Los Programas de

Cumplimiento: arma

fundamental para limitar

responsabilidad corporativa

25 de febrero 2013

1

Lcda. Dalila Allende Rosa

Directora Etica y Cumplimiento Corporativo

Beneficios de un programa efectivo de

cumplimiento

• Documenta los estándares por los que se guía la corporación y disciplina a los empleados

• Ayuda a reducir la incidencia de actividad antiética o ilegal

• El gobierno federal puede reducir o eliminar sanciones si la corporación demuestra acciones de buen ciudadano corporativo

• Disminuye la responsabilidad legal de los miembros de la Junta de Directores y los oficiales corporativos

• Fortalece la confianza y la lealtad del mercado

2

Exigencias estatutarias y administrativas

• Requisitos HIPAA Administrative Simplification

– Oficial de Seguridad y Privacidad

• Sarbanes-Oxley Act/ Dodd-Frank Act

– Toda entidad que cotice en la bolsa de valores

• Gramm Leach Bliley

• Corporate Integrity Agreements (CIA)

• Requisitos en los RFPs

3

Reducción de responsabilidad legal

• Los FSG permiten una penalidad reducida aún cuando un

miembro senior de la gerencia esté involucrado en un acto

indebido si:

– El personal de cumplimieno informa prontamente a la

Junta de Directores o al Comité de Auditoría sobre la

ocurrencia actual o potencial de la conducta criminal.

– El Programa de Cumplimiento descubre la ofensa antes

que una entidad externa.

– La compañía informa el acto ilegal o indebido al

regulador en un tiempo razonable.

– Ningún oficial de cumplimiento participó o condonó la

ofensa o voluntariamente ignoró la ofensa.4

Requisitos del Programa bajo los

Federal Sentencing Guidelines

• Designación de un Oficial de Cumplimiento

• Respaldo de la alta gerencia y la Junta de Directores

– “Tone at the top” que propicie un ambiente ético en todos los niveles.

– La Junta provee guía, conoce el programa, recibe informes periódicos y fiscaliza la efectividad del programa.

• Promoción cumplimiento de estándares disciplinarios por medio de guías escritas y de conocimiento general

• Exclusión de personas involucradas en actividades ilícitas o no éticas de posiciones de poder

5

Requisitos del Programa bajo los

Federal Sentencing Guidelines

• Desarrollo e implantación de líneas de comunicación

– Incluyendo líneas para denuncias anónimas y confidenciales

• Programas educativos y adiestramientos a todos los niveles organizacionales

– Motivación al cumplimiento

• Monitoreo y auditorías (risk assessment) para prevenir y detectar conducta criminal o indebida

• Mecanismos para responder a las infracciones identificadas y desarrollo de planes de acción correctiva (incluyendo la divulgación de incidentes a las autoridades gubernamentales)

6

Compromiso institucional

• El cumplimiento corporativo concierne a

todos los empleados, directores, contratistas

y representantes de la empresa.

• La colaboración y coordinación son

esenciales para maximizar la eficiencia,

minimizar la duplicación de esfuerzos y la

evaluación y control de los riesgos claves.

7

Designación de un Oficial de Cumplimiento

• Funciones

– Provee dirección a los esfuerzos de

cumplimiento

– Efectúa análisis de riesgo e

investigaciones internas, entre otros

– Hace informes a la alta gerencia

– Representa a la empresa en asuntos de

cumplimiento ante entidades externas

8

Características del Oficial de Cumplimiento

• Persona con criterio independiente– No efectúa trabajos de la operación y no responde a las

personas que audita. Esto, para evitar conflictos de interés.

• Nivel alto dentro de la escala corporativa. Por lo general, responde directamente al CEO.

• Buenas relaciones interpersonales

• Conocimiento del marco reglamentario y corporativo

• Organizado(a) y meticuloso(a)

• Buenas destrezas analíticas

• Iniciativa y creatividad

9

Compliance Oversight Committee

• Propósito

– Proporcionar conciencia ejecutiva y dirección a las

iniciativas y al Programa de Cumplimiento en

todas las áreas operacionales

• Composición:

– CEO

– Asesor legal

– VP Auditoría Interna

– VP Recursos Humanos

– Oficial de Cumplimiento

– IT Security

– Debe abarcar las áreas operacionales y administrativas

críticas. 10

Cumplimiento por medio de guías

disciplinarias conocidas

• Distribución de las guías por medios electrónicos o en papel. Obtenga recibo.– Manual de Políticas corporativas

– Código de Etica

– Manuales de conducta

– Leyes, reglamentos específicos

– contratos

• Políticas deben entregarse al momento en que el empleado comienza a trabajar.

• Los supervisores tienen el deber de orientar a los empleados sobre las políticas de la empresa y promover su cumplimiento como parte de los requisitos de empleo. 11

Adiestramiento y Educación

• Propósito: entendimiento del marco regulador y su impacto en las operaciones de la empresa y las funciones del empleado.

• Medios:

– Talleres con la alta gerencia y Junta de Directores

– Adiestramientos, boletines, conferencias periódicas

• La educación debe ser mandatoria para todos los empleados y podría tomarse en cuenta en las evaluaciones.

– Debe abarcar audiencias externas como los contratistas o en los contratos se puede exigir certificación anual de adiestramiento.

• Adiestramientos críticos en las instalaciones de salud:

– Confidencialidad y seguridad de la información

– Fraude (facturación y codificación, false claims act, robo de identidad médica)

– Background checks

– Mantenimiento y retención de documentos

– Calidad de servicio

– OSHA12

Líneas efectivas de comunicación

• Propósito: promover que los empleados informen actos ilegales o que hagan consultas antes de efectuar alguna actividad que conlleve conflicto de interés.

– Política de no hostigamiento o represalia contra personas que denuncien actos indebidos

• Medios (open door policy):

– Supervisor directo

– Asesores legales

– División de Recursos Humanos

– Oficiales de Cumplimiento y Privacidad

13

Líneas efectivas de comunicación (cont…)

• Uso de Hot Lines, e-mails intranet

website

– Confidencialidad/ anonimato

– Debe haber un protocolo para informar que

permita que el Oficial de Cumplimiento

pueda recopilar la mayor cantidad de

información posible para la investigación.

14

Líneas efectivas de comunicación (cont…)

• Programa Whistleblowers

• Protección contra represalias y

recompensas que fluctúan entre 10-

30% de lo recobrado cuando:

– El informante voluntariamente provee

información al SEC/CFTC

• Información es original: derivada de

conocimiento/análisis independiente

– Lleva al encausamiento exitoso del caso

– Se imponen sanciones monetarias que

totalizan más de $1 millón 15

Líneas efectivas de comunicación (cont…)

• Establecimiento de un programa que

promueva la justicia organizacional –

resolución de casos de misconduct

• Desarrollo de equipos y protocolos de

investigación

• Resolución de casos de forma oportuna

• Información sobre esta actividad a los

empleados16

Monitorías y auditorías periódicas

• Propósito: revisar que las políticas, procedimientos o

mecanismos implantados funcionan y son acatados.

• Plan de monitoría diseñado según el análisis de

riesgo, necesidades corporativas identificadas por el

CEO, COO, el Compliance Oversight Committee o la

Junta de Directores.

• Las querellas y los litigios son fuentes de información

importantes.

17

Source: Business Risk Assessment. 1998 – The Institute of Internal Auditors

Risk Analysis

RISK

ASSESSMENT

RISK

MANAGEMENT

Identification

Measurement

Proritization

Diversify or Avoid It

Share or Transfer It

Control It

UNIVERSO DE RIESGOS

OPERACIONALES

Y FINANCIEROS SEGURIDADCUMPLIMIENTO

MITIGACIÓN (CONTROLES)

LOGRO DE LOS OBJETIVOS

LEGALES

Modelo de evaluación de riesgo – Nivel de

actividad

Understand

Business

Process and

Objectives

Identify

RisksMeasure Risk Prioritize Risks

Conclude if

Mitigating Activities

are effective

Develop Tests

Evaluate Design of

Mitigating

Activities

Identify Mitigating

Activities

(Controls)

Respuesta a actos de incumplimiento

• Adopción de medidas correctivas o

disciplinarias para mitigar efectos

adversos.

• Violaciones a leyes federales o locales

deben ser informadas voluntariamente

a las agencias gubernamentales

pertinentes

– www.oig.hhs.gov/compliance/self-

disclosure-info/index.asp21

Programa para detección,

prevención del fraude, abuso y

desperdicio

22

23

What’s In The News??

Definiciones básicas

Fraude – Conducta engañosa, con la intención de defraudar,

para recibir servicios o artículos sin tener derecho a ello.

Ejemplo: someter una reclamación por servicios no brindados para

obtener pagos del plan médico

Desperdicio – gastos extravagantes, descuidados e

innecesarios.

Usar medicamentos más costosos cuando con otro más barato se

llega al mismo resultado

Abuso – prácticas fiscales, médicas o de negocio que no son

robustas o justificadas y que resultan en costos innecesarios.

Ofrecer productos que el paciente no necesita, no desea o no

puede usar.

Prácticas de mercadeo ilegales

Actos fraudulentos

• Son diversas las leyes locales y

federales que definen la conducta

fraudulenta:

– Hacer declaraciones falsas o presentar

documentos falsos en apoyo a una

reclamación para pago

– Falsificar, ocultar, encubrir cualquier truco

o esquema para defraudar, incluyendo la

ocultación u omisión de información

material25

Actos fraudulentos (cont…)

– No devolver un sobre pago detectado dentro de

los 60 días calendario (PPACA §6402(a)

– Obtener mediante falsas representaciones dinero

o propiedad bajo la custodia del plan de salud

– Malversación, hurto de dinero o propiedad de un

plan de salud

– Obstrucción a investigaciones criminales

– Presentación de reclamaciones para pago

alegando ser profesional de la salud, pero no está

licenciado

– Presentación de falsas declaraciones o

representaciones sobre la condición u operación

de una institución de salud 26

• Con conocimiento significa:

– Persona tiene conocimiento de la

información;

– Actúa con deliberación en cuanto a la

falsedad o veracidad de la información;

– Actúa con temeridad en cuanto a la falsedad

o veracidad de la información y

– No requiere prueba de intención para

defraudar

27

Las leyes antifraude

• Otorgan inmunidad a los delatores bona

fide

– También los recompensan

• Dan publicidad al ofensor y la infracción

cometida

• Sancionan al ofensor

– Civil y penalmente

– Lo exponen a la desafiliación de los

programas federales28

Estadísticas importantes

• Se estima que cada año se pierden $60

billones en fraude.

• OIG en el 2010:– Abrió 1,116 nuevas investigaciones de fraude.

– Logró un total de 726 convicciones por fraude

– Ganó o negoció cerca de $2.5 billones en casos

judiciales y transacciones por fraude

– Excluyó a 3,340 individuos y entidades de

participación en los programas

federales. 247 de los casos por

abuso de pacientes.

Esquemas de Fraude y Abuso

• El proveedor factura por servicios no rendidos o medicamentos no despachados (Phantom Billing).– Facturación de servicios no provistos o

provistos de forma diferente a lo facturado • EEG 24 horas y fue de una hora

• Sonograma abdomino-pélvico y fue solo pélvico

– El proveedor factura días en exceso a la estadía requerida

– Inflar las cantidades: en una receta de 30 tabletas se facturan 45

Esquemas de Fraude y Abuso

• Se facturan procedimientos con tarifas más altas cuando en realidad se realizó otro más económico (Upcoding).– Evaluación Médica – codifican en base al tiempo que están

con el paciente, a la condición médica o desconocen las regulaciones de CMS.

– Procedimientos - Facturan el código de mayor complejidad y pago (sutura compleja en lugar de intermedia o simple)

– Dispensar medicamento genérico, pero factura por medicamento de marca

– Inhaladores: la cantidad a facturar son 17 gm y el envase provee para 360 atomizaciones. Farmacia en lugar de facturar los 17gm, factura 360, lo cual es incorrecto para recibir un pago mayor

– Facturar mezclas cuando la receta no es mezcla.

Esquemas de Fraude y Abuso

• Proveedor factura el mismo servicio y fecha en

más de una ocasión (Duplicidad).

– Facturar a múltiples pagadores por la misma receta

– Facturar el mismo servicio bajo diferentes números de

proveedor (grupo e individual)

• Se realizan servicios no cubiertos, pero se

factura al plan por servicios cubiertos.

– Falsificación de diagnósticos de pacientes,

procedimientos realizados (CPT), historial de

tratamientos y/o fecha en la que se prestó el servicio.

– Alteración de las recetas para incluir otros

medicamentos no prescritos por el médico.

Esquemas de Fraude y Abuso

• El proveedor factura separadamente procedimientos que son parte de un solo procedimiento (Unbundling).– Facturan los códigos que son componentes de un

código más complejo. Ej: Stress test (supervisión solamente, trazado solamente, interpretación y reporte)

– Servicios Incluidos

Limpieza de herida o preparación de la piel antes de una sutura.

Cerrar heridas, aplicación o remoción de vendajes después de una cirugía.

Sedación por el médico que realiza el procedimiento.

Esquemas de Fraude y Abuso

• El proveedor factura procedimientos/equipos médicos que no son clínicamente necesarios.– Administrar y facturar las mismas pruebas a todos sus

pacientes.

– Proveedor factura por servicios no autorizados dentro de su especialidad

– Facturación por servicios no cónsonos con la condición/diagnóstico del paciente

– Certificar que el asegurado está encamado y requiere los servicios de ambulancia para ser transportado a diálisis, sin reunir realmente los requisitos que CMS establece.

• Asegurado debe estar encamado, no poder sentarse y el ser transportado en otro vehículo complicaría su condición médica.

Esquemas de Fraude y Abuso

• Otros esquemas de fraude o abuso

– Uso incorrecto de Modificadores

• Deben utilizarse solo cuando las circunstancias clínicas

justifican su uso (Ej: Mod. 25 solo cuando se realice una

E&M significativa y separada del procedimiento a realizarse,

Mod. 59 cuando se realicen 2 ó más procedimientos en

diferentes regiones anatómicas o diferentes encuentros en el

mismo día)

– El proveedor le cobra al asegurado una cantidad

mayor al deducible o coaseguro correspondiente.

– Proveedor participante factura servicios provistos por

un proveedor no participante

Esquemas de Fraude y Abuso

• Otros esquemas de fraude o abuso, (cont.)

– Servicios con Unidades Móviles o Portátiles

• Empresarios con unidades móviles, no contratadas por la

aseguradora, solicitan el número de Proveedor o NPI al

médico que contratan para interpretar las pruebas, para

poder facturar los servicios al plan.

• Triple S no autoriza a los Proveedores a prestar su número y

no paga servicios brindados con unidades móviles o

portátiles sin haber sido preautorizados.

• Recibir algún tipo de remuneración por citar pacientes y

prestar la oficina para realizar los estudios, podría

considerarse como kickback.

Esquemas de Fraude y Abuso

• Otros esquemas de fraude o abuso, (cont.)– Someter a la tarjeta del plan las reclamaciones de otra

persona que no es el tarjeta habiente

– Sometimiento de reclamaciones sin recibos o recibos alterados

– Involucrarse en esquemas con profesionales de la salud y pacientes para obtener artículos o medicamentos pagados por los planes de salud a cambio de remuneración.

– Despacho de medicamentos adulterados o expirados

– Farmacia participa en esquemas en los que recibe

recompensa a cambio de cambiar medicamentos a los

pacientes, o influye en los médicos para que prescriban

medicamentos distintos

Esquemas de abuso

Referidos inapropiados que

conllevan:– Sobreutilización

– Incrementos en los costos

(primas y servicios

médicos)

– Competencia desleal

– Corrupción en la toma de

decisiones médicas

Esquemas de abuso

Conducta adictiva de los beneficiarios o sus

familiares

Doctor or pharmacy shopping

Terapias duplicadas

Dispensación de refills cuando no es

médicamente necesario

Por ejemplo, sabiendo que al paciente le

cambiaron los medicamentos

Se despachan más refills que los prescritos.

Ejemplos de desperdicio

Pobre mantenimiento de expedientes o

errores en los mismos que conllevan costos

adicionales para Medicare.

Expedientes no localizados

Cambian de oficina y no hacen arreglos para tener

copia o acceso a los expedientes de sus pacientes.

Expediente se archiva incorrectamente y cuando el

asegurado vuelve a la oficina le crean expediente

nuevo.

Falta de retención de información

(resguardo expediente electrónico)

Ejemplos de desperdicio

Prestación de servicios inadecuada que

resulta en baja calidad de servicios y por

tanto mayores costos para el programa de

salud federal y estatal

Desconocimiento:

Códigos de CPT

Códigos de ICD9

Políticas de pago

Ejemplos Casos Legales

Caso de OIG

• 06-22-2011 After it self-disclosed conduct to the OIG,

University of Nevada School of Medicine (UNSOM),

Nevada, agreed to pay $138,321.70 for allegedly

violating the Civil Monetary Penalties Law. The OIG

alleged that UNSOM submitted or caused to be

submitted claims for physicians' services provided by

two physicians to beneficiaries of Federal health care

programs using the provider identification numbers of

two physicians who did not furnish the services.

Fuente: http://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/cmp/false_claims.asp

Caso de OIG

• 06-21-2011 Daniel Herrington, the owner of

One Source Medical Services a durable

medical equipment (DME) company, Florida,

agreed to pay $124,141.50 for allegedly

violating the Civil Monetary Penalties Law.

The OIG alleged that Herrington, through the

DME company, billed Medicare for custom

molded diabetic shoe inserts when in fact

only prefabricated inserts were provided to

beneficiaries. Fuente: http://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/cmp/false_claims.asp

Caso de OIG

• 06-06-2011 After it self-disclosed conduct to the OIG,

University of North Texas Health Science Center at

Fort Worth (UNTHSC), Texas, agreed to pay

$859,500 for allegedly violating the Civil Monetary

Penalties Law. The OIG alleged that UNTHSC

submitted claims for physicians' services provided to

beneficiaries of Federal health care programs using

the provider identification numbers of 103 physicians

who neither furnished the service nor personally

supervised the services rendered.

Fuente: http://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/cmp/false_claims.asp

Caso de OIG

• 03-21-2011 Betty J. Feir, PhD, Texas,

agreed to pay $61,270 for allegedly

violating the Civil Monetary Penalties

Law. The OIG alleged that Dr. Feir

billed Federal health care programs for

services provided by auxiliary personnel

instead of her and for services

performed by the auxiliary personnel

while she was not present.

Fuente: http://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/cmp/false_claims.asp

Caso de OIG

• 11-24-2010 After it self-disclosed

conduct to the OIG, Miami County

Medical Center (MCMC), Kansas,

agreed to pay $403,935.30 for allegedly

violating the Civil Monetary Penalties

Law. The OIG alleged that MCMC billed

Medicare for physical therapy services

that lacked sufficient documentation.

Fuente: http://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/cmp/false_claims.asp

Caso de OIG

• 05-12-2011 Beth Israel Deaconess Hospital

in Needham, Massachusetts (BIDH-N)

agreed to pay $59,701.60 for allegedly

violating the Civil Monetary Penalties Law.

OIG alleged that BIDH-N improperly billed

Medicare for Lupron drug injections to male

patients under HCPCS Code J1950 when

BIDH-N should have known that the proper

code for these claims was the lower

reimbursed HCPCS Code J9217.

Fuente: http://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/cmp/false_claims.asp

Caso de OIG

• 06-10-2011 After it self-disclosed conduct to

the OIG, WellStar Cobb Hospital (WCH),

Georgia, agreed to pay $9,216.73 for

allegedly violating the Civil Monetary

Penalties Law. The OIG alleged that WCH

employed an individual that it knew or should

have known was excluded from participation

in Federal health care programs.

Fuente: http://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/cmp/false_claims.asp

• Oficina de Auditoría e Investigación

– Director: Sr. Oscar Figueroa Armaiz

– Teléfono: (787) 277-6633

– Fax: (787) 625-8700

– E-mail: fraude@ssspr.com

Infraestructura para

confidencialidad y

seguridad de la información

51

The Confidentiality Program

52

CONFIDENTIALITY

INTEGRITY/ETHICS PRIVACY SECURITY

Relationship with

industry

Fraud and abuse

Code of conduct

Use & disclosure of

Confidential information

Security breaches

Patient’s rights

Protection of persons

Protection of data

Availabitity

Integrity

ConfidentialityNetwork

Database

Application

Data

consistencyAccess controls

Authorization

controls

Fuente:Klavetter, Eric, HIPAA Security: There’s three parts to HIPAA, HCCA, Compliance Today, págs. 28-29 (3/04).

General

• Al menos 3 niveles de seguridad: físico,

técnico y administrativo

• Mantener la segregación de tareas y

controles internos adecuados

• Aplica a la información propietaria o

confidencial que es mantenida en papel, en

medios electrónicos o cualquier otro medio.

53

Estándares de seguridad

• Proteger la confidencialidad, integridad y la

disponibilidad de la información.

• Proteger la información confidencial contra

cualquier amenaza que sea razonablemente

previsible

– cyberbreaches

• Proteger la información contra usos y

divulgaciones no autorizados o permitidos.

• Asegurar cumplimiento por la fuerza laboral y

los contratistas. 54

Revisión de antecedentes

del personal

55

Office of Foreign Assets Control (OFAC)

• Por la Orden Presidencial # 13224 de 25 de septiembre de 2001 toda empresa en Puerto Rico está impedida de efectuar negocios o pagos a personas naturales o jurídicas que cometan, amenacen con cometer o apoyen el terrorismo o narcotráfico

• Hay que hacer un cernimiento periódico (se recomienda trimestral) de todos los empleados, directores y contratistas.

• No puede hacer pago alguno a persona que aparezca en la lista de OFAC.

56

Office of Foreign Assets Control (OFAC)

• Bajo el Departamento del Tesoro Federal

• Desarrolló una lista de Specially Designated Nationals

• Las reglas de la OFAC predominan sobre las leyes locales porque la Orden fue emitida por motivos de seguridad nacional

• Tiene poder para sancionar a las empresas que violen sus disposiciones– Multas entre $50,000 a $10 millones y cárcel entre 10-30 años si

hay violaciones intencionales

– Penalidades civiles entre $11,000 a $1 millón.

• Website: http://www.treas.gov/ofac

57

Responsabilidad corporativa

• Verificar los nombres de aspirantes a empleo, facultad médica, directores, contratistas, empleados con la lista de OFAC– Antes de la contratación o hacer pagos

• Recomendación: seguir la pauta que establezca el regulador o la industria

• Informar a la OFAC sobre las personas bloqueadas descubiertas y los pagos retenidos dentro de 10 días.

• Exposición legal: – Restitución del dinero al gobierno federal

– Penalidad de triple daño

– Multas de hasta $10,000 por caso no informado

– Corporate Integrity Agreement58

Recursos y enlaces

• Office of Foreign Assets Control :

http://www.treas.gov/offices/eotffc/ofac/faq/index.html. Aplica a

personas naturales o empresas que han cometido o apoyan el

terrorismo y el lavado de dinero para fines ilícitos. Búsqueda

usando el nombre del individuo o entidad.

• Office of Inspector General (OIG): http://exclusions.oig.hhs.gov.

List of Excluded Individuals/Entities . Contiene nombres de

individuos y entidades a las que se les prohíbe participar en

Medicare, Medicaid y programas de salud del gobierno federal.

• General Services Administration (GSA): http://www.epls.gov.

(EPLS significa Excluded Parties List System) Identifica las

entidades que están impedidas de obtener contratos o

subcontratos con el gobierno federal. Búsqueda usando el

nombre y el SS del individuo o el patronal.

Información general sobre

programas de cumplimiento por

segmento de la industria de la salud

60

Programas cumplimiento papa proveedores de

servicios de salud

• www.oig.hhs.gov/compliance/compliance-guidance/index.asp

– Planes de salud

– Farmacéuticas

– Suplidores ambulancias

– Prácticas médicas pequeñas

– Facilidades de enfermerías

– Equipo médico duradero

– Self Disclosure Protocol

– Hospitales

– Laboratorios clínicos61

Programas cumplimiento para proveedores de

servicios de salud

• Hasta el momento son programas

voluntarios

• Sin embargo, el DHHS y el OIG los

están requiriendo como medidas

correctivas luego de las auditorías si

hay hallazgos.

62

Programas cumplimiento para proveedores de

servicios de salud

• En el caso de hospitales:

– Fraude, abuso y desperdicio

• Facturación (FCA)

• Identificación y devolución de sobrepagos

• Sobrefactura a beneficiarios

– Mantenimiento y retención de documentos

– Patient dumping

– kickbacks

– Indicadores de calidad de servicio

63

Programas cumplimiento papa proveedores de

servicios de salud

• En el caso de los médicos se dirigen a:

– Fraude: facturación y codificación

– seguimiento de protocolos médicos

– Documentación y mantenimiento de

expedientes médicos

– Creación e implantación de los

consentimientos informados

– Protocolos de uso, almacenamiento de

medicamentos controlados64

Programas cumplimiento para proveedores

de servicios de salud

• En el caso de las farmacéuticas y PBMs el énfasis es en:

– Prácticas de mercadeo engañosas

– Pagos de rebates

– Relaciones con los proveedores

• En el caso de los aseguradores, el énfasis es en:

– la detección, prevención, investigación, resolución y notificación de casos de fraude,

– la precisión y prontitud con que se hacen los pagos.

– Resolución de querellas

65

Muchas gracias…

¿Preguntas?

66