Los reticulocitos y sus parámetros

Minirevisión

I. Definición y formación de los reticulocitos (RET): son eritrocitos jóvenes que contienen una o más partículas de Ácido Ribonucléico (ARN) ribosómico y preceden al producto final de la diferenciación eritroide, es decir, al eritrocito maduro. Al final de la eritropoyesis, después de contrac-ciones múltiples y vigorosas, el eritroblasto ortocromático expulsa su núcleo, que será fagocitado rápidamente por los macrófagos de la médula ósea (MO). La célula nucleada entra en contacto con las células endotelia-les, atraviesa sus poros y llega a la circulación como RET. Posee mitocon-dria, un pequeño número de ribosomas, centriolo y corpúsculo de Golgi, aparato que permite que se siga produciendo la síntesis de hemoglobina. A medida que el RET avanza en el proceso de maduración, sus polisomas se transforman en monosomas y los receptores de transferrina de la membra-na celular desaparecen, junto con su capacidad de endocitosis.

II. Metodologías para el recuento:1. Recuento manual:el ARN ribosómico contenido en los reticulocitos tiene la propiedad de reaccionar con algunos coloran-tes básicos, como el azul de cresil brillante o el nuevo azul de metileno. La reacción se realiza en muestras de sangre fresca, no fijada, y forma precipitados de gránulos o filamentos azules o violáceos, que son abundantes en las células más inmadu-ras. Aunque es una técnica bastante simple, ha sido reemplazada por los recuentos automatizados, porque el recuento de reticulocitos mediante análisis en lámina es susceptible a las variaciones causadas por diversos factores: imperfecciones en el frotis, campos visuales heterogéneos; los reticulocitos más maduros con pocos filamentos pueden pasar desapercibidos y, por lo tanto, ser excluidos del recuento, y limitaciones técnicas del microscopio utilizado. Además, es un método tedioso y prolongado, con un alto coeficiente de variación en los recuentos inter e intraobservadores. El pequeño número de células analizadas respecto a la población total de eritrocitos confiere un error estadístico mucho mayor en el recuento manual. En el límite inferior de normalidad, el coeficiente de variación puede llegar al 50 %.2. Recuento automatizado: es más exacto, preciso y reproducible que el recuento manual. Los reticulocitos se cuentan después de su tinción con colorantes fluorescentes afines al ARN ribosómico. Los equipos de Sysmex utilizan un colorante de polimetina. Las ventajas de la citometría de flujo fluorescente son evidentes. La posibilidad de analizar un número muy superior de células disminuye considerablemente el grado de imprecisión y aumenta la reproductibilidad del método. Además, como la intensidad de la fluorescencia de una célula es proporcional a su cantidad de ARN, este sistema proporcio-na información sobre el grado de madurez de la población reticulocitaria. La fluorescencia de los reticulocitos más jóvenes o inmaduros será más intensa que la de los reticulocitos más maduros.

III. Relevancia clínica del recuento de RET:La proporción entre los reticulocitos y los eritrocitos maduros indica el equilibrio entre la producción y el ritmo de destrucci-ón de los eritrocitos. Cuando la vida media de los glóbulos rojos disminuye, aumenta la proporción de células nuevas en la circulación. Por lo tanto, y debido a la dinámica y el corto período que los reticulocitos permanecen en la circulación, analizar el RET es una herramienta importante para evaluar la actividad eritropoyética reciente de la MO.

Cuadro 1: : Los RET en números

Tiempo de maduración en la MO en sangre: 3.5 a 4 díasTiempo que permanece como RET en lacirculación: 24 a 48 horasDiámetro: 8,5 µ (1 a 1,5 µ > que el eritrocito maduro)VCMr: 106 fLNúmero de RTC circulantes: 50-100 x109/L

Célula madre

Eritroblastobasófilo

Las anemias pueden ser clasificadas como regenerativas o hiporegenerativas. La mayor parte de las anemias que se observan en la práctica médica se encuadran en el tipo hiporegenerativo, que se observan en las afecciones clínicas citadas en el cuadro anterior. Las anemias regenerativas están relacionadas con episodios de hemorragias agudas o cuadros hemolíticos. En situaciones en las que hay hemorragia aguda y la respuesta medular es adecuada, el número de reticulocitos aumenta dentro de los 2 a 3 días, alcanza valores máximos entre los 6 y los 10 días y se mantiene hasta que los niveles de Hemoglobina vuelven a la normalidad.

V. Nuevos parámetros reticulocitarios, nuevas perspectivas:Además del recuento, existen otros parámetros relacionados con el grado de inmadurez de los reticulocitos, que pueden proporcionar información útil sobre la respuesta de la médula en diferentes condiciones clínicas.Estos parámetros son los siguientes: la fracción de reticulocitos inmaduros (IRF) y el contenido de hemoglobina del reticulocito (RetHe).

IV. El recuento de los RET en la clasificación de las anemias según su capacidad de regeneración medular:En situaciones de hipoxia, las células peritubulares de los riñones secretan eritropoyetina (EPO), que actuará en las células progenitoras eritroides de la médula ósea induciéndolas a que se proliferen y alcancen rápidamente la circulación sanguínea.En una médula que responde y en la que todos los elementos involucrados en la eritropoyesis funcionan normalmente, este fenómeno será evidenciado por la cantidad elevada de reticulocitos. Por otro lado, los factores que de alguna manera interfirieron con esa respuesta a la hipoxia, inducirán una anemia acompañada de un número de RET normal o reducido.

Factores que interfieren con la respuesta reticulocitaria a la anemia• Enfermedades de la MO: hipoplasia, infiltración por carcinoma, linfoma, leucemia aguda, tuberculosis• Deficiencia de hierro, vitamina B12 o ácido fólico• Falta de EPO (enfermedad renal crónica)• Consumo reducido del oxígeno tisular (mixedema, deficiencia proteica)• Eritropoyesis inefectiva: talasemia, anemia megaloblástica, mielodisplasia, mielofibrosis.• Enfermedades crónicas o enfermedades malignas

Fracción de reticulocitos inmaduros (IRF)

La clasificación de madurez de los reticulocitos está basada en la cantidad de retículo contenido en las células, es decir, la cantidad de ARN teñido con colorante específico para ácidos nucleicos (polimetina). A medida que la célula se aproxima a su madurez, se produce una reducción progresiva de ARN. De acuerdo a la intensidad de la fluorescencia emitida, los reticulocitos se clasifican como de baja (LFR), media (MFR) o alta (HFR) fluorescencia. El IRF corresponde a la suma de las fracciones de media y de alta fluorescencia.En casos de una intensa estimulación eritroide, como por ejemplo, durante un episodio hemolítico agudo, toda la médula responderá liberando reticulocitos más inmaduros a la circulación.

Estimulación eritroide intensa

Macro-reticulocitos de “estrés” > volumen e+ inmaduros IRF

(Ho�brand & Moss, 6a edición, 2012)

Recuento de los reticulocitos en la clasificaciónetiopatogénica de las anemias

La médula ósea mostrandocapacidad regenerativa

conservada

Reticulocitos

Anemia regenerativa

La médula ósea mostrandocapacidad regenerativa

comprometida

Reticulocitos normales ou

Anemia hiporegenerativa

Representado como Ret-He, en los equipos de Sysmex corresponde al equivalente de hemoglobina del reticulocito y se mide por citometría fluorescente usando un colorante de polimetina para el ADN/ARN. Se trata de un parámetro que proporciona información sobre la síntesis de hemoglobina en los eritrocitos jóvenes, recién enviados a la circulación. Calcula la cantidad de Hb en los reticulocitos Es una medida de la incorporación de hierro a la Hb de los eritrocitos y ayuda en la evaluación del estado de hierro. Se lo considera un indicador precoz de la deficiencia de hierro.

Aplicaciones clínicas de la fracción de reticulocitos inmaduros (IRF)

Aplicaciones clínicas del RET-He

Contenido de hemoglobina de los reticulocitos

Se proponen diversas aplicaciones para este índice, entre ellas, las siguientes:

• Evaluación de la respuesta medular en el proceso de movilización de las células precursoras hematopoyéticas (Noronha et al. J Clin Anal 2006:20:149-153).• Como predictor de la recuperación de la neutropenia en el trasplante autólogo de células progenitoras (Grazziuttu et al. Bone Marrow Transplant 2006:37:403-409).• En el diagnóstico y el acompañamiento terapéutico de las anemias.

Anemia con IRF = anemia regenerativa: anemias hemolíticas; seguidas de tratamiento de reposición

Anemia con IRF normal o = médula no respondedora: aplasia de médula, anemias carenciales.

¿Cuál es la ventaja del IRF sobre el recuento absoluto de RET?La antelación con la que se obtiene la información.

#RET: células de diferentes “edades”IRF: células recientemente enviadas a la circulación (horas o pocos días).

Representan la actividad de la médula en “tiempo real”.

Valores de referencia del IRF*1,6 a 10,5 % (Pekelharing et al. 2010)

*Se recomienda que cada laboratorio establezca sus propios valores de referencia para la población normal.

Diagnóstico de la eritropoyesis con deficiencia de hierro en individuos sanosMonitoreo de la terapia de reposición de hierroEn pacientes con enfermedad renal crónica bajo régimen de diálisis: optimiza la terapia con hierro por vía intravenosa, y se puede reducir el uso de AEE (agentes estimulantes de la eritropoyesis)En el diagnóstico de la eritropoyesis con deficiencia de hierro, el Ret-He tiene como principal ventaja la antelación con la que se indica la insuficiencia de hierro en existencia en la MO.

En las fases iniciales de la deficiencia de hierro, antes del desarrollo de la anemia, los reticulocitos son producidos con menor contenido de Hb ( Ret-He). Como podemos ver en el siguiente gráfico, durante la evolución de la falta de hierro, los parámetros bioquímicos y celulares, con excepción de la ferritina sérica, son tardíos y las alteraciones se notarán después de que el almacenamiento de hierro se haya agotado. Por lo tanto, se reconoce a la determinación de Ret-He como un predictor temprano de la anemia por deficiencia de hierro: Los reticulocitos “anémicos”, con contenido reducido de Hb, serán detectados en la circulación periférica 2 días después de que la médula ósea se torne deficiente de hierro.

Contenido de Hb de los reticulocitos en la etapa de deficiencia de hierroAgotamiento delalmacenamiento

Deficiencia dehierro sin anemia

Anemia pordeficiencia de hierro

De la misma manera, la información relacionada con el tratamiento de reemplazo de hierro será proporcionada, de manera anticipada, por los valores de la Ret-He. Cerca de 1 semana posterior al inicio del tratamiento se podrá percibir un incremento en los valores de Ret-He, mientras que el aumento en los niveles de Hb se evidencia únicamente después de 1 mes de la terapia.Además, el Ret-He no es afectado por la actividad inflamatoria, y a diferencia de la ferritina sérica, es un indicador de la deficiencia de hierro en enfermedades inflamatorias e infecciosas crónicas en las que, muchas veces, la ferritina falla en detectar la insuficiencia en el almacenamiento de hierro. En la práctica, la medición de Ret-He se ha utilizado ampliamente en los pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a un régimen de diálisis y bajo terapia con EPO recombinante.En esos casos, es imprescindible que el aporte de hierro para la eritropoyesis sea el adecuado. La falta de hierro en estos individuos llevará a una falla en la respuesta al tratamiento con los agentes estimulantes de la eritropoyesis. Las mediciones bioquímicas han demostrado una significativa limitación para la evaluación del estado de hierro en ese grupo de pacientes. Con respecto a la determinación de los valores de Ret-He, esta ha sido adoptada progresivamente como criterio indicador del estado de hierro por las sociedades de nefrología, hecho que optimiza la terapia con reposición de hierro IV.

Valores de referencia del Ret-He*32,1-38,8 pg (Pekelharing et al 2010)29,9-37,7 pg (Canals et al 2005) * Se recomienda que cada laboratorio establezca sus propios valores de referencia para la población normal.

Atención: los valores de Ret-He pueden estar disminuidos en otras afecciones en las que la síntesis de hemoglobina está comprometida, además de la deficiencia de hierro, como en el caso de las talasemias y la anemia por enfermedades crónicas.Conclusión: Ante lo expuesto respecto a la importancia clínica del recuento de RET y sus parámetros, sugerimos el perfil a continuación, que debe ser asociado al resultado del hemograma:

Propuesta: perfil reticulocitario

• En la investigación sobre alteraciones/enfermedades relacionadas con la serie roja.• Como ayuda para el diagnóstico diferencial de las anemias (¿la causa es medular o periférica?)• Como indicador de la respuesta de la MO a la hipoxia tisular• Como indicador del estado de hierro: detección de la posible deficiencia de hierro/alteración en la síntesis de hemoglobina• Eficacia o no eficacia del tratamiento/el reemplazo, en especial en pacientes sometidos a hemodiálisis y que usan AEE (EPO).

Recuento de reticulocitos (% y #)

% de reticulocitos inmaduros (IRF)

Contenido de hemoglobina del reticulocitos (Ret-He)

Profª. Drª. Helena Z. W. GrottoConsultora médicahelena_grotto@sysmex.com.brwww.sysmexwebinars.com

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