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Malaria RDT(Rapid Diagnostic

Test)

の使用について� pLDH(Plasmodium Lactate Dehydrogenase)

� 生存する原虫量に比例

� 少数寄生では感度低下

� 治癒判定に使用可能

� HRP2(Histidin Rich Protein)

� 生存する原虫量と無関係

� 少数寄生でも感度は保たれる

� 治癒判定に使用不可

マラリアRTDによる全国規模の調査� Entebe MCEntebe MCEntebe MCEntebe MC

� SD, AgSD, AgSD, AgSD, Ag

� SD, Ag Pf/PanSD, Ag Pf/PanSD, Ag Pf/PanSD, Ag Pf/Pan

� BinaxNowBinaxNowBinaxNowBinaxNow MalariaMalariaMalariaMalaria

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マラリアRapid diagnostic test結果2009

施設 陽性 陰性

都立A病院 3 2

B市立総合医療センター 5 0

D市民病院 1 0

E大学病院 0 1

合計 9 3

Malaria RDTの今後の課題

�pLDH とHRP2タイプの使い分け

�HRP2で診断しpLDHでフォロー

�P. knowlesi への対応可能なキット選択

�研究用試薬から保険適応へ

�どのキットが適正かを判断する

�キットはあくまで補助として用いる

�ギムザ染色は必須

�場合によってはPCR

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形態のまとめステージステージステージステージ

輪状体のみあるいはバナナ補助：原虫サイズや数

熱帯熱

様々

感染赤血球サイズ大シュフナーあり

三日熱あるいは卵形

バンドフォーム

四日熱アメーバ様

卵の形分裂体内メロゾイト8－12

卵形（感染赤血球の腫大は三日熱ほどではない）

分裂体内メロゾイト12－24

混合感染に注意

テスト

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第5の人マラリアPlasmodium knowlesi

�サルマラリア

�1932年に発見

�Knowles R, Das Gupta BM: A

Study of Monkey Malaria and its

experimental transmission to man.

Indian Medical Gazette 1932,67,

301-320.

�サルマラリアの人への実験的感染．．．．．

Plasmodium knowlesi の特性(川合原図改変)

発育環：赤血球内発育は24～28時間

肝臓内休眠体を作らない

自然宿主：

カニクイザル（Macaca fascicularis )

ブタオザル (M. nemestrina )

媒介蚊： Anopheles leucophyrusカニクイザル

写真：京大霊長類研、霊長類図鑑

人獣共通感染症：近年東南アジアの広い地域でヒト感染例が報告

分布範囲：東南アジア、森林地域

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1965 Peninsular Malaysia blood passage ( 1 )

1971 Peninsular Malaysia serology ( 1 )

2004 Malaysian Borneo nested-PCR assay (120 )

2004 Thailand sequencing of SSU rRNA ( 1 )

2006 Northern Myanmar nested-PCR assay (120 )

2008 Malaysian Borneo nested-PCR assay ( 266 )

2008 Malaysian Borneo nested-PCR assay ( 41 )

2008 Peninsular Malaysia nested-PCR assay ( 5 )

2008 Palawan, the Phlippines nested-PCR assay ( 5 )

2008 Singapore nested-PCR assay ( 1 )

2008 Finland nested-PCR assay ( 1 )

2009 Sweden nested-PCR assay ( 1 )

2009 USA nested-PCR assay ( 1 )

P. knowlesi のヒト自然感染症例報告 川合まとめ

症 状：

・ 24時間周期のスパイク状発熱（39～40℃）⇒ “2日熱マラリア”

・ 血小板の減少、軽度の貧血

・ 寄生率は通常 １～２% 、 しかし１０%以上に達した例もある

・ 死亡例の報告（4例：マレーシア・ボルネオ島、2004年）

診 断：

・ 血液塗抹検査により「四日熱マラリア」または「熱帯熱マラリア」

と誤診されることが多い

P. knowlesi のヒト感染症例の概要(川合原図改変)

治 療：クロロキン等で対応可能

・ ｎｅｓｔｅｄ ＰＣＲによる確定診断

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P. MalariaeとP. knowlesiの形態比較感染赤血球感染赤血球感染赤血球感染赤血球 P. P. P. P. MalariaeMalariaeMalariaeMalariae P. P. P. P. knowlesiknowlesiknowlesiknowlesi

大きさ 拡大せず 拡大せず

形 球形 球形

斑点 特殊染色であり 成熟原虫：不規則にあり

寄生虫

リングフォーム クロマチンは単 *コンパクト、ダブルクロマチンあり、複数感染あり

後期ー成熟栄養体 バンドフォーム バンドフォーム、非アメーバ型

分裂体 メロゾイト6-12 メロゾイト16まで

生殖母体 球形、成熟栄養体に類似 球形、成熟栄養体に類似

Lee KS,et al 8,73 Malaria Journalより改変

(川合原図)

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Asexual blood stage of P. knowlesi

young

trophozoite

growing

trophozoite

mature

trophozoite schizont

0hr 24hr6hr 12hr

(川合原図)

1) OptiMAL1) OptiMAL1) OptiMAL1) OptiMAL----ITITITIT

2) Entebe MC2) Entebe MC2) Entebe MC2) Entebe MC

3) SD, Ag3) SD, Ag3) SD, Ag3) SD, Ag

4) SD, Ag Pf/Pan4) SD, Ag Pf/Pan4) SD, Ag Pf/Pan4) SD, Ag Pf/Pan

5) Pan5) Pan5) Pan5) Pan----R MCR MCR MCR MC

6) BinaxNow6) BinaxNow6) BinaxNow6) BinaxNow

PfPfPfPf

nonnonnonnon----PfPfPfPf

PvPvPvPv

nonnonnonnon----PfPfPfPf

nonnonnonnon----PfPfPfPf

nonnonnonnon----PfPfPfPf

診断キット P. knowlesiP. knowlesiP. knowlesiP. knowlesi P. cynomolgiP. cynomolgiP. cynomolgiP. cynomolgi P. inuiP. inuiP. inuiP. inui

PvPvPvPvPvPvPvPv

nonnonnonnon----PfPfPfPf nonnonnonnon----PfPfPfPf

nonnonnonnon----PfPfPfPf

nonnonnonnon----PfPfPfPf

nonnonnonnon----PfPfPfPf

nonnonnonnon----PfPfPfPf

nonnonnonnon----PfPfPfPf

nonnonnonnon----PfPfPfPf

nonnonnonnon----PfPfPfPf

weak Pfweak Pfweak Pfweak Pf

各種診断各種診断各種診断各種診断キットによるキットによるキットによるキットによる

人獣共通感染性人獣共通感染性人獣共通感染性人獣共通感染性サル・マラリアのサル・マラリアのサル・マラリアのサル・マラリアの判定結果判定結果判定結果判定結果(川合原図)

Pf:Pf:Pf:Pf:熱帯熱熱帯熱熱帯熱熱帯熱マラリアマラリアマラリアマラリア原虫原虫原虫原虫

PPPPｖｖｖｖ::::三日熱三日熱三日熱三日熱マラリアマラリアマラリアマラリア原虫原虫原虫原虫

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1) OptiMAL1) OptiMAL1) OptiMAL1) OptiMAL----ITITITIT

2) Entebe MC2) Entebe MC2) Entebe MC2) Entebe MC

3) SD, Ag3) SD, Ag3) SD, Ag3) SD, Ag

4) SD, Ag Pf/Pan4) SD, Ag Pf/Pan4) SD, Ag Pf/Pan4) SD, Ag Pf/Pan

5) Pan5) Pan5) Pan5) Pan----R MCR MCR MCR MC

6) BinaxNow6) BinaxNow6) BinaxNow6) BinaxNow

検出抗原 判 定

Pf pLDH / pan pLDHPf pLDH / pan pLDHPf pLDH / pan pLDHPf pLDH / pan pLDH

Pf HRPPf HRPPf HRPPf HRP----IIIIIIII / Pv pLDH/ Pv pLDH/ Pv pLDH/ Pv pLDH

Pf pLDH / pan pLDHPf pLDH / pan pLDHPf pLDH / pan pLDHPf pLDH / pan pLDH

Pf HRPPf HRPPf HRPPf HRP----IIIIIIII / pan pLDH/ pan pLDH/ pan pLDH/ pan pLDH

Pf specific antigenPf specific antigenPf specific antigenPf specific antigen/ pan malaria antigen/ pan malaria antigen/ pan malaria antigen/ pan malaria antigen

Pf HRPPf HRPPf HRPPf HRP----IIIIIIII / / / / pan pAldolasepan pAldolasepan pAldolasepan pAldolase

Pf / nonPf / nonPf / nonPf / non----PfPfPfPf

Pf / nonPf / nonPf / nonPf / non----PfPfPfPf

Pf / PvPf / PvPf / PvPf / Pv

Pf / nonPf / nonPf / nonPf / non----PfPfPfPf

Pf / nonPf / nonPf / nonPf / non----PfPfPfPf

Pf / nonPf / nonPf / nonPf / non----PfPfPfPf

診断キット

各種診断各種診断各種診断各種診断キットのキットのキットのキットの検出抗原検出抗原検出抗原検出抗原とととと判定方法判定方法判定方法判定方法(川合原図)

Pf:Pf:Pf:Pf:熱帯熱熱帯熱熱帯熱熱帯熱マラリアマラリアマラリアマラリア原虫原虫原虫原虫

PPPPｖｖｖｖ::::三日熱三日熱三日熱三日熱マラリアマラリアマラリアマラリア原虫原虫原虫原虫

Neg. Neg. Neg. Neg.

Non Pf or PvNon Pf or PvNon Pf or PvNon Pf or Pvmalariamalariamalariamalaria

Pf Pf Pf Pf malariamalariamalariamalaria

マラリアマラリアマラリアマラリア迅速診断迅速診断迅速診断迅速診断キットによるキットによるキットによるキットによる判定判定判定判定(川合原図改変)

P. knowlesiP. knowlesiP. knowlesiP. knowlesi

P. cynomolgiP. cynomolgiP. cynomolgiP. cynomolgi

P. inuiP. inuiP. inuiP. inui

panpanpanpan----RRRR MCMCMCMC

PfPfPfPf

PfPfPfPf

PPPPｖｖｖｖ

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Pk: P. knowlesi, Pf: P.falciparum, Pv: P. vivax, Po: P. ovale, Pm: P. malariae

P. Knowlesi およびヒトマラリア原虫４種のLDHに関するアミノ酸シークエンスの比較 (川合原図)

マラリアのマラリアのマラリアのマラリアの鑑別診断鑑別診断鑑別診断鑑別診断

�１１１１ 熱性疾患熱性疾患熱性疾患熱性疾患：：：：チフスチフスチフスチフス、、、、デングデングデングデング、、、、出血熱出血熱出血熱出血熱などなどなどなど

�２２２２ 肝炎肝炎肝炎肝炎

�３３３３ レプトスピラレプトスピラレプトスピラレプトスピラ

�４４４４ 感染性腸炎感染性腸炎感染性腸炎感染性腸炎

�５５５５ 脳炎脳炎脳炎脳炎

�６６６６ 敗血症敗血症敗血症敗血症

�７７７７ 白血病白血病白血病白血病などのなどのなどのなどの悪性腫瘍悪性腫瘍悪性腫瘍悪性腫瘍

�８８８８ 膠原病膠原病膠原病膠原病

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プロカルシトニンの特徴

�白血球などの血球成分からは産生されない

�よって白血球減少症やステロイド、抗がん剤の影響なし

�炎症性サイトカインの上昇にやや遅れるが感染症発症後約3時間で上昇しＣＲＰより早期に立ち上がる

�半減期は約22時間

�細菌感染症治療判定の指標

�抗菌薬投与の指標

�抗菌薬適正使用への寄与

�耐性菌の抑制？

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プロカルシトニン偽陽性�新生児

�ＡＲＤＳ

�熱帯熱マラリア

�全身真菌感染症

�重症外傷

�外科的侵襲

�重度熱傷

�熱中症

�化学性肺炎

�成人型スティル病

�ホルモン産生腫瘍

�サイトカインストーム状態

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プロカルシトニン偽陰性

�感染の急性期

�軽症感染

�局所感染

�亜急性心内膜炎

マラリアとプロカルシトニン