Marcos MF y col. Malformación arteriovenosa del sistema nervioso central y embarazo

Malformación arteriovenosa del sistema nervioso central y embarazo

Marcos F 1, Abasolo I 1, Gonzalez Lowy J 1, San Román E 3, García Mónaco R 2, Izbizky G 1

1- Servicio de Obstetricia 2-Servicio de Diagnóstico por Imágenes 3- Terapia Intensiva

Hospital Italiano de Buenos Aires

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Introducción

� El accidente cerebro vascular (ACV) hemorrágico en el

embarazo es un evento raro (4 a 5 c/100.000 nacimientos).

�Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son responsables

del 30% de las hemorragias en este período.

�Se desconoce la historia natural de las MAV en el embarazo;

sin embargo la mortalidad pareciera ser mayor (28 vs 10%) que

en la población general.

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Objetivo

�Presentar dos casos de ACV hemorrágico a punto de

partida de una MAV en el tercer trimestre de embarazo.

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Caso Nº 1

� Mujer de 39 años, G1P0, sin antecedentes personales relevantes,

sufre un ACV a las 32 semanas de embarazo.

�Al ingreso presentaba cefalea progresiva con fotofobia, rigidez de

nuca y paresia fascio braquio crural derecha. Se efectuó una

tomografía de cerebro en la que se halló un hematoma agudo

parietoocipital izquierdo con vuelco ventricular.

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Figura 1 - TC: hematoma agudo parietoocipital izquierdo con vuelco ventricular

Caso Nº 1

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�Mediante angiografía digital se confirmó la presencia

de una malformación arteriovenosa localizada en la

línea media dependiente de la arteria pericallosa

izquierda.

Caso Nº 1

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Figura 2- Angiografía digital de malformación arteriovenosa dependiente de la arteria pericallosa izquierda

Caso Nº 1

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Caso Nº 1

�Se evaluó bienestar fetal mediante NST y ecografía,

ambos dentro de parámetros normales, por lo que se

decidió maduración pulmonar fetal y manejo conservador

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Caso Nº 1

�A las 33 semanas de gestación experimentó una

reagudización de su sintomatología, comprobándose un

episodio de resangrado.

�Se decidió la embolización de la MAV (Fig 3, 4 y 5), y

posterior finalización de embarazo con anestesia raquídea y

exéresis quirúrgica de la MAV en el mismo acto operatorio

(Fig 6).

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Figura 3 – Angiografia inicial (der) y luego del episodio de resangrado (izq).

Caso Nº 1

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Figura 4 – Angiografia pre y post embolizacion. Corte sagital

Caso Nº 1

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Figura 5 – Angiografia pre y post embolización.Corte coronal

Caso Nº 1

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Caso Nº 1

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El recién nacido de 2285 grs evolucionó favorablemente. La

madre tuvo una evolución tórpida con un TEP intercurrente y

secuelas neurológicas que fueron recuperándose casi

completamente.

Caso Nº 1

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�Paciente de 24 años, primigesta, cursando 32 semanas de amenorrea

�Presenta como antecedente de un ACV hemorrágico a los 20 años a

punto de partida de una MAV de gran tamaño que requirió tratamiento

radioquirúrgico.

Caso Nº 2

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La paciente ingresa con una derivación ventricular por hipertensión

endocraneana debida a un nuevo episodio de sangrado intraventricular.

Presentaba cefalea, nucalgia, nauseas y vómitos y un Glasgow de

15/15, sin foco motor ni sensitivo. Se efectuó una angiografía

evidenciando una extensa MAV pericallosa con múltiples aneurismas

venosos dependientes de ambas cerebrales anteriores y venas

pericallosas del territorio vertebrobasilar (Fig 7).

Caso Nº 2

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Se planteó inicialmente una conducta expectante y maduracion

pulmonar fetal pero la paciente evolucionó con deterioro del sensorio e

indicios tomograficos de nuevo sangrado aumento de la hidrocefalia,

por lo que se decidió finalizar el embarazo. Se realizó cesarea electiva:

recien nacido vivo, peso 2015, apgar 8/9, capurro 32. La paciente

evolucionó favorablemente por lo que se realizó la embolización

parcial de nido.

Caso Nº 2

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Caso Nº 2

Figura 7 – Angiografia. Cortes coronal y sagital.

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Conclusiones

•El ACV hemorrágico por MAV en el embarazo es una complicación rara,

no predecible y grave que requiere un enfoque multidisciplinario y una

infraestructura de alta complejidad.

•Si bien se desconoce la historia natural de una MAV durante el

embarazo existen evidencias que podría estar aumentado el riesgo de

episodios de resangrado.

•El compromiso de la salud materna puede requerir la finalización

temprana del embarazo.