M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Recursos en Internet Necesidades de Información...

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s

Recursos en Internet

Necesidades de Información

Características de las fuentes

Sitios de Interés

Dra. Paula [email protected]

28/06/2002


Problemática

• El conocimiento ha crecido más alla de la capacidad retentiva de la memoria

• Los médicos tienen frecuentes necesidades de información que no se responden

• La literatura primaria está repartida en varias fuentes y es díficil de resumir

• Las fuentes de literatura secundaria muchas veces no son sistemáticas

• Sintaxis y gramática

– Identificación de conceptos

– Idioma

• Semántica y lingüística

– Sinónimos

– Polisemia

– Granularidad


Basados en su práctica clínica, los médicos suelen obtener desastrosas conclusiones dado que carecen del conocimiento del método científico y creen, cuál un rústico, que no se requiere capacitación para interpretar la evidencia

The doctor’s dilemma

George Bernard Shaw, 1911

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

47

10

316

17832544

0.5 1.0 2.0

Odds Ratio

Favorece Tx Favorece CtrlR

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Esp

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21

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11 265115 331117 392922 545223 5767

27 612530 634633 657143 2105954 2205165 4718567 4753167 48154 5

15

1 1 2

87

2

p < 0.01

p < 0.001

p < 0.0001

Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, and Chalmers TC.JAMA, 268:240-8, 1992

Uso de trombolíticos para el IAM


¿Es necesaria la MBE?

• Nuevas evidencias están en constante desarrollo.

• La toma decisiones depende del acceso a la información.

• La actualización se pierde con el correr del tiempo.

• La educación médica continúa no alcanza.

• Falta de formación orientada al paciente.


Necesidad de información y MBE

• La MBE trata de dar fácil acceso a información de alta evidencia.

• Es necesario re-pensar la forma en que accedemos a la información.

• Es importante conocer la nuevas fuentes y recursos de información.

• Las computadoras se han transformado casi en imprescindibles como medio de acceso a la información

• Las publicaciones, bases de datos y sitios que tratan sobre MBE están en formato electrónico


¿Que es la MBE?

• El uso de la mejor evidencia en la toma de decisiones para el

cuidado de los pacientes.

• Integrar la experiencia clínica individual y la evidencia externa

disponible.

• Tomando en cuenta las necesidades, derechos y preferencias

de los pacientes.


Información para latoma de decisiones enel punto de atención“cuando se necesita”“en el momento justo”

Valores éticos

Evidencia científica

Experiencia clínica

Tecnología de la información

Necesidad de información con la ayuda de MBE


¿Internet es la solución?

• Salud es uno de los temas más buscados en Internet

• Existen más de 100.000 sitios relacionados con salud (información,

consultas en linea, fármacos, etc.)

• Existen sitios excelentes, pero son muchos mas los malos

• Sobrecarga de información


Pasos de la MBE

• Definir la pregunta clínica

• Determinar que tipo de información se necesita

• Búsqueda eficiente de la literatura

• Aplicar las reglas de lectura crítica

• Resumir y aprehender

• Aplicar la evidencia sobre la situación clínica


Roles del profesional de la salud

• CLINICO

• PROFESIONAL

• ADMINISTRADOR

• DOCENTE

• INVESTIGADOR

Cuidado de los pacientes

Información y consejo para los pacientes

Mantenerse actualizado

Educación médica continua

Salud pública

Administración de salud

Enseñar a otros

Modelo de trabajo Investigación primaria

Revisión de la literatura


Expertos en manejo de la información

• Analizar la necesidad real y temporal de información

• Conocer las diferentes fuentes y su forma de acceso

• Evaluar la información obtenida

• En que formas podemos encontrar la información

– Oral

– Impresa

– Electrónica


Pregunta clínica, nunca saltear este paso

• Pregunta debe tener relevancia directa con el problema clínico

• Trate de “frasear” la pregunta para que facilite encontar una respuesta

precisa

• Permita abstracción de conceptos para transformarlos en palabras

claves

• Tipos de preguntas

• Esquema para hacer las preguntas


Tipos de preguntas

• Básicas (Background)• Generales• Amplias• Básicas• {Que, como, donde, cuando, quien, porque}• Estudiantes• Conviene utilizar un libro de texto

• Actuales (Foreground)• Específicas• Focalizadas• Dirigidas• Tratan sobre la condición de un paciente, característica de un

problema, intervenciones y resultados• Clínicos con experiencia• Bases de datos actualizadas


Estructurar la pregunta

Pacienteenfermedad y/o característica

Resultadomortalidad, diagnóstico

calidad de vida

Exposicióntratamiento, examen

factor de riesgo, tiempo

Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, et al. ACP J Club 1995 Nov/Dec;123:A12-3.

Controltratamiento, examen

factor de riesgo, tiempo


Fuentes de información

Utilidad de

cualquier fuente

Relevancia x Validez Trabajo

Slawson, D.C. and A.F. Shaughnessy, Obtaining useful information from expert based sources. BMJ, 1997. 314(7085): p. 947-9

=


Fuentes de información

• RelevanciaRelevancia– Evidencia orientada al paciente:

• mortalidad, morbilidad, calidad de vida – Evidencia orientada a patología:

• fisiopatología, farmacología, etiología• ValidezValidez

– Lo más complicado!!!– Guías del JAMA– Niveles de evidencia

• TrabajoTrabajo– Ley básica del comportamiento humano: “la ley del menor esfuerzo”– Varía con la fuente y sus necesidades– Buscar el balance


Desmenuzando la pregunta

etiología diagnóstico

terapéutica pronóstico


Las respuestas esperables

Resultado

No exposición

GoldStandard

o test previo

Placeboo tratamiento

previoComparación

ExposiciónTiempoNuevo testNuevo

tratamientoIntervención

Paciente/Población

EtiologíaPronósticoDiagnósticoTerapéutica


Tipos de preguntas clínicas frecuentes

• Diagnóstico: ¿Cuál es la forma de diagnosticar esta enfermedad?¿Qué tan preciso es este exámen?

• Frecuencia: ¿Con qué frecuencia ocurre esta enfermedad?

• Riesgo: ¿Qué factores están asociados con la aparición de esta enfermedad?

• Pronóstico: ¿Cuáles son las consecuencias de tener esta enfermedad?

• Tratamiento: ¿Qué tratamientos están recomendados para esta enfermedad?¿Qué tal funciona el tratamiento instituído?

• Prevención: ¿Cuántos casos de esta enfermedad puedo evitar si empleo este método?

• Causa: ¿Qué condiciones producen esta enfermedad?


Ejemplo de pregunta clínica

• Caso clínico: Consulta de una madre preocupada porque su bebé de 8 meses tuvo una convulsión febril y quiere saber si tendrá algún tipo de problema neurológico

PacientePaciente: ¿En niños entre 6 meses y 6 años que tuvieron

ExposiciónExposición: su primera convulsión febril, cual es

ResultadoResultado: la probabilidad de convulsiones febriles recurrentes, epilepsia o

daño neurológico?


Criterios para la búsqueda efectiva

• Clara definición de la pregunta sobre el problema clínico que se

presenta

• Tener en cuenta el ábanico de posibilidades que existen, su cobertura

y disponibilidad

• Conocer los diferentes métodos para realizar la búsqueda

• Desarrollar una estrategia para la búsqueda

• Revisar los resultados


Elegir la mejor fuente

• Pensar en forma amplia, siempre consultar con un bibliotecario

• Tipo de información requerida

• Facilidad en el acceso

• Calidad y validez

• Actualizada

• Fuentes disponibles

Libros de texto

Publicaciones periódicas

Bases de datos

Internet


Resumiendo

1.Planear la estrategia

2.Realizar la búsqueda

3.Evaluar los resultados


Planear la estrategia

• Identificar los componentes temáticos elementales

• Definir la utilización de operadores lógicos AND – OR – NOT

relacionando los componentes

• Busque las palabras claves y sus sinónimos

• Decidir el espectro de la búsqueda (tiempo, tipo de publicación,

duración)


Realizar la búsqueda

• Seleccione la base de datos apropiada

• La primera búsqueda debe ser amplia

• Aplique los límites necesarios para obtener las citas apropiadas

• Guarde los resultados

• Utilice software para el manejo de referencias bibliográficas


Temas a tener en cuenta

• TIEMPO

• VOCABULARIO

• CALIDAD

• ACTUALIZACION

1.Libros metodológicos

2.Sitios integradores

3.MEDLINE y otras bases de datos: LILACS, EMBASE, NLM GATEWAY

4.Sitios especializados o portales dedicados. CAT -Banks

5.WWW por medio de herramientas de búsqueda/ directorios generales de recursos

Palabras claves vs.Texto libre

Especificidad

Autoridad

Objetividad

Actualidad

Cobertura

Journals

Sitios reconocidos

Noticias



• TIEMPO

• VOCABULARIO

• CALIDAD

• ACTUALIZACION

1. Libros metodológicos

2. Sitios integradores

3. MEDLINE y otras bases de datos: LILACS, EMBASE, NLM GATEWAY

4. Sitios especializados o portales dedicados. CAT- Banks

5. WWW por medio de herramientas de búsqueda/ directorios generales de recursos


1- Libros Metodológicos

• Evidence Based Pediatrics and Child HealthEvidence Based Pediatrics and Child Health

– Actualizaciones son accesibles a través de su página web.

– http://www.evidbasedpediatrics.com/

• Clinical EvidenceClinical Evidence

– Orientado a la Medicina General.

– Ofrece información válida y relevante sobre aspectos terapéuticos.

– http://www.evidence.org/


2- Sitios integradores

• Colaboración CochraneColaboración Cochrane

– Colección internacional de de revisiones sistemáticas actualizadas en forma periódica

• DAREDARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness)

– Centro de Revisiones Clínicas y Diseminación de la Universidad de York

• TRIPTRIP (Turning research into practice)

– Meta- buscador

• SUM- SearchSUM- Search

• Guías de práctica clínicaGuías de práctica clínica


Revisiones sistemáticas

DefiniciónDefinición

– “una metodología formal y explícita para localizar, integrar, seleccionar, sintetizar,

analizar, interpretar y transmitir los resultados de las investigaciones sobre la

atención sanitaria”.

CaracterísticasCaracterísticas– En una RS, los autores localizan toda la evidencia científica disponible -dentro de

los límites de lo posible, y preferentemente ensayos randomizados y controlados- y la analizan y sintetizan empleando técnicas de meta-análisis. Los resultados de la revisión se presentan en un formato similar al de los artículos científicos tradicionales.

• Resumen sistemático mas que subjetivo de la literatura

• Puede revelar nueva evidencia

• Ayuda en el manejo del volumen de la literatura

• Evidencia confiable para la ayuda en la toma de decisiones


Biblioteca Cochrane

Acceso a los resúmenes a través de Medline /Cochrane Texto completo con cargo Orientada a intervenciones

COMPONENTES

• Cochrane Database of Systematic ReviewsCochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Revisiones sistemáticas texto completo +2400 ( en proceso +1100 y completas +1300)

• Database of Abstracts of Reviews of EffectivenessDatabase of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)

Resúmenes de revisiones publicadas en la literatura

• Cochrane Controlled Trials RegisterCochrane Controlled Trials Register (CCTR)

Referencias bibliográficas sobre RCT- 343000 registros

Medline 159000


Cuando utilizar la Biblioteca Cochrane

• En preguntas sobre efectividad

• Cual es la efectividad del tratamiento x

• Cual es un tratamiento efectivo para y

• Es z efectivo en tratar y

• Es mejor z que x al tratar y

Cuando no utilizar la Biblioteca Cochrane

• Preguntas generales en salud: causal, pronóstico, epidemiología, etc.

• Estadística (prevalencia e incidencia)

• Investigación primaria que no sea RCTs

• Lineamientos

• Investigación actual


DARE – TRIP - SUMSearch

DAREDARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness)• Centro de Revisiones Clínicas y Diseminación de la Universidad de York• Información principalmente sobre aspectos terapéuticos, preventivos y de

rehabilitación • http://agatha.york.ac.uk/darehp.htm

TRIPTRIP (Turning research into practice)• Meta- buscador. • Rastreo simultáneo de los términos de búsqueda de interés en 75 bases de

datos diferentes. • 20.000 referencias• http://www.tripdatabase.com/

SUM- SearchSUM- Search • Buscador especializado por áreas temáticas• http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm


Guías de práctica clínica (GPC)

DefiniciónDefinición

– Directrices elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada para problemas clínicos específicos.

Tipos de de GPCTipos de de GPC

– GPC basadas en la opinión de expertos.

– GPC basadas en el consenso.

– GPC basadas en la evidencia.


Tipos de guías

Diferencias entre los tres métodos para la elaboración de GPC [modificado de Liberati A, 1998]. OPINION DE EXPERTOS

CONSENSO

BASADO EN LA EVIDENCIA

No estructurado Rápido y barato

Estructurado Lento y Caro

Estructurado Lento y caro

Informal

Formal

Formal

Potenciales conflictos de intereses, y un único punto de vista seleccionado.

Muchos participantes Diferentes puntos de vista

Explícito Método reproducible

Evidencia implícitas

Evidencia implícita Evidencia explícita

Definición de experto según contenido

Posible enfrentamiento entre los participantes

Metodología formal y rigurosa

Desavenencias entre expertos

Como el consenso es la meta, se puede llagar a él a expensas de la evidencia

Todos los métodos y decisiones están disponibles para ser revisados (Tranparencia absoluta)

Estrategias sesgadas en el muestreo de los resultados de las investigaciones

Puede haber sesgos en la selección de estudios.

Muestreo riguroso, explícito y reproducible


Guías de práctica clínica en la web

• ICSI Health Care Guidelines & Technology AssessmentsICSI Health Care Guidelines & Technology Assessments

– http://www.icsi.org/pubs.htm

• National Guideline ClearinghouseNational Guideline Clearinghouse

– http://www.guidelines.gov/index.asp

• Primary Care Clinical Practice Guidelines - IndexPrimary Care Clinical Practice Guidelines - Index

– http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/index.html

• CPG Infobase (Canadá)CPG Infobase (Canadá)

– http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp

• Health Services/Technology Assessment (USA)Health Services/Technology Assessment (USA)

– http://text.nlm.nih.gov/ftrs/dbaccess/ahcpr

• New Zealand Guidelines GroupNew Zealand Guidelines Group

– http://www.nzgg.org.nz/

• SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines NetworkSIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network

– http://www.sign.ac.uk/


3- Bases de datos - Medline

• Contiene más de 12 millones de referencias a artículos de publicaciones periódicas de todo el mundo en el ámbito de la biomedicina.

• Indiza citas desde 1966 a la fecha.

• Citas de más de 4600 publicaciones periódicas en 30 idiomas

• Cerca del 52% de las mismas fueron originalmente publicadas en E.E.U.U.

• El 86% tiene como idioma de origen el inglés

• El 76% de las citas posee resúmenes escritos por los autores.

• Aproximadamente 8,000 referencias son ingresadas semanalmente a la base (400,000 al año aproximadamente).

http://pubmed.govhttp://pubmed.gov


MeSH

• Acrónimo:MeMedical SSubject HHeadings

• Vocabulario médico y científico de terminología controlada de la NLM para sus diferentes bases.

• Lista autorizada tanto para la indización como para la recuperación de las citas en las bases de la NLM.

• Los descriptores tratan de representar los conceptos principales tratados en las citas.

• Se trata que cada concepto este representado por un solo descriptor.

• Se actualiza y revisa anualmente.


PubMed- Filtros metodológicos


LILACS

• Base de datos bibliográfica para registro de literatura científica y técnica en el área de las Ciencias de la Salud, producida en los países de América Latina y Caribe

• Mantenida por el BIREME• Data de 1982, indiza 680 revistas y contiene casi 300.000 registros• Idioma: 56% español, 36% portugués• Clasifica por medio del DeCS• http://www.bireme.br

EMBASE• Cubre unas 4000 revistas biomédicas de 70 países, especialmente de Europa.• Actualización semanal. • Potente en fármacos y toxicología.• Abarca de 1974 a la fecha.• EMTREE:más de 42.000 términos médicos y farmacológicos con 180.000

sinónimos • Requiere registración y es con cargo• http://www.embase.com


4 – Portales dedicados

• Sitios dedicados a MBESitios dedicados a MBE– CEBM Oxford - http://cebm.jr2.ox.ac.uk/– Pediatria basada en la evidencia - http://www.infodoctor.org/pbe/– Rafabravo - http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm

• CAT- BanksCAT- Banks– Especificación de la pregunta clínica a responder– El artículo científico (válido y clínicamente importante) que mejor la

responde – La estrategia de búsqueda que se ha seguido para localizarlo y la base o

bases de datos utilizadas.– Un breve resumen de los resultados clínicamente importantes que

contribuyen a responder la pregunta.– Un apartado de comentarios en donde se realizan algunas puntualizaciones

sobre el diseño del estudio y su aplicabilidad al medio laboral propio del profesional que ha realizado la pregunta.

– En ocasiones, puede aportarse una bibliografía auxiliar que sirva para complementar los comentarios.

• Publicación secundariaPublicación secundaria– Bandolier/ Bandolera - http://www.infodoctor.org/bandolera/


4 – Portales dedicados

• CAT- BanksCAT- Banks• Universidad de Michigan:

http://www.ped.med.umich.edu/ebm/cat.htm • Universidad de Wahington:

http://depts.washington.edu/pedebm/ • Universidad de Rochester:

http://www.urmc.rochester.edu/medicine/res/CATS/ped.html • Universidad de Carolina del Norte:

http://www.med.unc.edu/medicine/edursrc/!catlist.htm • Centre for Clinical Effectiveness (CCE):

http://www.med.monash.edu.au/publichealth/cce/ • The PedsCCM Evidence- Based Journal Club:

http://pedsccm.wustl.edu/EBJournal_Club.html• AEPap:

http://www.aepap.org/pedev/pedev-4.htm


Información General

5 - Herramientas de búsqueda en Internet

• La web contiene más de 2500 millones de páginas

• Las herramientas para la búsqueda no abarcan toda la Internet

• Web invisible

• Los pacientes la consultan sin ninguna guía

• Conocer a fondo las características del buscador

Información Biomédica

Directorios de Recursos

Motores de Búsqueda

+



• TIEMPO

• VOCABULARIO

• CALIDAD

• ACTUALIZACION

Palabras claves vs.Texto libre


Realizar la búsqueda: Vocabulario controlado vs. Texto libre

Vocabulario controladoVocabulario controlado

• Conceptos correctamente representados

• Deseo resultados precisos más que amplios

• Base de datos importante en tamaño

• Vocabulario controlado es accesible y correctamente aplicado

• No conozco el rango de terminología del tema que busco

Texto libreTexto libre

• Conceptos con sutiles variantes que cambian el sentido de la relevancia

• Conceptos muy especiíficos

• Conceptos muy nuevos que no se encuentran representados en el tesauro

• Deseo resultados amplios más que precisos

• No dispone de un vocabulario controlado



• TIEMPO

• VOCABULARIO

• CALIDAD

• ACTUALIZACION

Especificidad

Autoridad

Objetividad

Actualidad

Cobertura


Calidad

• EspecificidadEspecificidad

– Es relevante al tema que estoy buscando

• AutoridadAutoridad

– Puedo confiar en quien lo escribió

• ObjetividadObjetividad

– Tiene ”trasparencia comercial”

• ActualidadActualidad

– Desde cuando esta publicado y actualizado

• CoberturaCobertura

– Abarca en forma completa



• TIEMPO

• VOCABULARIO

• CALIDAD

• ACTUALIZACION

Journals

Sitios reconocidos

Noticias


Como hacer para mantenerse actualizado

Recorrer o usar el correo electrónico para “hojear” los journalsRecorrer o usar el correo electrónico para “hojear” los journals.• New England Journal of Medicine • Annals of Internal Medicine • JAMA • BMJ • The Lancet• Especialidades

Tener en los favoritos las Sociedades Científicas más confiablesTener en los favoritos las Sociedades Científicas más confiables• American College of Physicians

- ACP Journal Club and Evidence-Based Medicine • American Medical Association • Sociedad X

Leer las noticias médicasLeer las noticias médicas• Medlineplus • InteliHealth • Doctor's Guide to the Internet


Formas de medir si buscamos en forma correcta

# documentos relevantes obtenidos

--------------------------------------------------

# documentos relevantes en la base

PrecisiónPrecisión =

# documentos relevantes obtenidos

------------------------------------------------------

# documentos relevantes en la búsqueda

EfectividadEfectividad =

La habilidad para encontrar los principales documentos relevantesLa habilidad para encontrar los principales documentos relevantes

La habilidad para encontrar todos los items relevantes en la baseLa habilidad para encontrar todos los items relevantes en la base


Efectividad y precisión

0Efectividad

Pre

cisi

ón

El ideal

1

Trae artículos relevantes, pero puede perder los “mejores”

1Trae todos los artículos relevantes pero también aquellos innecesarios


Problemas en la búsqueda

Precisión = 0 resultadosPrecisión = 0 resultados

• ¿La gramática y sintaxis son correctas?

• ¿Es la base de datos adecuada?

• ¿Es mi tópico muy específico?

• ¿Hay material publicado sobre lo que busco?

• ¿Tengo todos los términos que identifiquen todos los conceptos?

• ¿Es mi estrategia muy restrictiva (muchas frases y ANDs)?

• ¿Use en forma correcta los operadores booleanos?

• ¿Debería buscar como texto libre?

Efectividad: mucho pero irrelevanteEfectividad: mucho pero irrelevante• ¿Es la base de datos adecuada? • ¿Debo ser más específico? • ¿Los conceptos que elegí son muy

ambiguos o amplios? • ¿Tengo demasiados términos que

identifiquen todos los conceptos?• ¿Use en forma correcta los

operadores booleanos? • ¿La gramática y sintaxis son

correctas? • ¿Trunqué mucho los términos a

buscar? • ¿Debería orientarme al vocabulario

controlado?


Resumiendo

• Analizar la información necesaria para componer la pregunta clínica

• Analizar la pregunta para determinar el área temática general

• Elegir el lugar donde buscar en base al tema y el rol

• Si no conocemos el lugar donde vamos a buscar, tratar de familiarizarse con sus

características

• Desmenuzar la pregunta para determinar los conceptos

• Chequee la gramática y sinonimia para representar los conceptos con un vocabulario

controlado

• Armar una estrategia

• Hacer la búsqueda

• Examinar la efectividad y precisión de los resultados

• Elegir aquellos artículos que vamos a leer.


Si lo escucho lo olvido

Si lo veo lo entiendo

Si lo hago lo aprendo

Confucio (551-479 AC)

"Si bien buscas, encontrarás." Platón (428-347

AC)

"Lo importante es no dejar de hacerse preguntas." Albert Einstein (1879-

1955)

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