Los Patrones de Vascularización Pulmonar en La Radiografia Simple de Torax

Radiologa. 2014;56(4):346---356

www.elsevier.es/rx

ARTCULO DEL RESIDENTE

Los patrones de vascularizacin pulmonar en laradiografa simple de trax

P. Rodrguez Carnero y A. Bustos Garca de Castro

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PALABRRadiograPulmn;VascularDiagnstimagen

KEYWOPlain-lmradiograLung;VascularDiagnost

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0033-8338/$http://dx.d

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16 de abril de 2013; aceptado el 9 de octubre de 2013n Internet el 3 de mayo de 2014

AS CLAVEfa de trax;

izacin;ico por

Resumen La radiografa de trax no es solo una prueba radiolgica fundamental, sino que esuna herramienta bsica en el ejercicio de la medicina. La aparente sencillez de la radiografade trax nos hace a veces olvidar que interpretarla correctamente puede aportar informacinmuy valiosa, sobre todo si la lectura se apoya en datos clnicos clave.

Para interpretar una radiografa de trax es importante prestar atencin a la vascularizacinpulmonar. En este artculo se revisa la forma y la distribucin normal de los vasos pulmonares enla radiografa de trax y los principales patrones vasculares patolgicos que podemos encontrar,el de la hipertensin pulmonar, la hiperemia, hipovascularizacin, y el patrn de vascularizacinvicariante. 2013 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

RDSchest

phs;

ization;ic imaging

Patterns of pulmonary vascularization on plain-lm chest X-rays

Abstract Plain chest lms are a fundamental tool in the practice of medicine. The apparentsimplicity of plain chest lms sometimes leads us to forget that interpreting them correctly canprovide very valuable information, especially if the interpretation is grounded in key clinicalinformation.

To interpret a plain chest lm, it is important to pay attention to the pulmonary vascula-rization. This article reviews the normal shape and distribution of the pulmonary vessels onplain chest lms and the most common pathologic vascular patterns, including those seen inpulmonary hypertension, hyperemia, hypovascularization, and alternative perfusion. 2013 SERAM. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

ra correspondencia.lectrnico: [email protected] (P. Rodrguez Carnero).

see front matter 2013 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.oi.org/10.1016/j.rx.2013.10.003

Los patrones de vascularizacin pulmonar en la radiografa simple de trax 347

Introduccin

La radiografa de trax es una prueba diagnstica barata,rpida de hacer y accesible, que proporciona mucha infor-macin del paciente y su enfermedad. Es la prueba deimagen qude radiologpacientesen muchostorcica diy ordenadades diagn

Es necegrafa corrutilizar lospara que lanstico. Unhipovasculpulmonar.mn ms ninspiracintes de lo qupulmonar euna radiogtrar la anadiferentesla radiogra

Vasculartrax

Vasculariz

La vascularla circulac

La circsangre sin onada tras ey venas puun circuitode la circumales, elaumentos dsin. Estola circulacde sobrecanumerososperfundidomecanismo

La artery se divideLa circulaccin centrdividindosistema veal de las abronquiolozacin ceninterlobulimando gencada pulm

1l ende

ulariizquilateralesto suedad

s venal a

eriorculares en las regiones ms centrales se suelen situarmente a las arterias, y las venas de las bases sean por dentro las arterias (g. 1). En la periferia deln a veces es prcticamente imposible distinguir unass en la radiografa de trax.irculacin sistmica pulmonar la constituyen las arte-onquiales, que generalmente son ramas de la aortaa, y las venas bronquiales, que drenan habitual-al sistema venoso cigos-hemicigos. Las arteriasiales irrigan el sistema bronquial y muestran ciertailidad en cuanto a su origen y distribucin. En laa de los individuos existen 2 ramas para el pulmndo y una para el derecho5, y se dividen siguiendo alronquial, habitualmente en proporcin de 2 arteriasnquio. El drenaje venoso bronquial es tambin varia-

ero, en la mayora de los casos, se forma una venaial derecha que drena a la vena cigos y otra izquierdaaba en la vena hemicigos. En los sujetos sanos no esdistinguir la circulacin bronquial en la radiografa

ax. Es importante recordar que existen anastomosisasculares entre la circulacin arterial bronquial y lanar.vasos linfticos pulmonares circulan por el tejidoivo del intersticio peribroncovascular, por los septosintralobulillares y tambin por la pleura. Drenan

a centralmente hacia los hilios terminando en elto torcico y en los troncos linfticos broncome-

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con sospecha de enfermedad torcica. Adems,lugares del mundo es la nica tcnica de imagensponible1,2. Por todo ello, la lectura estructuradaes esencial para aprovechar mejor sus posibilida-

sticas, especialmente cuando la lee un radilogo.sario recordar la importancia de obtener la radio-ectamente: colocar adecuadamente al paciente yparmetros tcnicos apropiados es fundamentalcalidad de la prueba sea suciente para el diag-a radiografa sobreexpuesta puede simular una

arizacin pulmonar, y una poco expuesta, pltoraSi el paciente est rotado puede aparecer un pul-egro que el otro, y si la radiografa no se realiza enmxima los vasos pueden parecer ms prominen-e realmente son3. El estudio de la vascularizacins una parte muy importante cuando se interpreterafa de trax. El objetivo de este trabajo es mos-toma vascular pulmonar en sujetos sanos y lospatrones patolgicos que podemos encontrar enfa de trax.

izacin pulmonar y radiografa de

acin pulmonar

izacin pulmonar normal se compone de vasos dein pulmonar y vasos de la circulacin sistmica.ulacin pulmonar es la encargada de aportarxigenar a los alvolos y de drenar la sangre oxige-l intercambio gaseoso. La constituyen las arteriaslmonares. La circulacin arterial pulmonar esde baja resistencia y baja presin a diferencialacin arterial sistmica. En circunstancias nor-lecho vascular pulmonar es capaz de acomodarel gasto cardiaco con pequenos cambios de pre-

implica una capacidad de reserva importante dein pulmonar que puede ser utilizada en casosrga de volumen, a expensas de la apertura decanales vasculares que previamente no estabans, la dilatacin de vasos ya perfundidos o amboss4.ia pulmonar principal nace del ventrculo derechoen las arterias pulmonares derecha e izquierda.in arterial pulmonar sigue entonces una distribu-fuga desde los hilios paralela al rbol bronquial,se en ramas sucesivas de manera dicotmica. Elnoso pulmonar no sigue una distribucin paralelarterias pulmonares y los bronquios. Mientras loss y las arteriolas pulmonares tienen una locali-trilobulillar, las vnulas se ubican en los septosllares. El drenaje venoso pulmonar acaba for-eralmente 2 venas pulmonares principales porn que drenan en la aurcula izquierda5. En gene-

Figuracoronauna TCla vasce hiliositany medidecbila grav

ral, laoblicuolos infla aursuperiolaterallocalizpulmde otra

La crias brtorcicmentebronquvariabmayorizquierrbol bpor broble, pbronquque acposiblede trmicrovpulmo

Losconectinter ela linfconducVascularizacin pulmonar normal. Reconstruccinmodo MIP (proyeccin de mxima intensidad) detrax con contraste iv. Distribucin arboriforme dezacin pulmonar desde los hilios (hilio derecho [D]erdo [I]). Habitualmente las venas pulmonares (V) sealmente a las arterias (A) en los lbulos superioresen las bases pulmonares. Como la TC se realiza enpino el gradiente apicobasal del ujo pulmonar porno se puede apreciar.

as de los lbulos superiores tienen un trayectotravesar los hilios pulmonares y las de los lbu-es son ms horizontales en su recorrido haciaizquierda. Las venas pulmonares de los lbulos

348 P. Rodrguez Carnero, A. Bustos Garca de Castro

diastnicos que desembocan, generalmente, en las venassubclavias. Tambin existe un drenaje linftico hacia elespacio pleural. Los vasos linfticos pulmonares normalesno son visibles en la radiografa de trax5---8.

Vascularizacin pulmonar normal en la radiografade trax

La vascularizacin pulmonar arterial sigue una distribucinarboriforme desde los hilios hacia la periferia, disminuyeprogresivamente de tamano y acompana a los bronquioscorrespondientes. Bronquio y arteria tienen un calibre simi-lar, y cuando los vemos en un plano ortogonal al ujo,dan lugar al signo del gemelo o signo del binocular9,10

(g. 2). Los vasos pulmonares se visualizan como estructurastubulares y lineales de densidad agua hasta aproximada-mente 1-2 cm por dentro de la pleura1,11.

En los individuos sanos los hilios pulmonares son relati-vamente simtricos en tamano y densidad. En general, elhilio derecho se sita ms caudal que el izquierdo (entre 1y 2,5 cm) o al mismo nivel porque la arteria pulmonar dere-cha se ubica por delante del bronquio principal derecho,mientras que la arteria pulmonar izquierda pasa por encimadel bronquio principal izquierdo1,5,12,13. La arteria pulmonarprincipal no se distingue en la radiografa posteroanteriorporque su densidad es similar al resto de las estructuras delmediastino anterior. nicamente se visualiza su segmentoms distal,forma convartico y la

La fuerzcirculacinlas bases pupresin deldel pulmnvenas pulmlos lbulostrax de un

Figura 2 Signo del binocular o del gemelo. Radiografa detrax posteroanterior de la misma paciente que en la gura 1. Enel cuadro ampliado se aprecia que el bronquio y el vaso tienenun calibre muy similar.

bases pulmonares tienen un mayor calibre y son ms nume-rosos que en los pices (g. 3). Debido al efecto de la fuerza

raveedenio a

oresu brdecpicalos dlan edezona

A

AP HD

HI

C

Figura 3 teroanterior. La arteria pulmonar principal (AP y con elterico reco ar superpuesta al resto de las estructuras del mediastinoanterior. So anja). El hilio pulmonar izquierdo (I) se encuentra mscraneal que ). B. Esquema de vascularizacin pulmonar normal. Losvasos de la pices y su distribucin es arboriforme desde los hilios.C. Radiogra incipal (remarcado con lnea naranja discontinua), y loshilios pulmo iscontinua

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.el cono de la arteria pulmonar, que tiene unaexa hacia el pulmn, localizado entre el botnorejuela auricular izquierda (g. 3).a gravitatoria ejerce un efecto importante en lapulmonar de modo que el ujo de sangre hacialmonares en bipedestacin es mayor. Adems, laaire en los alvolos de los segmentos superioresestrecha y llega a colapsar algunos capilares yonares, aumentando la resistencia pulmonar ensuperiores14. De este modo, en la radiografa deindividuo sano en bipedestacin los vasos de las

de la gres pubronqusuperiel de s

Encin alos vasse iguadientede las

AIL

DI

AP

B

Vascularizacin pulmonar normal. A. Radiografa de trax posrrido delimitado por las lneas blancas) no se distingue por estlo se ve el cono de la arteria pulmonar (remarcado en narel derecho (D). Dimetro de la arteria interlobar derecha (AIL

s bases pulmonares tienen un dimetro mayor que los de los fa lateral de trax. Segmento inicial de la arteria pulmonar prnares izquierdo (HI) y derecho (HD) senalados con lnea roja ddad, los vasos de los campos pulmonares inferio-tener un calibre discretamente mayor que el deldyacente, mientras que los vasos de los campospueden mostrar un calibre levemente menor queonquio correspondiente9.bito supino, las diferencias entre la vasculariza-y basal causadas por la gravedad desaparecen ye los campos pulmonares superiores e inferioresn calibre. Sin embargo, se produce ahora un gra-

ujo anteroposterior de modo que son los vasoss posteriores del pulmn, las ms declives, los


Tabla 1 Causas de hipertensin pulmonar (segn clasica-cin de Dana Point 2008)

1. Hipertensin pulmonar arterial1.1 Idio1.2 Her1.3 Frm1.4 AsoVIH, hcongn

1.5 Hip

1. Enfermcapilar

2. Hiperteizquie

2.1 Disf2.2 Disf2.3 Pato

3. Hipertey/o hi

3.1 Enfe3.2 Enfe3.3 Enfeobstru

3.4 Tras3.5 Tras3.6 Exp3.7 Ano

4. Hiperte

5. Hipertepoco c

5.1 Trasmielop

5.2 Enfeclulaneuro

5.3 Enfealmacetrastor

5.4 Otrabrosa

de mayor cradiografa

Patronespulmona

Patrones

La hipertenmico ypresin arevaluada pclasicaciPoint de

son la insuciencia cardiaca izquierda y las enfermedadespulmonares17,18.

Segn el origen de su causa, la HTP se puede dividiren precapilar y poscapilar. La HTP precapilar (presin de

amiento < 15mm Hg) est causada por un aumentojo vunes.

> 1inc

nar9,

ientatropacrnn,ilar2

de

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ciada con: enfermedades del tejido conectivo,ipertensin portal, enfermedad cardiacaita, esquistosomiasis, anemia hemoltica crnica

ertensin pulmonar persistente del recin nacido

edad veno-oclusiva pulmonar/hemangiomatosispulmonarnsin pulmonar por enfermedad cardiaca

rdauncin sistlicauncin diastlicaloga valvular

nsin pulmonar por enfermedad parenquimatosa

enclavdel uo pormonarcapilarpor unpulmode pactrar 2 pen losel pattribuciposcap

Patrn

poxiarmedad pulmonar obstructiva crnicarmedad pulmonar intersticialrmedades pulmonares con patrn mixtoctivo-restrictivotorno respiratorio del suenotornos de hipoventilacin alveolarosicin crnica a grandes alturasmalas del desarrollo

nsin por tromboembolismo pulmonar crnico

nsin pulmonar por causas multifactoriales olarastornos hematolgicos (trastornosroliferativos, esplenectoma)rmedades sistmicas (sarcoidosis, histiocitosis de

s de Langerhans, linfangioleiomiomatosis,bromatosis, vasculitis)rmedades metablicas (enfermedad pornamiento de glucgeno, enfermedad de Gaucher,nos tiroideos)s causas (obstruccin tumoral, mediastinitisnte, insuciencia renal crnica en dilisis)

alibre4,14. Este gradiente no es perceptible en lade trax.

patolgicos de vascularizacinr

de hipertensin pulmonar

nsin pulmonar (HTP) es un trastorno hemodi-siopatolgico denido como el aumento de laterial pulmonar media 25mm Hg en reposoor cateterismo cardiaco derecho15,16. La ltiman de la HTP es la del consenso de Dana200817 (tabla 1). Las causas ms frecuentes

Se maniestamano detrico, reepulmonarenar princippulmn enLas arteriapierde la rque la artacompanapulmonarereeja y realveolar21---2

El aumetrales es aradiografainterlobarpatolgicoen hombregrafa de tpulmonarepal est diltiene una spara predeesta medidmayor de 13 o ms lb

Las artecionalmentmedia. El aen la radiodilatacinestos niveleincrementouna aumencentrales32

La vasocricas se emde presionecomo una a

La HTP asobrecargaascular hacia la circulacin arterial pulmonarincremento de las resistencias vasculares pul-La HTP poscapilar (presin de enclavamiento5mm Hg) tiene un origen retrgrado causadoremento de la presin en la circulacin venosa19. Consecuentemente, en la radiografa de traxes con hipertensin pulmonar se pueden encon-nes: el patrn de hipertensin pulmonar arterial,ientes con hipertensin pulmonar precapilar, yde hipertensin pulmonar venosa o de redis-en los pacientes con hipertensin pulmonar0.

hipertensin pulmonar arterialta en la radiografa de trax por un aumento delambos hilios pulmonares, generalmente sim-

jando el incremento del calibre de las arteriass derecha e izquierda, y de la arteria pulmo-al, que protruye caractersticamente hacia eltre el arco artico y la orejuela izquierda.s pulmonares centrales estn dilatadas y seelacin 1:1 con el bronquio acompanante, por-eria tiene un calibre mayor. Generalmente sede una disminucin del calibre de los vasoss perifricos por fenmenos de vasoconstriccinmodelado arterial debidos a hipoxemia e hipoxia6 (g. 4).nto de calibre de las arterias pulmonares cen-veces difcil de determinar objetivamente. En lade trax puede medirse el dimetro de la arteriaderecha en la proyeccin posteroanterior, que escuando supera los 15mm en mujeres y los 16mms27,28 (g. 3A). La TC es ms precisa que la radio-rax para establecer la dilatacin de los vasoss. Se considera que la arteria pulmonar princi-atada si tiene un dimetro 29mm, medida queensibilidad del 87% y una especicidad del 89%cir la HTP. La especicidad aumenta al 100% si aa de la arteria pulmonar se le anade una relacin:1 entre las arterias y bronquios segmentarios enulos pulmonares29---31 (g. 5).rias pulmonares principales se dilatan propor-e al incremento de la presin arterial pulmonarumento de calibre empieza a hacerse evidente

grafa a partir de los 30-40mm Hg, y alcanza unaconsiderable a los 50-60mm Hg. Por encima des de presin se pierde esa correlacin y a igualess de la presin arterial pulmonar solo se produceto leve del tamano de las arterias pulmonares,33.onstriccin reeja de las ramas arteriales perif-pieza a hacer evidente en la radiografa a partirs en la arteria pulmonar de 50-60mm Hg. y se vemputacin vascular perifrica32,34.rterial mantenida puede acabar produciendo unae hipertroa del corazn derecho, el llamado


Figura 4 Patrn de hipertensin pulmonar arterial. A. Radiografa de trax pode la arteria pulmonar principal (remarcada en naranja) y de los hilios, ms el depulmonar perifrica est disminuida en nmero y calibre. B. Esquema del patamano de los vasos pulmonares centrales con prominencia de la arteria pulmvasos perifricos.

Figura 5 Patrn de hipertensin pulmonar. A. Radiografa lateral de trax delde los hilios pulmonares a expensas de las estructuras vasculares (hilio izquierpuntas negras). B. TC con contraste iv. Aumento de calibre de las arterias pulmprincipal. Se considera que la arteria pulmonar principal est dilatada cuando tlnea blanca).

cor pulmonale, con disminucin del gasto cardiaco. En estoscasos podemos encontrar en la radiografa de trax signosde insuciencia cardiaca derecha9,35.

Patrn de redistribucin vascular o hipertensinpulmonar venosaLa HTP venosa es un aumento de la tensin, medida comopresin de enclavamiento capilar pulmonar, por encima de15mm Hg9,19. En la tabla 2 se recogen algunas de sus causas

Tabla 2 Causas de hipertensin pulmonar venosa

Insuciencia cardiaca (izquierda)Patologa valvular mitral (estenosis y/o insuciencia)Patologa valvular artica (estenosis y/o insuciencia)Coartacin articaPatologa venosa pulmonar (estenosis/atresia venosa

pulmonar, drenaje venoso anmalo, trombosis venosa,compresin extrnseca. . .)

principalesposcapilar.

Las cauciencia carLa ausenciala presin ala circulacla sstole acia es la espresin envenoso aumel ujo anvacin deprimer lugase dilate yizquierdo.acaba dismque desencminuye el csu resistenreujo aur

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.steroanterior de un paciente con EPOC. Crecimientorecho (puntas de echa blancas). La vascularizacintrn de hipertensin pulmonar. Aumento tpico deonar principal (lnea naranja) y amputacin de los

29 mmmismo paciente que en la gura 4. Gran crecimientodo senalado con puntas blancas e hilio derecho cononares derecha e izquierda y de la arteria pulmonariene un calibre mayor o igual a 29mm (senalado con

. El trmino HTP venosa es equivalente al de HTP

sas ms frecuentes de HTP venosa son la insu-diaca izquierda y la enfermedad valvular mitral.de vlvulas en las venas pulmonares facilita quelta se trasmita desde la aurcula izquierda haciain venosa pulmonar, especialmente duranteuricular (reujo auriculovenoso). La consecuen-tasis e ingurgitacin venosa pulmonar5.Cuando lala aurcula izquierda se eleva, el reujo auriculo-enta. Para prevenir este fenmeno y mantener

tergrado a travs de la vlvula mitral, la ele-la presin en la aurcula izquierda aumenta enr el tono de la pared lo que impide que la aurculapermite seguir bombeando sangre al ventrculoPosteriormente, el tono de la pared auricularinuyendo y la aurcula izquierda se agranda, loadena un reejo vasoconstrictor venoso que dis-alibre de las venas pulmonares basales y aumentacia al ujo. El reejo vasoconstrictor reduce eliculovenoso, mejora el ujo hacia el ventrculo


Figura 6 roanterior de un paciente con estenosis mitral. Los vasospulmonares yor calibre que los de las bases. Se aprecia asimismo uncrecimiento o senalado con puntas de echa negras). B. Esquema delpatrn de r

izquierdo ylos lbuloscuito intralos lbulos

En la raredistribucnormal entbases pulmde los lbuque los de

Los vasotienen unoaire. La elel aumenthipertensiintersticioEl edema iy bronquiografa, loperihiliareinterlobulifticos se mlneas B dedose, el lqel espacioradiografadaciones pcasos de edcil a vecesvascular ppor el edem

Se ha inlas presionacompanadintersticialtrax cuanvalores derico, visiblese han relaHg; y las cosiones maycorrelacin

uy precisa y existe variabilidad en los estudios querealizado27,33,37,43---45.

n de pltora pulmonar

atrn indica un aumento generalizado del ujocirculacin pulmonar. La causa ms frecuente estocircuito cardiaco izquierda-derecha (comunicacinricular o interventricular, ductus arteriosus permea-.). No obstante, existen otros procesos que tambin

n provocar pltora pulmonar, como el hipertiroidismo,mia, el embarazo o la enfermedad de Paget.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Patrn de redistribucin vascular. A. Radiografa de trax postede los campos superiores (puntas de echa blancas) son de made las cavidades cardiacas izquierdas (borde cardiaco izquierd

edistribucin vascular.

acaba forzando el reclutamiento de las venas desuperiores. De esta forma se produce un cortocir-pulmonar de sangre desde los lbulos inferiores asuperiores14,26,27,36.diografa de trax en bipedestacin el patrn dein vascular consiste en la inversin de la relacinre el calibre de los vasos de los pices y de lasonares, con un aumento del calibre de los vasoslos superiores, que se hacen mayores o igualeslas bases (g. 6).s y los bronquios intrapulmonares normalmentes contornos ntidos porque estn rodeados porevacin excesiva de la presin microvascular yo de la permeabilidad capilar secundaria a lan venosa provocan que se acumule lquido en elpulmonar que rodea a los bronquios y los vasos.ntersticial provoca que los contornos de los vasoss se vean borrosos y peor denidos en la radio-cual es especialmente notorio en las regioness. El engrosamiento del intersticio de los septosllares y el aumento del calibre de sus vasos lin-aniesta en la radiografa de trax en forma deKerley5,37---39. Si la presin venosa sigue elevn-uido extravasado intersticial acabar ocupandoalveolar, provocando edema alveolar, que en lade trax aparece generalmente como consoli-

ulmonares centrales y basales bilaterales. En los

no es mse han

Patr

Este pen laun corinterauble etcpuedela aneema intersticial grave y/o edema alveolar es dif-identicar claramente el patrn de redistribucinues los vasos pulmonares quedan enmascaradosa9,27,40 (g. 7).

tentado relacionar el patrn de HTP venosa cones venosas pulmonares. La redistribucin vasculara de borrosidad perihiliar causada por el edemacentral se hace evidente en la radiografa dedo las presiones venosas pulmonares alcanzan12-19mm Hg27,41,42; el edema intersticial perif-como las lneas B de Kerley, y el derrame pleural

cionado con presiones venosas mayores de 20mmnsolidaciones alveolares se han asociado con pre-ores de 25 o 35mm Hg (g. 7). No obstante, laentre los signos radiolgicos y hemodinmicos

Figura 7 Edema agudo de pulmn. Radiografa de traxposteroanterior de un paciente con sntomas de insucienciacardiaca aguda. El patrn de redistribucin vascular quedaenmascarado por el edema agudo de pulmn, consistente enreas de consolidacin bilaterales, simtricas y de predomi-nio central (con forma caracterstica en alas de mariposa).Tambin se aprecia cardiomegalia y pequeno derrame pleuralbilateral. Incidentalmente se observa un callo de fractura en la8.a costilla derecha (punta de echa).


Figura 8 Patrn de pltora pulmonar. A. Radiografa de trax posteroanterior de una paciente con comunicacin interauricular(CIA). Aumento difuso, bilateral y simtrico del tamano de los vasos pulmonares que afecta tanto a los hilios como a la periferia. Laarteria pulmonar principal est aumentada de tamano (remarcada en naranja). Se observa tambin cardiomegalia global. Lbulo dela cigos como variante anatmica (punta de echa). B. Esquema del patrn de pltora. C. Radiografa de trax posteroanterior de lamisma paciente tras el cierre de la CIA con un dispositivo tipo Amplatzer. Disminucin de la pltora pulmonar y de la cardiomegalia.

Figura 9 Patrn de hipovascularizacin. A. Radiografa de trax posteroanterior de un paciente con tetraloga de Fallot. Dismi-nucin generalizada del calibre de los vasos pulmonares tanto centrales como perifricos. Tambin se ve un arco artico derecho(punta de echa), anomala frecuentemente asociada a la tetraloga de Fallot (cortesa del Dr. Csar S. Pedrosa). B. Esquemade hipovascularizacin pulmonar bilateral. C. Radiografa de trax posteroanterior de un paciente con sndrome de Swyer-James-McLeod. Disminucin de tamano del pulmn izquierdo y su vascularizacin. El pulmn derecho tiene un patrn de vascularizacinnormal. Esternotoma media por una intervencin quirrgica de un aneurisma de la aorta ascendente y prtesis valvular artica(puntas de echa blancas). Marcapasos cardiaco (M) con extremo en el ventrculo derecho (punta de echa negra). D. Esquema dehipovascularizacin pulmonar izquierda con vascularizacin normal derecha.

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Tabla 3 Causas de patrn de oligohemia

Tetraloga de Fallot I(cortocircuito derecha -> izquierda)Enfermedad valvular pulmonarEstenosis/

pulmonTromboemSndrome

unilaterEnfermed

En la rbilateral yperifricosmonares pdel ujo havascularesque en indentre el cacompananres superiodimetro mEste patrlia debido(g. 8).

Un corsupone unlacin pulmuna alteraclas resistenpulmonar.de derechacasos la radde pltoralos vasos p

Patrn de

Se caractecirculacinen la tabla

En la rarn disminsimtrica,gina que amdensidad (

La vascuen las radmedad caratresia pultocircuitopuede queque produc

En casomitral, espvascularizatrax21,36. Enosis o dopara explicla microva

10 Patrn vicariante. A y B. Detalles de una radiogra-teroanterior de una paciente con agenesia de la arteriaar y venas pulmonares derechas y secuestro pulmonarlbulo inferior derecho. Ausencia prcticamente totalo pulmonar derecho y vascularizacin pulmonar reticularpatrn anmalo que corresponde a la circulacin bron-C. y D. Detalles de una radiografa posteroanterior deciente con vascularizacin pulmonar normal. Distribu-boriforme de los vasos pulmonares e hilio derecho denormal.

vasoconstrictor auriculopulmonar secundario a lain crnica de las presiones en la aurcula izquierda,ento del factor natriurtico atrial que produce unain del volumen sanguneo circulante y por tanto deln pulmonar, y la disminucin del gasto cardiaco dere-undario a una reduccin del gasto cardiaco izquierdo.s pacientes la gravedad de los hallazgos radiolgicoselacionado signicativamente con anomalas hemodi-s como la elevacin de la presin de enclavamientopulmonar y de la presin arterial pulmonar, y con

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adiografa de trax se ve como una dilatacinsimtrica de los vasos pulmonares centrales y

. Se dilatan tanto las arterias como las venas pul-or el aumento del ujo global. Este incrementocia la circulacin pulmonar provoca que las ramasintrapulmonares se vean ms cerca de la pleuraividuos normales. Asimismo, la relacin normalalibre de la arteria pulmonar y el del bronquiote se altera, y tanto en los lbulos pulmona-res como en los inferiores la arteria tiene unayor que el del bronquio correspondiente5,9,10.

n se acompana frecuentemente de cardiomega-a la sobrecarga cardiaca de volumen sanguneo

tocircuito cardiaco izquierda-derecha crnicoa sobrecarga de volumen para la cual la circu-onar no est preparada. Esto acaba provocandoin endotelial y remodelado vascular y aumentacias en el lecho vascular pulmonar e hipertensinLa HTP invertir del cortocircuito, que pasa a sera izquierda (sndrome de Eisenmenger). En estosiografa de trax puede mostrar un patrn mixtoe HTP arterial, con una disminucin de calibre deulmonares perifricos9.

hipovascularizacin pulmonar

riza por una disminucin del ujo sanguneo en lapulmonar. Las principales causas estn resumidas3.diografa de trax los vasos pulmonares aparece-uidos de calibre y nmero de manera bilateral ytanto en los hilios como en la periferia. Esto ori-bos campos pulmonares se visualicen con menor

gs. 9 A y B).larizacin pulmonar est disminuida difusamenteiografas de trax de pacientes con una enfer-diaca congnita ciantica como la estenosis omonar o atresia tricspide asociadas a un cor-derecha-izquierda. Esta hiperclaridad pulmonardar enmascarada por el patrn reticular perihiliar

Figurafa pospulmonen eldel hilicon unquial.otro pacin arforma

reejoelevacel aumreduccvolumecho secEn estose ha rnmicacapilaren las arterias bronquiales dilatadas.s avanzados de enfermedad valvular artica yecialmente estenosis, se puede ver una hipo-cin pulmonar generalizada en la radiografa den los casos de enfermedad valvular artica (este-ble lesin) se han propuesto algunas hiptesisar la hipovascularizacin pulmonar: cambios enscularizacin pulmonar como endoarteritis, el

una reduccdiaco. De epaciente comuy probabpresiones vgasto cardi

En ocasihipovasculain marcada del volumen latido y del gasto car-ste modo, cuando la hipovascularizacin en unn enfermedad valvular artica es importante, esle que el paciente tenga ya una elevacin de lasenosa y arterial pulmonar y una disminucin delaco y del volumen latido36.ones la radiografa de trax muestra un patrn derizacin unilateral. En pacientes con hipoplasia


Figura 11El pulmn darboriformeretcula corpulmn. LaD. Reconstrrama de la

o agenesiauna prdiddel pulmnla circulacrias bronquirregular. Ebin puedeparte de nar, secuel(gs. 9 C ycrnico se(signo de Wal mbolo)

Es neceenfermedaminucin gensema gdel parnqhipovasculaensema e

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Patrn vicariante. Se trata de la misma paciente que en la gurerecho est disminuido de volumen y en l se aprecia que su vascomo en el pulmn contralateral. B. Detalle de la radiografa anterrespondiente a circulacin bronquial. C. Reconstruccin coronal endistribucin de la vascularizacin pulmonar derecha no sigue un pauccin coronal en modo MIP de una TC con contraste iv con ventanaaorta infradiafragmtica irrigan el secuestro pulmonar (puntas de

congnita de una arteria pulmonar se observaa de volumen y de la vascularizacin normalhomolateral, y el pulmn se irriga a travs de

in sistmica, generalmente mediante las arte-iales que forman una red vascular mucho msn el sndrome de Swyer-James o MacLeod, tam-reducirse la vascularizacin de un pulmn, o de

l, por un compromiso en el crecimiento pulmo-a de una bronquiolitis constrictiva en la infanciaD). En el tromboembolismo pulmonar agudo opueden ver zonas pulmonares con menos vasosestermark o hiperclaridad focal pulmonar distal

3,46.sario hacer el diagnstico diferencial con otrasdes pulmonares que tambin cursan con una dis-eneralizada de la densidad pulmonar como elrave, en el que hay una importante destruccinuima pulmonar. La diferencia entre el patrn derizacin pulmonar por reduccin del ujo y el del

s que en este ltimo las zonas de menor densidad

suelen serms densasde masa de

Patrn de

Se conocesupletoriacomo aporcausas denuyen de mpulmones ales son la tcardiaco dtromboembmedades dtravs (estepulmonar).gue en coLas arteriaa 10A y B. A. Radiografa de trax posteroanterior.cularizacin no sigue una distribucin centrfuga yior. La vascularizacin pulmonar derecha forma unamodo MIP de TC con contraste iv con ventana de

trn arboriforme como en el pulmn contralateral.de mediastino. La arteria bronquial derecha y una

echa).

ms parcheadas y adyacentes a ellas hay otrascon agrupamiento broncovascular por el efectolas bullas y reas de ensema3,47.

vascularizacin vicariante

con el nombre de vascularizacin vicariante oa la circulacin arterial bronquial, que actate vascular accesorio al arterial pulmonar. Laspatrn vicariante son todas aquellas que dismi-anera importante el ujo de sangre hacia lostravs de las arterias pulmonares. Las principa-

etraloga de Fallot (que provoca un cortocircuitoe derecha a izquierda), el truncus arteriosus, elolismo pulmonar crnico, y todas aquellas enfer-e la arteria pulmonar que reducen el ujo a sunosis, atresia, agenesia o hipoplasia de la arteriaLa circulacin arterial bronquial no se distin-

ndiciones normales en la radiografa de trax.s bronquiales solo se harn patentes en aquellas


situaciones en las que el aporte sanguneo a los pulmo-nes a travs de la circulacin arterial pulmonar se veacomprometido. En estos casos, las arterias bronquiales sedilatan hacindose evidentes en forma de una red anrquicade lneas en contraposicin a la disposicin y distribucinnormal dearboriform(g. 10). Elo de forma

El patrmuchas cacoincidir eclaridad pupor el patrdilatadas3.

La circunarse de ocomo soninternas o r(g. 11).

Conclusi

Es importanormal enles patronecorrectamemanejo clmismo pacpulmonare

Responsa

Proteccinque para etos en sere

Condenceste artcu

Derecho aautores depacientes.

Autoras

1. Respon2. Conce3. Diseno4. Obten5. Anlis6. Tratam

estad7. Bsque8. Redac9. Revisi

lectua10. Aproba

Conicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

gra

anovax. Epor

7. p.ne ENplai

r IH.he chin CE: A r

son Biologica;weryce. Penstg injubou

distriimmrosa. Insurosa. Madodrinmalrt faa Duimaga JL,Madne J,st X-st X-2.osakia M,patte---60.t LMhea4;9:2HM,

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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.los vasos pulmonares, que sigue una estructurae y una divisin dicotmica con los bronquiospatrn vicariante puede darse en un solo pulmnms localizada (g. 11).

n de hipovascularizacin pulmonar comparteusas con el patrn vicariante y ambos puedenn un mismo paciente. En estos casos la hiper-lmonar oligohmica puede quedar enmascarada

n reticular que producen las arterias bronquiales

lacin sistmica pulmonar tambin puede origi-tros vasos diferentes a las arterias bronquialeslas arterias intercostales, las arterias mamariasamas de la aorta infradiafragmticas, entre otras

n

nte estar familiarizado con la anatoma vascularla radiografa de trax y conocer los principa-s patolgicos de vascularizacin. Interpretarlosnte aportar informacin importante para elnico del paciente. Hay que recordar que en uniente pueden coexistir varios patrones vascularess patolgicos.

bilidades ticas

de personas y animales. Los autores declaransta investigacin no se han realizado experimen-s humanos ni en animales.

ialidad de los datos. Los autores declaran que enlo no aparecen datos de pacientes

la privacidad y consentimiento informado. Losclaran que en este artculo no aparecen datos de

sable de la integridad del estudio: PRC y ABGC.pcin del estudio: PRC.del estudio: PRC y ABGC.

cin de los datos: PRC y ABGC.is e interpretacin de los datos: PRC y ABGC.iento estadstico: No se ha realizado anlisis

stico.da bibliogrca: PRC.

cin del trabajo: PRC.n crtica del manuscrito con aportaciones inte-lmente relevantes: ABGC.cin de la versin nal: PRC y ABGC.

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Los Patrones de Vascularización Pulmonar en La Radiografia Simple de Torax

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