LUPUS ERITEMATOSO LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOSISTÉMICO

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LUPUS ERITEMATOSO SITÉMICOLUPUS ERITEMATOSO SITÉMICOEl Lupus es un trastorno inflamatorio caracterizado por

la producción de autoanticuerpos contra múltiples antígenos.

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El lupus eritematoso Sistémico (LES), es un síndrome poligénico y multifactorial, caracterizado por alteraciones profundas y diversas de inmunorregulación, pérdida de la tolerancia y producción de autoanticuerpos patogénicos que se expresa con afección multiorgánica.

Etiología• La causa es desconocida. Se han supuesto varias hipótesis, entre ellas la

genética y la ambiental. La exposición a la luz solar también podría ser un factor provocador de la patología. Así mismo, los estrógenos se han propuesto como causantes de LES. De hecho, se ha observado que las píldoras anticonceptivas pueden acelerar su aparición en mujeres genéticamente predispuestas.

• Se cree que es una reacción de hipersensibilidad del tipo III, que se caracteriza por la producción de anticuerpos que actúan en contra de los componentes nucleares de las propias células.

• LES puede ser causado por ciertos medicamentos:– Hidralazina– Isoniazida– Procainamida– Fenitoina– Quinidina

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ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

• Factores hormonales (Estrógenos, prolactina)• Factores infecciosos (Retrovirus, bacterias?)• Factores ambientales (químicos, dieta,

fármacos, radiación ultravioleta)• Factores genéticos (Gen autoinmune, HLA,

TcR, Receptores de la Fc de IG)

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LES. EpidemiologíaLES. Epidemiología• Es una de las conectivopatías más frecuentes• Incidencia: 2.4 a 4 / 100.000 hab. Por año• Prevalencia: 25.4 a 42 casos / 100.000

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LES. EpidemiologíaLES. Epidemiología

• 3 a 6 veces más frecuente en negros• 2 a 5 veces más fte en orientales?• Edad: 15 a 40 años• Sexo: Fem 90%

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CLINICACLINICA• SINTOMAS CONSTITUCIONALES: Anorexia,

adelgazamiento, fiebre

• SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS:a) Artromialgiasb) Artritis no erosivac) Artropatía crónica tipo Jaccoudd) Tenosinovitis

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CLÍNICACLÍNICA• SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS:

e) Rotura tendinosaf) Osteonecrosisg) Miositish) Fibromialgiai) Nódulos subcutáneos

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CLÍNICA. Manifestaciones mucocutáneasCLÍNICA. Manifestaciones mucocutáneas

• Específicas: a) Lupus cutáneo crónico: paniculitis lúpica y

lupus discoide b) Lupus cutáneo subagudoc) Lupus cutáneo agudo: Rash malar

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Manifestaciones cutáneasManifestaciones cutáneas• Inespecíficas: Indican actividad sistémicaa) Fotosensibilidadb) Alopecía: difusa y cicatrizalc) Úlceras mucosasd) Otras: Raynaud, Livedo reticularis, Vasculitis

cutánea, onicolisis

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Vasculitis

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CLINICACLINICA

• MANIFESTACIONES PLUEROPULMONARES:

a) Pleuritisb) Afección del parénquima: Neumonitis

lúpica aguda, hemorragia alveolar y neumonitis intersticial crónica

c) Vasos: Hipertensión arterial pulmonard) Afección del diafragma

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Derrame pleural

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Neumonitis

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CLINICACLINICA

• MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARESa) Carditis lúpica primaria: Pericarditis,

miocarditis, infartos de miocardio, valvulopatías.

b) Afección cardiovascular secundaria: cardiopatía isquémica

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Manifestaciones renales

- Un 25-50% de pacientes desarrollarán nefropatía lúpica - Las principales manifestaciones: proteinuria (> 500 mg/24 horas), hematuria

y cilindruria, síndrome nefrótico o nefrítico, con o sin insuficiencia renal - Los enfermos con proteinuria elevada y persistente suelen tener altas

concentraciones de Anti-ADNn y/o disminución de los niveles séricos de complemento C3, C4 y CH50. CH50 y títulos elevados de anticuerpos anti-C1q.

- La proteinuria persistente puede ser residual y cursar con valores normales de C’ y anti-ADNn negativos, lo que puede suceder en la glomerulonefritis tipo V. .

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NEFRITIS. CLASIFICACIÓN

• Tipo I o riñón normal• Tipo II o nefritis mesangial• Tipo III o glomerulonefritis proliferativa focal• Tipo IV o glomerulonefritis proliferativa difusa• Tipo V o glomerulonefritis membranosa

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Tipo I:Riñón morfológicamente normal o con cambios

mínimos: no se observan alteraciones en la microscopía óptica ni en la microscopía electrónica. Se presenta en el 2-25% de los casos

Clase I. Nefritis lúpica mesangial mínima: glomérulos normales con microscopia óptica, pero mínimos depósitos mesangiales en inmunofluorescencia

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tipo II:• Clase II. Nefritis lúpica proliferativa mesangial: hipercelularidad y

expansión mesangial leve, en la microscopia óptica, con depósitos mesangiales en la inmunofluorescencia; puede haber depósitos subepiteliales o subendoteliales en inmunofluorescencia o en microscopia electrónica

• Glomerulonefritis mesangial: se presenta en el 10-20% de los casos de nefropatía lúpica. La microscopía óptica es normal, pero la inmunofluorescencia y la microscopía electrónica muestran depósitos de IgG y complemento en el mesangio

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tipo III:

Glomerulonefritis proliferativa focal : su prevalencia es del 10-30%. Se presentan áreas de segmentarias de proliferación endocapilar y/o extracapilar en menos del 50% de los glomérulos renales. La inmunofluorescencia y la microscopía electrónica muestran depósitos subendoteliales y mesangiales.

La proteinuria y microhematuria son frecuentes y a veces pueden dar lugar a un síndrome nefrótico. La insuficiencia renal, en caso de estar presente, suele ser moderada.

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Tipo IVGlomerulonefritis proliferativa difusa: es la forma más común (30 %)

y grave. Las anomalías son semejantes a las del tipo III, pero en este caso afectan a mas del 50 % de los glomérulos. En ambas formas proliferativas, suele observarse la presencia de cuerpos hematoxilinícos, imágenes en «asa de alambre» y trombos hialinos. En caso de que exista esclerosis, el pronostico es grave.

El cuadro clínico se caracteriza por proteinuria de intensidad variable y es frecuente la presencia de síndrome nefrótico, hematuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal grave. Suele acompañarse de unos valores elevados de anti-ADN y de una disminución significativa de las cifras de complemento.

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tipo V:

Glomerulonefritis membranosa: la forma membranosa representa un 10-25% de los casos. Se observa un engrosamiento homogéneo, difuso y generalizado de la membrana basal glomerular con escasa proliferación celular. La inmunofluorescencia y la microscopía electrónica demuestran fundamentalmente la existencia de depósitos subepiteliales.

Los enfermos presentan proteinuria importante, en la mayoría de los casos de rango nefrótico

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Tipo VI:Glomeruloesclerosis: entre los pacientes con lupus

eritematosos sistémico es poco frecuente el hallazgo de una nefropatía en estadio final o esclerosis glomerular. No obstante, existen casos de pacientes tratados durante periodos prolongados que presentan lesiones glomerulares crónicas en la autopsia, si bien estas pueden ser difíciles de diferenciar morfológicamente de otras formas de GN crónica o de glomeruloesclerosis senil.

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Nefritis lúpica Datos clínicos y analíticosClase I. Nefritis lúpica mesangial mínima Creatinina sérica normal y análisis de orina sin

alteraciones. Hallazgo casual

Clase II. Nefritis lúpica proliferativa mesangial Creatinina sérica normal, con microhematuria o proteinuria no nefrótica

Clase III. Nefritis lúpica focal Proteinuria y hematuria

En ocasiones: síndrome nefrótico, hipertensión y aumento de creatinina séricaLa progresión hacia la insuficiencia renal depende del porcentaje de glomérulos afectadosPuede evolucionar hacia clase IV

Clase IV. Nefritis lúpica difusa Es la forma más frecuentemente biopsiadaHematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, insuficiencia renal, hipertensión arterialSe asocia con título elevado de anti-ADNn e hipocomplementemiaPuede evolucionar hacia insuficiencia renal

Clase V. Nefritis lúpica membranosa Proteinuria o síndrome nefrótico con función renal normal con hipertensión y microhematuriaEn general, escasa actividad inmunológica

Clase VI. Nefritis lúpica con esclerosis Deterioro progresivo de función renal, asociado con proteinuria y sedimento normal

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Biopsia renal:

- En caso de sospecha de nefropatía lúpica, está indicada la realización de una biopsia renal, con objeto de adecuar el tratamiento a cada tipo histológico, conocer datos pronósticos de respuesta y cronicidad y descartar la presencia de alteraciones asociadas, por ejemplo, al síndrome antifosfolípido.

- Existen situaciones que pueden contraindicar relativamente o de manera temporal la realización de la biopsia renal, las cuales deben discutirse con el servicio de Nefrología.

- En los casos en los que exista alta sospecha clínica y analítica de nefritis lúpica, pero no se pueda realizar la biopsia renal (por ejemplo, por falta de autorización del paciente), se debe iniciar tratamiento y monitorizar su efecto sobre los parámetros analíticos: proteinuria, función renal, sedimento urinario, VSG, Acs. anti-DNAn, C3 y C4.

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LES . AFECTACION RENAL

La evaluacion de la afectacion renal y de la actividad inmunologica se deberia realizar, al menos cada tres meses, mediante la determinacion de creatinina, proteinuria, anti-ADNn, C3 y C4.

• La proteinuria se deberia determinar en orina de 24 horas, aunque para el seguimiento se considera valido el cociente proteinas/creatinina en la orina de primera hora de la mañana .

(cociente proteínas/creatinina en muestra matutina >0,5)Entre los marcadores serologicos de actividad destacan:anti-ADNn, C3 y C4. Ademas, los anti-C1q son muy especificos de actividad

renal,

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CLINICACLINICA• Trastornos neurológicos:a) Convulsiones -- Cefaleasb) Psicosis (excluir otras causas)

Síndrome orgánico cerebral

Psicosis Convulsiones Trastornos emocionales Parálisis de nervios craneales Parálisis de nervios periféricos

Síndrome de Guillain- Barré Meningitis asépticaMielopatía transversa Corea Ataxia cerebelarInfarto cerebral Hemorragia intracraneal

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CLINICACLINICA

• Trastornos hematológicos:a) Anemia de las enfermedades crónicasb) Anemia hemolíticac) Leucopenia o menos de 4.000/mm3 en dos o

más ocasionesd) Linfopenia o menos de 1.500/ mm3 en dos o más

ocasionese) Trombocitopenia o menos de 100.000/mm3

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CLINICACLINICA

• Trastornos inmunológicos:a) Anti ADN doble cadenab) Anti Smc) Hallazgos positivos para anticuerpos fosfolípido

(IgG e IgM anticardiolipinas y anticoagulante lúpico)

d) Falso positivo para sífilis durante 6 meses• Anticuerpos antinucleares

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Autoanticuerpos en lupus eritematoso sistémico

Anticuerpos Frecuencia de aparición (%)

Antinucleares:•Anti ADN bicatenario•Anti Sm•Anti Rnp•Anti Ro•Anti La

•Anti histonas

Antifosfolipidos

Antiproteinas P ribosomales

Antiplaquetarios

Antineuronales

70

30

40

30

10

70

50

20

60

60

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CLINICACLINICA

• MANIFESTACIONES DEL APARATO DIGESTIVO

a) Efectos secundarios al tratamiento con AINEs

b) Disminución del peristaltismo esofágicoc) Vasculitis en intestinod) Peritonitis (ascitis a abdomen agudo)

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OTRAS MANIFESTACIONESOTRAS MANIFESTACIONES

• Adenopatías• Esplenomegalia• Queratoconjuntivitis sicca• Retinopatía

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Tipos de LupusExisten 3 tipos:

• Lupus cutáneo - Llamado también lupus discoide, solamente ataca la piel.

• Lupus inducido por medicamento - Puede aparecer como consecuencia de la ingestión de ciertos medicamentos. Sus síntomas, generalmente desaparecen después de suspender la medicación.

• Lupus eritematoso sistémico - Ataca múltiples aparatos y sistemas en el organismo

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS• 1)Eritema malar• 2)Lupus discoide• 3)Fotosensibilidad (referida por el pte, u observada por el

médico• 4)Ulceras orales o nasofaringeas habitualmente indoloras,

observadas por el médico.• 5)Artritis no erosiva, que afecta a dos o más articulaciones

periféricas.• 6)Serositis: Pleuritis comprobada por el médico, o referida por

el pte, si esta es convincente,- Pericarditis o frote pericardico documentado (objetivamente).

• 7)Nefropatía: uno o más de los siguientes hallazgos (proteinuria, cilindruria celulares-tubulares o mixtos).

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• 8)Afección del SNC. Crisis convulsivas, psicosis, descar-tadas otras causas.• 9)Afección Hematologica. Uno o más de los sig.

– Anemia hemolítica con reticulocitosis– Leucopenia <4.000 mm3 en dos o más determinaciones– Linfopenia <1.500 mm3 en dos o más determinaciones– Trombopenia < de 100.000 en ausencia de farmacos que puedan

producirla.10)Alteraciones Inmunologicas. Una o más de los sig.

Presencia de célula LEAnticuerpos anti DNA nativoAnticuerpo anti Sm.Serología para lues falsamente positivo por lo menos 6 meses

11)Anticuerpos Antinucleares positivos en ausencia de tratamiento con drogas (lupus inducido por farmacos)

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TRATAMIENTOS

• Evitar en lo posible los brotes de actividad, ya que al tiempo prevenimos el daño irreversible derivado de la enfermedad.

• - El pronóstico de los pacientes con LES no debe realizarse sólo en términos de supervivencia, sino también debe considerarse su calidad de vida, por lo que también habrá que atender y tratar aspectos psicológicos como el estrés, la depresión, etc.

• - No se debe hacer un tratamiento agresivo para conseguir la normalización de los parámetros analíticos, pues éstos pueden permanecer alterados de manera indefinida, incluso durante los periodos de inactividad clínica.

• - Antes de iniciar cualquier medida terapéutica debe explicarse de manera sencilla al paciente y a sus familiares en qué consiste y cuáles son los posibles efectos adversos que puede presentar, con objeto de lograr una buena colaboración y adherencia al tratamiento.

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Drogas más utilizadas.

• Antiinflamatorios no esteroides.• Antipaludicos de sintesis• Corticoides en dosis baja• Coticoides en dosis elevadas 1mg/kg.d via oral de

prednisona hasta 1,5mg/kg.d. O Pulsos de Metilprednisolona 1gr/dia por 3 o 4 dias consecutivos en algunas formas graves.

• Inmunosupresores –Ciclofosfamida 1 a 1,5 mg/kg.d y la azatioprina 2,5 mg/kg.d. En algunas Glomerulonefritis se hacen Pulsos Intravenosos mensuales de 1g/m2. De superficie corporal

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TRATAMIENTOS

Antiinflamatorios no esteroideosEn manifestaciones musculosqueléticas o serositis leves

AntipalúdicosEn manifestaciones cutáneas y como coadyuvante de los esteroides en afección sistémica.

H i d r o x i c l o r o q u i n a : dosis máxima 6,5 mg/ kg/día.

Cloroquina: 3,5-4 mg/k/día.R.A.M. 38

Corticoides• Terapia inicial En manifestaciones que no ponen en

peligro la vida (serositis, artritis, alteraciones hematológicas, exantemas, etc.): dosis bajas, 0,5 mg/ kg/día de prednisona o equivalente, preferiblemente en una dosis matutina.

• En manifestaciones graves, pero que no ponen en peligro la vida de forma inmediata (nefropatía, afectación neurológica, anemia hemolítica): dosis altas, 1-2 mg/kg/día en 1 a 3 dosis.

• En enfermedad grave con importante riesgo vital (hemorragia pulmonar, afectación neurológica grave, insuficiencia renal rápidamente progresiva): Bolos (pulsos) intravenosos de metilprednisolona: 20 mg/kg, hasta un máximo de 1 gramo, en 3 días consecutivos.

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Corticoterapia en descenso y de mantenimiento

La terapia inicial debe mantenerse durante 4- 8 semanas. Sidesaparecen los síntomas, con mejoría significativa de los parámetrosde laboratorios y serológicos, iniciar descenso lento y progresivo, conestrecha monitorización para evitar recaídas. Si se objetivan signos derecaída, aumentar la dosis en un 25-50 %. Mantener dosis pequeñas(2,5-5 mg/día) durante meses o años, y si el paciente persiste enremisión, retirarlos. Si no se consigue mejoría ni control adecuado delas alteraciones de laboratorio y serológicas, evaluar un aumento de ladosis. Si los corticoides ya estaban a dosis altas, considerar añadirinmunosupresores

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inmunosupresores

Los inmunosupresores están indicados en la nefropatía proliferativa difusa (tipo IV de la clasificacionde la OMS) o en la focal con proliferación extracapilar, asícomo en casos de afectación del SNC, hemorragiapulmonar, citopenias graves y en aquellos pacientes querequieran dosis altas de corticoides para controlar laactividad de la enfermedad.

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-La ciclofosfamida se considera el tratamiento de eleccion en la nefropatía lúpica tipo IV. administrándose (0.75 g/m2/mes) durante 6 meses, Tambien se aconseja 0,5 mg/m2/dia en 6 bolos quincenales, pasando luego a azatioprina + corticoides

-La azatioprina se administra por via oral a dosis de 2-3 mg/kg/dia. Las indicaciones son las mismas que para la ciclofosfamida, cuando el uso de esta se encuentra contraindicado. Su efecto inmunodepresor es menor y se manifiesta mas tardiamente, pero por el contrario posee mejor tolerancia y menor toxicidad, y ademas puede utilizarse durante el embarazo.

-Metotrexato: sus principales indicaciones son los casos de afectacion articular grave con escasa respuesta a otras terapias y el tratamiento de lesiones cutaneas, serositis o fiebre. La dosis inicial es de 2,5 mg/12 h tres veces a la semana aumentando a intervalos mensuales hasta los 15 mg semanales. Sus principales efectos secundarios son la toxicidad medular y hepática. Está contraindicado en el embarazo

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• -El micofenolato de mofetilo, también se ha empleado en casos de glomerulonefritis proliferativa difusa con buenos resultados, La dosis utilizada en estos pacientes es de 750 mg- 1 g dos veces al dia.

• -Futuros tratamientos: el rituximab, un anticuerpo monoclonal sintético que ocasiona la depleción selectiva de los linfocitos

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Epidemiología

• Afecta 9 veces más a la mujer que al hombre • Puede presentarse a cualquier edad, pero

aparece con mayor frecuencia en personas entre los 10 y 50 años, particularmente mujeres en edad fértil.

• Los afroamericanos, los asiáticos, y los hispanas resultan afectados con más frecuencia que las otras razas.

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Síntomas

• Los síntomas varían de una persona a otra y pueden aparecer y desaparecer.

• Casi todas las personas con LES padecen dolor articular y la mayoría desarrollan artritis. Las articulaciones comúnmente afectadas son los dedos de la mano, las manos, las muñecas y las rodillas.

• Se puede presentar la inflamación de diversas partes del corazón, como pericarditis, endocarditis o miocarditis y como resultado de estas afecciones, se puede presentar dolor precordial y arritmias.

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Síntomas Generales• Manifestaciones posibles:

– Fiebre – Fatiga – Malestar general– Eritema cutánea, en forma de “mariposa” en las mejillas y el puente

nasal • Afecta a menos de la mitad de las personas con LES• Empeora con la luz solar y puede ser generalizada

– Inflamación y dolor articular – Glándulas inflamadas – Dolores musculares – Náuseas y vómitos – Pleuresía (causa dolor en el pecho) y derrame pleural – Convulsiones – Psicosis

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Otros Síntomas Asociados

• Hematuria• Hemoptisis • Epistaxis• Disfagia• Claudicación de dedos (fenómeno de Raynaud)• Úlceras bucales • Alopecia• Dolor abdominal • Alteraciones visuales • Trastornos sanguíneos, incluyendo trastornos de coagulación

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De acuerdo a la intensidad del cuadro.

• LEVES: Presencia de uno o más de los sig. Sig/sint.

– Fiebre– Artritis– Sindrome general– Serositis leves a

modereadas– Rash– Fenomeno de Raynaud– Alopecia

• GRAVES:

– Nefropatia significativa– Compromiso del SNC– Vasculitis sistemicas– Miocarditis– Compromiso pulmonar– Serositis Severa.– Anemia Hemolitica – Purpura Trombocitopénica

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TRATAMIENTO• Tratamiento general del LES:

– Los pacientes deben evitar las radiaciones UV le la luz solar, tienen que usar cremas que filtren—

– Se deben evitar las actividades que causen fatiga, sobre todo durante los períodos de actividad-Es importante que duerman por lo menos 8 hs. Al dia.

En terminos generales no tienen restricciones dieteticas, aunque en circunstancias especiales si– Quizá la única restricción dietetica general sea la del germen de Alfalfa (Posee l-canavalina) inmunorregulador y puede causar reactivación.

Para decidir TTO. Medicamentoso hay que establecer si está en actividad o no.

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Signos y sintomas de actividad• La taquicardia, el VSG, recuento de linfocitos, manifestaciones

generales, perdida de peso, fiebre, nunca olvidar un examen clinico cuidadoso.

• Laboratorios Periódicos para detectar reactivación– Hemoglobina y cuenta de eritrocitos– Leucocitos recuento y formula– Recuento de Plaquetas.– Orina completa y sedimento urinario (No olvidar)– VSG– En determinadas circunstancias determinaciones del

complemento- o sus fracciones, así como coagulograma completo.

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SEGUIMIENTO Monitorización de la actividad de la enfermedad Durante su evolución, los pacientes lúpicos experimentan exacerbaciones,

seguidas de periodos de menor actividad o inactividadManifestaciones clínicas En cada visita se debe interrogar al paciente sobre: - La aparición de brotes desde la última revisión (número, intensidad y

características), así como intentar identificar los desencadenantes: infección, exposición a los rayos ultravioleta, estrés, abandono de la medicación, etc.

- La aparición de nuevos signos y síntomas clínicos (cutáneos, articulares, serositis, cardiorrespiratorios, neurológicos, etc)

- Signos y síntomas que sugieran efectos adversos derivados del tratamiento - Signos y síntomas que sugieran la existencia de comorbilidad relacionadas con

el LES: infecciones, manifestaciones cardiovasculares, neoplasias, osteoporosis, así como controlar los hábitos tóxicos, etc.

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Lupus inducido por drogas

• El Lupus eritematoso inducido por drogas reconocido desde hace varios años se caracteriza por enfermedad sistémica asociada a serositis, presencia de anticuerpos antihistona y baja incidencia de nefritis como de compromiso cutáneo.

• Se observa en pacientes que no tienen antecedentes de lupus idiopático que presentan ANA con patrón homogéneo, un criterio clínico de lupus, luego de un tratamiento de duración apropiada y que se resuelve cuando la droga se discontinua.

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Se presentan en una población donde se manifiestan otras enfermedades para las cuales se han prescripto drogas que inducen LE. La edad promedio es mayor de 50 años. No hay predisposición femenina.

Representa 5-10 % de los casos de LE. Se caracterizan por presentar ac anti- histonas, no son

específicos y pueden estar presentes en 20-80% de LE idiopático, AR y otras colagenopatías.

Manifestaciones asociadas a DIL: artralgias, serosítis, fiebre.

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Rituximab

Generalmente se considera que la disfunción de la célula B es básica en la patogenia del L.E.S.

El rituximab es un anticuerpo quimérico monoclonal que rápidamente agota las células B de la sangre periférica positivas a CD 20 vía mediada por complemento y citotoxicidad dependiente del anticuerpo, inducción de apoptosis e inhibición del crecimiento celular.

En combinación con diversos agentes inmunosupresores ha logrado resultados alentadores en pacientes con artritis reumatoidea resistente. Más recientemente el rituximab ha sido estudiado en pacientes con L.E.S. que no responden o lo hacen pobremente a las terapéuticas convencionales.

Las primeras publicaciones para el L.E.S. leve o moderado han dado como resultado tolerancia y eficacia usando un protocolo con dosis que variaron entre una única dosis de 100 mg/m2 y 4 dosis semanales de 375 mg/m2 en pacientes con compromiso orgánico severo. Dosis más altas resultaron en un agotamiento de la

célula B más consistente y prolongado. Los efectos adversos en general han sido mínimos.

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Síndrome Antifosfolípidico

Es reconocido como una causa de hipercoagulabilidad adquirida

Puede ser primario o secundario

Ocurrencia de trombosis venosas, arteriales y/o pérdidas fetales recurrentes.

Presencia de Anticuerpos Antifosfolípidos:

Anticuerpos Anticardiolipinas

Anticoagulante Lúpico

Síndrome Antifosfolípidico

Trombosis venosa recurrenteTrombosis venosa profunda

Tromboembolismo pulmonar

Trombosis arterial recurrente Infarto de miocardio

Stroke (accidente cerebro-vascular)

Morbilidad en el embarazoPérdidas fetales tempranas o tardías

Síndrome Antifosfolípidico

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE SAFPara su clasificación definitiva se requiere la presencia de un criterio clínico y un

criterio de laboratorio

1) CRITERIOS CLINICOSMORBILIDAD EN EL EMBARAZO

•Tres o más abortos espontáneos consecutivos y no justificados por otros mecanismos y excluidas causas cromosómicas maternas o paternas u hormonales o anatómicas maternas•Una o más muertes fetales (10 o más semanas) inexplicables con fetos normales•Uno o mas Nacimientos prematuros en la semana 34 o anteriores por I) eclampsia o preeclampsia severa o II) insuficiencia placentaria

TROMBOSIS VASCULAR •1 o más eventos clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos en cualquier órgano o tejido ( confirmado por estudios por imágenes o histopatología) Para la confirmación histológica debe haber trombosis sin inflamación de la pared vascular

2) CRITERIOS DE LABORATORIO

ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINAS

• IgG o IgM (títulos altos o moderados, >40 GPL, MPL en dos o más ocasiones con 12

semanas de diferencia) determinadas por metodo de ELISA standarizado

ANTICUERPOS ANTI- B2 GPI • IgG o IgM ( título > percentilo 99 en dos o más ocasiones con 12 semanas de diferencia)

determinadas por metodo de ELISA standarizado

ANTICOAGULANTE LÚPICO • (en dos o más ocasiones con 12 semanas de diferencia) determinado según la Sociedad

Internacional de trombosis y hemostasia.

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE SAF CRITERIOS DE CLASIFICACION DE SAF

TRATAMIENTO del SAFPACIENTES ASINTOMÁTICOSPACIENTES ASINTOMÁTICOS

a) Disminuir los factores de riesgo de enfermedad vascular:

(mantener peso ideal , niveles de colesterol , actividad física adecuada , evitar anticonceptivos orales , controlar presión arterial , no fumar)

b) Antiagregantes ?: AAS 75-150 mg/díaAAS 75-150 mg/día En pacientes asintomáticos con niveles altos de anticardiolipinas

clase Ig G o con actividad de anticoagulante lúpico persistente , especialmente en aquellos con otros factores de riesgo agregados

d) Heparina de bajo peso molecular subcutánea En pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía, reposo en cama por

largo tiempo y/o durante el puerperio

Tratamiento del Evento TrombóticoTratamiento del Evento Trombótico

1.1. Heparina sHeparina sóódica dica EVEV

2.2. Acenocumarol Acenocumarol VOVO. 1 . 1 comp./díacomp./día

3.3. Tratamiento de por vidaTratamiento de por vida

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¡MUCHAS GRACIAS!

Cada momento de la vida es infinitamente precioso.

Eritema malar (60%)

• “En alas de mariposa”, que es fotosensible, plano o elevado. No deja cicatriz, aunque pueden aparecer telangiectasias. Se puede localizar también en mejillas, puente nasal, mentón y pabellones auriculares, respetando los surcos nasogenianos..

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• - Lupus cutáneo crónico discoide (LCC) (<20%): lesiones con atrofia central, dejan cicatriz, con pérdida permanente de apéndices. Pueden ser circulares, con un anillo eritematoso elevado y se sitúan, generalmente sobre cuero cabelludo, pabellones auriculares, cara, zonas de los brazos expuestas al sol y tronco. Menos del 5% de pacientes con LCC aislado desarrollan LES.

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• - Lupus cutáneo subagudo (LECS): lesiones cutáneas eritematosas, fotosensibles, de forma anular o papuloescamosa. Se suelen localizar en hombros, brazos, cuello y tronco, y curan sin dejar cicatriz. Aprox. un 50% de los pacientes con LECS desarrollan LES y un 10% de los LES tienen LECS. Están relacionadas con la presencia de anticuerpos anti-Ro/SS-A.

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Anticuerpos antinucleares (ANA)

Mediante la técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI), los ANA pueden producir diferentes patrones de tinción.La técnica de IFI es la prueba de detección más sensible para la presencia de ANA. Los valores inferiores a 1/40 suelen excluir el diagnóstico de LES en ausencia de tratamiento.Los ANA pueden detectarse hasta en un 20% de los familiares sanos de pacientes con enfermedades autoinmunes y al menos en el 2% de la población sana. Pueden ser negativos en determinados casos de LES, aproximadamente en el 5% y, por último, que la IFI no detecta todos los ANA conocidos

Anticuerpos anti – DNA

Se han de diferenciar dos tipos: los anti – DNA nativo o anti – dsDNA (dirigidos contra el DNA de doble cadena) y los anti – DNA desnaturalizados o anti – ssDNA (dirigidos contra el DNA de cadena simple). Los primeros se expresan, casi exclusivamente, en pacientes con LES, por lo que poseen gran valor diagnóstico, aunque su frecuencia de aparición se sitúe entre el 40 y el 75%. Los segundos, aunque también aparecen con frecuencia en el LES (60 – 90%), también pueden estar presentes en otras enfermedades como AR, LES por drogas, hepatitis crónica activa o la mononucleosis infecciosa.Los niveles de anticuerpos anti – DNA durante todas las fases del LES son muy variables y fluctúan con frecuencia con la actividad inflamatoria de la enfermedad, principalmente renal, y en respuesta al tratamiento empleado.

Anticuerpos antiproteínas extraíbles del núcleo (ENA).

Son un grupo de anticuerpos muy frecuentes en enfermedades autoinmunes.

Autoanticuerpos anti – Sm y anti – RNP.Los anticuerpos frente al antígeno Sm aparecen hasta el 30% de pacientes con LES y dada su alta especificidad se incluyen, junto a los anti – DNA, en los criterios de clasificación propuestos por el American Collage of Rheumatology en 1982.La prevalencia de anti – Sm en pacientes lúdicos se considera, en general, del 30%. Es excepcional encontrar anticuerpos anti – Sm en otra entidades diferentes del LES. No hay datos firmes que correlacionen su presencia con alguna manifestación concreta de la enfermedad.

Anticuerpos anti – Ro/SS-A y anti – La/SS-B.

La prevalencia del anti –Ro/SS-A en LES es del 40 -60%, en tanto en el lupus eritematoso cutáneo subagudo y lupus neonatal es del 90%.La prevalencia del anti –La/SS-B en en LES es del 10-15%, siendo mayor en el lupus neonatal ( 45-90%).Existen comunicadas varias manifestaciones clínicas asociadas a estos autoanticuerpos. El lupus neonatal con o sin bloqueo cardíaco congénito, es el cuadro más claramente relacionado con la presencia de anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B. Esta producido por anticuerpos maternos que alcnzan la circulación fetal durante el embarazo. En cuanto al bloqueo cardíaco congénito, en la serie más amplia, se correlacionó con la detección por ELISA de anti-Ro/ss-A y anti-La/SS-B en el 100 y 76% de las madres, respectivamente.Es conocida la relación antre fotosensibilidad y anti-Ro/SS-A. Fruto de comunicaciones esporádicas son la asociación de anti-Ro/SS-A y anti-La/ss-B con clínica neurológica, anti-Ro/SS-A con presencia de miocarditis y/o bloqueo cardíaco en pacientes adultos con LES o anti-Ro/SS-A con neumonitis interticial.

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Rash malar

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Lupus cutaneo subagudo

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Fotosensibilidad

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S. Raynaud

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Adenopatías

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Queratoconjuntivitis seca

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