ARTRITIS REUMATOIDE

Colegio Mexicano de Reumatología, A. C.

2011

Definición

• Es una enfermedad crónica, inflamatoria, de etiología desconocida que se caracteriza por la destrucción progresiva de las articulaciones, incapacidad funcional y reducción en la esperanza de vida.

Ann Int Med 1999;130:478-86

Epidemiología

• Afecta aproximadamente entre el 0.5 y el 1% de la población mundial.

• Es más frecuente en mujeres, 3:1.• Afecta a todas las edades.• El pico de edad de presentación está

entre los 45 y 65 años.

Sangha O. Rheumatology. 2000;39(suppl 2):3–12.MacGregor AJ, Silman AJ. In: Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. Vol 1. 2nd ed. London, England: Mosby; 1998:2.1–2.6.

La artritis reumatoide es una enfermedad grave

Su impacto

• La artritis reumatoide es una enfermedad grave y progresiva con un gran impacto a nivel económico, social, psicológico y en los sistemas de salud.

Am J Med 1997;102(Suppl1A)11S-15S

Yelin E. Arthritis Rheum 1987;30:507-512.

Incapacidad laboral

Discapacidad laboral

INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO

1 año 10%

10 años 50%

15 años 60%

30 años 90%

Arthritis Rheum 1987;30:507-12

ETIOPATOGENIA

El origen de la artritis reumatoide

• Respuesta inmune aberrante, desencadenada por factores desconocidos

• Factores de riesgo– Factores ambientales– Infecciones – Tabaquismo

• Susceptibilidad genética – 15% – 30% de los gemelos idénticos tienen

AR, lo que sugiere componentes genéticos y no genéticos

– Genes involucrados• Complejo mayor de histocompatibilidad (MHC)• Antígeno leucocitario humano (HLA)-DRB1• HLA-DR4

Diversas células del sistema inmune y citocinas involucradas

Adaptado con permiso de Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001; 344: 907–916.Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society.All rights reserved.

Progresión de la enfermedad

Formación de capilares

Hiperplasiade membranasinovial

Sinovicitohipertrófico

Neutrófilos

Células T Células B

AR temprana

AR establecida

Vello sinovial

Angiogénesisextensiva

Célula plasmática

PannusHueso erosionado

Neutrófilos

Cápsula

Hueso

Membranasinovial

Sinovicitos

Rodilla normal

Cartílago

CUADRO CLINICO

Características de la enfermedad

• Localización y simetría– Muñecas y articulaciones pequeñas de

manos y pies– Afección articular simétrica

• Inicio y cronología– Período de semanas a meses

• Inflamación y debilidad– Rigidez matutina temprana– Hinchazón en las articulaciones de las

manos– Debilidad muscular

Manifestaciones generales

• Características sistémicas y extraarticulares– Fatiga, pérdida de peso, anorexia– Fiebre en bajo grado

• Pérdidas funcionales– Actividades diarias usuales– Actividades más demandantes

• Historia familiar– Artritis reumatoide– Otras enfermedades autoinmunes

Signos y síntomas

• Dolor articular simétrico

• Inflamación de las articulaciones periféricas pequeñas

• Rigidez matutina de duración variable

• Otros dolores difusos• Fatiga, malestar y

depresión por días o semanas pueden ser síntomas precedentes

Grassi W, et al. Eur J Radiol. 1998; 27(suppl 1): S18–S24.

Presentación clínica

• Insidiosa– 50-70%.

• Intermitente– 15-20%.

• Aguda– 8-15%

• MCF, IFP– 91% (74-100)

• Muñecas– 78% (54-82)

• Rodillas– 64% (41-94)

• Hombros– 65% (33-75)

• Tobillos– 50% (10-67)

• Pies– 43% (15-73)

Guerne & Weisman. AM J Med 1992;16:451

Manifestaciones clínicas

• Articulares– Dolor– Inflamación– Rigidez– Disminución de la

función

• Sistémicos– Fatiga– Anemia

• Extra-articulares– Nódulos

reumatoides– Pulmonares– Oculares– Cutáneos

Primer on the Rheumatic Diseases. 12th ed. Atlanta, Ga: The Arthritis Foundation; 2001: 218-225.

Manifestaciones extraarticulares

• Cutáneas• Hematológicas• Pulmonares• Cardiacas• Oculares• Neurológicas• Renales

DIAGNOSTICO

Diagnóstico precoz

• El reconocimiento precoz de la artritis reumatoide es importante para la institución rápida de la terapia antirreumática modificadora de la enfermedad, la cual es más eficaz que el retraso en el tratamiento.

• Sin embargo, la artritis reumatoide tiene una fase inicial que no podemos definir con precisión.

Daño radiológico inicial

• Las erosiones detectables por IRM se presentan dentro de los primeros cuatro meses de la aparición de los síntomas1

• La mayoría de los pacientes con AR (hasta 93%) con >2 años de duración muestran daño radiográfico2

• La progresión de la enfermedad es más rápida durante el primer año en comparación con el segundo y el tercero3

1. McQueen FM, et al. Ann Rheum Dis. 1998; 57: 350–356.2. Fuchs HA, et al. J Rheumatol. 1989; 16: 585–591. 3. van der Heijde DM, et al. J Rheumatol. 1995; 22: 1792–1796.

• Al menos cuatro de los siguientes

• Rigidez matutina >1 hora• Artritis en 3 articulaciones• Artritis en las manos

• Artritis simétrica• Nódulos reumatoides• Factor reumatoide sérico

anormal• Cambios radiográficos

Antiguos criterios de clasificación

Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988; 31: 315–324.

Presentes durante al menos 6 semanas

• Al menos cuatro de los siguientes

• Rigidez matutina >1 hora• Artritis en 3 articulaciones• Artritis en las manos

• Artritis simétrica• Nódulos reumatoides• Factor reumatoide sérico

anormal• Cambios radiográficos

Antiguos criterios de clasificación

Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988; 31: 315–324.

Presentes durante al menos 6 semanas

Nuevos criterios de clasificación ACR/EULAR 2010 para artritis reumatoide

• Desarrollados para aplicarse en pacientes nuevos con enfermedad indiferenciada.

• Identifican a aquellos pacientes en riesgo de desarrollar enfermedad erosiva.

• Inicio de tratamiento modificador de la enfermedad.

• No excluye a pacientes con largo tiempo de evolución.

Aletaha D, et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569

Nuevos criterios de clasificación ACR/EULAR 2010 para artritis reumatoide

Aletaha D, et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569

Evolución de la enfermedad

AR temprana AR moderada

AR grave

I.5I.5

Tomado de la colección de transparencias de enfermedades reumáticas del ACR, 1991, 1995, 1997. American College of Rheumatology.

Características clínicas

Características clínicas

Hallazgos de laboratorio

• Factor reumatoide– Se encuentra en 75%–85% de los pacientes con AR

• Velocidad de sedimentación eritrocitaria – Mide qué tan rápido se asientan los eritrocitos

• Proteína C reactiva – Se incrementa rápidamente después de la lesión

tisular

• Anticuerpos contra péptido citrulinado: 85% – Especificidad 90%

• Las pruebas de laboratorio únicamente tienen significado cuando se correlacionan con los hallazgos clínicos

Harris ED Jr. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997:898–932.Pincus T. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. Vol 1. 2nd ed. London, England: Mosby; 1998; 2: 10.1–10.8.

Hallazgos de laboratorio

• Otros exámenes de sangre:– Anemia leve

• 25% a 35% de los pacientes

– Leucocitosis– Trombocitosis– Hipoalbuminemia leve

Evolución de la enfermedad

Adaptado de Kirwan JR. J Rheumatol, 2001; 28: 881-886.Foto: © ACR

Gra

veda

d

0

Duración de la enfermedad (años)

5 10 15 20 25 30

AR temprana Intermedia Tardía

InflamaciónDiscapacidadRadiografías

© ACR

Características radiológicas

• Etapa temprana/intermedia

• Inflamación del tejido blando

• Osteoporosis leve yuxta-articular

• Estrechamiento del espacio articular

• Erosiones óseas

Brower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1998; 5:5.1-5.8.Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997: 626–685.

• Etapa tardía• Erosiones mayores,

deformidades anatómicas,anquilosis

• Pérdida completa de los espacios articulares y cabezas de MTFs

Brower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1998; 5:5.1-5.8.Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997: 626–685.

Características radiológicas

Mayor mortalidad en artritis reumatoide

Minaur et al. Outcomes after 40 years. J Rheum 31(S69):3-8.

Hombres murieron en promedio 10 años antes de lo esperado

Mujeres murieron en promedio 11 años antes de lo esperado

Enfermedades cardio y cerebro-vasculares representaron el 65% de todas las causas

TRATAMIENTO

Objetivos generales del tratamiento

• Aliviar los síntomas• Preservar la función• Prevenir del daño estructural y la

deformación• Conservar la calidad de vida

BMJ 1995;310:652-55

El paradigma actual del tratamiento

• La estrategia– Tratamiento intensivo

• Terapia combinada– Fármacos inductores de remisión– Terapia biológica

• Objetivo– Remisión– Actividad baja de la enfermedad

• Control estricto de la enfermedad

Klarenbeek NB, et al. Curr Opin Rheumatol 2009;21:291-297

La tríada de la artritis reumatoide

Smolen J, et al. Arthritis Res Ther 2008;10:208

El efecto del tratamiento

Smolen J, et al. Arthritis Res Ther 2008;10:208

Estrategias de tratamiento

• Monoterapia secuencial• Terapia combinada

• Terapia escalonada• Terapia “step down” (terapia de inducción)

• Terapia individualizada de control estricto

Giles & Bathon. Rheumatology (Hochberg) 4th ed.

Control estricto de la enfermedad

• Un seguimiento estricto (al menos cada 3 meses) y un cambio apropiado de la terapia después de un máximo de 3 a 6 meses en aquellos pacientes que no alcanzan una actividad baja de la enfermedad o remisión son elementos importantes del abordaje terapéutico moderno de la artritis reumatoide.

Smolen J, Aletaha D. Arthritis Res Ther 2009;11:204

¿Cómo evaluar la actividad de la enfermedad?

• Cuenta de articulaciones dolorosas• Cuenta de articulaciones inflamadas• Escala visual análoga del dolor• Actividad de la enfermedad

(paciente)• Actividad de la enfermedad (médico)• Función física• Análisis radiográfico• Reactantes de fase aguda (VSG, PCR)

Van Riel & Van de Putte. Curr Opin Rheumatol 1994;6:132

Escalas de medición de la enfermedad

• Criterios de respuesta clínica ACR 20, ACR 50 Y ACR 70

• Criterios de remisión ACR• DAS28• Criterios de Paulus• HAQ

– Útiles en ensayos clínicos

Marcadores pronósticos

• Cuenta articular• Reactantes de

fase aguda– VSG, PCR

• Serología– Factor

reumatoide– Anticuerpos

anti-proteínas citrulinadas

• Imagen– Radiología

convencional• Erosiones

– IRM• Edema óseo• Sinovitis

• Genéticos– Epítope

compartido

Herramientas terapéuticas

• AINE• Analgésicos• Inductores de la remisión• Esteroides• Agentes biológicos• Tratamiento no farmacológico

– Fisioterapia / Rehabilitación• Tratamiento quirúrgico

BMJ 1995;310:652-55

Antiinflamatorios no esteroideos

• Efecto Sintomático• No modifican la evolución erosiva de la

enfermedad• Inhibidores de Cox-1 y Cox-2• Respuesta variable de paciente a

paciente con diferentes AINE• Vigilar efectos tóxicos

BMJ 1995;310:652-55

Inductores de la remisión

• Antimaláricos• Sulfasalazina• Metotrexate• Ciclosporina A• Leflunomida

Inductores de la remisión

• Pueden prevenir o reducir el daño articular, preservando la integridad articular y la función en los pacientes con artritis reumatoide.

Dis Manage Health Out 2002;10:17-39

Metotrexate

• Inmunomodulador con múltiples acciones sobre el sistema inmune.

• Piedra angular en el tratamiento de la enfermedad.

• Dosis habitual: 10 a 25 mg/semana (VO, IM o SC).

Am J Med 1997;102(Suppl 1A):11S-15S

TRATAMIENTO DE LA ARMETOTREXATE

• Mayor sobrevida• 50% 5 años• 30% 10 años• Mejoría clínica• Modifica el curso de la

enfermedad

Metotrexato

• Toxicidad– Hematológica– Hepática– Pulmonar– Neurológica– Mucocutánea

Terapia combinada

• Fracaso de la monoterapia• 99% de Reumatólogos en E.E.U.U.

utilizan terapia combinada (30%)• Metotrexate – Cloroquina 98%• Metotrexate – Sulfasalazina 84%• Metotrexate – Sulfasalazina –

Cloroquina 69%

Triple terapia

• Ensayo clínico doble ciego a 2 años• 102 pacientes• MTX vs SSZ + HCQ vs MTX + SSZ

+ HCQ• MTX: 17 mg/semana• <50% de mejoría: fracaso

terapéutico

N Engl J Med 1996;334:1287-91

Triple terapia

• Eficacia (50%)– MTX + SSZ + HCQ 80% mejoría– SSZ + HCQ 40% mejoría– MTX solo 38% mejoría

N Engl J Med 1996;334:1287-91

Leflunomida

• Derivado de isoxazol• Metabolito activo A77 – 1726• Inmunomodulador• Inhibe la dehidro-orotato-

deshidrogenasa (DHO-DH)• La DHO-DH es necesaria para la

producción de pirimidina “Uridin-Monofosfato” (r-UMP)

Leflunomida

• Respuesta clínica estadísticamente superior a placebo y equivalente a metotrexate.

• Leflunomida y metotrexate mejoran los síntomas y signos de AR, retardan la progresión radiológica y mejoran la función y la calidad de vida.

Glucocorticoides

• “Terapia puente” de 6-8 semanas antes de que la acción de los FARME’s inicie.

• Tratamiento para AR activa.• Dosis equivalente de prednisona

<10 mg/día. • Manifestaciones extra-articulares:

dosis altas.

Glucocorticoides

• Inhiben múltiples citocinas proinflamatorias.

• Tratamiento adyuvante, no deben usarse como monoterapia.

• Diversos efectos adversos a corto, mediano y largo plazo, algunos de ellos dosis dependiente.

TERAPIA BIOLOGICA

Fármacos biológicos

• Bloqueadores del TNF– Infliximab– Etanercept– Adalimumab– Certolizumab

pegol– Golimumab

• Bloqueo de células B– Rituximab

• Bloqueo de la co-estimulación de células T– Abatacept

• Bloqueo de IL-6– Tocilizumab

Blancos terapéuticos

Kukar M, et al. Biologics 2009;3:443-457

Premisas en terapia biológica

• Indicada para pacientes con respuesta inadecuada a DMARD.

• Hasta el momento no se consideran fármacos de primera línea.

• No existe evidencia suficiente que sugiera que un antagonista del TNF sea superior a otro.

• No se recomienda el uso combinado de fármacos biológicos.

Beneficios de la terapia biológica

• Eficacia comprobada– Disminuyen el número de

articulaciones dolorosas e inflamadas.

– Mejoran los síntomas sistémicos• Fatiga.

– Retardan la progresión radiológica.– Mejoran la calidad de vida.

Efectos adversos de la terapia biológica

• Infecciones– Tuberculosis

• Malignidad• Inmunogenicidad• Reacciones infusionales• Autoinmunidad• Co-morbilidades

Tratamiento multidisciplinario

Conclusiones

• La artritis reumatoide es una enfermedad grave.

• Afecta a pacientes en edad económicamente productiva.

• Disminuye la esperanza de vida del paciente.

• El tratamiento debe de iniciarse de manera oportuna.

• El control estricto de la enfermedad puede modificar su evolución y evitar discapacidad.