Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores que sondel estado funcional del paciente.El registro de los signos vitales no debe convertirse en una actividad automática o rutinaria; los resultados deben ser el reflejo de la evaluación clínica confiable del paciente por parte de enfermería, y su interpretación adecuada y oportuna ayuda a la enfermera y al médico a decidir conductas de manejo.La determinación de los signos vitales tiene particular importancia en los servicios de urgencia, donde llegan pacientes con gran variedad de cuadros clínicos, algunos en estado crítico.DEFINICIÓNLos signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios quede otra manera no podrían ser cualificados ni cuantificados. Los cuatros principales signos vitales son:1. Frecuencia cardiaca, que se mide por elpulso, en latidos/minuto.2. Frecuencia respiratoria.3. Tensión (presión) arterial.4. Temperatura.INDICACIONES• Al ingreso y egreso del paciente al centro asistencial con el fin de registrar datosbasales de su estado de salud.• Cuando el paciente presenta cambios en su condición funcional.• Según la prescripción de enfermería o médica,en el paciente estable se requiere control dos veces en cada turno. En el paciente en estado crítico la monitorización de los signos vitales es una acción permanente.• Antes y después de un procedimiento diagnóstico o tratamiento invasor o no invasor y de cirugía menor o mayor.• Antes y después de la administración de medicamentos que puedan afectar el sistema respiratorio o cardiovascular.GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS1466PULSO ARTERIALDEFINICIÓNEs la onda pulsátil de la sangre, originada enla contracción del ventrículo izquierdo del corazóny que resulta en la expansión y contracciónregular del calibre de las arterias.La onda pulsátil representa el rendimiento dellatido cardiaco, que es la cantidad de sangreque entra en las arterias con cada contracciónventricular y la adaptación de las arterias,o sea, su capacidad de contraerse y dilatarse.Asimismo, proporciona información sobreel funcionamiento de la válvula aórtica.El pulso periférico se palpa fácilmente en pies,

manos, cara y cuello. Realmente puede palparseen cualquier zona donde una arteria superficialpueda ser fácilmente comprimida contrauna superficie ósea.La velocidad del pulso (latidos por minuto) corresponde a la frecuencia cardiaca, la cual varíacon la edad, sexo, actividad física, estado emocional,fiebre, medicamentos y hemorragias.Edad: el pulso sufre variaciones desde elmomento del nacimiento hasta la madurez yla senectud.Sexo: después de la pubertad el pulso es máslento en el hombre que en la mujer.Ejercicio físico: la velocidad del pulso aumentacon la actividad física. En los atletas en reposola frecuencia aparece disminuida(bradicardia) debido al gran tamaño y fuerzadel corazón. Los atletas mantienen normalmenteun estado de bradicardia.Fiebre: aumenta el pulso por la vasodilataciónperiférica secundaria al ascenso de la temperatura.Medicamentos: los medicamentos puedenafectar el pulso; algunos lo aumentan y otroslo disminuyen.Hemorragias: la pérdida de sangre mayor de500 ml aumenta el pulso. La taquicardia essigno de anemia aguda.Estado emocional: las emociones como elmiedo, la ansiedad y el dolor pueden estimularel sistema simpático aumentando la actividadcardiaca.Existen nueve puntos anatómicos para la palpacióndel pulso.Pulso temporal: la arteria temporal se palpasobre el hueso temporal en la región externade la frente, en un trayecto que va desde laceja hasta el cuero cabelludo.Pulso carotídeo: se encuentra en la parte lateraldel cuello entre la tráquea y el músculoesternocleidomastoideo. No se debe ejercerpresión excesiva porque produce disminuciónde la frecuencia cardiaca e hipotensión. Tampoco,se debe palpar simultáneamente enambos lados para evitar la disminución del flujosanguíneo cerebral o, aun, paro cardiaco.Pulso braquial: se palpa en la cara internadel músculo bíceps o en la zona media del

espacio antecubital.Pulso radial: se palpa realizando presión suavesobre la arteria radial en la zona media dela cara interna de la muñeca. Es el métodoclínico más usado.Pulso femoral: se palpa la arteria femoral localizadadebajo del ligamento inguinal.Pulso poplíteo: se palpa realizando presiónfuerte sobre la arteria poplítea, por detrás dela rodilla, en la fosa poplítea.1467CAPÍTULO XV: CONTROL DE SIGNOS VITALESPulso tibial posterior: se palpa la arteria tibiallocalizada por detrás del maléolo interno.Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del piesobre los huesos de la parte alta del dorso delpie.RECOMENDACIONESPARA LA VALORACIÓN DEL PULSO• El pulso se valora mediante la palpaciónutilizando la porción distal de los dedos índicey corazón. En el caso de los pulsospedio y tibial posterior, se utiliza la manoderecha para palpar los pulsos en el pieizquierdo, y viceversa.• El pulso cardiaco apical, y los tonos cardiacos,se valoran mediante auscultacióncon fonendoscopio.• Palpar cada pulso en forma individual yevaluar frecuencia, ritmo, amplitud y contorno,y en forma simultánea para detectarcambios en la sincronización y la amplitud.Comparar los pulsos de las extremidadesdel mismo lado y del contralateral con elfin de detectar variaciones. Los pulsos asimétricossugieren oclusión arterial.• El paciente debe adoptar una postura cómoday relajada.• La enfermera debe verificar si el pacienteha recibido medicamentos que afectan lafrecuencia cardiaca.• Si el paciente ha realizado actividad física,es importante esperar entre 10 y 15 minutosantes de controlar el pulso.• Valorar las características del pulso.• Frecuencia: en la tabla 1 se presentan losvalores normales de la frecuencia cardiaca

de acuerdo con la edad.• Ritmo: el ritmo normal es regular. La irregularidadestá asociada con trastornos delritmo como fibrilación auricular. El pulsoregular con pausas (latidos omitidos) o loslatidos adicionales reflejan contraccionesventricualres o auriculares prematuras.• Volumen o amplitud: es la calidad o fuerzade la sangre en cada latido. Se habla deamplitud normal, cuando el pulso es fácilmentepalpable, no desaparece de maneraintermitente y todos los pulsos son simétricos,con elevaciones plenas, fuertes yrápidas. El pulso disminuido, débil, filiformeo hipoquinésico se asocia con disfunciónventricular izquierda, hipovolemia o estenosisaórtica. Por el contrario, el pulso fuerte,rápido o hiperquinésico (pulso saltón) reflejala eyección rápida del ventrículo izquierdo,como en el caso de la regurgictaciónaórtica crónica. La disminución de la amplituddel pulso, a veces tan marcada que elpulso desaparece, se denomina pulso paradójico(derrame pericárdico). Cuando hayirregualridad en el pulso pero a cada pulsaciónfuerte sigue una débil se trata de unTABLA 1. VALORES NORMALES DE FRECUENCIA CARDIACAEDAD PULSACIONES POR MINUTORecién nacido 120 – 170Lactante menor 120 – 160Lactante mayor 110 – 130Niños de 2 a 4 años 100 – 120Niños de 6 a 8 años 100 – 115Adulto 60 – 80GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS1468pulso alternante; este tipo de pulso se encuentraen casos de acentuada degeneraciónde la fibra miocárdica.• Elasticidad: es la capacidad de expansióno de deformación de la pared arterial bajola onda pulsátil. Una arteria normal, por logeneral, es lisa, suave y recta. La elasticidadrefleja el estado de los vasos sanguíneos.ALTERACIONES DEL PULSOTaquicardia sinusal: frecuencia cardiaca queno sobrepasa los 160 latidos por minuto. Se

debe al estímulo del automatismo sinusal porla excitación del simpático; se observa en lafiebre, hipertiriodismo, falla cardiaca y shock.Taquicardia paroxística: se inicia en formasúbita y la frecuencia está por encima de 160latidos/min. Se manifiesta con dolor precordial,angustia y palpitaciones.Bradicardia sinusal: las pulsaciones oscilanentre 40 y 60 latidos/minuto. Se observa enpacientes con hipertensión endocraneana ocon impregnación digitálica.Bradicardia por bloqueo auriculo-ventricularcompleto: se presenta con pulsaciones entre30 y 35 latidos/minuto. Es producida por fenómenosasociados con la contracción de lasaurículas y ventrículos y se manifiesta porestado sincopal.RESPIRACIÓNDEFINICIÓNLa respiración es el proceso mediante el cualse toma oxígeno del aire ambiente y se expulsael anhídrido carbónico del organismo.El ciclo respiratorio comprende una fase deinspiración y otra de espiración.FASES DE LA VENTILACIÓNLa ventilación es el proceso mecánico de lamovilización de aire entre el interior y el exteriorde los pulmones para introducir oxígenoal alveólo y expeler anhídrido carbónico. Seafecta por las propiedades anatómicas de lapared torácica, la cavidad torácica, las víasaéreas superiores e inferiores.Inspiración: fase activa; se inicia con la contraccióndel diafragma y los músculos intercostales.Espiración: fase pasiva; depende de la elasticidadpulmonar.En condiciones patológicas intervienen losmúsculos accesorios de la inspiración (escalenosy esternocleidomastoideo) y de la espiración(abdominales).FACTORES QUE INFLUYEN• El ejercicio por aumento del metabolismo.• El estrés.• El ambiente cuando hay aumento de latemperatura.• Ascenso a grandes alturas, debido a la disminuciónde la presión parcial (tensión) de

oxígeno en el aire ambiente.• Medicamentos que disminuyan la frecuenciarespiratoria.• La edad.RECOMENDACIONESPARA LA VALORACIÓN• Se valora el patrón respiratorio del paciente.El patrón respiratorio normal se caracterizapor ser suave, regular, con frecuenciade 12 a 20 respiraciones/minuto en eladulto, y presencia de suspiros ocasionales.Normalmente, la respiración no exigeesfuerzos y es silenciosa.• Frecuencia respiratoria: en la tabla 2 sepresentan los valores normales de frecuenciarespiratoria.1469CAPÍTULO XV: CONTROL DE SIGNOS VITALESTABLA 2. VALORES NORMALES DE FRECUENCIA RESPIRATORIAEDAD RESPIRACIONES POR MINUTORecién nacido 30 – 80Lactante menor 20 – 40Lactante mayor 20 – 30Niños de 2 a 4 años 20 – 30Niños de 6 a 8 años 20 – 25Adulto 15 – 20HALLAZGOS ANORMALESBradipnea: es la lentitud en el ritmo respiratoriocon una frecuencia inferior a 12 respiracionespor minuto. Se encuentra en pacientescon alteración neurológica o electrolítica, infecciónrespiratoria o pleuritis.Taquipnea: frecuencia respiratoria persistentesuperior a 20 respiraciones por minuto; es unarespiración superficial y rápida. Se observa enpacientes con dolor por fractura costal o pleuritis.Hiperpnea o hiperventilación: respiraciónprofunda y rápida de frecuencia mayor a 20respiraciones/minuto. Es producida por ansiedad,ejercicio, alteraciones metabólicas o delsistema nervioso central.Apnea: es la ausencia de movimientos respiratorios.Disnea: sensación subjetiva del paciente dedificultad o esfuerzo para respirar. Puede serinspiratoria o espiratoria. La disnea inspiratoriase presenta por obstrucción parcial de la víaaérea superior y se acompaña de tirajes. La

disnea espiratoria se asocia con estrechez dela luz de los bronquiolos y la espiración esprolongada como en los pacientes con asmabronquial y enfisema pulmonar.Tirajes: indican obstrucción a la inspiración;los músculos accesorios de la inspiracióntraccionan hacia arriba y atrás, aumentandoel diámetro de la cavidad torácica.Ortopnea: es la incapacidad de respirar cómodamenteen posición de decúbito.Respiración de Kussmaul: respiración rápida(frecuencia mayor de 20 por minuto), profunda,suspirante y sin pausas. Se presentaen pacientes con insuficiencia renal y acidosismetabólica.Respiración de Cheyne-Stokes: hiperpneaque se combina con intervalos de apnea. Enniños este patrón es normal. En adultos, sepresenta en lesión bilateral de los hemisferioscerebrales, ganglios basales, bulbo, protuberanciay cerebelo.Respiración de Biot: se caracteriza por extremadairregularidad en la frecuencia, el ritmo yla profundidad de las respiraciones. Se presentanperiodos de apnea. Se observa en meningitisy lesiones de protuberancia y bulbo.GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS1470PRESIÓN ARTERIAL (PA)O TENSIÓN ARTERIAL (TA)DEFINICIÓNEs una medida de la presión que ejerce la sangresobre las paredes arteriales en su impulsoa través de las arterias. Debido a que lasangre se mueve en forma de ondas, existendos tipos de medidas de presión: la presiónsistólica, que es la presión de la sangre debidaa la contracción de los ventrículos, es decir,la presión máxima; y la presión diastólica,que es la presión que queda cuando los ventrículosse relajan; ésta es la presión mínima.La Presión Arterial Media (PAM) se calcula conla siguiente fórmula: Presión sistólica – Presióndiastólica / 3 + Presión diastólica.La PA está determinada por el gasto cardiacoy la resistencia vascular periférica; por ello laPA refleja tanto el volumen de eyección de la

sangre como la elasticidad de las paredesarteriales.CIFRAS NORMALESEn la tabla 3, se presentan los valores normalesde presión arterial por grupo de edad.RECOMENDACIONES• El brazo y el antebrazo deben estar desnudos,o por lo menos, las prendas de vestirno deben ejercer compresión inadecuada.• El tamaño del manguito debe escogersede acuerdo con el diámetro del brazo (Tabla4). La desigualdad relativa entre el tamañodel brazo y el manguito puede sercausa de error; en brazos muy obesos, generalmente,se obtienen valores falsos elevadosy en brazos muy delgados se obtienenvalores por debajo de lo normal.TABLA 3. PRESIONES SANGUÍNEAS NORMALESEdad Presión sistólica (mmHg) Presión diastólica (mmHg)Lactante 60 – 90 30 – 622 años 78 – 112 48 – 788 años 85 – 114 52 – 8512 años 95 – 135 58 – 88Adulto 100 – 140 60 – 90TABLA 4. TAMAÑO DE LOS MANGUITOS DE PRESIÓN SANGUÍNEAEdad Ancho (cm) Longitud (cm)Recién nacido 2,5 – 4,0 5,0 – 10,0Lactante 6,0 – 8,0 12,0 – 13,5Niño 9,0 – 10, 0 17,0 – 22,5Adulto, estándar 12,0 – 13,0 22,0 – 23,5Adulto, brazo grande 15,5 30,0Adulto, muslo 18,0 36,01471CAPÍTULO XV: CONTROL DE SIGNOS VITALES• El fonendoscopio se coloca sin hacer demasiadapresión sobre el sitio donde sepalpa la arteria humeral evitando que hagacontacto con el manguito para suprimir ruidosadventicios.• La aplicación del manguito demasiado flojohace que se obtengan cifras por encimade lo normal.• El paciente debe dejarse en reposo el tiemposuficiente (10 a 15 min) antes de la tomade la presión arterial para eliminar la influenciaque ejerce el ejercicio previo o cualquierestado emocional.

• Existen factores que afectan la tensiónarterial: la edad, en los ancianos se aumentanlas cifras; el ejercicio, el estrés y la raza.Los varones negros mayores de 35 añosmanejan cifras tensionales más altas quelos blancos de la misma edad.• Aunque la PA se mida rutinariamente enun brazo, se debe medir en ambos brazos,para determinar diferencias. La PA es 10mmHg mayor en el brazo dominante. Encaso necesario (presión diastólica >90mmHg, coartación o insuficiencia aórtica)se puede medir en el muslo, idealmente conel paciente en decúbito prono, ubicando elpulso poplíteo.ALTERACIONESHipertensión arterial: se pueden presentaralzas fugaces de tensión arterial, resultado dediversas circunstancias como ejercicio físicoy estados de dolor y ansiedad. La hipertensiónestá definida, por lo general, con base en lapresión diastólica, puesto que es más estableque la presión sistólica, que responde a granvariedad de estímulos. El diagnóstico de hipertensióndebe hacerse después de encontrarcifras tensionales altas (diastólica >90 mmHg)en repetidos exámenes al paciente.Hipotensión arterial: las cifras tensionalessistólicas oscilan entre 90 y 110 mmHg; seconsidera disminución del gasto cardiaco enpacientes con hipovolemia, malnutrición y algunasenfermedades neurológicas. Algunossignos y síntomas son astenia, somnolencia,mareos y lipotimias.Hipotensión postural: disminución de la presiónsistólica >15 mmHg y caída de la presióndiastólica. Se caracteriza por mareo y síncope.Se diagnostica midiendo primero la presiónsanguínea en decúbito supino y repitiendola medición con el paciente de pie. El resultadonormal es ligera o ninguna disminuciónde la presión sistólica y ligero incrementode la presión diastólica.TEMPERATURADEFINICIÓNEs el equilibrio entre la producción de calorpor el cuerpo y su pérdida. El centro termorregulador

está situado en el hipotálamo. Cuandola temperatura sobrepasa el nivel normalse activan mecanismos como vasodilatación,hiperventilación y sudoración que promuevenla pérdida de calor. Si por el contrario, la temperaturacae por debajo del nivel normal seactivan mecanismos como aumento del metabolismoy contracciones espasmódicas queproducen los escalofríos.SITIOS PARA LA OBTENCIÓN• Oral: sublingual utilizando el clásico termómetrode mercurio durante un tiempo aproximadode cuatro minutos. Se debe teneren cuenta la última ingesta; se puede tomarla temperatura mínimo 15 minutos despuésde la ingesta. La temperatura oral sepuede medir en todos los pacientes, excepto,en los que están inconscientes, suGUÍASPARA MANEJO DE URGENCIAS1472fren confusión mental, convulsiones, afeccionesde nariz, boca o garganta y los niñosmenores de 6 años.• Rectal: lubricar el termómetro y proteger laintimidad del paciente. El resultado tiendea ser 0,5 a 0,7°C mayor que la temperaturaoral. La temperatura rectal es recomendablepara el paciente menor de 6 años, amenos, que se le haya practicado cirugíarectal o presente algún tipo de anormalidaden el recto.• Axilar: es recomendable en adultos y niñosmayores de 6 años; se deja el termómetrodurante cinco minutos. El resutlado es0,5ºC menor que la temperatura oral.VALORES NORMALESEn la tabla 5, se muestra los valores normalesde temperatura según la edad.FACTORES QUE VARÍAN LA TEMPERATURA• Edad: los niños son más susceptibles a lasvariaciones climáticas. En los ancianos lahipotermia se da por la pérdida de grasasubcutánea, dieta inadecuada, cese deactividad y disminución de los controlestermorreguladores.• Ejercicio: por aumento en la producción decalor.

• Hormonas: en las mujeres la progesteronasecretada durante la ovulación aumenta latemperatura.TABLA 5. VALORES NORMALES TEMPERATURAEdad Grados centígrados (ºC)Recién nacido 36,1 – 37,7Lactante 37,2Niños de 2 a 8 años 37,0Adulto 36,0 – 37,0• Estrés: la estimulación del sistema nerviososimpático aumenta el metabolismo y laproducción de calor.• Medio ambiente: las variaciones extremadasde la temperatura ambiental alteran lossistemas termorreguladores de laspersonas.HALLAZGOS ANORMALESPirexia o hipertermia: temperatura por encimadel límite superior normal. Se presenta aumentode la frecuencia cardiaca, escalofríos, pielpálida y fría y lechos ungueales cianóticos, porvasoconstricción.Hipotermia: temperatura corporal por debajodel límite inferior normal. Se puede presentarsomnolencia e incluso coma, lo cual, favorecela inadecuada producción de calor y la apariciónde hipotensión, disminución de la diuresis,desorientación, sensación de frío y pielpálida y fría.CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE• Según la intensidad de la temperatura.Febrícula: temperatura hasta 38°C.Fiebre moderada: temperatura entre 38 y39°C.Fiebre alta: temperatura superior a 39°C.• Según la forma de la curva térmica.Fiebre continua: oscilación diaria inferior aun grado.1473CAPÍTULO XV: CONTROL DE SIGNOS VITALESFiebre remitente: oscilaciones diarias mayoresde un grado.Fiebre intermitente: la temperatura desciendehasta lo normal, para luego ascendernuevamente.Fiebre recurrente: episodios febriles (fiebrepor encima de 38,3ºC) alternados con periodos

de temperatura normal por días osemanas.LECTURAS RECOMENDADAS1. Agirre A, Corpas A, Llimona A, et al. Enciclopediade la Enfermería. Editorial Océano. Barcelona,1998.2. Canobbio M. Trastornos cardiovascualres. EdicionesDoyma y Times Mirror. Barcelona, 1993.3. Kosier B, Erb G, Olivieri R. Enfermería Fundamental:Conceptos, procesos y práctica. Cuarta Edición.McGraw-Hill Interamericana. Barcelona,1993.4. Rice K. Medición de la presión arterial en el muslo.Nursing. 2000; 18:32-33.5. Sediel H, Ball J, Dains J, et al. Examen físico.Cuarta edición. Editorial Médica Panamericana.Buenos Aires, 19906. Wilson S, Thompson J. Trastornos respiratorios.Ediciones Doyma y Times Mirror. Barcelona, 1993.

La evaluación de la calidad de los signos vitales como indicador de proceso en la Gestión delCuidado de EnfermeríaMaría Elena Fernández Jaimes,* Rosa Amarilis Zárate Grajales,**Jeannet Monserrat Ochoa Cervantes,* María Teresa Ramírez Antonio** Alumnas del Programa de Maestría en Enfermería de la UNAM.** Profesor del Programa de Maestría en Enfermería División de Estudios de Postgrado. ENEO, UNAM.ResumenIntroducción: La calidad de la atención en salud se define como el logro de los mayores beneficios posibles de la atención y es posible evaluarla mediante indicadores de estructura, procesoy resultado. El propósito de este estudio es presentar los resultados de la construcción de un indicador para la medición de signos vitales, procedimiento clave en la valoración clínica de las personas. Material y métodos: Con base en la metodologíapara diseño, validación e implementación de indicadores de calidad propuestos por la Comisión Interinstitucional de Enfermeríaasí como la propuesta por diversos estudios reportadosen la literatura sobre Gestión del Cuidado, se elabora un instrumento de auditoría para evaluar la calidad a través del índice de cumplimiento del

proceso de toma de signos vitales en paciente adulto hospitalizado. Dicho instrumento está integradopor la ficha de identificación y 16 variables del proceso de toma de signos vitales, el cual fue evaluado a través del jueceo de expertos y mediante auditoría simultánea que consiste en observar y evaluar la toma de signos vitales en el momento en que las enfermeras realizan el procedimiento a los pacientes. La auditoría se realizó en 16 enfermeras que laboran en un institutode salud de tercer nivel de atención en el Distrito Federal. Resultados: El estándar de desempeño esperado era del 100%, es decir, que todas las enfermeras cumplieran los pasos del procesoy se encontró un resultado de cumplimiento con 63.6%; así también el estudio mostró que el 94% del personal contaba con los recursos necesarios para realizar el procedimiento. Destacaque el 75% de los participantes auditados son enfermeras profesionales. Discusión: Es necesario ampliar el estudio a fin de estandarizar el proceso de auditoría de signos vitales e implementarun indicador para evaluar la calidad considerando la importancia que tiene para la toma de decisiones clínicas independientes,dependientes o interdependientes como elemento que contribuya a la calidad y seguridad del cuidado.Palabras clave: Signos vitales, indicador, calidad, seguridad del paciente.AbstractHealth provision quality is defined as the achievement of the most possible benefits from intervention. Health provision qualitycan be measured by means of structure, processes, and outcomeindicators. The objective of this study was to show the results of the formation of a vital-signs indicator. Vital-signs evaluation is one of the key procedures in clinical assessment. Methodology: Based on the design, validation, and implementationof quality indicators proposed by the Comisión Interinstitucionalde Enfermería, as well as, on diverse literature reported studies on health management, we formed a review instrument to assess health quality provision through the fulfillment of the vital-signs taking process on hospitalized adult patients. This instrument was integrated by an identification card and 16 vital-signs variables, and was assessed through the review ofwww.medigraphic.org.mxFernández Jaimes ME y cols. Calidad de los signos vitales como indicador de proceso en la Gestión del Cuidado de EnfermeríaRevista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2010;18 (3): 65-7066www.medigraphic.org.mxexperts by means of observation and evaluation at the moment in which the nurses performed the procedures. The review was carried on 16

nurses working for a Federal District third level health institute. Results: The expected performance standard was 100%, in other words that all nurses fulfill the steps of the process, but we found a 63.7% not-fulfillment rate. The study also showed that 94% had the necessary resources to perform the procedure, and that 75% were professional nurses. Discussion:It is necessary to broaden the study in order to standardize the vital-signs review process and to highlight the importance which a good indicator has for independent and dependent clinicaldecisions as a quality of care contributing element.Key words: Vital-signs, indicator, patient security.INTRODUCCIÓNEn la actualidad, en México la calidad de la atención en el sistema de salud se evalúa a través de indicadores,en observancia a lo establecido en el ProgramaNacional de Calidad de los Servicios de Salud, estrategia implementada en el Programa Nacional de Salud 2007-2012.1 En respuesta a lo anterior, la Comisión Permanente de Enfermería de la Secretaríade Salud diseña e implementa el Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermeríaque incluye en su primera etapa seis indicadorespara la mejora de la calidad de atención en Instituciones de Salud.2Un indicador es “una variable que permite conocercierta situación y medir el grado o nivel con que ésta se manifiesta, de manera que resulte útil para evaluar cambios en el tiempo y hacer comparacionesdel resultado en los procesos de mejora”. Reúne cuatro características: validez, confiabilidad,comprensibilidad y sencillez, además de considerarexperiencias documentadas. Su construcción,implementación y evaluación constituyen una herramienta valiosa para la Gestión del Cuidadode Enfermería.3En la literatura se han documentado indicadores de estructura, proceso y resultado, clasificados tambiénen centinela y de éxito.4 El indicador propuesto en este estudio pertenece a la categoría de proceso, el cual se evalúa a través de monitoreo, guías y seguimientosde la atención brindada para garantizar la calidad de los servicios y la seguridad de los pacientes.5La medición de signos vitales es “un proceso que refleja el estado fisiológico de los órganos vitales: cerebro, corazón, pulmones”,6 así como el estado hemodinámico del paciente y es una actividad clave en la valoración, diagnóstico e implementación de intervenciones de los

profesionales de la salud. Los parámetros que integran la medición son: temperaturacorporal, el pulso, la respiración y la tensión arterial. Sus resultados expresan de manera inmediatalos cambios funcionales que suceden en el organismo, lo cuales deben ser considerados globalmentey basarse en mediciones confiables, objetivas y gráficas.7Por lo anterior, la valoración se constituye en un indicador básico para asegurar la continuidad del cuidado y monitorizar los cambios en la salud del paciente, así como garantizar una detección tempranade sucesos no deseables o recuperación retardada,8,9 y particularmente a las enfermeras les permite la toma de decisiones clínicas.El diseño de este indicador tiene su base legal en la Norma Oficial Mexicana Núm. 168, que regula los criterios científicos, tecnológicos y administrativosobligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico; en el apartado “De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar”; establece como requisito obligatorio que es responsabilidad de la enfermera medir y elaborar la gráfica de signos vitales, según la frecuencia estableciday las órdenes médicas.10 La interpretación oportuna y veraz de los signos vitales, contribuye a la toma de decisiones relacionadas con el cuidadoprofesional de enfermería, basado en las necesidadesreales y potenciales de los pacientes; por lo tanto, su medición requiere de conocimientos, habilidadesy actitudes que permitan concluir en razonamientos,diagnósticos y decisiones clínicas, por lo que es necesario que las enfermeras los monitoreen de manera correcta y se constituya en un indicador de calidad en la atención a la salud de los pacientes.Hasta el momento existen diversas investigacionesque tratan el tema, entre las que destaca la realizada por García Hernández y cols, que llevaron a cabo un estudio transversal, descriptivo, exploratorioen una muestra de 109 enfermeras. Teniendo como resultado que para realizar los procedimientos es necesario conocer los principios científicos y el lavado de manos. Con este estudio se logró la identificaciónde los elementos de estructura, proceso y resultado que sirven como indicadores de seguridad en la calidad del cuidado de la medición de signos vitales en hospitales de segundo nivel en México.11,12Este estudio que se presenta, permitirá contribuiren la construcción de instrumentos que coadyuven al profesional de enfermería a evaluar la calidad del cuidado que proporciona y proponer accionesde mejora.

Fernández Jaimes ME y cols. Calidad de los signos vitales como indicador de proceso en la Gestión del Cuidado de EnfermeríaRevista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2010;18 (3): 65-7067www.medigraphic.org.mxMATERIAL Y MÉTODOSPara llevar a cabo la elaboración del indicador, se utilizó como referencia la guía para evaluar indicadoresde calidad de la Comisión Interinstitucional de Enfermería (CIE) y la literatura relacionada a la Gestión de la Calidad; se construyó una cédulade auditoría para evaluar el indicador de signos vitales, integrado por una ficha de identificación y 16 variables (Cuadro I), a las cuales se les asignóel valor de un punto; para obtener el resultado se utilizó la fórmula anexa para obtener el índice de eficiencia global (Cuadro II). La integración del instrumento incluye los puntos clave para la mediciónde los signos vitales, considerando sus objetivos,principios y la técnica, situación que permitió elaborar un instrumento práctico y sencillo en su aplicación (Figura 1).Se llevó a cabo la prueba piloto para la evaluación del indicador mediante la auditoría simultánea con una muestra de 16 enfermeras de base, con funcionesclínicas de atención directa a pacientes hospitalizadosen un Instituto de Salud de tercer nivel. El estudio se realizó en los Servicios de Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos y hospitalización, así como en los turnos matutino y vespertino, con la finalidad de comparar los resultados; así también se obtuvo el consentimiento informado de los participantes.RESULTADOSLos resultados obtenidos fueron los siguientes:El personal del estudio estuvo conformado por 16 enfermeras; de acuerdo con su grado académico, elCuadro I. Cédula de Evaluación: Indicador medición de signos vitalesServicio o área a evaluar: Especialidades médicas: Especialidades quirúrgicas:Institución: Período que evalúa:Jurisdicción o delegación: Municipio:Fecha de elaboración: Nombre de la Unidad:Clave de la Unidad: Turno:Variables No. %1. ¿Tiene el equipo y material suficiente para la medición de signos vitales?2. ¿Realiza lavado de manos antes del procedimiento?3. ¿Explica el procedimiento al paciente?4. ¿Realiza limpieza del termómetro?

5. ¿Verifica que el nivel de mercurio se encuentre por debajo de 35 °C?6. ¿El termómetro permanece de 3 a 5 min en el sitio seleccionado para la medición de temperatura?7. ¿Coloca al paciente en posición semofowler o decúbito dorsal?8. ¿Observa los movimientos torácicos en la medición de la respiración?9. ¿Cuenta el número de respiraciones en un minuto?10. ¿Coloca el brazo con la palma de la mano en prona en la medición del pulso?11. ¿Coloca las puntas de los dedos índice y medio sobre la arteria elegida?12. ¿Cuenta los latidos del pulso en un minuto?13. ¿Coloca el brazo apoyado en la cama o mesa en posición supina para medir la tensión arterial?14. ¿Coloca el brazalete alrededor del brazo con el borde inferior a 2.5 cm por encima de la articulacióndel brazo a una altura que corresponda a la del corazón?15. ¿Utiliza las puntas de los dedos medio e índice para localizar la pulsación más fuerte y posteriormentecoloca el estetoscopio en este lugar procurando que no quede por debajo del brazalete?16. ¿Registra en la hoja de enfermería los resultados de la medición como parte del procedimiento de los signos vitales?F: Sumatoria de las actividades realizadas satisfactoriamente X 100Sumatoria de eficiencia esperadaCuadro II. Fórmula para obtener el índice de eficiencia global.Fuente: Primera evaluación del indicador de medición de los signos vitales.Fernández Jaimes ME y cols. Calidad de los signos vitales como indicador de proceso en la Gestión del Cuidado de EnfermeríaRevista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2010;18 (3): 65-70 68www.medigraphic.org.mx6.5% tiene estudios de maestría, 18.75% son enfermerasespecialistas, el 6.25% cuenta con curso postécnico,el 50% tiene nivel licenciatura y 18.75% son enfermeras a nivel técnico, de las cuales 6 pertenecenal turno vespertino y 10 al matutino, distribuidasen áreas de hospitalización, terapia intensiva y urgencias. Se observó que el 46% de los licenciados cumple con el estándar de desempeño, el 60% de cumplimiento del personal de nivel técnico y con estudiosde postgrado encontramos un 88% de cumplimientosignificativo.El 93.7% de la muestra cuenta con el material y equipo necesarios para realizar la medición de los signos vitales de forma correcta. En relación a la dimensión

técnica e interpersonal de la calidad encontramosque el 18.75% del personal de enfermería no explica al paciente el procedimiento, así mismo se observa un incumplimiento del 37.5% de la técnica de lavado de manos antes y después de realizar la intervención. Con respecto al registro en las hojas de enfermería se encontraron resultados por debajo del estándar esperado, es decir, si todas las enfermerascumplieran los pasos del proceso el resultado sería del 100% y en el estudio se encontró que lo hacen sólo el 63.6% de ellas (Figura 2).Variables que evalúan la temperaturaEn la variable 4 que valora la desinfección del termómetrodel bulbo hacia el cuerpo, se presenta una homogeneidad del 50%. Con referencia a la variable5 acerca de la verificación de la temperatura por debajo de 35 °C, se obtuvo un 75% de efectividad. En la variable 6 que informa de la permanencia del termómetro en el sitio del cuerpo a medir se alcanzó un 69% de cumplimiento.Variables que evalúan la respiraciónEl personal de enfermería coloca al paciente en posicióndecúbito dorsal y/o posición semifowler en un 13% de los casos, el 62% de las enfermeras observael movimiento torácico en el paciente y sólo el 25% de las mediciones se realiza en el lapso de un minuto.Variables que evalúan la frecuencia cardíacaLa elección del sitio para medir la frecuencia cardíacaes correcta en un 87%. En la variable 11, se observa que el 13% de las enfermeras realiza la mediciónapical y el 87% restante con técnica de palpaciónarterial; en esta medición sobresale que el 94% del personal lo realiza en el lapso de un minuto.Variables que evalúan la tensión arterialEn la variable 13 se observó un 81% de cumplimientoen la posición del miembro seleccionado para la medición de la tensión arterial; cabe señalar que únicamente se evaluó la toma de la tensión de miembros superiores. Con respecto a la colocación del brazalete, un 44% no cumplió con los principios establecidos.DISCUSIÓNLa medición de los signos vitales es una intervenciónindependiente de enfermería y forma parte de la valoración integral del paciente, la cual se realizade manera constante en las Instituciones de Salud. En este estudio encontramos que la toma de signos vitales, siendo una actividad prioritaria y de gran valor para la seguridad del paciente, muestra un estándar de desempeño del 63.67%, es decir, las enfermeras no cumplen con los criterios mínimos indispensables que la Norma Oficial Mexicana plantea.

Así mismo, los estudios muestran que las fallas relacionadas con eventos adversos pueden ser ocasionadaspor errores en la medición y reporte de las constantes vitales, elementos indispensables para la toma de decisiones en salud, como lo muestran los estudios realizados por Aiken y cols., los cuales muestran que el nivel de formación y el compromiso profesional de las enfermeras en la identificación de signos y síntomas de alarma en los pacientes contribuyea disminuir complicaciones, mejorar la satisfaccióndel usuario y asegurar la calidad de los procesos.13-15 Estos resultados reflejan la necesidad de implementar estrategias de mejora para el procesode toma de signos vitales, así como el monitoreo sistemático del mismo que asegure la medición y el reporte fidedigno del proceso, contribuyendo a la calidady seguridad del paciente.Aunado a lo anterior, se observó en el estudio que los participantes no ofrecen información o explicaciónal paciente previo a la realización de las intervenciones,aspectos que deben ser atendidos para brindar cuidado integral, centrado en el paciente y con alto sentido humano.Sobresale que aproximadamente la tercera parte no realiza la técnica de lavado de manos, como parte esencial de toda intervención que implique un contactodirecto con el paciente, principio fundamentalFernández Jaimes ME y cols. Calidad de los signos vitales como indicador de proceso en la Gestión del Cuidado de EnfermeríaRevista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2010;18 (3): 65-70 establecido y regulado por las normas de salud en México, con lo cual incrementa el riesgo potencial de infección nosocomial.La medición de los signos vitales requiere de conocimientoy habilidad en el proceso, lo cual ha sido reportado en otros estudios, como el realizado en el Instituto Mexicano del Seguro Social, que evaluó el proceso efectuado por 159 enfermeras y reporta que el 35% del personal tiene un conocimiento suficiente,y sólo 13% realiza la técnica en forma correcta.16 Los signos vitales constituyen una intervención que se realiza diariamente y varias veces al día

cial para el cuidado del paciente y no por ello debe ser rutinaria e irreflexiva. Estos datos confirman la necesidad de contar con un indicador que mida el desempeño en la realización del procedimiento y que permita la estandarización en los procesos de Gestión de la Calidad del Cuidado.CONCLUSIÓN

La elaboración de este indicador pone de manifiesto la importancia que tiene en la práctica una técnica esencial en el cuidado de enfermería como es la mediciónde signos vitales, procedimiento prioritario en la atención al usuario. Confirma la importancia de establecer indicadores para evaluar la calidad y continuidad del cuidado permitiendo sistematizar información relevante para la mejora continua del cuidado. Los resultados aquí presentados muestran un acercamiento al fenómeno que deberá ser estudiadocon mayor amplitud por su importancia y trascendencia en la calidad y seguridad de la atencióna la salud de los pacientes.REFERENCIAS1. Programa Nacional de Salud 2007-2012. Por un México sano: construyendo alianzas para una mejor salud. México: Secretaríade Salud [serie en línea] 2007 [citado 15 sep de 2009]. Disponible en: http://alianza.salud.gob.mx/descargas/pdf/pns_version_completa.pdf2. Indicas Sistema Nacional de Indicadores en Salud. Evaluaciónde la Calidad de los Servicios de Enfermería [serie en línea]. México. [citado 15 sep de 2009]. Disponible en: http://www.calidad.salud.gob.mx/calidad/faq.html3. Beltrán JJM. Indicadores de Gestión. 3a ed. Colombia: Santa Fe de Bogotá; 2000.4. Dirección General de Calidad y Educación en Salud [sitio en Internet]. [citado 14 abr]. Disponible en: http://www.calidad.salud.gob.mx/calidad/calendario.html5. Gillies DA. Gestión de Enfermería: una aproximación a los sistemas. Barcelona: Masson 1994.6. Penagos PS, Dary L, Vera F. Control de los signos vitales. Guías para manejo de urgencias, capítulo XV. Colombia; 1465-1473.7. Signos vitales, metaanálisis. Best Practice [serie en línea]. 2007 [citado 28 de mar 2009]; 3(3):1-6. Disponible en: http://www.joannabriggs.edu.au/8. Griffin PA, Potter PA. Guía clínica de enfermería, técnicas y procedimientos básicos. 3a ed. México: Mosby/Doyma 1996.9. Hogston R, Marjoram BA. Fundamentos de la práctica de enfermería.3a ed. México. McGraw Hill Interamericana 2008.10. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998. Del expedienteclínico [serie en línea]. México 1998 [citado 22 may]. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html11. Revisión sistemática. Best Practice [serie en línea]. 2007 [citado 20 ago 2009]. Disponible en http://www.searchmedica.es/htmlresource.do?c=main&ss=defl.ink&p=Convera&rid=dsl12. García HML, Álvarez MO, Gutiérrez LA, Salvador MC, CárdenasBL et al. Seguridad en la calidad del cuidado en la medición

de signos vitales: Caso México. Rev Paraninfo Digital [serial en línea] 2008 [citado 8 sep 2009]; 5. Disponibles en: http://www.index-f.com/para/n5/o090.php13. Ortega VC, Suárez VG, Jiménez VMC, Añorve GA, Cruz CM, Cruz AG et al. Manual de evaluación del servicio de calidad en enfermería. México: Panamericana; 2006.14. Aiken L, Clarke SP, Sloane DM. Hospital staffing, organizationand quality of care: cross-national findings. Int J Qual Health Care 2002; 14(1): 5-13.15. Aiken L, Clarke S, Sloane D. Nurses Reports on Hospital Care In Five Countries. Health Aff 2001; 20(3): 43-53.16. Corral QRE, Ochoa CML. Signos vitales: conocimiento y cumplimiento de técnicas de medición [serie en línea]. Rev Enferm IMSS [citado 19 ago 2009] 2006; 14(2): [4 plantillas]. Disponible en: http://www.medigraphic.com/español/e-htms/e-enfermeriaimss/e-eim2006/e-eim06-2/em-eim062f.htm

Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 1NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.GERMAN ENRIQUE FAJARDO DOLCI, Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud yPresidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías eInformación en Salud, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 39 de la Ley Orgánica de laAdministración Pública Federal; 4o. de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 3o. fracción XI, 38fracción II, 40 fracciones III y XI, 41, 43, 47 fracciones III y IV de la Ley Federal sobre Metrología yNormalización; 3o. fracciones I, II y VII, 13 apartado A fracciones I y IX, 34, 45 y 48 de la Ley General deSalud; 28 y 34 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 1o., 7o., 8o., 9o., 10o.fracciones I, II, III, IV y VI, 28, 29, 32, 37, 62 y 134 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia deprestación de servicios de atención médica; 2o. apartado A fracción I, 8o. fracción V y 9o. fracción IV Bisdel Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación, en el Diario Oficial de laFederación, de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.CONSIDERANDO

Que con fecha 5 de octubre de 2010, fue publicado en el Diario Oficial de la Federación el Proyecto deModificación de esta norma, en cumplimiento a la aprobación del mismo por parte del Comité ConsultivoNacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud; de conformidadcon lo previsto en el artículo 47 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, a efecto de queen los siguientes 60 días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran suscomentarios ante el Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías eInformación en Salud.Que durante el periodo de Consulta Pública de 60 días, que concluyó el 4 de diciembre del 2010, fueronrecibidos en la sede del mencionado Comité, comentarios respecto del Proyecto de Modificación de NormaOficial Mexicana, razón por la que con fecha previa fueron publicadas en el Diario Oficial de la Federación lasrespuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comité, en los términos del artículo 47 fracción IIIde la Ley Federal sobre Metrología y Normalización.Que en atención a las anteriores consideraciones, contando con la aprobación del Comité ConsultivoNacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, se expide lasiguiente:NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICOPREFACIOEn la elaboración de esta norma participaron:CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERALSECRETARIA DE SALUDSubsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector SaludSubsecretaría de Prevención y Promoción de la SaludDirección General de Calidad y Educación en SaludDirección General de EpidemiologíaDirección General de Información en SaludDirección General de Evaluación del DesempeñoDirección General de Planeación y DesarrolloDirección General de Coordinación de los Hospitales Federales de ReferenciaComisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta EspecialidadInstituto Nacional de RehabilitaciónInstituto Nacional de CancerologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio ChávezLunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 2

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío VillegasInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador ZubiránInstituto Nacional de Neurología Neurocirugía Manuel Velasco SuárezInstituto Nacional de PediatríaInstituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los ReyesInstituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente MuñizHospital Psiquiátrico Infantil Juan N. NavarroHospital Psiquiátrico Fray Bernardino AlvarezHospital Psiquiátrico Dr. Samuel Ramírez MorenoHospital General Dr. Manuel Gea GonzálezHospital General de México, O.D.Hospital Infantil de México Federico GómezSecretariado Técnico del Consejo Nacional contra las AdiccionesSecretariado Técnico del Consejo Nacional de SaludCentro Nacional de Excelencia Tecnológica en SaludCentro Nacional de Equidad de Género y Salud ReproductivaCentro Nacional para la Salud de la Infancia y la AdolescenciaComisión Federal para la Protección contra Riesgos SanitariosComisión Nacional de Arbitraje MédicoSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE AGUASCALIENTESSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE COAHUILA DE ZARAGOZASERVICIOS DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUASECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE HIDALGOSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE JALISCOSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE NUEVO LEONSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE SONORASECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE TABASCOHOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DR. GRAHAM CASASUS, TABASCO, TABASCOSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ DE IGNACIO DE LA LLAVEINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDirección de Prestaciones MédicasINSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADODirección MédicaCentro Médico Nacional 20 de NoviembrePETROLEOS MEXICANOSSubdirección de Servicios de SaludSECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONALDirección General de Sanidad MiIitarSISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIALunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 3Dirección de Rehabilitación y Asistencia SocialUNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOFacultad de Medicina

INSTITUTO POLITECNICO NACIONALEscuela Superior de MedicinaEscuela Nacional de Medicina y HomeopatíaUNIVERSIDAD ANAHUACEscuela de MedicinaACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, A.C.ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, A.C.ASOCIACION NACIONAL DE HOSPITALES PRIVADOS, A.C.COLEGIO DE POSTGRADUADOS EN CIRUGIA GENERAL, A.C.SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA, A.C.HOSPITAL AMERICAN BRITISH COWDRAY, I.A.P.HOSPITAL DE LA BENEFICENCIA ESPAÑOLA, I.A.P.HOSPITAL MEDICA SUR, S.A. DE C.V.INDICE0 Introducción1 Objetivo2 Campo de aplicación3 Referencias4 Definiciones5 Generalidades6 Del expediente clínico en consulta general y de especialidad7 De las notas médicas en urgencias8 De las notas médicas en hospitalización9 De los reportes del personal profesional y técnico10 Otros documentos11 Concordancia con normas internacionales y mexicanas12 Bibliografía13 Vigilancia14 Vigencia15 Apéndice A (Informativo)0 IntroducciónLa revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterioscientíficos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo,archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye enuna herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social yprivado que integran el Sistema Nacional de Salud.Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así como de losservicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la participación comprometida de médicos,Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 4enfermeras y demás personal del área de la salud, para brindar una atención más oportuna, responsable,

eficiente y amable.El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a laprotección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, quepuede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar endiferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área dela salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca delbienestar físico, mental y social del mismo.Se tomaron en cuenta los distintos ámbitos y fases del proceso continuado de la atención médica, en losque el uso del expediente clínico resulta imprescindible, destacando algunos aspectos del estado de salud delpaciente, cuyo registro se considera de la mayor relevancia para su correcta integración, buscando que enel proceso de atención se generen los mayores beneficios.En el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratifica la importancia de que laautoridad sanitaria, garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a travésde procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento,previa información y explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados.Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datosque proporciona al personal del área de la salud. En ese sentido, se han considerado aquellos datos que serefieren a su identidad personal y los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos ellos, se lesconsidera información confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio ético del secreto profesional.De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las acciones dediagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el expediente clínico a travésde la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con motivo de la atención médica. En ellas, seexpresa el estado de salud del paciente, por lo que también se brinda la protección de los datos personales yse les otorga el carácter de confidencialidad.Con la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportación a los esfuerzos y procesos de

integración funcional y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta norma impulsa el uso más avanzado ysistematizado del expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo deuna cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación,administrativo y estadístico principalmente.Es importante señalar que para la correcta interpretación de esta norma se tomarán en cuentainvariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de lalibertad prescriptiva del personal médico a través de la cual, los profesionales y técnicos del área de la salud,habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a lascircunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.1 ObjetivoEsta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en laelaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad delexpediente clínico.2 Campo de aplicaciónEsta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientosprestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos losconsultorios.3 ReferenciasPara la correcta interpretación y aplicación de esta norma, es necesario consultar las siguientes NormasOficiales Mexicanas o las que las sustituyan:3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y suscomponentes con fines terapéuticos.3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar.Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 53.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en laatención primaria a la salud.3.4 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de anestesiología.3.5 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto ypuerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

3.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y control de la infección por Virusde la Inmunodeficiencia Humana.3.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales.3.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico,tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino.3.9 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetesmellitus en la atención primaria.3.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.3.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en unidadesde atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.3.12 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de lasadicciones.3.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño.3.14 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud.3.15 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres.Criterios para la prevención y atención.3.16 Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud. Que establecelos criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atenciónmédica.4 DefinicionesPara los efectos de esta norma, se entenderá por:4.1 Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover,proteger y restaurar su salud.4.2 Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el paciente o surepresentante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimientomédico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vezque se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.4.3 Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil, público, social o privado, donde

se presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquieraque sea su denominación, incluidos los consultorios.4.4 Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que seintegra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, elcual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer losregistros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en laatención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.4.5 Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento orehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.4.6 Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atencióndel paciente, a solicitud del médico tratante.4.7 Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 64.8 Pronóstico, al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso,duración, terminación y secuelas de una enfermedad.4.9 Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para laatención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, conel propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.4.10 Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectosrelevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico.Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico yestudios de laboratorio y gabinete.4.11 Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o unafunción y requiera atención inmediata.4.12 Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atenciónmédica.5 Generalidades5.1 Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y

privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos seránsolidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que prestesus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.5.2 Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la quepertenece;5.2.2 En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y5.2.4 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.5.3 El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención delpaciente, tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional.5.4 Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que losgenera, cuando éste, no dependa de una institución. En caso de instituciones del sector público, además de loestablecido en esta norma, deberán observar las disposiciones que en la materia estén vigentes. Sin perjuiciode lo anterior, el paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica, tienederechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de laconfidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resultenaplicables.Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán serconservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.5.5 Para efectos de manejo de información, bajo los principios señalados en el numeral anterior, dentro delexpediente clínico se deberá tomar en cuenta lo siguiente:Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del paciente, entérminos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no deberán ser divulgados odados a conocer.Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico,para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del

paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesariaspara que éste no pueda ser identificado.5.5.1 Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que, debido a queson datos personales son motivo de confidencialidad, en términos del secreto médico profesional y demásdisposiciones jurídicas que resulten aplicables. Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuandoLunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 7medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizadopor el paciente, el tutor o representante legal;5.6 Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quiénejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Cuando serequiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Sonautoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos deprocuración de justicia y autoridades administrativas.5.7 En los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico serámanejada con discreción y confidencialidad, por todo el personal del establecimiento, atendiendo a losprincipios científicos y éticos que orientan la práctica médica, así como, las disposiciones establecidas en laNorma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.14 de esta norma y demás disposiciones jurídicasaplicables.Sólo será dada a conocer a las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridadesadministrativas.5.8 Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación deesta norma, deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten aplicables, relacionadas con laprestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso.5.9 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo delpaciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.5.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien laelabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán alas disposiciones jurídicas aplicables.

5.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, conletra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.5.12 De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración de un expediente clínico, en los términos delas disposiciones jurídicas aplicables.5.13 Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, podránelaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos enesta norma.5.14 El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de consulta general, deespecialidad, urgencias y hospitalización, debiendo observar, además de los requisitos mínimos señalados enesta norma, los establecidos en las Normas Oficiales Mexicanas, referidas en los numerales 3.2, 3.3, 3.5, 3.7,3.8, 3.9, 3.11, 3.13, 3.14, 3.15 y 3.16 de esta norma, respectivamente. Cuando en un mismo establecimientopara la atención médica, se proporcionen varios servicios, deberá integrarse un solo expediente clínico porcada paciente, en donde consten todos y cada uno de los documentos generados por el personal queintervenga en su atención.5.15 El expediente odontológico que se integre en un establecimiento para la atención médica ambulatoriaindependiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, se ajustará a lo establecido en la Norma OficialMexicana, referida en el numeral 3.7 de esta norma.5.16 Para el caso de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que se integrenen un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimientohospitalario, tanto la historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza de los serviciosprestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.5.17 El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se llevará a cabo deconformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.1 de esta norma.5.18 Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podrá contar con:cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se

consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente.5.19 En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios deatención médica, invariablemente deberá existir una copia de dicho contrato en el expediente clínico.Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 85.20 Al interior de los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del SistemaNacional de Salud, se podrá evaluar la calidad del expediente clínico, a través de organismos colegiadosinternos o externos. Para tal efecto, podrán utilizar el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado yde Calidad, incorporado en esta norma como Apéndice A (Informativo).5.21 Las personas físicas, morales, representantes legales o la persona facultada para ello, en losestablecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria de los sectores público, social y privado,en su caso, podrán solicitar la evaluación de la conformidad respecto de esta norma, ante los organismosacreditados y aprobados para dicho propósito.6 Del expediente clínico en consulta general y de especialidadDeberá contar con:6.1 Historia Clínica.Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con lasnecesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el ordenseñalado, los apartados siguientes:6.1.1 Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico,antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco,del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma OficialMexicana, referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acercade tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos ysistemas;6.1.2 Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensiónarterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen,miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo,psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud;

6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;6.1.4 Diagnósticos o problemas clínicos;6.1.5 Pronóstico;6.1.6 Indicación terapéutica.6.2 Nota de evolución.Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo conel estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:6.2.1 Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, delalcohol y de otras sustancias psicoactivas);6.2.2 Signos vitales, según se considere necesario.6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento quehayan sido solicitados previamente;6.2.4 Diagnósticos o problemas clínicos;6.2.5 Pronóstico;6.2.6 Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis,vía de administración y periodicidad.6.3 Nota de Interconsulta.La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:6.3.1 Criterios diagnósticos;6.3.2 Plan de estudios;Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 96.3.3 Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y6.3.4 Los demás que marca el numeral 7.1 de esta norma.6.4 Nota de referencia/traslado.De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumenclínico con que se envía al paciente, constará de:6.4.1 Establecimiento que envía;6.4.2 Establecimiento receptor;6.4.3 Resumen clínico, que incluirá como mínimo:6.4.3.1 Motivo de envío;6.4.3.2 Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustanciaspsicoactivas);6.4.3.3 Terapéutica empleada, si la hubo.7 De las notas médicas en urgencias7.1 Inicial.Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:7.1.1 Fecha y hora en que se otorga el servicio;7.1.2 Signos vitales;7.1.3 Motivo de la atención;

7.1.4 Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;7.1.5 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento quehayan sido solicitados previamente;7.1.6 Diagnósticos o problemas clínicos;7.1.7 Tratamiento y pronóstico.7.2 Nota de evolución.Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas se llevarán aefecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma;7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá quedar porescrito, tanto la solicitud, que deberá realizar el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberárealizar el médico especialista.7.3 De referencia/traslado.Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta norma.8 De las notas médicas en hospitalización8.1 De ingreso.Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:8.1.1 Signos vitales;8.1.2 Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;8.1.3 Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;8.1.4 Tratamiento y pronóstico.8.2 Historia clínica.8.3 Nota de evolución.Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día y las notasse llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma.Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 108.4 Nota de referencia/traslado.Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta norma.8.5 Nota Preoperatoria.Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas (exceptoel numeral 8.5.7 para estos últimos) y deberá contener como mínimo:8.5.1 Fecha de la cirugía;8.5.2 Diagnóstico;8.5.3 Plan quirúrgico;8.5.4 Tipo de intervención quirúrgica;8.5.5 Riesgo quirúrgico;8.5.6 Cuidados y plan terapéutico preoperatorios; y8.5.7 Pronóstico.

8.6 Un integrante del equipo quirúrgico podrá elaborar un reporte de la lista de verificación de la cirugía, ensu caso, podrá utilizar la lista Organización Mundial de la Salud en esta materia para dicho propósito.8.7 Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico.Se elaborará de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.4de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables.8.8 Nota postoperatoria.Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen dela operación practicada y deberá contener como mínimo:8.8.1 Diagnóstico preoperatorio;8.8.2 Operación planeada;8.8.3 Operación realizada;8.8.4 Diagnóstico postoperatorio;8.8.5 Descripción de la técnica quirúrgica;8.8.6 Hallazgos transoperatorios;8.8.7 Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico;8.8.8 Incidentes y accidentes;8.8.9 Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones;8.8.10 Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios;8.8.11 Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante;8.8.12 Estado post-quirúrgico inmediato;8.8.13 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;8.8.14 Pronóstico;8.8.15 Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico;8.8.16 Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico;8.8.17 Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.8.9 Nota de egreso.Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:8.9.1 Fecha de ingreso/egreso;8.9.2 Motivo del egreso;Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 118.9.3 Diagnósticos finales;8.9.4 Resumen de la evolución y el estado actual;8.9.5 Manejo durante la estancia hospitalaria;8.9.6 Problemas clínicos pendientes;8.9.7 Plan de manejo y tratamiento;8.9.8 Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;8.9.9 Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otrassustancias psicoactivas);8.9.10 Pronóstico;

8.9.11 En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en elcertificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.9 De los reportes del personal profesional y técnico9.1 Hoja de enfermería.Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas delestablecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:9.1.1 Habitus exterior;9.1.2 Gráfica de signos vitales;9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita;9.1.4 Procedimientos realizados; y9.1.5 Observaciones.9.2 De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo:9.2.1 Fecha y hora del estudio;9.2.2 Identificación del solicitante;9.2.3 Estudio solicitado;9.2.4 Problema clínico en estudio;9.2.5 Resultados del estudio;9.2.6 Incidentes y accidentes, si los hubo;9.2.7 Identificación del personal que realizó el estudio;9.2.8 Nombre completo y firma del personal que informa.10 Otros documentosAdemás de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia, pueden existir otrosdel ámbito ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal médico, técnico o administrativo,obligatoriamente deben formar parte del expediente clínico:10.1 Cartas de consentimiento informado.10.1.1 Deberán contener como mínimo:10.1.1.1 Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;10.1.1.2 Nombre, razón o denominación social del establecimiento;10.1.1.3 Título del documento;10.1.1.4 Lugar y fecha en que se emite;10.1.1.5 Acto autorizado;Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 1210.1.1.6 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;10.1.1.7 Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas delacto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y10.1.1.8 Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado

de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse el nombre completo y firma delfamiliar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal;10.1.1.9 Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimientopara el acto específico que fue otorgado, en su caso, se asentarán los datos del médico tratante.10.1.1.10 Nombre completo y firma de dos testigos.10.1.2 Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado serán:10.1.2.1 Ingreso hospitalario;10.1.2.2 Procedimientos de cirugía mayor;10.1.2.3 Procedimientos que requieren anestesia general o regional;10.1.2.4 Salpingoclasia y vasectomía;10.1.2.5 Donación de órganos, tejidos y trasplantes;10.1.2.6 Investigación clínica en seres humanos;10.1.2.7 Necropsia hospitalaria;10.1.2.8 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo;10.1.2.9 Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.10.1.3 El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento informado adicionales a las previstasen el numeral 10.1.2, cuando lo estime pertinente, sin que, para ello sea obligatorio el empleo de formatosimpresos.10.1.4 En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley Generalde Salud en materia de prestación de servicios de atención médica.10.2 Hoja de egreso voluntario.10.2.1 Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano, tutor o representante legal,solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar;10.2.2 Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendación médica, la hoja se elaboraráconforme a lo dispuesto en el artículo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestaciónde servicios de atención médica y relevará de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante. En elcaso de egreso voluntario para continuar el tratamiento médico en otro establecimiento para la atenciónmédica, la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza.10.2.3 Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo los siguientes datos:10.2.3.1 Nombre y domicilio del establecimiento;10.2.3.2 Fecha y hora del egreso;

10.2.3.3 Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre yfirma de quien solicita el egreso;10.2.3.4 Resumen clínico que se emitirá conforme a lo previsto en el apartado 6.4.3 de esta norma;10.2.3.5 Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factoresde riesgo;10.2.3.6 En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva;10.2.3.7 Nombre completo y firma del médico que emite la hoja; y10.2.3.8 Nombre completo y firma de dos testigos.10.3 Hoja de notificación al Ministerio Público.Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 13En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la hoja denotificación deberá contener:10.3.1 Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador;10.3.2 Fecha de elaboración;10.3.3 Identificación del paciente;10.3.4 Acto notificado;10.3.5 Reporte de lesiones del paciente, en su caso;10.3.6 Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y10.3.7 Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.10.4 Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.La realizará el médico de conformidad con lo que establece la Norma Oficial Mexicana, referida en elnumeral 3.10, de esta norma.10.5 Notas de defunción y de muerte fetal.Deberá elaborarla el médico facultado para ello.10.6 Todas las notas a que se refiere el presente apartado deberán contener:10.6.1 Un encabezado con fecha y hora;10.6.2 El nombre completo y firma de quien la elabora.11 Concordancia con normas internacionales y mexicanasEsta norma concuerda con normas internacionales ni mexicanas.12 Bibliografía12.1 Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La Cirugía Segura Salva Vidas, WHO/IER/PSP/,Francia, 2008.12.2 Aguirre Gas Héctor. Calidad de la atención médica. Conferencia Interamericana de Seguridad Social,México. 1997.12.3 Carta de los Derechos Generales de los Pacientes. Comisión Nacional de Arbitraje Médico.12.4 Consentimiento Válidamente Informado, Comisión Nacional de Arbitraje Médico, 1a. Edición, México,D.F. 2004.

12.5 Dawdy-MR; Hunter-DW; Gilmore-RA. Correlation of patient entry rates and physician documentationerrors in dictated and handwritter emergency treatment records. Am. J. Emerg. Med. 15 (2): 115-7; Mar. 1997.12.6 Estudio analítico del expediente clínico, Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma deMéxico, 1997.12.7 La Historia Clínica, en Responsabilidad Legal del Profesional Sanitario. Asociación Española deDerecho Sanitario. Madrid, España. 2000. Pág. 11 y s.s12.8 Ley General de Salud.12.9 Manual de Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes. Dirección General deRegulación de Servicios de Salud, 1995.12.10 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica.12.11 Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.12.12 Tabak-N, Ben-Or-T. Juridic and medical nursing aspects of documentation, recording and reporting.Med. Law. 1995; 14 (3-4): 275-82.13 VigilanciaLa vigilancia de la aplicación de esta norma, corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de lasentidades federativas en el ámbito de sus respectivas competencias.Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 1414 VigenciaEsta norma, entrará en vigor a los 60 días naturales, contados a partir de la fecha de su publicación en elDiario Oficial de la Federación.TRANSITORIO.- La entrada en vigor de esta norma, deja sin efectos a la Norma Oficial MexicanaNOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembrede 1999 y su modificación publicada el 22 de agosto de 2003 en el mismo órgano oficial de difusión.Sufragio Efectivo. No Reelección.México, D.F., a 29 de junio de 2012.- El Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud yPresidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías eInformación en Salud, Germán Enrique Fajardo Dolci.- Rúbrica.APENDICE A (Informativo)Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de CalidadCALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVODI INTEGRACION DEL EXPEDIENTE1. Existe el expediente clínico solicitado2. Tiene un número único de identificación

3. Se incorpora un índice guía en las carpetas4. Los documentos están secuencialmente ordenados y completos5. Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras7. Se anexa la lista de verificación para las intervenciones quirúrgicasD2 HISTORIA CLINICA1. Ficha de Identificación2. Antecedentes heredo familiares3. Antecedentes personales no patológicos4. Antecedentes personales patológicos5. Padecimiento actual6. Interrogatorio por aparatos y sistemas7. Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,extremidades y genitales)8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros9. Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)10. Diagnóstico(s) o problemas clínicos11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médicoD3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICASNU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A1. Nombre del paciente2. Fecha y hora de elaboración3. Edad y sexo4. Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,temperatura)5. Resumen del interrogatorio6. Exploración física7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamientoLunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 158. Diagnóstico(s) o problemas clínicos9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)10. Pronóstico11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médicoD4 ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS (D4-D11)xNOTAS DE URGENCIAS (NU)12. Motivo de la consulta13. Estado mental del paciente14. Se menciona destino de paciente después de la atención de urgencias15. Se precisan los procedimientos en el área de urgenciasD5 NOTAS DE EVOLUCION (NE)12. Existencia de nota médica por turno13. Evolución y actualización de cuadro clínicoD6 NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)12. Motivo de envío

13. Establecimiento que envía y establecimiento receptor14. Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgenciaD7 NOTAS DE INTERCONSULTA12. Criterio diagnóstico13. Sugerencias diagnósticas y de tratamiento14. Motivo de la consultaD8 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)12. Fecha de la cirugía a realizar13. Diagnóstico pre-operatorio14. Plan quirúrgico15. Riesgo quirúrgico16. Cuidados y plan terapéutico preoperatorioD9 NOTA PRE-ANESTESICA (NPE-A)12. Evaluación clínica del paciente13. Tipo de anestesia14. Riesgo anestésicoD10 NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q)12. Operación planeada13. Operación realizada14. Diagnóstico post-operatorio15. Descripción de la técnica quirúrgica16. Hallazgos transoperatorios17. Reporte de gasas y compresas18. Incidentes y accidentes19. Cuantificación de sangrado20. Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios21 Estado post-quirúrgico inmediato22. Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediatoLunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 1623. Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen macroscópicoD11 NOTA POST-ANESTESICA (NPO-A)12. Medicamentos utilizados13. Duración de la anestesia14. Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia15. Cantidad de sangre o soluciones aplicadas16. Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano17. Plan manejo y tratamiento inmediatoD12 NOTA DE EGRESO1. Nombre del paciente2. Edad y sexo3. Fecha y hora de elaboración4. Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)5. Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario6. Días de estancia en la unidad

7. Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año8. Diagnóstico(s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios9. Resumen de la evolución y el estado actual10. Manejo durante la estancia hospitalaria11. Diagnóstico(s) final(es)12. Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso13. Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)14. Problemas clínicos pendientes15. Plan de manejo y tratamiento16. Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria17. Nombre completo, cédula profesional y firma del médicoD13 HOJA DE ENFERMERIA1. Identificación del paciente2. Hábitus exterior3. Gráfica de signos vitales4. Ministración de medicamentos (fecha, hora, vía, dosis, nombre de quien aplica el medicamento)5. Procedimientos realizados6. Valoración del dolor (localización y escala)7. Nivel de riesgo de caídas8. Observaciones9. Nombre completo y firma de quien elaboraD14 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO1. Fecha y hora del estudio2. Estudio solicitado3. Problema clínico en estudio4. Especifica incidentes o accidentes5. Descripción de resultados e interpretación por el médico tratante (excepto estudios histopatológicos)6. Nombre completo y firma del médicoLunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 17D15 REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES1. Cantidad de unidades, volumen, número de identificación de las unidades de sangre o de suscomponentes transfundidos2. Fecha y hora de inicio y finalización de la transfusión3. Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y después de la transfusión4. En caso de reacciones adversas a la transfusión indicar su tipo y manejo, así como, losprocedimientos para efecto de la investigación correspondiente5. Nombre completo y firma del médico que indicó la transfusión, así como del personal de saludencargado de la aplicación, vigilancia y control de la transfusiónD16 TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO)

1. Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social2. Nombre completo y firma del médicoD17 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*1. Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento médico2. Nombre o razón social del establecimiento médico3. Título del documento4. Lugar y fecha5. Acto autorizado6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del actoautorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*8. Nombre y firma de la persona que otorga la autorización*9. Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica queproduzca modificación física permanente o en la condición fisiológica o mental del paciente)10. Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado11. Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor orepresentante legal firme el consentimiento, se procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de losmédicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico.D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO1. Nombre y dirección del establecimiento2. Nombre del paciente3. Fecha y hora del alta hospitalaria4. Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria5. Resumen clínico6. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores deriesgo7. En su caso, nombre completo y firma del médico8. Nombre completo y firma de los testigosD19 HOJA DE NOTIFICACION AL MINISTERIO PUBLICO1. Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador2. Fecha de elaboración3. Identificación del paciente4. Acto notificado5. Reporte de lesiones del paciente en su caso6. Agencia del ministerio público a la que se notificaLunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 187. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que realiza la notificación

8. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológicaD20 NOTA DE DEFUNCION Y DE MUERTE FETAL1. Se integra copia en el Expediente Clínico2. Nombre completo, cédula profesional y firma de quien lo elabora3. Fecha y hora de elaboraciónD21 ANALISIS CLINICO1. Existe congruencia clínico-diagnóstica2. Existe congruencia diagnóstico-terapéutica3. Existe congruencia diagnóstico-pronóstico

1JNC- 7º InformeTraducción: Dr. Rafael Molina*, **; Dr. Juan Carlos Martí**Grupos de HTA de semFYC* y SAMFyC**2CONTENIDOSPrólogoAbstractIntroducciónMetodologíaClasificación de la Presión AterialRiesgo de Enfermedad CardiovascularBeneficios del Descenso de la Presión ArterialNiveles de Control de la Presión ArterialMedida Correcta de la Presión Arterial en ConsultaMonitorización Ambulatoria de la Presión ArterialEvaluación del PacienteTest de Laboratorio y otros Procedimientos DiagnósticosTratamientoObjetivos de la terapiaModificaciones en el Estilo de VidaTratamiento FarmacológicoConsecución del Control de la Presión Arterial en Paciente IndividualSeguimiento y MonitorizaciónConsideraciones EspecialesIndicaciones en UrgenciasEnfermedad Isquémica CardíacaInsuficiencia CardíacaHipertensión en DiabéticosEnfermedad Renal CrónicaEnfermedad CerebrovascularOtras Situaciones Especiales:MinoríasObesidad y Síndrome MetabolicoHipertrofia Ventricular Izquierda3

Enfermedad Arterial PeriféricaHipertensión en Personas AncianasHipotensión PosturalDemenciaHipertensión en la MujerHipertensión en Niños y AdolescentesUrgencias y Emergencias HipertensivasConsideraciones Adicionales en la Elección de Fármacos HipotensoresEfectos Favorables PotencialesEfectos Desfavorables PotencialesMejora del Control de la Hipertensión ArterialAdherencia a los RegímenesHipertensión ResistenteCambios en Salud Pública y Programas ComunitariosClasificación de la EvidenciaAbreviaciones de EstudiosBibliografía4

ABSTRACTEl “ Séptimo Informe del Joint Nacional Comité on Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial “ proporciona una nueva Guía para la prevención y manejo de la Hipertensión Arterial (HTA). A continuación aporta las ideas claves aportadas:• En personas mayores de 50 años la Presión Arterial Sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg es un fator de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho más importante que la Presión Arterial Diastólica (PAD).• El riesgo de ECV por encima de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mmH; Los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.• Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89 mmHg deberían ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de salud en la modificación de estilos de vida para prevenir la ECV.• Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados en el tratamiento farmacológico en la mayoría de los pacientes con HTA no complicada, bien solos o combinados con otras clases de drogas. Algunas condiciones de alto riesgo son indicaciones para el uso de inicial de otras clases de drogas antihipertensivas (IECAs, ARA-2, Betabloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio).• La mayoría de los pacientes con HTA requerirán dos ó más medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la Presión Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabéticos ó enfermedad renal crónica).• Si la Presión Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presión arterial, debería considerarse iniciar la terapia con dos agentes, uno de los cuales debería ser usualmente un diurético tipo tiazida.• La mayoría de la efectividad en la terapia prescrita por los médicos solo controlará la presión arterial si los pacientes están motivados. La motivación

mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confían en su médico. La empatía construye la confianza y es un potente motivador.• Sobre esta Guía, el Comité reconoce que es responsabilidad de los médicos el enjuiciamiento de la misma.5INTRODUCCIÓNDurante más de tres décadas The Nacional Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) ha coordinado el Nacional High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), una coalición de 39 organizaciones profesionales , públicas y voluntarias, así como siete Agencias Federales. Una de sus funciones es la elaboración de guías y consejos para incrementar el conocimiento, prevención, tratamiento y control de la HTA. Desde la publicación del “Sexto informe JNC” presentado en 1997, han sido presentados muchos ensayos clínicos de larga duración. La decisión para elaborar un 7º informe JNC se basó en cuatro factores: (1) publicación de muchos estudios observacionales y ensayos clínicos; (2) necesidad de una guía nueva, clara y concisa que pueda ser usada por los clínicos; (3) necesidad de simplificar la clasificación de HTA; y (4) el claro reconocimiento de que los informes JNC no han obtenido máximos beneficios. Este informe JNC se presenta como dos publicaciones separadas: Una guía actualizada, sucinta y práctica, y un informe comprensivo que será publicado separadamente, que proporcionará una amplia discusión y justificación de las recomendaciones actuales. En la presentación de esta guía, el comité reconoce que la responsabilidad del juicio médico es fundamental en el manejo de los pacientes.METODOLOGÍADesde la publicación del 6 JNC, el comité coordinador del NHBPEP, dirigido por el director del NHLBI, ha revisado y discutido regularmente los ensayos clínicos de HTA en sus reuniones bianuales. En muchas ocasiones, el investigador principal de importantes y amplios estudios ha presentado la información directamente al comité. Las presentaciones y revisiones del comité están disponibles y resumidas en el sitio Web NHLBI2. De acuerdo en la comisión, el Director solicitó a los miembros proporcionar por escrito una explicación racional para actualizar la guía y para describir los problemas críticos y conceptos a considerar para un nuevo informe. El Director del 7 JNC fue seleccionado entre uno de los nueve miembros del Comité Ejecutivo del NHBPEP. El NHBPEP CC propuso cinco equipos de redacción, cada uno de los cuales fue codirigido por dos miembros del comité ejecutivo. . Los conceptos identificados por los miembros del NHBPEP CC se usaron para desarrollar el informe final. Se acordó desarrollar y completar el trabajo en cinco meses. . Con base en la identificación de asuntos y conceptos críticos, el comité ejecutivo identificó términos – cabecera (MeSH) relevantes y palabras clave para posteriores revisiones de literatura científica. Estos términos MeSH se usaron para búsquedas MEDLINE para publicaciones en lengua inglesa de revisiones previas de literatura científica desde Enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron varios sistemas de graduación de evidencia, el usado en el 6 JNC y otras guías clínicas de NHBPEP, fue seleccionado3.4 con estudios de clasificación uno adaptado de Last y Abramson5 . El comité ejecutivo se reunió en

seis ocasiones, dos de las cuales conjuntamente con el NHBPEP CC al completo. El equipo de redacción también se reunió por teleconferencia y usó comunicaciones electrónicas para el desarrollo del informe. Se crearon y6revisaron veinticuatro borradores de forma repetida. En estas reuniones, el comité ejecutivo elaboró un proceso de grupo nominal modificado para identificar y resolver los problemas. El NHBPEP CC revisó el penúltimo borrador y proporcionó comentarios escritos al Comité Ejecutivo. En resumen, 33 líderes nacionales en HTA revisaron y comentaron el documento. El NHBPEP CC aprobó el 7 informe JNC.CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIALLa Tabla 1 proporciona una clasificación de presión arterial para adultos mayores de 18 años: Dicha clasificación está basada en la media de dos ó más medidas correctas, sentado en cada una de dos ó más visitas en consulta. En contraste con la clasificación del 6 Informe JNC, se añade una nueva categoría denominada prehipertensión, y los estadíos 2 y 3 han sido unidos. Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de HTA; los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores.RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULARLa HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y 1 billón en todo el mundo. Como la edad poblacional, la prevalencia de HTA se incrementarà en adelante a menos que se implementen amplias medidas preventivas eficaces. Recientes datos del Estudio Framinghan sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.La relación de presión arterial y riesgo de eventos de ECV es contínua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. La presión arterial alta significa la mayor posibilidad de ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca, ictus y enfermedad renal. Para individuos de entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango de 115/75 hasta 185/115 mmHg. 8Tabla 1. Clasificación y manejo de la PA en adultos*Inicio TerapiaClasificación PAPAS* mmHgPAD* mmHgEstilos de VidaSin indicación claraCon indicación clara (ver Tabla 8)Normal<120Y < 80EstimularPrehipertensión120-139ó 80-89SiNo indicado tratamiento farmacológicoTratamiento Indicado***HTA: Estadío 1140-159ó 90-99

SíTiazidas en la mayoría. Considerar IECAs, ARA II, BBs, BCC ó combinacionesHTA: Estadío 2>160ó >100SíCombinación dos fármacos en la mayoría** (usualmente tiazídicos, IECAs, o ARA II, BBs ó BCC)Fármacos según las indicaciones presentes***. Otros antihipertensivos (diuréticos, IECAs, ARA II, BBs, BCC) según sea necesario* Tratamiento determinado por la elevación de la PA** La terapia combinada inicial debe usarse con precaución cuando exista riesgo de hipotensión ortostática***Tratamiento en enfermedad renal crónica o diabetes con objetivo PA <130/80 mmHg

7La clasificación “prehipertensión”, introducida en este informe (tabla 1), reconoce esta relación y señala la necesidad de incrementar la educación para la salud por los profesionales de la sanitarios y la población para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA en la población general. 9 Están disponibles algunas estrategias de prevención para alcanzar este objetivo (Ver sección “ Modificación de Estilos de Vida”).BENEFICIOS DE LA BAJADA DE LA PRESIÓN ARTERIALEn los ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ictus de un 35-40 %, Infarto de miocardio de un 20-25 %, e insuficiencia cardíaca en más de un 50 %10. Se estima que en pacientes con HTA en estadío 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99mmHg) y factores de riesgo adicionales, consiguen una reducción sostenida de 12 mmHg en 10 años y se evitará una muerte por cada 11 pacientes tratados. En presencia de ECV o daño en órganos diana, se requieren solo 9 pacientes a tratar para evitar una muerte11.Tabla 2.- Tendencias en el conocimiento, tratamiento y control de la HTA en adultos de 18-74 años*Nacional Health and Nutrition Examination Survey, PercentII(1976-80)III (Fase 11988-91)III (Fase 21991-94)1999-2000Conocimiento51736870Tratamiento31555459Controlados**10292734* HTA es PAS >140 mmHg ó PAD >90, ó en tratamiento antihipertensivo previo** PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg

NIVELES DE CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIALLa HTA es el diagnóstico primario más frecuente en América (35 millones de visitas en consulta como diagnóstico primario)12. Los actuales niveles de control (PAS<140 mmHg y PAD<90 mmHg), aunque mejorados, están todavía demasiado por debajo de los objetivos del 50 % de Salud Poblacional 2010; el 30 %

desconocen todavía ser hipertensos (ver tabla 2). En la mayoría de los pacientes, el control de la PAS, que es un factor de riesgo de ECV más importante que la PAD excepto en los pacientes menores de 50 años13 y ocurre mucho más frecuentemente en personas ancianas, ha sido considerablemente más difícil que el control diastólico. Recientes ensayos clínicos han demostrado que un control efectivo de la PA se puede conseguir en la mayoría de los pacientes hipertensos, pero la mayoría precisará dos o más fármacos antihipertensivos14.15. Cuando los médicos fallan en los consejos sobre estilos de vida, dosis inadecuadas de antihipertensivos ó combinaciones adecuadas de fármacos, puede resultar un control inadecuado de la PA.8MEDIDA CORRECTA DE LA PA EN CONSULTADebería utilizarse el método auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado y adecuadamente validado16. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploración), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazón. La medida de la PA de pie está indicada periódicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión postural. Un tamaño adecuado de brazalete (que sobrepase al menos en 80 % el brazo) debería usarse para una correcta toma. La PAS es el punto en el que se escucha el primero de dos o más sonidos (fase 1), y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5). Los médicos deberían proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables.AUTOMEDIDA DE LA PALa automedida de la PA puede beneficiar a los pacientes por proporcionar información sobre la respuesta a la medicación antihipertensiva, mejora de la adherencia terapeútica19, y en la evaluación de la HTA de bata blanca. Las personas con una media PA mayores de 135/85 mmHg medida en casa son considerados hipertensos. La medida de los aparatos de casa deberían ser examinados regularmente para su corrección.EVALUACIÓN DEL PACIENTELa evaluación de los pacientes con HTA documentada tiene tres objetivos: (1) Asesorar sobre estilos de vida e identificar otros FRCV o desordenes concomitantes que puedan afectar al pronóstico y como guía del tratamiento (tabla 3); (2) para revelar causas identificables de elevación de la PA (tabla 4); (3) aclarar la presencia o ausencia de daño en órganos diana y ECV. Los datos necesarios serán proporcionados por la historia clínica, examen físico, pruebas rutinarias de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos. El examen físico debería incluir una medida apropiada de PA, con verificación en el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC) (también puede usarse la medida de circunferencia de cintura), auscultación carotidea, abdominal y ruidos femorales, palpación de la glándula tiroidea, examen completo de corazón y pulmones, examen abdominal que incluya riñones, detección de masas y pulsaciones aórticas anormales, palpación de pulsos y edemas en extremidades inferiores, así como valoración neurológica.Pruebas de Laboratorio y otros procedimientos diagnósticos

Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de iniciar la terapia incluye un electrocardiograma, análisis de orina, glucosa sanguínea y hematocrito, potasio sérico, creatinina (o la correspondiente estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG)) y calcio20; niveles lipídicos tras 9-12 horas9postprandiales que incluya lipoproteínas de alta densidad, colesterol y triglicéridos. Pruebas opcionales incluyen medida de excreción de albúmina urinaria o razón albúmina/creatinina. Pruebas más extensas no están indicadas generalmente hasta que el control de la PA no se compruebe.Tabla 3.- Factores de Riesgo Cardiovascular Tabla 4.- Causas Identificables de HTAFactores de Riesgo MayoresApnea del SueñoHipertensiónCausas inducidas o relacionadas con fármacos (ver Tabla 9)Fumador de CigarrillosEnfermedad Renal CrónicaObesidad (IMC >30 Kg/m2)Aldosteronismo PrimarioInactividad FísicaEnfermedad RenovascularDislipemia*Corticoterapia crónica y Síndrome de CushingDiabetes Melitus*FeocromocitomaMicroalbuminuria ó TFG<60mL/minCoartación de AortaEdad (mayor de 55 en hombres y 65 en mujeresEnfermedad Tiroidea ó ParatiroideaHistoria Familiar de Enfermedad Cardiovascular Prematura(Hombres menores de 55 ó mujeres menores de 65)Daño en Órgano DianaCorazón:• Hipertrofia ventricular izquierda• Angina o infarto de miocardio primario• Revascularización coronaria primaria• Insuficiencia cardíacaCerebro:• Ictus ó Accidente isquémico transitorioEnfermedad Renal CrónicaEnfermedad Arterial PeriféricaRetinopatía*Componentes del Síndrome Metabólico

TRATAMIENTOObjetivos del tratamientoEl objetivo último de la terapia antihipertensiva en salud pública es la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayoría de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 años, alcanzarán el objetivo de PAD después del PAS, el enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratando la PAS y la PAD hasta la meta de 140/90 mmHg está asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabéticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg.Modificaciones en Estilos de VidaLa adopción de estilos de vida saludables en todo el mundo es imprescindible para prevenir la elevación de PA y es indispensable en hipertensos. La modificación de los estilos de vida más importantes bajan la PA, incluyendo reducción de peso en obesos y sobrepeso23.24, incluyendo la dieta DASH 25 rica en potasio y calcio26, reducción de sodio en la dieta25 27, actividad física28.29 y moderación en consumo

de alcohol (ver tabla 5)30. La modificación de estilos de vida reduce la PA, aumenta la eficacia de los fármacos antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, una dieta DASH de 160 mg de10sodio tiene un efecto similar a un tratamiento farmacológico simple25. Combinaciones de dos (o más) modificaciones en el estilo de vida pueden significar mejores resultados.Tratamiento FarmacológicoDisponemos de excelentes datos de resultados de estudios clínicos que muestran que el descenso de la PA con algunas clases de fármacos, incluyendo IECAs, ARA2, betabloqueantes, antagonistas del calcio y diuréticos tipo tiazida, reducen todas las complicaciones de la HTA10,31,37; las tablas 6 y 7 proporcionan un listado de agentes antihipertensivos usados comúnmente.Los diuréticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva in la mayoría de estudios37. En estos Estudios, incluyendo la reciente publicación Antihipertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT)33, los diuréticos han sido virtualmente insuperados en la prevención de las complicaciones cardiovasculares de la HTA. La excepción es el Second Australian Nacional Blood Pressure, estudio que aporta ligeros mejores resultados en hombres blancos con un régimen que comenzaba con IECAs comparado con otro que iniciaba con un diurético35. Los diuréticos aumentan la eficacia antihipertensiva de múltiples regímenes, que pueden ser usados para conseguir el control de PA, y son más asequibles que otros agentes terapéuticos. A pesar de estos hallazgos los diuréticos permanecen infrautilizados.Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados como terapia inicial en la mayoría de los hipertensos, solos o en combinación con agente de las otras clases (IECAs, ARA II, BBs, BCC) que hayan demostrado ser beneficiosos en resultados de estudios controlados. La lista de indicaciones apremiantes que requieren el uso de otros fármacos antihipertensivos como terapia inicial aparecen listados en la tabla 8. Si un fármaco no es tolerado o está contraindicado, debería usarse uno de los de otra clase que haya demostrado reducción en eventos cardiovasculares.Tabla 5.- Modificaciones en estilo de vida en el manejo del hipertenso* +ModificaciónRecomendaciónReducción Aproximada PAS (Rango)Reducción de pesoMantenimiento del peso corporal normal(IMC 18,5-24,9Kg/m2).5-20 mmHg/10 Kgde reducción de peso23.24

Dieta tipo DASHConsumo de dieta rica en frutas, vegetalesY pocas grasas diarias saturadas y totales8-14 mmHg25-27

Reducción de SodioEn la DietaReducir consumo de Sodio, no más de100 mmol dia (2.4 g sodio ó 6 de cloruro na2-8 mmHg25-27

Actividad FísicaHacer ejercicio físico aerobio regular comoCaminar rápido (al menos 30´ al día, casi todoslos dias de la semana)4-9 mmHg28.29

Moderación en consumo de alcoholLimitar el consumo a no mas de 2 copas (30 mL de etanol) al día en varones y no mas de 1 en mujeres2-4 mmHg30

DASH, Dietary Approaches to STOP Hipertensión.* Para reducción de todos los factores de riesgo, dejar de fumar+ Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes, y pueden ser mayores en algunos individuos.

11Tabla 6.- Fármacos Antihipertensivos Orales*---CLASEFÁRMACORango Dosis Usual en mg/dia(Frecuencia diaria)Diuréticos TiazídicosClorotiazidaClortalidonaHidoroclorotiazidaPolitiazidaIndapamidaMetolazonaMetolazona125-500 (1)12.5-25 (1)12.5-50 (1)2-4 (1)1.25-2.5 (1)0.5-1.0 (1)2.5-5 (1)Diuréticos de AsaBumetanidaFurosemidaTorasemida0.5-2 (2)20-80 (2)2.5-10 (2)Diuréticos Ahorradores de PotasioAmilorideTriamterene5-10 (1-2)50-100 (1-2)Bloqueantes de los receptores de AldosteronaEplerononaEspironolactona50-100 (1-2)25-50 (1-2)Beta-BloqueantesAtenololBetaxololBisoprololMetoprololMetoprolol retardadoNadololPropanololPropanolol retardadoTimolol25-100 (1)5-20 (1)2.5-10 (1)50-100 (1-2)50-100 (1)40-120 (1)40-160 (2)60-180 (1)20-40 (2)Beta-Bloqueantes con ActividadSimpaticomimética IntrínsecaAcebutololPenbutololPindolol200-800 (2)10-40 (1)

10-40 (2)Alba-Beta-Bloqueantes CombinadosCarvedilolLabetalol12.5-50 (2)200-800 (2)Inhibidores ECABenazeprilCaptoprilEnalaprilFosinoprilLisinoprilMoexiprilPerindoprilQuinaprilRamiprilTrandolapril10-40 (1-2)25-100 (2)2.5-40 (1-2)10-40 (1)10-40 (1)7.5-30 (1)4-8 (1-2)10-40 (1)2.5-20 (1)1-4 (1)Antagonistas Angiotensina IICandesartanEprosartanIrbesartanLosartanOlmesartanTelmisartanValsartan8-32 (1)400-800 (1-2)150-300 (1)25-100 (1-2)20-40 (1)20-80 (1)80-320 (1)Bloqueantes de los canales del CalcioNo DihidropiridinicosDiltiazem RetardadoDiltiazem retardadoVerapamil rapidoVerapamil lentoVerapamil cor180-420 (1)120-540 (1)80-320 (2)120-360 (1-2)120-360 (1)Bloqueantes de los canales del CalcioDihidropiridinasAmlodipinoFelodipinoIsradipinoNicardipino retardadoNifedipino retardadoNisoldipino2.5-10 (1)2.5-20 (1)2.5-10 (2)60-120 (2)30-60 (1)10-40 (1)Alfa1-BloqueantesDoxasocina

PrazocinaTerasocina1-16 (1)2-20 (2-3)1-20 (1-2)Agonistas cantrales alfa2 y otros fármacosde acción centralClonidinaClonidina patchMetildopaReserpinaGuanfacina0.1-0.8 (2)0.1-0.3 (1/sem)250-1000 (2)0.05**-0.25 (1)0.5-2 (1)Vasodilatadores DirectosHidralacinaMinoxidilo25-100 (2)25-80 (1-2)* Estas dosis pueden variar con las del listado “Physicians Desk Referente”38

** A dosis de 0.1 mg pude tomarse mas frecuente para completar la dosis--- No se han puesto los nombres comerciales que aparecen en el listado original en inglés.

12Tabla 7.- Combinaciones de Fármacos en la Hipertensión*Tipo de CombinaciónCombinación a Dosis Fija, mg+IECAs y BCCsAmlodipino/Benazepril Hidroclorida (2.5/10, 5/10, 5/20, 10/20)Enalapril maleato/Felodipino (5/5)Trandolapril/Verapamil (2/180, 1/240, 2/240, 4/240)IECAs y DiuréticosBenazepril/Hidroclorotiazida (5/6.25, 10/12.5, 20/12.5, 20/25)Captopril/Hidroclorotiazida (25/15, 25/25, 50/15, 50/25)Enalapril maleato/Hidroclorotiazida (5/12.5, 10/25)Lisinopril/Hidroclorotiazida (10/12.5, 20/12.5, 20/25)Moexipril HCI/Hidroclorotiazida (7.5/12.5, 15/25)Quinapril HCI/Hidroclorotiazida (10/12.5, 20/12.5, 20/25)ARA II y DiuréticosCandesartan cilexetilo/Hidroclorotiazida (16/12.5, 32/12.5)Eprosartan mesilato/Hidroclorotiazida (600/12.5, 600/25)Irbesartan/Hidroclorotiazida (150/12.5, 300/12.5)Losartan Potasio/Hidroclorotiazida (50/12.5, 100/25)Telmisartan/Hidroclorotiazida (40/12.5, 80/12.5)Valsartan/Hidroclorotiazida (80/12.5, 160/12.5)BBs y DiuréticosAtenolol/Clortalidona (50/25, 100/25)Bisoprolol Fumarato/Hidroclorotiazida (2.5/6.25, 5/6.25, 10/6.25)Propanolol LR/Hidroclorotiazida (40/25, 80/25)Metoprolol Tartrato/Hidroclorotiazida (50/25, 100/25)Nadolol/Bendroflutiazida (40/5, 80/5)Timolol Maleato/Hidroclorotiazida (10/25)Fármacos de acción central y DiuréticosMetildopa/Hidroclorotiazida (250/15, 250/25, 500/30, 500/50)Reserpina/clorotiazida (0.125/250, 0.25/500)Reserpina/Hidroclorotiazida (0.125/25, 0.125/50)Diurético y DiuréticoAmiloride HCI/Hidroclorotiazida (5/50)Espironolactona/Hidroclorotiazida (25/25, 50/50)Triamterene/Hidroclorotiazida (37.5/25, 50/25, 75/50)* No se han proporcionado los nombres comerciales en Inglés+ Algunas combinaciones están disponibles en dosis fijas múltiples. Cada dosis se presenta en mg.

Consecución del Control de la PA en el Paciente IndividualLa mayoría de los hipertensos requieren dos o más medicaciones antihipertensivas para conseguir sus objetivos de PA14.15. La suma de un segundo fármaco de diferente clase debería iniciarse cuando la monoterapia en dosis

adecuadas falla para conseguir el objetivo de PA. Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se debería considerar iniciar la terapia con dos fármacos, bien como prescripciones separadas o combinaciones en dosis fijas (ver figura 1). La iniciación de la terapia farmacológica con más de un agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo de PA de forma oportuna, pero es precisa una precaución particular en aquellos pacientes con riesgo de hipotensión ortostática, como diabéticos, disfunción autonómica, y algunas personas ancianas. Debería considerarse el uso de fármacos genéricos o combinaciones de fármacos para reducir el costo de la prescripción.13Figura 1.- Algoritmo para el tratamiento de la hipertensiónModificar Estilo de VidaNo al objetivo de PA (<140/90 mmHg)(<130/80 en diabetes o enfermedadElección de FármacoSin complicaciones asociadasCon complicaciones asociadasEstadío 1 HTAEstadío 2 HTAFármacos para las complicaciones indicadas(PAS >160 ó PAD >100 mmHg)(PAS 140-159 ó PAD 90-99 mmHg)(ver Tabla 8)Dos fármacos casi todos (usualmente tiazidas e IECAs, ó ARA II, ó BBs, ó BCCs)Tiazidas casi todos. Considerar IECAs, ARA II, BBs,BCCóOtros antihipertensivos (diuréticos, IECAs, ARA II, BBs, BCCs) según necesidad

No al objetivo de la PAOptimizar dosis ó añadir fármacos adicionales hasta conseguir el objetivo de la PA. Considerar consulta nivel especializado.Seguimiento y MonitorizaciónUna vez iniciada la terapia farmacológica antihipertensiva, la mayoría de los pacientes deberían volver para seguimiento y ajuste de medicación en intervalos mensuales hasta conseguir el objetivo de PA. Serán necesarias visitas más frecuentes en pacientes en estadío 2 de HTA o con complicaciones14de comorbilidad. El potasio sérico y la creatinina deberían ser medidas al menos 1-2 veces al año60. Después de conseguir el objetivo y la estabilidad en la PA, las visitas de seguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses. Las patologías concomitantes, como la insuficiencia cardíaca, enfermedades asociadas como la diabetes, y la necesidad de pruebas de laboratorio influencian la frecuencia de las visitas. Otros factores de riesgo cardiovascular deberían ser tratados para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debería ser promocionado vigorosamente. La terapia con dosis bajas de aspirina debería ser considerada solo cuando la PA está controlada, porque el riesgo de ictus hemorrágico está incrementado en pacientes con HTA no controlada.CONSIDERACIONES ESPECIALESEl hipertenso y algunas patologías concomitantes requieren una especial atención y seguimiento por el médicoIndicaciones en urgencias

La tabla 8 describe las indicaciones que requieren alguna clase de fármaco antihipertensivo en condiciones de alto riesgo. La selección de fármacos para estas situaciones urgentes están basadas en resultados favorables de ensayos clínicos. Podría ser necesaria una combinación de fármacos. Otras consideraciones de manejo incluye medicaciones ya en uso, tolerancia, y cifras de PA deseados. En muchos casos puede estar indicada la consulta especializada.Tabla 8.- Ensayos Clínicos Y Guías Básicas en indicaciones adecuadas por clases de fármacos individualesFármacos RecomendadosIndicaciones Asociadas*DiuréticosBBsIECAsARA IIBCCsAntag. AldosEnsayos Clínicos Básicos**Insuficiencia Cardíaca.....ACC/AHA Heart Failure Guideline40

MERIT-HF41, COPERNICUS42, CIBIS43

SOLVD44, AIRE45, TRACE46, valHEFT47

RALES48

Postinfarto de Miocardio...ACC/AHA Post-MI Guidelines49, BHAT50

SAVE51, Capricorn52, EPHESUS53

Enfermedad Coronaria de Alto Riesgo....ALLHAT33, HOPE34, ANBP236, LIFE32,CONVINCE31

Diabetes.....NKF-ADA Guideline21.22, UKPDS54, ALLHAT33

Enfermedad Renal Crónica..NFK Guideline22, Captopril Trial55, RENAAL56, IDNT57, REIN58, AASK59

Prevención Ictus Recurrente..PROGRESS35

* Las indicaciones adecuadas en fármacos antihipertensivos están basadas en los beneficios de los resultados de los estudios o guías clínicas existentes; las indicaciones citadas están en función de la PA** Condiciones por las que el ensayo clínico demuestra el beneficio de la clase específica de fármaco antihipertensivo

15Enfermedad Isquémica CardíacaLa enfermedad isquémica es la forma más frecuente de daño en órgano diana asociado a la HTA. En hipertensos con angina estable, el fármaco de elección es un betabloqueante; alternativamente pueden usarse los bloqueantes de los canales del calcio de acción larga.

En pacientes con síndromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio), la HTA debería ser tratada inicialmente con BBs o IECAs49, sumándo otros fármacos si es necesario para el control de la PA. En pacientes postinfartados, los IECAs, BBs y antagonistas de la aldosterona han demostrado ser beneficiosos50.52.53.62. La terapia intensa en el control de lípidos y el uso de aspirina también están indicados.Insuficiencia CardíacaLa insuficiencia cardíaca (IC), tanto en disfunción sistólica como diastólica, es el resultado primario de la Hipertensión Sistólica y la enfermedad coronaria isquémica. El control de la PA y del colesterol son las medidas preventivas primarias en el alto riesgo de IC40. En individuos asintomáticos con disfunción ventricular demostrable, están recomendados los IECAs y BBs52.62. En disfunción ventricular sintomática o enfermedad cardíaca terminal, IECAs, BBs, ARA II y bloqueantes de la aldosterona son recomendados asociados a diuréticos de asa40.48.Hipertensión en diabéticosUsualmente son necesarios dos o más fármacos para conseguir el objetivo de <130/80 mmHg21.22. Los diuréticos tiazídicos, BBs, IECAs, ARA II, y BCC son beneficiosos reduciendo la ECV e incidencia de ictus en pacientes diabéticos33.54.63. Los tratamientos basados en IECAs o ARA II afectan favorablemente la progresión de la neuropatía diabética y reducen la microalbuminuria55.56, y los ARA II han demostrado reducir la microalbuminuria56.57

Enfermedad Renal CrónicaEn las personas con Insuficiencia renal crónica (IRC), definida por: (1) Función excretoria reducida con IFG por debajo de 60 ml/min por 1.72 m2 (corresponde aproximadamente a una creatinina >1.5 mg/dl en varones y a >1.3 mg/dl en mujeres)20, o (2) presencia de microalbuminuria (>300 mg/dia o 200 mg en indice albúmina/creatinina), los objetivos terapéuticos son endentecer el deterioro de la función renal y prevenir la ECV. La HTA aparece en la mayoría de estos pacientes y deberían recibir tratamientos agresivos en el control de la PA, frecuentemente con tres o más fármacos para conseguir los objetivos de valores de PA <130/80 mmHg59.64. Los IECAs y ARA II han demostrado efectos favorables en la progresión de la enfermedad renal diabética y no diabética55.59.64; un aumento en el límite de la creatinina sérica de alrededor de un 35 % sobre la línea basal con IECAs o ARA II es aceptable y no hay razón para interrumpir el tratamiento hasta el desarrollo de hiperpotasemia65. Con enfermedad renal avanzada (estimada con un IFG <30 ml/min por 1.72 m2,16correspondiente a una creatinina sérica de 2.5 a 3 mg/dl) el incremento de dosis de diuréticos de asa son necesarios generalmente en combinación con otras clases de drogas.Enfermedad CerebrovascularLos riesgos y beneficios del descenso rápido de la PA después de un ictus agudo no está claro aún; El control de la PA hasta niveles intermedios (aproximadamente 160/100 mmHg) es apropiado hasta la estabilización y mejoría. La frecuencia del ictus recurrente desciende con la combinación de IECAs y diuréticos tiazídicos.35

Otras Situaciones Especiales

MinoríasLos datos del control de la PA varía en poblaciones minoritarias y son menores en mejicanos y en nativos americanos. En general, el tratamiento de la HTA es similar para todos los grupos demográficos, pero algunos factores socioeconómicos y estilos de vida pueden ser importantes barreras para el control de la PA en algunas minorías de pacientes. La prevalencia, severidad e impacto de la HTA están incrementadas en afroamericanos, en quienes se ha demostrado mayores descensos de la PA en respuesta a monoterapia con BBs, IECAs o ARA II comparados con diuréticos o BCC. Esta respuesta diferencial se elimina ampliamente por combinaciones de fármacos que incluyan dosis adecuadas de diuréticos. El angioedema inducido por IECAs ocurre 2-4 veces más frecuentemente en afroamericanos que en otros grupos33.Obesidad y Síndrome MetabólicoLa obesidad (IMC>30 kg/m2) es un factor de riesgo prevalente que incrementa el desarrollo de HTA y ECV. La guía Adult Treatment Panel III para el control del colesterol define el síndrome metabólico como la presencia de tres o más de las siguientes condiciones: Obesidad abdominal (circunferencia de cintura >40 pulgadas en varones o > 35 pulgadas en mujeres), intolerancia a la glucosa (glucemia basal >110 mg/dl), PA>130/85 mmHg, triglicéridos elevados (>150mg/dl), o HDL bajo (< 40 mg/dl en varones o <50 mg/dl en mujeres)66. La modificación intensa de estilos de vida debería perseguirse en todos los individuos con síndrome metabólico, e instituirse una terapia farmacológica para cada uno de los componentes afectados.Hipertrofia Ventricular IzquierdaLa Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) es un factor de riesgo independiente que incrementa subsecuentemente el riesgo de ECV. Con un manejo agresivo de la PA se consigue la regresión de la HVI, incluyendo bajada de peso, restricción de sodio, y tratamiento con todas las clases de fármacos antihipertensivos, excepto los vasodilatadores directos hidralacina y minoxidil.67

17Enfermedad Arterial PeriféricaLa enfermedad Arterial Periférica (EAP) es equivalente en riesgo a la isquemia coronaria. Algunas clases de antihipertensivos pueden usarse en la mayoría de los pacientes con EAP. Otros factores de riesgo deben ser tratados agresivamente, y la aspirina debería ser utilizada en EAP.HTA en ancianosMás de dos tercios de las personas mayores de 65 años son hipertensos. Esta es también la población con menores índices de control de la PA68. Las recomendaciones en el tratamiento de los hipertensos ancianos, incluyendo los que tienen hipertensión sistólica aislada (HSA), debería seguir los mismos criterios que en la población general hipertensa. En algunos individuos puede estar indicado el inicio con dosis bajas para evitar síntomas; sin embargo, son necesarios múltiples fármacos y dosis estándar en los ancianos para conseguir los objetivos apropiados de PA.Hipotensión PosturalUn descenso de PA en posición de pié de PAS >10 mmHg, cuando se asocia a mareos y debilidad, es más frecuente en ancianos con HSA, diabetes, los que

toman diuréticos, vasodilatadores (nitratos, alfabloqueantes y sildenafilo) y algunos fármacos psicotrópicos. En estas personas la PA debería ser monitorizada en posición de pié. Es preciso tener precaución para evitar una depleción de volumen con dosificación excesivamente rápida de antihipertensivos.DemenciaEn los hipertensos es más frecuente la demencia y el empeoramiento cognitivo. El tratamiento antihipertensivo puede mejorar este empeoramiento de los procesos cognitivos69.70.HTA en mujeresLos anticonceptivos orales (AO) pueden incrementar la PA, y el riesgo de HTA incrementar con la duración de su uso. Las mujeres que toman AO deberían controlarse su PA regularmente. El desarrollo de HTA es una razón para considerar otras formas de anticoncepción. En contraste, la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia no aumenta la PA.Las mujeres hipertensas embarazadas deberían un seguimiento exhaustivo por el incremento de riesgo en la madre y el feto. La metildopa, los BBs y vasodilatadores son preferibles para la seguridad del feto72. IECAs y ARA II no están indicados en el embarazo por tener efectos potenciales negativos sobre el feto, y deben ser evitados en mujeres que estén tomándolos previamente al embarazo. La preeclampsia, que suele ocurrir a partir de la semana 20 de embarazo, se caracteriza por una reaparición o empeoramiento de HTA, albuminuria e hiperuricemia, algunas veces con anormalidades de la coagulación. En algunas pacientes, la preeclampsia puede desarrollar urgencias o emergencias hipertensivas y puede requerir hospitalización,18monitorización intensiva, parto prematuro y terapia antihipertensiva y anticonvulsivante maternal72.HTA en niños y adolescentesEn niños y adolescentes, la HTA se define como aquella PA que, en medidas repetidas, se encuentra en el percentil 95 o mayor ajustado por edad, estatura y género73. Se usa el quinto ruido de Korotkoff para definir la PAD. El médico debería estar alerta ante la posibilidad de identificar hipertensiones secundarias en niños jóvenes (enfermedad renal, coartación de aorta,…). Las recomendaciones sobre estilo de vida están fuertemente recomendadas, instaurando terapia farmacológica en altas cifras de PA o si hay insuficiente respuesta a las recomendaciones de estilo de vida74. La elección del antihipertensivo es similar en niños y adultos, pero las dosis efectivas en niños son frecuentemente pequeñas y deberían ajustarse completamente. IECAs y ARA II no deberían usarse en embarazo o en chicas sexualmente activas. La HTA no complicada no es una razón para restringir en los niños su participación en actividades físicas, en especial porque el ejercicio de larga duración reduce las cifras de PA. El uso de esteroides anabolizantes debería ser claramente desaconsejado. Es preciso realizar decididas intervenciones sobre otros factores de riesgo modificables (p.e. el tabaco).Urgencias y Emergencias HIpertensivasLos pacientes con elevaciones marcadas de PA y daño agudo en órganos diana (encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable, edema de pulmón,

eclampsia, ictus, trauma craneal, hemorragias intensas o disección aórtica) requieren hospitalización y tratamiento parenteral. Si no existe daño agudo en órgano diana no es precisa la hospitalización, pero deberían recibir de inmediato tratamiento antihipertensivo combinado. Deben ser completamente evaluados y monitorizados para evitar el daño cardíaco y renal y para identificar las causas de la HTA (ver tabla 4).Consideraciones Adicionales en la elección de AntihipertensivosLos fármacos antihipertensivos pueden tener efectos favorables y desfavorables en otras patologías concomitantes.Efectos Favorables PotencialesLos diuréticos tiazídicos son usados en la desmineralización lenta de la osteoporosis. Los BBs se usan en el tratamiento de taquiarritmias/desfibrilación auriculares, migraña, tirotoxicosis (recientes), temblores esenciales o HTA perioperatoria. Los BCCs se usan en el tratamiento del síndrome de Raynaud y algunas arritmias, y los alfabloqueantes en el prostatismo.Efectos Desfavorables Potenciales19Los diuréticos tiazídicos deben ser usados con precaución en pacientes con gota o historia de hiponatremia. Los BBs deben ser evitados en asma, enfermedad aérea reactiva y bloqueos cardíacos de segundo y tercer grado. IECAs y ARA II no deberían ser prescritos a mujeres embarazadas o con probabilidad de estarlo. Los IECAs no deben ser utilizados en individuos con historia de angioedema. Los antagonistas de la aldosterona y los diuréticos ahorradores de potasio pueden causar hiperkaliemia y deberían evitarse en pacientes con valores séricos de potasio mayores de 5.0 mEq/L aunque no tomen medicaciones.MEJORA DEL CONTROL DE HTAAdherencia a los tratamientosLos modelos conductuales sugieren que las terapias prescritas por la mayoría de los médicos controlarán la HTA solo si el paciente está motivado para tomar la medicación prescrita y para establecer y mantener estilos de vida saludables. La motivación mejora tienen experiencias positivas con sus médicos y confían en ellos. La empatía aumenta la confianza y es un potente motivador75.La actitud de los pacientes está fuertemente motivada por diferencias culturales, creencias y experiencias previas con el sistema de atención de salud76. Estas actitudes deberían ser entendidas implícitamente por los médicos para crear confianza e incrementar la comunicación con pacientes y familiares.La insuficiente dosificación o combinación de fármacos, a pesar que el paciente sepa que no es un objetivo para la PA representa inercia clínica y debería ser superado77. La decisión sobre soporte de sistemas (p.e. en papel o electrónico), hojas de seguimiento, agendas y participación de enfermeras clínicas y farmacéuticos pueden ser de gran ayuda78.Médico y paciente deben ponerse de acuerdo sobre los objetivos de la PA. Es importante una estrategia centrada en el paciente para comprender el objetivo y una estimación del tiempo necesario para conseguirlo79. Cuando la PA está controlada, las alteraciones sobre el plan trazado debería documentarse. La automedida de la PA puede también utilizarse.

La no adherencia de los pacientes a la terapia se incrementa por desconocimiento de las condiciones del tratamiento, por negación de la enfermedad, por desconocimiento de los síntomas o percepción de los fármacos como símbolos de salud-enfermedad, por falta de implicación del paciente en el plan de atención o por expectativas adversas sobre los efectos de la medicación. El paciente debería confiar en consultar con su médico todos sus temores concernientes a las reacciones inesperadas o perturbadoras de los fármacos.El costo de los medicamentos y la complejidad de la atención (p.e. transporte, dificultad en el paciente polimedicado, dificultad en las citas programadas y otras demandas que precisan) son barreras adicionales que deberían ser superadas para conseguir los objetivos de PA.20Todos los miembros del equipo de atención de salud (médicos, enfermeras de enlace y otras enfermeras, auxiliares, farmacéuticos, dentistas, dietistas, optometristas y podólogos) deberían trabajar juntos para influir y reforzar las instrucciones que mejoren los estilos de vida del paciente y el control de su PA80.HTA ResistenteLa HTA resistente es el fracaso en conseguir los objetivos en el control del hipertenso en pacientes que tienen adherencia terapéutica a dosis completas a un régimen apropiado de tres fármacos que incluya un diurético. Una vez excluídas causas identificables de HTA (ver tabla 4), el médico debería explorar completamente las razones por las que no se consigue dicho objetivo (ver tabla 9). Debería prestarse una especial atención al tipo y dosis de diurético en relación con la función renal (ver sección “enfermedad renal crónica”). Debería considerarse la consulta especializada si no se consigue el objetivo de PA.Tabla 9.- Causas de Hipertensión ResistenteMedida Inadecuada de la Presión ArterialVolumen Plasmático Elevado y Pseudotolerancia• Escaso de consumo de sodio• Retención de volumen por enfermedad renal• Terapia diurética inadecuadaInducida por fármacos u otras causas• No adherencia• Dosis inadecuadas• Combinaciones inapropiadas• AINES; Inhibidores de la COX• Cocaína, anfetamina, otras drogas ilegales• Simpaticomiméticos (descongestivos, anoréxicos)• Contraceptivos orales• Corticoides• Ciclosporina y tacrolimus• Eritropoyetina• Regaliz (incluyendo algunos tabacos masticados)• Algunos suplementos dietéticos y medicinas (efedra, pomelo)Condiciones asociadas• Obesidad• Excesivo consumo de alcoholCausas identificables de Hipertensión (ver Tabla 4)

CAMBIOS EN SALUD PÚBLICA Y PROGRAMAS COMUNITARIOS

El enfoque de salud pública, como reducción de calorías, grasas saturadas y sal en los alimentos procesados y el incremento de oportunidades en la escuela y la comunidad para realizar ejercicio físico, puede conseguir una tendencia descendente en la distribución de la PA poblacional, así reducir potencialmente la morbilidad, mortalidad, y el tiempo de riesgo de individuos que serán hipertensos. Esto resulta especialmente crítico por el incremento de IAM que en América ha alcanzado niveles epidémicos. Ahora, 122 millones de21adultos tienen sobrepeso u obesidad, que contribuyen al aumento de PA y sus consecuencias relacionadas81. El JNC-7 aprueba una resolución de la American Public Health Association para que en las comidas manufacturadas y restaurantes se reduzca el sodio alimentario un 50 % en la próxima década. Cuando la estrategia de intervención en salud pública asuma los factores raciales, étnicos, culturales, linguisticos, religiosos y sociales en la prestación de sus servicios, incrementará la aceptación por la comunidad. El acceso a la salud pública podrá proporcionar una atractiva oportunidad para interrumpir y prevenir el continuo costo cíclico del manejo de la HTA y sus complicaciones.CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIALos estudios que proporcionan la evidencia de las recomendaciones de este informe han sido revisados y clasificados por los componentes del Comité Ejecutivo. El esquema de clasificación es el del 6º informe de la JNC2.M Metanálisis; uso de métodos estadísticos para combinar los resultados de ensayos clínicos.RA Estudios Controlados Aleatorizados; también conocidos como Estudios Experimentales.RE Análisis Retrospectivos; también conocidos como estudios Caso-controlF Estudios Prospectivos; también conocidos como Estudios de Cohortes, incluyendo estudios históricos o de seguimiento prospectivoX Estudios Cruzados; también conocidos como Estudios de PrevalenciaPR Revisiones Previas u Opiniones de LíderesC Intervenciones Clínicas (no aleatorizadas)22Abreviaciones de EstudiosAASK African American Study of Kidney Diseaseand HypertensionACC/AHA American College of Cardiology/American HeartAssociationAIRE Acute Infarction Ramipril EfficacyALLHAT Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment To PreventHeart Attack TrialANBP2 Second Australian National Blood Pressure StudyBHAT -Blocker Heart Attack TrialCIBIS Cardiac Insufficiency Bisoprolol StudyCONVINCE Controlled Onset Verapamil Investigationof Cardiovascular End PointsCOPERNICUS Carvedilol Prospective Randomized CumulativeSurvival Study

EPHESUS Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart FailureEfficacy and Survival StudyHOPE Heart Outcomes Prevention Evaluation StudyIDNT Irbesartan Diabetic Nephropathy TrialLIFE Losartan Intervention For Endpoint Reductionin Hypertension StudyMERIT-HF Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trialin Congestive Heart FailureNKF-ADA National Kidney Foundation-American DiabetesAssociationPROGRESS Perindopril Protection Against Recurrent Stroke StudyRALES Randomized Aldactone Evaluation StudyREIN Ramipril Efficacy in Nephropathy StudyRENAAL Reduction of Endpoints in Non Insulin DependentDiabetes Mellitus With the Angiotensin II AntagonistLosartan StudySAVE Survival and Ventricular Enlargement StudySOLVD Studies of Left Ventricular DysfunctionTRACE Trandolapril Cardiac Evaluation StudyUKPDS United Kingdom Prospective Diabetes StudyValHEFT Valsartan Heart Failure Trial23Bibliografía1. National High Blood Pressure Education Program. The sixth report of the Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.Arch Intern Med. 1997;157:2413-46. PR2. U.S. Department of Health and Human Services, National Heart, Lung, and BloodInstitute. National High Blood Pressure Education Program. Available at:http://www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/index.htm. Accessed March 5, 2003.3. Sheps SG, Roccella EJ. Reflections on the sixth report of the Joint National Committee onPrevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Curr HypertensRep. 1999;1:342-5. PR4. Roccella EJ, Kaplan NM. Interpretation and evaluation of clinical guidelines. In: Izzo JL Jr,Black HR, eds. Hypertension Primer. Dallas, TX: American Heart Association,2003;126:126-7. PR5. Last JM, Abramson JH, eds. A dictionary of epidemiology. 3rd ed. New York, NY: OxfordUniversity Press, 1995.6. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Assessment of frequency of progression to hypertensionin nonhypertensive participants in the Framingham Heart Study:A cohort study. Lancet. 2001;358:1682-6. F7. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension inmiddle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA. 2002;287:1003-10. F8. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressureto vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-13. M9. Whelton PK, He J, Appel LJ, et al. Primary prevention of hypertension: Clinical and publichealth advisory from The National High Blood Pressure Education Program. JAMA.2002;288:1882-8. PR10. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, andother blood-pressure-lowering drugs: Results of prospectively designed overviews of randomisedtrials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Lancet.2000;356:1955-64. M11. Ogden LG, He J, Lydick E, Whelton PK. Long-term absolute benefit of lowering bloodpressure in hypertensive patients according to the JNC VI risk stratification. Hypertension.2000;35:539-43. X12. Cherry DK, Woodwell DA. National Ambulatory Medical Care Survey: 2000 Summary.Advance Data. 2002;328. PR13. Izzo JL Jr, Levy D, Black HR. Clinical Advisory Statement. Importance of systolic blood

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