias de malos tratos a nios de un hospital peditrico registraba lesiones en la cabeza, la cara o el contenido craneal. Ms del 95% de las lesiones intracraneales graves acaecidas durante el primer ao de vida se deben a TCI. Cuando un lactante lesionado presenta coma, convulsiones, apnea e hipertensin intracraneal, debe considerarse la posibilidad de un traumatismo craneoenceflico. La TC puede mostrar una hemorragia intracraneal.El examen oftalmolgico puede mostrar hemorragias retinianas, que aparecen en el 85% de los lactantes zarandeados. Se producen habitualmente en partos normales y se resuelven en 2-6 semanas, y son infrecuentes en las coagulopatas, las discrasias sanguneas, meningitis, endocarditis, hipertensin grave, reanimacin cardiopulmonar o traumatismos por impacto.En los malos tratos, las hemorragias retinianas suelen ser bilaterales, afectan a las estructuras prerretinianas y a la macula, y se asocian a alteraciones del nivel de conciencia y a convulsiones. Otros sntomas ms sutiles de lesin del sistema nervioso central (SNC), como los vmitos, la irritabilidad o el letargo, pueden diagnosticarse incorrectamente, atribuyndose a otras causas. Un TCI no diagnosticado puede conducir a lesiones, morbilidad y mortalidad futuras. Una puncin lumbar hemtica puede no ser iatrognica, especialmente cuando hay xantocroma.Los hematomas subdurales observados en la TC o RM que no se acompaan de marcas en el cuero cabelludo o de fracturas craneales pueden ser consecuencia de un golpe con la mano o de lanzar al nio contra una pared o sobre la cama. El origen de la lesin puede identificarse en la autopsia cuando se encuentra una huella de mano subgaleal.Aunque se han descrito marcas de prensin o fracturas metafisarias y costales asociadas al zarandeo (aceleracin - desaceleracin) y golpes de la cabeza contra un objeto, es posible que no existan marcas externas ni fracturas. Es preferible usar el trmino TCI al de sndrome de zarandeo e impacto. Existe controversia sobre el hecho de que la aceleracin- desaceleracin provoque lesiones craneales graves. Las confesiones y los modelos biomecnicos respaldan que este tipo de maltrato provoca hemorragias subdurales y retinianas.

Las lesiones intraabdominales debidas a impactos son la segunda causa ms frecuente de muerte en los nios maltratados. Los nios afectados pueden manifestar vmitos recurrentes, distensin abdominal, ausencia de ruidos intestinales, dolor localizado o shock. Dado que la pared Cuando un nio es golpeado con el puno, puede apreciarse una fila de tres a cuatro equimosis en forma de lagrima de 1 cm, formando una ligera curva en la pared abdominal. Los golpes pueden originar una rotura heptica o esplnica y una perforacin (con o sin fracturas costales) o bien perforacin o laceracin del intestino delgado en los lugares de unin ligamentosa, como el duodeno y el yeyuno proximal. Los hematomas intramurales en estas localizaciones pueden originar una obstruccin. Tambin se han descrito ascitis quilosa y seudoquistes pancreticos tras lesiones intencionadas.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Se deben realizar pruebas de deteccin selectiva en todos los casos de equimosis para descartar ditesis hemorrgicas.Estas pruebas consisten en el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial y el recuento de plaquetas. En algunos casos, como en la enfermedad de Von Willebrand, un hematlogo puede sugerir ms pruebas. Los resultados anmalos pueden aparecer tras hemorragias intracraneales. Se debe recordar que los nios con enfermedades hematolgicas tambin pueden sufrir malos tratos.Cuando se sospechan malos tratos en nios menores de 2 aos, debe efectuarse un estudio seo radiolgico que comprenda mltiples proyecciones del crneo, el trax, los huesos largos, las manos, los pies, la pelvis y la columna. Estas radiografas se repetirn a los 7-10 das para detectar fracturas en proceso de consolidacin no vistas en las placas iniciales.La gammagrafa sea resulta un complemento til para detectar nuevas fracturas de las manos, los pies o las costillas, pero no sirve para la deteccin de fracturas craneales. En los nios mayores, se deben obtener radiografas nicamente cuando hay dolor seo o una limitacin del rango de movilidad en la exploracin fsica. Si las radiografas de un hueso doloroso son negativas, se deben repetir a los 7-10 das para detectar calcificaciones, hemorragias subperiosticas o epifisiolisis sin desplazamiento que no se detectaron inicialmente. En el 10-20% de los casos de nios maltratados se detectan traumatismos seos. Las fracturas consideradas muy especficas de malos tratos fsicos son las metafisarias, costales, escapulares, del extremo distal de la clavcula, vertebrales y de los dedos y el fmur en nios que an no caminan, las fracturas con distinto tiempo de evolucin, las fracturas bilaterales y las fracturas craneales complejas. Las fracturas medio claviculares, lineales simples y dializaras nicas, as como las fracturas craneales simples en nios que caen de una altura tienen una baja especificidad de malos tratos. Cuando un lactante haya sido lesionado gravemente, aunque no muestre anomalas del SNC, se debe realizar una TC craneal, una exploracin oftalmolgica y, en caso de estar indicado, una RM. Las fracturas, las quemaduras o las equimosis pueden asociarse a lesiones craneales nuevas o antiguas. Los estudios de enzimas hepticas o pancreticas, o una TC abdominal pueden revelar lesiones ocultas en estos dos rganos. Se deben obtener muestras de orina y de heces para buscar sangre cuando se sospeche un traumatismo abdominal.DIAGNSTICO. La sospecha de malos tratos fsicos o abandono se suele basar en una historia detallada cuya secuencia temporal no concuerda con los hallazgos fsicos o con el estadio de desarrollo del menor. Toda la informacin debe quedar registrada de forma legible, idealmente mecanografiada o escrita en un formulario estandarizado que incluya todos los datos necesarios. Todas las lesiones visibles deben fotografiarse con una cmara analgica o digital de calidad. En la imagen se incluirn trazos en color, la identificacin del paciente y escalas de medida. Resulta bsico un anlisis de las circunstancias de la lesin. Por ejemplo, las consecuencias de una cada dependen de variables del nio, como la edad, el tamao, la destreza motora, el tono motor, la ropa, las enfermedades medicas previas y el momento y de variables ambientales, como la distancia y las cualidades fsicas de la superficie de contacto (suave, blanda, acolchada, afilada, roma). Los datos de estudios de cadas presenciadas desde camas de hospitales, literas, ventanas y equipamiento de patio escolar se han empleado para estimar la fuerza requerida para causar dao cerebral y fracturas. Una cada desde 1 metro pocas veces origina fracturas lineales simples del crneo o la clavcula. Las cadas desde 2 metros en ocasiones producen equimosis, hemorragias subdurales o laceraciones. No hay casos descritos de muerte o dao cerebral grave por cadas presenciadas desde menos de 3 metros. Las cadas por las escaleras no han demostrado ser mortales.Una vez separado de sus cuidadores, un nio mayor de 3 aos puede ser capaz de contar a un entrevistador hbil y delicado que un adulto concreto le hace dao. Los nios no ofrecen una historia de agresin intencionada si estn preocupados por el castigo del agresor o por la separacin del hogar, el colegio, sus hermanos, sus amigos o el progenitor no agresor.El diagnstico diferencial depende de las lesiones concretas. Por ejemplo, las radiografas seas en el escorbuto y la sfilis y de las difisis de los huesos sanos en crecimiento de los lactantes pueden simular un traumatismo seo no accidental. Las alteraciones oseas en estas afecciones suelen ser simtricas. Los nios con osteognesis imperfecta, osteomalacia grave o defectos sensitivos (p. ej., mielomeningocele o paraplejia) tienen una mayor incidencia de fracturas patolgicas, pero pocas veces de las metfisis. Los anlisis bioqumicos y genticos pueden facilitar el diagnostico de osteognesis imperfecta. Las densitometras oseas, a da de hoy, no pueden predecir una facilidad para sufrir fracturas. La supuesta anomala consistente en una fragilidad sea transitoria no se ha demostrado.El ingreso hospitalario est indicado en los nios cuya situacin mdica o quirrgica precise tratamiento hospitalario, en quienes el diagnostico no est claro y cuando no se disponga de inmediato de un lugar alternativo para la custodia del menor. Si la seguridad del nio est en peligro, el mdico, el departamento y el juzgado deben inclinarse a favor de proteger al menor. Si los padres rechazan la hospitalizacin o el tratamiento, se debe obtener una orden judicial de urgencia.Hay que intentar evitar que el nio sea llevado del hospital en contra de la opinin mdica. El mdico debe informar a los padres de por qu se sospecha una lesin provocada, que el medico est legalmente obligado a denunciarlo, que se est tramitando la derivacin para proteger al menor, que la familia contara con apoyo por parte de los servicios sociales y que en la investigacin intervendrn un trabajador social del SPM y un representante legal. Los hermanos y los dems nios cuidados por un presunto maltratador deben ser explorados en menos de 24 horas desde la deteccin del caso de malos tratos. Alrededor del 20% de ellos presentara signos de malos tratos fsicos. Se deben practicar exploraciones oseas en los nios menores de 2 aos, que deben repetirse en 2 semanas.Los profesionales pueden sufrir la ira y amenazas de los padres que maltratan o abandonan a sus hijos; sin embargo, expresar clera en respuesta al comportamiento de los padres afecta a la relacin con ellos, aumenta la actitud defensiva y los hace menos colaboradores. Los interrogatorios repetidos, las confrontaciones y las acusaciones pueden evitarse al incorporar un trabajador del SPM y un representante legal al equipo durante la investigacin. Si el menor es hospitalizado, se animara a los padres a visitar a su hijo, bajo supervisin, y se debe indicar al personal hospitalario que sea correcto, colaborador y observador. El medico principal debe mantenerse en contacto con los padres. Se debe obtener una valoracin por parte de los servicios sociales y religiosos del hospital para determinar los problemas, necesidades, apoyos y capacidades existentes en la familia. Un trabajador social y, en los casos donde sea necesario investigar el domicilio, un polica debe visitar el hogar del menor. Puede estar indicada una valoracin psiquitrica de los padres y los hermanos.TRATAMIENTO. Se debe iniciar precozmente el tratamiento mdico, quirrgico y psiquitrico adecuado. La ley requiere que el caso de un nio con sospecha de malos tratos o abandono sea notificado inmediatamente al SPM. Los nios con sospecha de malos tratos no deben ser dados de alta sin consultar previamente con el SPM local. El trabajador social se debe poner en contacto con el mdico para determinar si el menor estar seguro si se va con uno de los padres o si debe ser trasladado a un organismo oficial con una escolta segura. El trabajador social debera acudir al hospital o la consulta para evaluar la situacin y determinar la seguridad futura del nio y la necesidad de recurrir a los servicios de crisis. Los menores y hermanos con riesgo de malos tratos deben ser trasladados a las casas de familiares adecuados o a hogares de acogida para situaciones de urgencia. Los trabajadores del SPM desarrollan una planificacin del caso, que describe los servicios orientados a que el menor regrese al hogar, si el plan se sigue adecuadamente y si se realizan los cambios deseados. La investigacin del SPM debe comenzar en 24 horas y se completara en un periodo razonable. El papel de las fuerzas de seguridad consiste en realizar investigaciones forenses de la escena de los hechos, entrevistar a los sospechosos, a los maltratadores y a los testigos y, si se ha producido un acto delictivo, informar al fiscal. En la mayora de los estados, se requiere un informe detallado y por escrito a las 48 horas de la denuncia inicial realizada por un denunciante obligado. La forma ideal para realizarlo es mediante un formulario estandarizado disponible en algunos estados o en los programas de malos tratos.La mayora de los hospitales que asisten a estos nios dispone de un equipo de profesionales formados y capacitados en el reconocimiento, la denuncia y los servicios en los casos de malos tratos. Este equipo debe constar de un pediatra con formacin y experiencia en maltrato infantil, un trabajador social hospitalario, una enfermera peditrica, un psiclogo o psiquiatra y un coordinador. Las funciones de cada miembro del equipo, as como de las organizaciones pblicas involucradas, deben formalizarse en un plan comunitario y en un protocolo clnico.Debe disponerse de especialistas legales y mdicos a los que poder consultar, y deben contar con experiencia en este tema. Cuando se completan las evaluaciones, el equipo debe reunirse con el mdico de atencin primaria del menor, la enfermera, el representante del SPM y, si se considera adecuado, con un representante legal, un fiscal o cualquier otro miembro de las organizaciones comunitarias relacionadas con la familia para compartir la informacin, esclarecer los hallazgos mdicos y sociales y planificar los objetivos y tratamientos inmediatos y a largo plazo.Es importante que el pediatra coordine la asistencia sanitaria del menor maltratado. Los nios que han sufrido malos tratos o abandono requieren una vigilancia ms estrecha y ms revisiones que los dems nios. El principal factor de riesgo de un nuevo maltrato es haber sufrido malos tratos previamente. La colocacin en rgimen de acogida puede interrumpir los cuidados preventivos y el tratamiento de enfermedades agudas y crnicas. Debido a las numerosas dificultades experimentadas por las familias maltratadoras, ninguna institucin o departamento aislado puede proporcionar todos los servicios requeridos. Tales servicios comprenden ayuda econmica, asesoramiento de los padres, personas que se encargan de las labores domsticas, grupos de Padres Annimos, lneas de apoyo telefnico, terapia de crisis ambiental, tratamiento de las drogodependencias, organizaciones de hermanos mayores y de abuelos adoptivos, tratamiento de la agresividad y asesoramiento sobre la crianza y el desarrollo de un nio. La psicoterapia tradicional, especialmente aislada.PREVENCIN.Promocin del buen trato y prevencin del maltratoLos servicios de Atencin Primaria (AP) tienen un papel destacado en la prevencin del maltrato infantil, al ser los nicos servicios comunitarios a los que tienen acceso normalizado y generalizado las familias en un periodo de edad en el que el nio es especialmente vulnerable (menores de 5 aos de edad). Mdicos y enfermeras de AP se encuentran en una posicin favorable para detectar nios en situacin de riesgo, colaborar en la intervencin protectora de la poblacin general y realizar actividades preventivas en nio considerado de riesgo.La prevencin se va a desarrollar principalmente en menores de 5 aos, ya que a partir de esta edad es fundamentalmente la escuela la que tiene un papel principal en la actuacin en el maltrato.NIVELES DE ACTUACIN.Prevencin primariaDirigida la poblacin general con el objetivo de evitar la presencia de factores estresores o de riesgo y potenciar los factores protectores. Se recomienda: Sensibilizacin y formacin de profesionales de Atencin Primaria en la deteccin y prevencin del maltrato infantil. Intervenir en la psicoprofilaxis obsttrica (preparacin al parto), incrementando las habilidades de los padres en el cuidado de los hijos, en las relaciones educativas y afectivas que se establecen en la relacin padres-hijos Intervenir en las "escuelas de padres" u otros centros comunitarios promoviendo valores de estima hacia la infancia, la mujer y la paternidad. Prevenir el embarazo no deseado, principalmente en mujeres jvenes, mediante la educacin sexual en centros escolares y en el Programa del Nio Sano (controles de salud de los 11, 12 y 14 aos realizados en en atencin primaria), facilitar recursos de planificacin familiar. Bsqueda sistemtica de factores de riesgo y factores protectores en la apertura de la Historia de Salud de Atencin Primaria, recabando informacin de aspectos psicosociales, dinmica familiar etc. (ver tabla 4) de la poblacin infantil atendida. Igualmente se debe actualizar dicha informacin en los controles sucesivos, evaluando la calidad del vnculo afectivo padres-hijos, los cuidados al nio, presencia de sntomas que sugieren abandono o carencia afectiva, actitud de los padres frente al establecimiento de normas y limites: azotes, castigos o correcciones verbales desproporcionadas. Intervenir en las consultas con amabilidad y empata cuando observamos prcticas de castigo corporal que se establecen inapropiadamente en la relacin padres e hijos (nalgadas, sacudidas, amenazas, reprimenda con abuso psquico, etc.), discutiendo mtodos alternativos de disciplina, refuerzos positivos a la buena conducta del nio y estableciendo objetivos de reduccin de experiencias de confrontacin padres-hijo. Utilizar "La Gua Anticipadora" dentro del Programa del Nio Sano (citado en tabla 5) para discutir a cada edad especfica los requerimientos del nio (alimentacin, higiene, sueo, clico del lactante, rabietas, control de esfnteres, etc.), reconocer la dificultad que entraa cada nuevo periodo del desarrollo, brindar orientacin prctica en cuanto al establecimiento de disciplina constructiva y promover la estimulacin del nio y el crecimiento emocional estable. Identificar los puntos valiosos y positivos de los padres, alabar sus esfuerzos, reforzar la autoestima y la competencia.Prevencin secundariaDirigida a la poblacin de riesgo con el objetivo de reducir daos y atenuar los factores de riesgo presentes, potenciando los factores protectores. Se recomienda: Reconocer situaciones de abandono o trato negligente en el nio, establecer estrategias contra el trato negligente concentrado en las necesidades bsicas de los nios ms que en las omisiones en la atencin por los padres. Evaluar la situacin de negligencia y consultar con Servicio de Proteccin al Menor. Reconocer situaciones de violencia domstica o de abuso a la mujer como una medida efectiva de prevenir el maltrato infantil, 30 a 70 % de las familias en que se abusa de un adulto habr abuso en menores. Reconocer las conductas paternas de disciplina inapropiada (amenazas, reprimendas, sacudidas, etc.). Ofrecer mtodos alternativos de disciplina y reduccin de experiencias de confrontacin padres-hijos. Considerar remitir a la familia a centro de psicologa para educar en el "manejo del enfado y la ira". Remitir a centros de salud mental a padres con adiccin a alcohol, drogas o trastornos psiquitricos. Recomendar el tratamiento por su mdico de familia de los trastornos de ansiedad o depresivos. Conocer y ofrecer a las familias que lo precisen todos los recursos comunitarios de ayuda psicolgica a adultos y nios, social, laboral o econmica. Coordinar con el trabajador social de la zona objetivos, planes, estrategias y ayudas definidas para cada familia de riesgo. Visita domiciliaria realizada por enfermera a familias de alto riesgo, desde la etapa prenatal hasta los dos aos de vida, con frecuencia mensual, duracin de cada visita de 20 a 40 minutos y un contenido definido previamente para cada familia. La deteccin prenatal se realiza por el mdico de familia y la matrona en los controles de la embarazada. Aumentar las visitas dentro del Programa del Nio Sano, estableciendo objetivos especficos de educacin sanitaria (que aumenten la capacidad y habilidad para cuidar a su hijo y modificar actitudes o creencias sobre disciplina y necesidades psicoafectivas) y de seguimiento de las familias de riesgo. Se incluyen las recomendaciones del nivel anterior referido a la "Gua Anticipadora", mtodos positivos de disciplina constructiva y estimulacin del afecto y cario entre padres e hijos.En los tres niveles de prevencin, las lneas de actuacin pueden ser: organizar o participar en actividades informativas, individuales, grupales o comunitarias; mejorar la calidad de la comunicacin con los padres y cuidadores; incrementar los controles clnicos en nios de riesgo o que han sufrido malos tratos; evitar los malos tratos institucionales; inclusin del tema en los programas de salud.Programas de visita domiciliariaExiste suficiente evidencia para proponer la visita a domicilio a familias de riesgo (madres jvenes, madres solteras, o bajo nivel socioeconmico) en la prevencin del maltrato infantil (recomendacin B). Es fundamental que el personal que intervenga sea profesional (enfermeras) y no para profesional, especializado en este tipo de visitas, con especial dedicacin a este programa. Las visitas se inician en la etapa prenatal y durante al menos los dos primeros aos, con visitas mensuales y una duracin media de 45 minutos.Educacin dirigida a padresWekerle y Wolfe renen diversos ensayos clnicos con grupos control dedicados a programas de educacin de padres para aumentar su competencia, habilidad y manejo de situaciones difciles, tanto en padres con factores de riesgo, padres jvenes, como en nuevos padres. La mayora de estos estudios muestran consistencia y significacin en que esta medida es til en la prevencin del maltrato, es decir la actividad educativa est asociada a cambios positivos en la conducta, las actitudes y los conocimientos de los padres, encontrndose menor nmero de informes de accidentes, visitas a las urgencias hospitalarias o de expedientes de servicios sociales de proteccin al menor.

Tabla: Efectividad de la prevencin del maltrato infantil.

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