Malignidades Hematológicas. Definiciones Linfoma: –Tumor maligno de tejidos linfoides Leucemia:...

Malignidades Hematológicas

Definiciones

• Linfoma: – Tumor maligno de tejidos linfoides

• Leucemia: – “Sangre blanca” : Neoplasia maligna de

la célula madre hematopoyética que causa proliferación de leucocitos • Blastos – formas inmaduras (Aguda)• Células de apariencia más diferenciada

(Crónica)• Granulocitos (mieloide) • Linfocitos (linfoide)

Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Definiciones

• Leucemia aguda: – Leucemia en donde el elemento celular que

prolifera es inmaduro (blastos).– > 20% de blastos en la médula ósea.

• Mieloide – si exhibe morfología o marcadores de granulocitos o

sus precursores

• Linfoide – si exhibe morfología o marcadores de linfocitos o sus

precursores

• Bifenotípica – si exhibe marcadores de ambas estirpes


Definiciones

• Leucemia crónica: – Leucemia en donde el elemento celular

que prolifera exhibe diferenciación similar a la normal. •Linfoide

– Si la célula que domina es similar en apariencia y en marcadores a los linfocitos maduros

•Mieloide – Si las celulas que proliferan son similares a los

precursores de los granulocitos


• LLA / ALL– Leucemia Linfoide Aguda

• LLC / CLL– Leucemia Linfoide Crónica

• LMC / CML– Leucemia Mieloide Crónica

• LMA / AML– Leucemia Mieloide Aguda


Transtornos Linfoproliferativos

Linfomas

Generalidades


FRECUENCIA RELATIVA DE LAS NEOPLASIAS LINFOIDES

Linfoma No Hodgkin: 5% de todas las neoplasias

Linfoma Difuso de Célula B Grande: 20-30%

Leucemia Linfoide Crónica / Linfoma Linfocítico: 20-30%

Linfoma Folicular: 20-30%

Linfoma de células del manto: 5-10%

Linfoma de Burkitt: 5%

Linfoma Linfoblástico / Leucemia Linfoide Aguda: 5%

Linfoma de Hodgkin: 1% de todas las neoplasias

Mieloma Múltiple: 1% de todas las neoplasiasCreado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Malignidades del Tejido Linfoide

Linfoma de HodgkinLinfoma No HodgkinLeucemias Linfoides

Mieloma Múltiple Otras discrasias de células plasmáticas


Thomas Hodgkin

• Adenopatías• Progresión• Muerte


Célula de Reed-SternbergCélula de Reed-Sternberg1898-19021898-1902

Célula de Reed-SternbergCélula de Reed-Sternberg1898-19021898-1902


Desarrollo de los linfocitos B

Progenitores B Célula B naive

CD5 – Célula B

Centro germinal

Manto

Plasmocitos

Células B memoria

Neoplasias de linfocitos B


CD5 – Célula B

Centro germinal

Manto

Plasmocitos

Células B memoria

Leucemia Linfoide Aguda

Linfoma Linfoblástico

Leucemia Linfoide Crónica

Linfoma del manto

Mieloma



Centro germinal

Manto

Células de memoria B

BurkittsLeucemia Linfoide Crónica

Linfoma tipo MALTCélulas Peludas

Leucemia prolinfocíticaLinfoma Difuso de Células B

Células B memoria




Centro germinal

Manto

Células B memoria

Centro Germinal

Linfoma de HodgkinLinfoma Folicular

Linfoma de Hodgkin(Predominio linfocitario)


Diferencias Clínicas entre Linfoma No Hodgkin y Linfoma de Hodgkin

Linfoma de Hodgkin Linfoma No Hodgkin

Diseminación ordenada, contigua No contiguo, compromiso diseminado frecuente

Compromiso de ganglios linfáticos centrales y axiales.

Compromiso de ganglios linfáticos centrales y periféricos

Compromiso mesentérico raro (o tardío)

Compromiso mesentérico frecuente

Compromiso del círculo de Waldeyer raro (o tardío)

Compromiso del círculo de Waldeyer frecuente

Presentación extranodal rara Compromiso extranodal frecuente


Maniobras de EstadificaciónTAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis ContrastadoMédula óseaPunción lumbar

L. Burkitt, Linfoblástico, Célula grande + médula ósea+

Otros testsHemograma completoDeshidrogenasa lácticaBeta 2 microglobulinaElectroforesis de proteínas plasmáticasCalcio, ácido úrico, química sanguínea, pruebas hepáticas, renalesAlbúmina (L. Hodgkin)Eritrosedimentación globular (L. Hodgkin)EcocardiografíaVIH


Estadificación de Linfomas de Ann Arbor (Simplificada)

Estadío Descripción

I Compromiso ganglionar de un sitio o conglomeradoII Compromiso ganglionar de más de un sitio del mismo lado del

diafragmaIII Compromiso ganglionar en ambos (arriba y abajo) lado del

diafragmaIV Compromiso extranodalA No síntomas BB Presencia de alguno de los siguientes:

1.Fiebre mayor de 38 grados Celsius no explicada por infección.2.Sudoración nocturna profusa.3.Pérdida de peso de más del 10% en 6 meses sin dieta


EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE LINFOMAS NO HODGKIN

Factor 0 1

Edad < 60 años > 60 años

Estadío (Ann Arbor) Estadíos I y II, Estadíos III y IV

Desempeño (ECOG) Desempeño bueno (0 y 1) Desempeño pobre (2-4)

Niveles de LDH Valores normales Valores mayores que el normal

Compromiso extranodal

< o igual a 1 sitio 2 o más sitios


ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA SEGÚN IPI DE LINFOMAS NO HODGKIN AGRESIVOS

Puntaje total de IPI Grupo de Riesgo Sobrevida a largo plazo

0-1 Bajo 73%

2 Bajo-Intermedio 51%

3 Alto-Intermedio 43%

4-5 Alto 26%

EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE LINFOMAS FOLICULARES

Factor 0 1

Hemoglobina 12 gr/dL, o más Menos de 12 gr/dL




# sitios nodales < 4 4 o más sitios nodales



Puntaje total de IPI Grupo de Riesgo

0-1 Bajo

2 Bajo-Intermedio

3 Alto-Intermedio

4-5 Alto

EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE LINFOMAS DE HODGKIN

Factor 0 1

Edad < 45 años > 45 añosSexo Femenino Masculino

Estadío Estadíos I, II y III Estadío IVNiveles de albúmina > 4 gr/dL < 4 gr/dL

Leucocitosis < 15.000/mm3 > 15.000/mm3Linfocitopenia >600/mm3 (>8%

leucocitos)<600/mm3 (<8%

leucocitos)Categorización del pronóstico

Se suman todos los factores pronósticos: Los pacientes con un puntaje de 0 tiene una sobrevida a largo plazo del 80%, los pacientes con 5 puntos tienen una sobrevida a largo plazo de aproximadamente 45%. Por cada punto se disminuye la sobrevida en 8%-9%. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Linfoma No Hodgkin

Edad (años)

Inci

denc

ia


Biología molecular de los Linfomas


HH

14

KK

2

LL

22

Genes de Inmunoglobulinas

bb

18

mm

8

cc

11

Genes de proliferación

K: KappaH: Ig pesadaL: Lambdam: c-Mycb: bcl-2c: bcl-1/ciclina-DCreado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2012

HH

14

KK

2

LL

22


bb

18

mm

8

cc

11


K: KappaH: Ig pesadaL: Lambdam: c-Mycb: bcl-2c: bcl-1/ciclina-D

t(8;14): Burkitt


HH

14

KK

2

LL

22


bb

18

mm

8

cc

11



t(14;18): Folicular


HH

14

KK

2

LL

22


bb

18

mm

8

cc

11



t(11;14): Manto


HH

14

KK

2

LL

22


bb

18

mm

8

cc

11



t(2;8): Burkittt(8;14): Burkittt(14;22): Burkitt

mmmm


Translocaciones en linfomas

• t(8;2): Burkitt (c-myc)• t(8;14): Burkitt (c-myc)• t(8;22): Burkitt (c-myc)• t(11;14): Manto (bcl-1/Ciclina D)• t(14;18): Folicular (bcl-2)

– Cromosomas 2, 14 y 22: Inmunoglobulinas

• t(2;5): ALKCreado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2012


LemaTeachFiles© - 2009

Linfoma de Hodgkin


Epidemiología

5 veces menos común que los linfomas no Hodgkin

Bimodal15-35 años (Esclerosis Nodular)> 50 años (Celularidad mixta)


Linfoma de Hodgkin

Edad (años)

Inci

denc

ia


Linfoma de Hodgkin

• Expansión ordenada – contigua• Compromiso central y axial• Raro compromiso del círculo de

Waldeyer o mesentérico• Enfermedad extranodal rara


Célula de Reed-Sternberg


Clasificación del Linfoma de Hodgkin – REAL (Revised European American Lymphoid Neoplasms) – 1994

Predominio linfocitarioCelularidad mixtaEsclerosis nodularDepleción linfocitariaRico en linfocitos-clásico (posiblemente se trata de un linfoma no Hodgkin)


Linfoma de Hodgkin - ClásicoTipo Histológico % Clínica

Esclerosis nodular 40-80%

Mujeres< 45 añosEstadío IIMediastinoCurso indolente

Celularidad mixta 20-40%Estadíos más avanzadosCurso agresivo

Predominio linfocitario nodular

2-10%

Curso largo e indolente10% evolucionan a linfoma no Hodgkin agresivoSobrevida larga

Depleción linfocitaria

RaroCurso AGRESIVODistinguir de otras neoplasias


Clasificación del Linfoma de Hodgkin – REAL (Revised European American Lymphoid Neoplasms) – 1994

Predominio linfocitarioCelularidad mixtaEsclerosis nodularDepleción linfocitariaRico en linfocitos-clásico (posiblemente se trata de un linfoma no Hodgkin)

CD 15 + (80%) (Leu M1)CD 30 + (Ki-1)CD 45 – (LCA)

CD 20 – (Célula B)

CD 15 – (Leu M1)CD 30 – (Ki-1)CD 45 + (LCA)

CD 20 + (Célula B)


Linfoma de HodgkinFactores Pronósticos

Edad >= 45 añosSexo masculinoCompromiso de medula ósea, hígado,

pleura o múltiples sitios extranodalesSíntomas BMasa mediastinal voluminosaAlbúmina < 4 g/dlLeucocitosis > 15kmm3Linfopenia < 600/mm3Incremento en la VSG


EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE LINFOMAS DE HODGKIN

Factor 0 1

Edad < 45 años > 45 añosSexo Femenino Masculino

Estadío Estadíos I, II y III Estadío IVNiveles de albúmina > 4 gr/dL < 4 gr/dL

Leucocitosis < 15.000/mm3 > 15.000/mm3Linfocitopenia >600/mm3 (>8%

leucocitos)<600/mm3 (<8%

leucocitos)Categorización del pronóstico

Se suman todos los factores pronósticos: Los pacientes con un puntaje de 0 tiene una sobrevida a largo plazo del 80%, los pacientes con 5 puntos tienen una sobrevida a largo plazo de aproximadamente 45%. Por cada punto se disminuye la sobrevida en 8%-9%. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Linfoma de Hodgkin

MasculinoFemenino

Estadío IVEstadío I- III

Edad >=45Edad < 45

Albúmina <4Albúmina >4

Hb< 10.5Hb > 10.5

+1

+1

+1

+1

+1

The International Hodgkin´s Disease Prognostic Factors Project: A predictive model for advanced Hodgkin´s

Disease. N Engl J Med 339: 1506, 1998

Linfomas de Hodgkin avanzado

- Índice pronóstico internacional -

IPI Score: _____

% de SLP a 5 años

% de supervivencia a 5 años

WBC > 15kWBC < 15k

Linfocitos <0.6Linfocitos >0.6

+1

+1

Convenciones:WBC: recuento de leucocitos/mm3SLP: Supervivencia libre de progresión

LemaTeachFiles® - 2008

Tratamiento del Linfoma de Hodgkin

Tratamiento Linfoma de HodgkinEstadío IA

No Voluminoso(< 1/3 mediastino, < 10 cm)

Quimioterapia(ABVD) x 3-4 ciclos

Radioterapiacampo

Comprometido

Estadío III y IVNo Voluminoso

(< 1/3 mediastino, < 10 cm)


Radioterapia


RadioterapiaEstadío IB-IIA-IIB


+ / -



Voluminoso(> 1/3 mediastino, > 10 cm)

+ / -

Estadío III y IVVoluminoso

(> 1/3 mediastino, > 10 cm)


Radioterapia

Alto RiesgoQuimioterapia

BEACOPP Escaladoo Stanford V

Radioterapia+ / -

Quimioterapia – Linfoma de Hodgkin

• ABVD– Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina

• MOPP– Mecloretamina, Vincristina, Procarbazina, Prednisona

• BEACOPP– Bleomicina, Etopósido, Doxorrubicina, Ciclofosfamida,

Vincristina, Procarbazina, Prednisona


TACTAC

CRCR NRNR

ABVDABVD

Linfoma de Hodgkin Avanzado

MLM clinicalpathways®

ABVDABVDABVDABVDABVDABVD

TACTAC

PRPR

2 ciclos ABVD2 ciclos ABVD 2 ciclos ABVD2 ciclos ABVD

No CRNo CR

PET-CTPET-CTA la semana 6-8 de terminada el ABVD

ABVD: Doxorrobucina, Bleomicina, Vinblastina, DacarbazinaCR: Complete responsePR: Partial responseNR: No response / progression

RescateRescate

CRCR

2 ciclos ABVD2 ciclos ABVD


Toxicidades a largo plazo del Tratamiento del Linfoma de

Hodgkin• Quimioterapia

– Leucemias secundarias– Infertilidad– Lesión cardíaca

• Radioterapia– Enfermedad coronaria acelerada– Tumores sólidos (cáncer de mama) y

otros– Hipotiroidismo– Infertilidad


Radioterapia para Linfoma de Hodgkin

• Manto– Enfermedad arriba del diafragma– Cubre

•Mediastino•Ganglios supraclaviculares y cervicales

• Y invertida– Enfermedad debajo del diafragma– Cubre

•Ganglios periaórticos, inguinales•Área esplénicos


Manto

IrradiaciónNodal

subtotal

IrradiaciónNodalTotal

ParaaórticoBazo

Pélvico

Campos utilizados en el tratamiento del linfoma de HodgkinCreado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Tratamiento Linfoma de Hodgkin

Recaida

QuimioterapiaDe Salvamento

(ICE)

QuimiosensibleNo Quimiosensible

Trasplante decélulas madres

Hematopoyéticas(Autólogo)

AlotrasplanteCélulas madres

Hematopoyéticas


LINFOMA DE HODGKIN

Frecuencia 1% de las neoplasiasPresentación Linfadenopatía axial o central con crecimiento contiguo

con o sin síntomas BInmunofenotipo CD 30 positivo; CD 15 y CD 20 frecuentemente positivoPronóstico Curación del 45%-80% según el perfil de riesgo al

diagnósticoTratamiento óptimo

Quimioterapia combinada con ABVD o BEACOPP escalado según perfil de riesgo con o sin radioterapia complementaria.

Trasplante autólogo

En recaida quimiosensible

Trasplante alogénico

En recaidas luego de trasplante autólogo (Posiblemente)


Linfomas No Hodgkiny Enfermedades Afines


Linfomas No Hodgkin

• Proliferación clonal de linfocitos neoplásicos• Compromiso nodal, extranodal o ambos• Usualmente es una enfermedad sistémica• Fenotipo B o T (pero no ambos)• Fenotipo B es más común (> 80%)


Epidemiología Linfomas No Hodgkin

• Quinta neoplasia más común• Duplicado su incidencia de 1973 – 2003

– SIDA ?• Más común en hombres• Más común en > 50 años


Factores Predisponentes para Linfoma No Hodgkin

Genéticos

Wiskott-AldrichAtaxia telangiectasiaInmunodeficiencia combinada severaKlinefelterChediak-Higashi

Químicos o Medicamentos

FenitoinaDioxina, FenoxiherbicidasRadiaciónQuimioterapia antineoplásica previa

Virus

Epstein-Barr: Burkitt, Postrasplante, Primario del sisteman nervioso central, Linfoma de Hodgkin, Algunos linfomas de células THTLV-I: Leucemia linfoma C. T del AdultoHIV: Linfoma difuso de células grandes, Linfoma tipo BurkittHCV: Linfoma linfoplasmocíticoHerpesvirus Humano 8: Linfoma primario de cavidades, Enfermedad de Castleman multicéntrica

Bacteria Helicobacter pylori: MALT estómago

Autoinmunes

Tiroiditis de HashimotoSindrome de SjogrenSprue CelíacoArtritis reumatoideaLupus eritamatoso sistémico

InmunosupresiónSIDAInmunosupresión post-trasplanteInmunosupresión congénita


Agentes infecciosos asociados a neoplasias linfoides

• Epstein-Barr– Burkitt– PTLD– Linfoma 1o SNC– L. Hodgkin– Extranodal NK/T

• HTLV-1– ATL

• HIV– DLBCL– Burkitt

• HCV– Linfoma

linfoplasmocítico• H. pylori

– Gastric MALT• HSV-8

– L. 1o de cavidades - Castleman multicéntrica


Working-Formulation• Linfoma de bajo grado

– No curable– Supervivencia mediana larga– Tratamiento temprano no incrementa la supervivencia en forma

confiable.– Considerar tratamiento agresivo, sólo en situaciones especiales.

• Linfoma agresivo– Requiere tratamiento agresivo desde el diagnóstico– Potencialmente curable– Potencialmente curable aún en recidiva tumoral con autotrasplante

de médula ósea• Linfomas muy agresivos

– Se tratan como leucemia linfoide aguda– Se curan en aproximadamente un 30% con la tecnología

contemporánea

Linfoma No Hodgkin – Indolentes / Bajo Grado

•Curso largo (años)

•No curables

•El tratamiento tiene como objetivo la paliación

Leucemia Linfocítica crónica (Célula B) / Linfoma linfocítico pequeñoLinfoma LinfoplasmocíticoLinfoma de células B de la zona marginal esplénica (con o sin linfocitos vellosos)Linfoma de células B de la zona marginal extranodal tipo MALTLinfoma FolicularLinfoma de células B de la zona marginal nodal (con o sin células B monocitoides)


Linfoma No Hodgkin – Agresivos y Muy Agresivos

Agresivos (Muerte rápida sin tratamiento)

Potencialmente curables

Tratamiento con el fin de CURAR

Linfoma Folicular - Mixto de células Grandes

Linfoma difuso de células B grandes y sus variantes

Leucemia Linfoblástica (Pre B) / Linfoma Linfoblástico (Pre B)

Linfoma de Burkitt / Leucemia de célula de Burkitt


Working-Formulation• Linfomas de bajo grado

– Linfoma linfocítico– Linfoma folicular

• Linfomas agresivos– Linfoma difuso de células grandes fenotipo B

• Linfomas muy agresivos– Linfoma de Burkitt– Linfomas linfoblásticos

• No se ajusta al modelo– Linfoma del Manto

• Parece de bajo grado en que no se cura• Desde el punto de vista morfológico se parece a bajo grado• Es agresivo como los de más alto grado

Clasificación de las Neoplasias Linfoides de la Organización Mundial

de la Salud (WHO)

– Histología– Inmunofenotipos– Citogenética– Marcadores moleculares– Aspectos Clínicos


Linfoma No Hodgkin – Células B

Precursores de células B

Leucemia Linfoblástica (Pre B) / Linfoma Linfoblástico (Pre B)

Neoplasias de células B maduras

(Periféricas)

Leucemia Linfocítica crónica (Célula B) / Linfoma linfocítico pequeñoLeucemia prolinfocítica célula BLinfoma LinfoplasmocíticoLinfoma de células B de la zona marginal esplénica (con o sin linfocitos vellosos)TricoleucemiaMieloma de células plasmáticas / PlasmocitomaLinfoma de células B de la zona marginal extranodal tipo MALTLinfoma de las células del mantoLinfoma FolicularLinfoma de células B de la zona marginal nodal (con o sin células B monocitoides)Linfoma difuso de células B grandesLinfoma de Burkitt / Leucemia de célula de Burkitt


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN

Tipo de linfoma Edad% ♂

% Estadío Ann-Arbor %

B%

MO

% Puntajede IPI OS5

%1 2 3 4 0/1 2/3 4/5

Linfocítico pequeño 65 53 4 5 8 83 33 72 23 64 13 51

Linfoplasmocítico 63 53 7 13 7 73 13 73 16 69 15 59

Marginal Extranodal MALT 60 48 39 28 2 31 19 14 44 48 8 74

Marginal Nodal 58 42 13 13 34 40 37 32 60 27 13 57

Folicular 59 42 18 15 16 51 28 42 45 48 7 72

Manto 63 74 13 7 9 71 28 64 23 54 23 27

Difuso de célula B grande 64 55 25 29 13 33 33 16 35 46 19 46

Mediastinal de células B grande

37 34 10 56 3 31 38 3 52 37 11 50

Burkitt 31 89 37 25 0 38 22 33 57 29 14 44

Linfoblástico T 28 64 0 11 14 75 21 50 33 41 26 26

Anaplásico Células grandes T

34 69 19 32 10 39 53 13 61 18 21 77

Células T Periférico 61 55 8 12 15 65 50 36 17 52 31 25

%B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años. Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman, D Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004

Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004 / 2012

Linfomas Agresivos

Linfoma difuso de Células B Grandes

Diffuse Large B-Cell Lymphoma

DLBCL




% Estadío Ann-Arbor % B

%MO

% Puntajede IPI OS5

%1 2 3 4 0/1 2/3 4/5

Difuso de célula B grande

64 55 25 29 13 33 33 16 35 46 19 46


37 34 10 56 3 31 38 3 52 37 11 50

Burkitt 31 89 37 25 0 38 22 33 57 29 14 44

Linfoblástico T 28 64 0 11 14 75 21 50 33 41 26 26


34 69 19 32 10 39 53 13 61 18 21 77




EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE LINFOMAS NO HODGKIN

Factor 0 1

Edad < 60 años > 60 años




Compromiso extranodal

< o igual a 1 sitio 2 o más sitios



Puntaje total de IPI Grupo de Riesgo Sobrevida a largo plazo

0-1 Bajo 73%

2 Bajo-Intermedio 51%

3 Alto-Intermedio 43%

4-5 Alto 26%

Tratamiento de Linfoma Difuso de Células B

Grandes


Hemograma / Toxicidad

Riesgo de mielosupresión - neutropenia

Ciclofosfamida 750 mg/m2 + Doxorubicina 50 mg/m2 + Vincristina 2 mg + Prednisolona 100 mg QD x5

CHOP


Terapia Biológica en Linfomas No Hodgkin

Rituximab en Linfoma Difuso de Células B Grandes


Rituximab

Anticuerpo monoclonal humanizado contra el CD 20


>= 60 años< 60 años

Estadío III/IVEstadío I y II

LDH altaLDH no alta

ECOG 2-4ECOG 0-1

>1 extranodal0-1 extranodal

+1

+1

+1

+1

+1

The International Non Hodgkin´s Lymphoma Prognostic Factors Project: A predictive model for aggressive non-

Hodgkin´s lymphoma. N Engl J Med 329: 987-994, 1993

Linfomas no Hodgkin agresivo

- Índice pronóstico internacional -

IPI Score: _____

% de respuesta completa

% de supervivencia a 5 años

Categorías de riesgoBAJO: IPI score 0-1INTERMEDIO – BAJO: IPI score 2INTERMEDIO – ALTO: IPI score 3ALTO: IPI score 4-5

LemaTeachFiles® - 2008

Linfoma Difuso de Células B GrandesEstadío IA


Quimioterapia(CHOP-R) x 3-4 ciclos

Radioterapiacampo

Comprometido

Estadío III y IVNo Voluminoso

(< 1/3 mediastino, < 10 cm)


Radioterapia




+ / -



Voluminoso(> 1/3 mediastino, > 10 cm)

+ / -

Estadío III y IVVoluminoso

(> 1/3 mediastino, > 10 cm)


Radioterapia

Alto RiesgoQuimioterapia

oTrasplante Autólogo

Radioterapia+ / -

TACTAC

CRCR NRNR

R-CHOPR-CHOP

Linfoma Difuso Células Grandes CD20

MLM clinicalpathways®

R-CHOPR-CHOPR-CHOPR-CHOPR-CHOPR-CHOP

TACTAC

PRPR

2 ciclos R-CHOP2 ciclos R-CHOP 2 ciclos R-CHOP2 ciclos R-CHOP

CRCR

No CRNo CR

PET-CTPET-CTA la semana 6-8 de terminada el R-CHOP

R-CHOP: Rituximab + Ciclosfosfamida + Doxorrubicina + Vincristina + PrednisonaCR: Complete responsePR: Partial responseNR: No response / progression

RescateRescate2 ciclos R-CHOP2 ciclos R-CHOP


Recaida de Linfoma difuso de células B grandes

Recaida

QuimioterapiaDe Salvamento

(ICE)

QuimiosensibleNo Quimiosensible

Trasplante decélulas madres

Hematopoyéticas(Autólogo)

AlotrasplanteCélulas madres

Hematopoyéticas


LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES B

Frecuencia 20-30% de los linfomas no Hodgkin, Aproximadamente 1% de las neoplasias

Grupo Ejemplo clásico del linfoma AgresivoPresentación Linfadenopatía, megalias, citopenias, síntomas BInmunofenotipo Varía pero exhibe CD 20Pronóstico Curación en el 30%Tratamiento óptimo

Quimioterapia con R-CHOP +/- radioterapiaQuimioterapia y trasplante autólogo en recaida quimiosensible


En recaida quimiosensible. Posiblemente como parte del tratamiento inicial


Situaciones individualizadas


Linfomas de bajo grado (indolentes)

Linfoma Folicular



Tipo de linfomaEda

d% ♂


%MO

% Puntajede IPI OS5

%1 2 3 4 0/1 2/3 4/5

Linfocítico pequeño 65 53 4 5 8 83 33 72 23 64 13 51


Marginal Extranodal MALT

60 48 39 28 2 31 19 14 44 48 8 74

Marginal Nodal 58 42 13 13 34 40 37 32 60 27 13 57

Folicular 59 42 18 15 16 51 28 42 45 48 7 72Manto 63 74 13 7 9 71 28 64 23 54 23 27



Linfoma folicular• Células pequeñas – G1 (Bajo grado)• Mixto – G2• Células grandes – G3 (Agresivo)

Linfoma folicular• Células pequeñas – G1 (Bajo grado)

– Responden bien a quimioterapia y radioterapia– Supervivencias libres de progresión de años– Recaída es la regla– Progresión a alto grado

• Mixto – G2• Células grandes – G3 (Agresivo)

– Se trata similar a un linfoma difuso de células grandes fenotipo B

– Remisiones largas (curación?)

LINFOMA FOLICULAR

Frecuencia 20-30% de los linfomas no Hodgkin, Aproximadamente 1% de las neoplasias

Grupo Ejemplo de linfoma de bajo gradoPresentación Linfadenopatía, megalias, citopenias, síntomas BInmunofenotipo Varía pero exhibe CD 20Pronóstico No es curable. Sobrevidas largas.Tratamiento óptimo

Quimioterapia con R-CHOP +/- radioterapia, Rituximab de mantenimiento


Controvertido. No estándar


Situaciones individualizadas


Linfoma folicular

• Indicaciones de tratamiento antineoplásico– Anemia (no inmune)– Trombocitopenia (no inmune)– Complicaciones mecánicas (o inminencia)

• Obstrucción intestinal• Obstrucción de vía aérea• Obstrucción de vías urinaris

– Síntomas

Linfoma folicular

• Esquemas de quimioterapia inicial– Rituximab + CHOP– Seguido por Rituximab de mantenimiento


Leucemia Linfoide Crónica / Linfoma

LinfocíticoEl amplio espectro de una

misma enfermedad

Linfoma linfocítico




%MO

% Puntajede IPI OS5

%1 2 3 4 0/1 2/3 4/5

Linfocítico pequeño

65 53 4 5 8 83 33 72 23 64 13 51


Marginal Extranodal MALT

60 48 39 28 2 31 19 14 44 48 8 74

Marginal Nodal 58 42 13 13 34 40 37 32 60 27 13 57

Folicular 59 42 18 15 16 51 28 42 45 48 7 72

Manto 63 74 13 7 9 71 28 64 23 54 23 27



Continuo de las neoplasias linfoides

Linfoma Linfocítico Leucemia Linfoide Crónica

Dos presentaciones de la misma entidad


Ganglios LinfáticosHepatomegaliaEsplenomegalia

Compromiso de médulaÓsea

Linfocitosis

Disregulación humoral

Estadificación de Leucemia Linfoide Crónica - Rai

Estadío Descripción Sobrevida mediana

0 Linfocitosis sóla 14 añosI Linfocitosis y linfadenopatíaII Linfocitosis con esplenomegalia o

hepatomegalia (o ambas)7.5 años

III Linfocitosis y anemia (Hemoglobina < 11 gr/dL 2.5 añosIV Linfocitosis y trombocitopenia (Plaquetas <

100.000/mm3


Leucemia Linfocítica Crónica / Linfoma Linfocítico


Inmunofenotipos de las neoplasias que afectan los linfocitos B maduros

Tipo CD10 smIg CD5 CD43 CD22 CD23 CD25 FMC7 CD103 CD11c

LLC - + + + -

Inmunocitoma - ++ + - + -

L.Prolinfocítica ++ + + - + - -

L.C. Vellosas - ++ - + + - + + + +

LELV ++ + + +

L. Marginal - ++ - - + -

L. del Manto ++ + + - - - -

L. Folicular ++ - - + - -Todos expresan marcadores Pan-B como CD19 y CD20, HLD DR Clase II, smIg: Inmunoglobulina en membrana. LLC: Leucemia linfoide crónica, LELV:

Linfoma esplénico con linfocitos vellosos. Los campos vacíos significa que la expresión es variable



• Indicaciones de tratamiento antineoplásico– Anemia (no inmune)– Trombocitopenia (no inmune)– Complicaciones mecánicas (o inminencia)

• Obstrucción intestinal• Obstrucción de vía aérea• Obstrucción de vías urinaris

– Síntomas


• Quimioterapia de primera línea– Rituximab + Fludarabina + Ciclofosfamida– Clorambucilo

Leucemia Linfoide Crónica

•La leucemia más común en adultos•No afecta a niños

•Constituye aproximadamente 25% de las leucemias


Patología de la LLC

• Cambio genético en un clon de células B• Falla en la apoptosis• Acumulación de células neoplásicas


HSC

B

B B

B

B

B

B

B

apoptosis

apoptosis


Patología de la LLC

• Acumulación de las células B neoplásicas– Linfocitosis– Falla de la medula ósea – Linfadenopatía– Esplenomegalia


LLC – Aspectos Clínicos

• Hallazgo fortuito • Falla medular• Síntomas

– Pérdida de peso– Sudoración nocturna– Fiebre

• Linfadenopatía• Esplenomegalia y hepatomegalia


LLC - Diagnóstico

• Incremento en los linfocitos sanguíneos• Demostrar un clon de células B con el

inmunofenotipo apropiado– Análisis de los marcadores de membrana– Estudios de genéticos de inmunoglobulinas


Linfocitos


Smudge cells

Linfocitos


LLC - Complicaciones

• Falla en la inmunidad celular y humoral– Infecciones oportunistas

•eg herpes, pneumocystis, bacteria, fungi

• Enfermedad autoinmune– Anemia Hemolítica autoinmune

(anticuerpos Ig G)– Trombocitopenia Inmune– Aplasia pura de células rojas


Estadificación de Leucemia Linfoide Crónica - Rai

Estadío Descripción Sobrevida mediana

0 Linfocitosis sóla 14 añosI Linfocitosis y linfadenopatíaII Linfocitosis con esplenomegalia o

hepatomegalia (o ambas)7.5 años

III Linfocitosis y anemia (Hemoglobina < 11 gr/dL 2.5 añosIV Linfocitosis y trombocitopenia (Plaquetas <

100.000/mm3


LLC – Principios de tratamiento

• Incurable• No requiere tratamiento en

pacientes sin síntomas y sin falla medular

• Control de la enfermedad con quimioterapia es el objetivo en pacientes sintomáticos



• Quimioterapia de primera línea– Rituximab + Fludarabina + Ciclofosfamida– Clorambucilo


LLC – Sobrevida mediana (años)

• Temprana – Linfocitosis (> 10)• Intermedio - Con linfadenopatía, o

hepatoesplenomegalia (7)• Avanzada – falla medular (2.5)


LINFOMA LINFOCÍTICO / LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICAFrecuencia 30% de las Neoplasias linfoides, Más común por larga

sobrevida

Grupo Ejemplo clásico del linfoma bajo grado

Presentación Varía desde linfocitosis asintomática hasta linfadenopatías y megalias

Inmunofenotipo Marcadores de células B como CD 20. Exhibe CD5 positivo

Pronóstico No se cura con la tecnología contemporánea

Tratamiento óptimo

Observación en pacientes asintomáticos y sin citopenias. Quimioterapia de intensidad variable en pacientes con anormalidades reales o inminentes: miniCHOP, Fludarabina sóla o en combinación


No está indicado


Pacientes cuidadosamente seleccionados


Linfomas Muy Agresivos

Leucemias Linfoides


Continuo de las neoplasias linfoides

Linfoma Linfoblástico Leucemia Linfoide Aguda

Dos presentaciones de la misma entidad


Ganglios LinfáticosHepatomegaliaEsplenomegalia

Compromiso de médulaÓsea

Linfocitosis

Leucemia Linfoide Aguda / Linfoma Linfoblástico


FACTORES PRONÓSTICOS EN LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN ADULTOS

Edad < 60 añosLeucocitos < 30.000/mm3

Fenotipo THiperdiploidía

Masa mediastinal (Usualmente células T)Ausencia de t(9;22) o t(4;11) o t(8;14)


Remisión completaNo Remisión completa

HiperCVAD x6-7 (Total 8)

Donante No donante

Mantenimiento – POMP x24Prednisolona, Vincristina,

Metotrexate, Mercaptopurina

Alotrasplante de médula ósea

Rescate

Leucemia LinfoideAguda

HiperCVAD x1-2Ciclofosfamida, Vincristina, Doxorrubicina, Dexametasona,

Citarabina, Metotrexate, QT Intratecal

Alto riesgo

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LEUCEMIA LINFOIDE AGUDAFrecuencia 0.35% de las neoplasias en adultos. Muy común en niños

Presentación Fiebre, equimosis, petequias, palidez, fatiga y sangrado espontáneo, linfadenopatías

Inmunofenotipo Varía – marcadores de células B con marcadores de inmadurez

Pronóstico Curable en 20-40% según las diferentes series

Tratamiento óptimo

Quimioterapia de combinación compleja que incluye varias fases. Profilaxis del sistema nervioso central con radioterapia y quimioterapia intratecal. Requiere de quimioterapia de mantenimiento por varios años


No está indicado


Situaciones selectas


Linfoma tipo Burkitt / Leucemia tipo Burkitt





%MO

% Puntajede IPI OS5

%1 2 3 4 0/1 2/3 4/5

Difuso de célula B grande 64 55 25 29 13 33 33 16 35 46 19 46


37 34 10 56 3 31 38 3 52 37 11 50

Burkitt 31 89 37 25 0 38 22 33 57 29 14 44Linfoblástico T 28 64 0 11 14 75 21 50 33 41 26 26


34 69 19 32 10 39 53 13 61 18 21 77




Linfoma de Burkitt

• Tratamiento– Rituximab – HiperCVAD– CODOX-M / IVAC + Rituximab

Linfomas especiales





%MO

% Puntajede IPI OS5

%1 2 3 4 0/1 2/3 4/5

Manto 63 74 13 7 9 71 28 64 23 54 23 27


34 69 19 32 10 39 53 13 61 18 21 77




Linfoma del Manto

• 5-10% de los linfomas• Adultos mayores• Estadío avanzado con compromiso de la médula

ósea• Translocación t(11;14): Ciclina D1• Fase leucémica en 20%• Compromiso extranodal• Pobre sobrevida• Incurable con la tecnología contemporánea• CD 5 positivo (CD 43 positivo)


Linfoma del Manto

• Esquemas de quimioterapia– Rituximab – HiperCVAD– Autotrasplante– Rituximab – Fludarabina + Mitoxantrona

+ Ciclofosfamida– Bortezomib

Linfomas de Células T

RarosDe peor pronóstico que los de

células B (con pocas excepciones)





%MO

% Puntajede IPI OS5

%1 2 3 4 0/1 2/3 4/5

Manto 63 74 13 7 9 71 28 64 23 54 23 27


34 69 19 32 10 39 53 13 61 18 21 77




Linfoma Anaplásico de Células Grandes T/Nulas

• Varones, jóvenes (edad mediana: 33)• Estadío I/II en 50%• Compromiso extranodal RARO

– Excepto piel• CD 30+ (Ki-1)• t(2;5): ALK• Mejor pronóstico

– Supervivencia a 5 años: 75%• Rx

– CHOP (sin rituximab)– Anti ALK: Crizotinib


Meta-conceptos: Linfoma• Diagnóstico preciso

– Morfología– Inmunohistoquímica– Citogenética

• Estadificación formal / Pronóstico– Síntomas B– TAC CTAP, MO, IPI, Ecocardiografía

• Terapia individualizada– Rituximab si CD20+– Curativa

• Hodgkin, NH agresivos / NH muy agresivos

– “Paliativa” y mantenimiento con rituximab• Bajo grado

– Trasplante autólogo en recaídas• Hodgkin, NH agresivos


Malignidades Hematológicas. Definiciones Linfoma: –Tumor maligno de tejidos linfoides Leucemia:...

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