|

Mi SciELO

Servicios personalizados

Servicios Personalizados

Articulo

Articulo en XML

Referencias del artículo

Como citar este artículo

Enviar articulo por email

Indicadores

Links relacionados

Bookmark

Revista Cubana de Estomatologíaversión Online ISSN 1561297X

Rev Cubana Estomatol v.33 n.3 Ciudad de La Habana sep.dic. 1996

Los microbios en el agua de las unidades dentalesDr. Chris H. Milleri

1. Tomado de: Microbes in Dental Unit Water. CDA Journal1946;24(1):4752.

RESUMENLos microbios están presentes en el agua de las unidades dentales yexisten en la biocapa que cubre las paredes de las tuberías de agua. Elmejoramiento de la calidad microbiana del agua en las unidades dentalessegún estén disponibles los medios es una parte natural delmantenimiento de la calidad para la atención al paciente y al equipo detrabajo.

Palabras clave: EQUIPO DENTAL; MICROBIOLOGIA DEL AGUA; ATENCIONODONTOLOGICA

INTRODUCCIONEl objetivo para el control de las infecciones en la odontología es reducir o eliminar las exposiciones ante losmicrobios entre los pacientes y el equipo dental. Esto se lleva a cabo mediante el uso de barreras tales comolos guantes, las máscaras y las ropas protectoras; superficies ambientales que protegen de la contaminación;superficies para la limpieza y desinfección; instrumentos reusables de esterilización, empaquetamiento ylimpieza; el cuidadoso manejo de las superficies afiliadas; la utilización adecuada de los materialesdesechables, minimizar el uso de sprays de los líquidos orales y garantizar que los desechos se trasladen a unlugar seguro. Mientras que estas áreas para el control de las infecciones han sido analizadas en detalle, existeotra que está surgiendo: la reducción de la exposición de los pacientes y el equipo de trabajo ante losmicrobios presentes en el agua de las unidades dentales.

LA PRESENCIA DE MICROBIOS EN EL AGUA DE LAS UNIDADES DENTALESEl primer informe de microbios en el agua de las unidades dentales de los Estados Unidos apareció en 1971 ydescribió el agua de 10 unidades dentales en 3 clínicas privadas del área de San Francisco que tenían unaconcentración promedio de 180 000 unidades formadoras de colonias (UFC) de bacterias por mililitros (mL).En contraste a esto, el agua potable de los consultorios mostró un promedio de 15 ufc/mL de bacterias. En1976, 2 clínicas dentales del ejército reportaron tener entre 200 000 y 500 000 ufc/mL de agua bacterianaen los instrumentos manuales, en las jeringuillas de aire/agua y en los conductos de los contadoresultrasónicos. El agua en las unidades dentales de 20 lugares en Ohio reportaron tener entre 76 y hasta 18240 ufc/mL de bacterias y 2 unidades dentales que participaron en un estudio que se realizó en 1984 enChicago produjeron conteos de hasta 54 200 ufc/mL de bacterias. El agua despedida por las jeringuillas deaire/agua en el área de Louisiana mostraron un promedio de 188 600 ufc/mL de bacterias.

Un estudio más reciente sobre el agua en las unidades dentales de los Estados Unidos ha revelado que el 72 %de 150 unidades en 54 lugares de Washington, Oregón y California contenían elevados niveles de bacterias conpromedios de 49 700 ufc en los conductos de las jeringuillas de aire/agua y de 72 500 ufc/mL en los conductosde los instrumentos manuales. La mayoría de las correspondientes muestras de agua de las llaves no mostraronningún crecimiento. El agua de las 12 unidades dentales estudiadas en el área de Baltimore poseían desde 1 700hasta 1 000 000 ufc/mL de bacterias con un promedio de 288 000.

La contaminación microbiana del agua en las unidades dentales no sólo existe en los EE.UU; sino también alnivel mundial con numerosos informes de Alemania, Gran Bretaña, Austria, Dinamarca, Nueva Zelandia yCanadá. También la concentración de microbios en estos lugares parece ser más elevada que en los de aguapotable y en la de los lagos, estanques, ríos y corrientes.

LOS TIPOS Y LA IMPORTANCIA DE LOS MICROBIOS PRESENTES EN EL AGUA DE LAS UNIDADESDENTALESTanto los microbios que nacen en el agua como en las cavidades orales humanas, han sido descubiertos en elagua de las unidades dentales, lo que indica que el agua de la comunidad y la cavidad bucal de los pacientesson fuentes de éstos (tabla 1). La mayoría de los microbios detectados son de una muy baja patogenicidad oson patógenos oportunistas que provocan dañinas infecciones sólo bajo condiciones especiales o en laspersonas inmunocomprometidas.

TABLA. Microbios aislados en el agua de las unidades dentales

Microbio Fuente probable Patogenicidad Referencia

Bacteria * *

Achromobacterxyloxidans

agua baja 7

Acinetobacter sp. agua oportunista 7,19,34

Actinomyces sp. boca baja 5

Alcaligenes denitrificans agua oportunista 6,34

Bacillus sp. agua baja 6

Bacillus subtitis agua baja 9,12,34

Bacteroides sp. boca baja 5

Flavobacterium sp. agua baja 6,7,19,34

Fusobacterium sp. boca baja 5

Klebsiella pneumoniae agua oportunista 7,34

Lactobacillus sp. boca baja 5

Legionella pneumophila agua oportunista 7,16,18,2831

Legionella sp. agua baja 7,17,31

Methylobacteriummesophilica

agua baja 21

Micrococcus luteus agua baja 7

Moraxella sp. agua baja 19

Mycobacterium gordonae agua baja 30

Norcardia sp. boca baja 7

Ochromobacteriumanthropi

agua baja 7

Pasteurella hemolytica agua baja 7

Pasteurella sp. agua baja 7

Peptostreptococcus sp. agua baja 5

Pseudomonas aeruginosa agua oportunista 7,14

Pseudomonas capacia agua oportunista 7,10

Pseudomonas posimobilis agua oportunista 7,21

Pseudomonas sp. agua oportunista 6,7,9,1214,20,30

Serratia marcescens agua oportunista 7

Streptococcus sp. boca baja 5,6

Staphylococcus aureus boca baja 12

Staphylococcus sp. boca baja 6

Veillonella alkalescens boca baja 5

Xanthomonas agua baja 7

Hongos

Alternaria sp. agua baja 7

Cephalosporium sp. agua baja 19

Ciadosporium sp. agua baja 7,19

Penicillium sp. agua baja 7

Scopulariopsis sp. agua baja 7

Protozoos

Acanthamoeba sp. agua baja 7

Naeglaria sp. agua baja 17

* Modificado a partir de: Miller CH, Contaminación de la tubería de agua en las unidades dentales.Actualización del control de la Infección Operatoria 2(1):18,1994, con autorización de los Sistemas deAprendizaje Dental Co. Inc.

La Pseudomona aeruginosa y la P. cepacia son habitantes comunes del suelo y de las aguas naturales. Muchascadenas pueden sobrevivir e incluso, multiplicarse en el agua de muy bajo contenido de nutrientes, tales comoel agua destilada. De esta forma, no es inusual encontrar especies de Pseudomonas en casi todos losabastecimientos de agua doméstica, los tanques de almacenamiento o los conductos de drenaje. La P. cepaciaha sido un importante patógeno respiratorio en los pacientes con fibrosis cística. La P. aeruginosa generalmentees oportunista en la ocurrencia de infecciones en las vías urinarias, las infecciones de heridas, la neumonía y lasepticemia en los pacientes quemados y junto con la P. cepacia por lo general, tiene un grado más elevado deresistencia que muchas bacterias ante los desinfectantes y los antibióticos.

El único informe científico que ha confirmado directamente la presencia de un microbio en el agua de lasunidades dentales fue el que aplicó a la Pseudomona. El informe procedente de Gran Bretaña ratificó a la P.aeruginosa como la causa de las infecciones orales en 2 pacientes dentales comprometidos medicamente.

La Legionella pneumophila y otras especies, son bacterias de gramnegativo y que naturalmente están presentesen el agua y podrían adquirir alguna protección en contra del cloro en el agua doméstica debido a que puedenexistir dentro de determinadas amebas que viven libremente y que también están presentes. La L. pneumophilaes el agente que provoca un tipo de neumonía denominada enfermedad de legionnaires la cual se reconoció porprimera vez en 1976 cuando 182 participantes en la Convención de la Legión Americana en Philadelphia seinfectaron con la bacteria, ya que ésta se encontraba en el agua del hotel donde se hospedaron los asistentes.Por lo general, la bacteria se transmite mediante la inhalación de aereosoles o posiblemente la aspiración deagua contaminada. Los ejemplos específicos acerca de cómo la L. pneumophila podría haberse transmitido enlos seres humanos a partir de varias fuentes de agua implican a las torres de enfriamiento, los aparatos para elintercambio de calor; los humedecedores, las duchas; las llaves de agua caliente y el agua potable que seutiliza para limpiar el equipamiento médico y los remolinos en los hospitales. Sin embargo, no se ha detectadola ruta de propagación para todos los casos detectados. La L. pneumophila también podría provocar unainfección no pulmonar llamada fiebre Pontiac y en raras ocasiones las infecciones de heridas le siguen a lairrigación con el agua contaminada por Legionella. Mientras que la L. pneumophila es el principal patógeno eneste género, existen otras 30 especies de Legionella que podrían provocar entre el 20 y el 30 % de todas lasinfecciones de ésta.

La L. pneumophila u otras especies de Legionella han sido detectadas en el agua de las unidades dentales. La L.

pneumophila se descubrió en el agua de alrededor de 42 unidades en 35 lugares de práctica en Austria, en 3 decada 5 unidades en una clínica hospitalaria dental de Londres, en el 4 % de las 194 unidades dentales en nivelespor encima de los 100 ufc/mL de un hospital londinense para la enseñanza, y en varias unidades dentales en laUniversidad de Dresden, Alemania. En los Estados Unidos, la L. pneumophila ha sido detectada en el agua de lasunidades dentales en una clínica dental escolar de Ohio y en el 8 % de las muestras de agua tomadas de 28instalaciones dentales en California, Massachussets, Michigan, Minnesota, Oregón y Washington. En la últimainvestigación, nunca se detectó la L. pneumophila en concentraciones por encima de los 1 000 ufc/mL, perootras especies de Llegionella se descubrieron en el 68 % de las muestras de agua probadas y en niveles de almenos 10 000 ufc/mL en el 19 % de las muestras.

Mientras que la L. pneumophila y otras especies de Legionella podrían estar presentes en el agua de algunasunidades dentales de los Estados Unidos, no existe la documentación que confirme que esta agua haya algunavez causado la enfermedad de legionnaires en los pacientes o en los miembros del equipo de trabajo. Sinembargo, un trabajo acerca de algunas informaciones no publicadas en un informe relacionado con la Legionellaen el agua de una unidad dental sugiere que un estomatólogo en California, quien murió de legionellosis podríahaber contraído este agente en su puesto de trabajo, pero también se afirmó que la asociación no podría serdefinitiva. Las pruebas indirectas de que los miembros del equipo de trabajo en estos lugares podrían presentarexposición ocupacional ante la Legionella proviene de 2 estudios que demostraron más elevados índices deseroconversión con los anticuerpos ante la Legionella en el personal de estomatólogos que en aquellas personasque no lo son. Una de las investigaciones también mostró que los índices de seroconversión aumentaron segúnse incrementaron los años de experiencia del especialista.

La Acinetobacter, la Alcaligenes, la Klebsiella y la Serratia (ver tabla 1) son todas bacterias de gramnegativo ypatógenos oportunistas que podrían causar infecciones dañinas en personas comprometidas. No existe unadocumentación específica acerca de que estas bacterias de agua en las unidades dentales hayan provocadoinfecciones en los pacientes o en los miembros del equipo de trabajo. Las bacterias orales del Bacteroides, elFusobacterium, la Lactobacillus y el Peptostreptococcus y el Streptococcus aparecen implicadas en las causas delas caries dentales o las enfermedades periodontales y tienen patogenicidad oportunista si se les permite que seacumulen en las placas o en las superficies de los dientes.

LA BIOCAPA EN LOS CONDUCTOS ACUATICOS DE LAS UNIDADES DENTALESLos microbios existen dentro de los conductos acuáticos de las unidades dentales en 2 tipos de comunidades.Uno está presente en el agua y se le conoce como microbio planctónico. El otro en forma de sésil unido a lasparedes interiores de los conductos acuáticos denominado biocapa.

La biocapa se define como una masa de microbios unidos a una superficie expuesta a la humedad. Es muycomún la existencia microbiana en una biocapa y para estas hay un ambiente no estéril y húmedo. Esto incluyea las superficies asociadas con los ambientes de agua natural en las corrientes, los lagos y los océanos yaquellas asociadas con los medios "domésticos e industriales" tales como los conductos acuáticos, los sistemasde alcantarillado, los conductos de drenaje, los tanques sépticos, las instalaciones para el tratamiento de lasaguas residuales, los contenedores de agua, los humedecedores, etc. Las biocapas también se forman sobre losmateriales biomédicos implantados, o asociados con el cuerpo humano, incluidos muchos tipos de catéteres,suturas, tubos para el drenaje de heridas, tubos endotraqueales, válvulas mecánicas cardíacas y losanticonceptivos intrauterinos. El mejor ejemplo de biocapa en la odontología es el de la placa dental. Existe untipo de "placa" que se desarrolla dentro de los conductos acuáticos de las unidades dentales el cual provoca unainfección permanente en el sistema de entrega del agua. La biocapa se forma cuando las células bacterianas seadhieren a una superficie mediante los polímeros celulares de superficie. Muchos de estos polímeros sonexopolosacáridos altamente hidratados y a los que se les conoce como polímeros glicocáliz que le otorgan a labiocapa una naturaleza viscosa. Según se multipliquen estas células adheridas dentro del glicocáliz, las nuevaspermanecerán fijadas y formarán microcolonias sobre la superficie. La multiplicación continua resulta de lafusión de microcolonias y esto junto con la mantenida incorporación de bacterias adicionales de la faseplanctónica, puede resultar en una envoltura de la superficie.

La biocapa se forma ante la presencia del agua fluente en los conductos acuáticos de las unidades dentalesdebido al estancamiento intermitente del agua y a la dinámica del líquido que resulta en un flujo máximo deagua en el centro de un lumen y en uno mínimo cerca de la superficie. Esta biocapa puede servir como unafuente continua de contaminación del agua fluente según las células o los "grupos" salen naturalmente o debidoa la presión física hecha sobre el conducto. El hecho de que la biocapa sea una fuente de microbios en el aguaque fluye es un hecho comprobado. Las 11 unidades dentales de una clínica escolar se limpiaron con abundanteagua durante 20 minutos, lo cual resultó en la ausencia de ufc en el agua. Después, estos conductos se llenaroncon agua estéril y dieron positivo (hasta niveles anteriores a la limpieza) en todos los casos en las primeras 48horas.

Aunque los seres humanos no pueden vivir sin agua, con frecuencia creemos que ésta tiene un bajo valornutricional. Sin embargo, el agua potable sí contiene bajas concentraciones de materiales inorgánicos yorgánicos que sirven como una fuente de nutrientes para los microbios. De hecho, la biocapa en los conductosacuáticos funciona como un gran mecanismo mediante el cual la bacteria puede obtener acceso continuo a losbajos niveles de nutrientes en un flujo de agua que nunca termina. También, las bacterias que nacen en el agua

se aclimatan a los ambientes de bajo contenido de nutrientes. Por ejemplo, ha sido demostrado que las cadenasde Pseudomonas aeruginosa y de P. cepacia se multiplican hasta elevados niveles en el agua tomada de lasreservas de agua destilada y de las que están preparadas para ser comercializadas.

¿CUAL ES LA PREOCUPACION?Aunque la fuente de microbios que provocan bajos niveles de enfermedades infecciosas en la comunidad nosiempre se identifican, con seguridad no existe ninguna prueba de cualquier problema de salud públicapropagado a partir de la exposición al agua de las unidades dentales. Sin embargo, las metas para laprevención de las enfermedades infecciosas son eliminar o reducir la exposición ante los microbios ydesarrollar enfoques o proyectos de inmunización, los cuales evitarán que se desarrollen las enfermedades sitiene lugar la exposición. Prevenir la exposición ante los microbios también se le conoce como control de lainfección y la odontología es un líder en el campo de la atención a la salud en el establecimiento ymantenimiento del control de las infecciones. Debido a que las enfermedades infecciosas podrían ocurrircuando los seres humanos y los microbios entran en contacto, todos los encargados de brindar la atención a lasalud tienen la responsabilidad de reducir este posible contacto particularmente cuando éste podría tener lugarentre pacientes y microbios en una instalación para la salud. De esta forma, el mejoramiento de la calidad delagua en las unidades dentales, según estén disponibles los medios, es una parte natural para elmantenimiento de la alta calidad en la atención al paciente y la protección del equipo de trabajo.

LAS RECOMENDACIONES ACTUALESEn 1933, el CDC hizo importantes recomendaciones relacionadas con los microbios en las unidades dentales yafirman lo siguiente: "Los instrumentos manuales de alta velocidad deben limpiarse para expulsar toda elagua y aire durante un mínimo de 20 a 30 seg después de usarlos en cada paciente. Este procedimientopretende extraer todo el material que pudiera haber penetrado en la turbina o en los conductos de aire oagua. La utilización de un envase cerrado o la evacuación a alta velocidad debe considerarse para minimizarla propagación del spray y los aereosoles producidos durante los procedimientos de expulsión. Adicionalmente,existen pruebas de que la acumulación microbiana durante la noche o los fines de semana en los conductosacuáticos se pueden reducir sustancialmente mediante el movimiento del instrumental manual de su lugar,para que así el agua corra a través de los conductos acuáticos durante varios minutos al comienzo de cada díade trabajo. Se debe utilizar la solución estéril o el agua estéril como un líquido refrigerante/irrigador cuandose realicen procedimientos quirúrgicos que impliquen la incisión de un hueso.

LOS PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE LAS INFECCIONESLimpieza de los instrumentos manuales y de los conductos acuáticos de las unidades dentales. Esampliamente conocido que la biocapa dental no se elimina simplemente mediante el enjuague de la cavidadbucal con agua. Del mismo modo, la biocapa de los conductos acuáticos de las unidades dentales no seexpulsa mediante la limpieza de éstos con agua. Si este fuera el caso, esta capa quizás no se formaríainmediatamente. Aunque esta limpieza podría reducir de forma temporal el número de microbios en el agua,no se puede esperar que se obtenga un agua libre de bacterias. Una investigación ha demostrado que 6minutos de limpieza de una jeringuilla de aire/agua redujo los conteos de 188,600 hasta 6,018 ufc debacterias por mL, mientras que otro estudio del conducto del instrumento manual mostró que el agua en 10de los 20 conductos aún poseían bacterias después de hacer correr 1 000 mL de agua a través de éstos, locual tomó 4,5 minutos. Se emplearon 20 minutos de limpieza de los conductos para reducir los conteosbacterianos promedios de 100 000 ufc/mL hasta cero en las 11 unidades dentales comprobadas de una clínicaescolar. Entonces, pasaron 30 minutos para que la primera de estas 11 unidades produjera otra vez aguacontaminada y en las siguientes 24 horas ya todas estaban emitiendo agua contaminada. Sin embargo, esimportante mantener como base las directrices del CDC y limpiar los conductos acuáticos de las unidades alcomienzo del día, así como los instrumentos manuales utilizados de aire y agua mientras estén conectados alconducto después de cada visita de los pacientes. Tales procedimientos contribuyen con la eliminación decualquier microbio que haya penetrado el instrumento durante el trabajo con el paciente y tambiénproporciona al sistema acuático de la unidad una pequeña cantidad de cloro proveniente desde los principalesconductos acuáticos. En caso de una cirugía, sólo se debe utilizar la solución o el agua estéril.

MINIMIZAR LOS SPRAYS Y LAS ROCIADURASEl uso rutinario de la evacuación de elevados volúmenes con los instrumentos manuales de alta velocidad ylas jeringuillas de aire/agua debe continuar. Esto elimina una gran parte del spray de agua que se despide delos conductos y reduce la exposición del paciente y del equipo de trabajo ante cualquier microbio en el agua.

LAS BARRERAS PARA EL PACIENTE Y EL EQUIPO DE TRABAJO EN LA UNIDADEl envase de goma sirve como una barrera protectora para el paciente en relación con el agua procedente dela unidad dental. Este no elimina totalmente la exposición, pero reduce en gran medida el contacto directo.

También disminuye los efectos de la utilización de aereosoles y rociaduras de los microbios de los pacienteshacia el equipo de trabajo, aunque no reduce la exposición de éstos ante el agua de la unidad dental. Por otraparte, las barreras protectoras de los ojos, las máscaras y las cubiertas faciales sí funcionan como barreras encontra de los microbios que provienen de la cavidad bucal de los pacientes y de los aereosoles y los sprays delagua de las unidades dentales.

FUENTES ALTERNATIVAS DE AGUAAlgunas unidades dentales ofrecen la posibilidad de un suministro diferente de agua, a menudo conocido comosistema de agua limpia. Se une un envase diferente de agua a los conductos y se utiliza éste en vez de losabastecimientos municipales o de las aguas que fluyen hacia el lugar. Este sistema ha demostrado ser capazde suministrar agua de gran calidad, pero sólo cuando el sistema fue desinfectado de forma rutinaria conhipoclorito de sodio diluido y se dispuso agua de alta calidad en un envase diferente. El agua de gran calidad eincluso la estéril puede ser entregada mediante una jeringuilla de sostén manual o un sistema Steriwaterdonde ambos evitan el paso por la unidad dental. Desafortunadamente, todavía no existen investigacionesindependientes reportadas en las publicaciones de análisis por pareja con el objetivo de definir cómofuncionan mejor estos enfoques.

LA DESINFECCION QUIMICA DE LA UNIDADLa limpieza de los conductos acuáticos de la unidad con un desinfectante químico ha sido investigada envarias ocasiones. Aunque existen algunas pruebas de que este enfoque el cual utiliza cloro, un secante,alcohol podría funcionar, los estudios continuados necesitan demostrar eficacia, suficiencia y que no hayarastros del producto, además de que los efectos a largo plazo sobre la unidad y sobre la viabilidad de losmicrobios en la biocapa se comprueben. Siempre se debe contactar primero con el productor del equipo antesde utilizar cualquier desinfectante sobre los sistemas internos de la unidad.

LA FILTRACIONLa utilización de un filtro para eliminar las bacterias del agua se reportó por primera vez en 1978. En estosestudios ocurrió la recontaminación dentro de las 24 horas, lo cual sugiere que los filtros se tengan quecambiar al menos una vez al día.

Actualmente está disponible el ClearLine, filtro bacteriano que se utiliza para eliminar estos organismos delagua justo antes de que esta penetre en el instrumento manual. Este filtro no tiene como fin resolver elproblema de las biocapas en los conductos acuáticos y se necesitan investigaciones independientes reportadasen las publicaciones de análisis, por parejas, para definir mejor los resultados de este enfoque. Sin embargo, laeliminación de las bacterias del agua reducirá la exposición.

OTRAS CONSIDERACIONESOtros enfoques en este campo incluyen las consideraciones de desarrollar las tuberías de conductos acuáticosque no permiten la formación de biocapas; el desarrollo de otros tipos de filtros, la identificación de haz deláser y químicos o ultrasónicos que podrían eliminar la biocapa de los conductos acuáticos y entoncesestablecer un procedimiento que evitará su reformación y la limpieza periódica de los conductos con vapor oagua caliente. En los hospitales existe preocupación respecto a la calidad del agua, debido a los casosnosocomiales de la enfermedad de Legionnaires. Sus enfoques para eliminar los patógenos en los suministrosde agua, con diferentes grados de éxito, han incluido una muy cuidadosa clorización del agua, la radiación UV,la ionización metal por medio de electrodos de plata, la inactivación de vapor y la ozonización.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Miller CH, Palenik CJ. Control de la Infección y Manejo de los Materiales Peligrosos para el EquipoDental. Mosby Publishing, St. Louis, Missouri, 1994.

2. Abel LC, Miller RL, et al. Estudios sobre aerobiología dental: Contaminación bacteriana VI del aguasuministrada por las unidades dentales. J Dent Res 50(6):15679, 1971.

3. Gross A, Devine MJ, Cutright DE. Contaminación microbiana de las unidades dentales y los limpiadoresde sarro ultrasónicos. Periodontol 47:6703, 1976.

4. Scheid RC, Rosen S, Beck FM. Reducción de UFC en las tuberías de agua de las piezas de mano de altavelocidad con el decursar del tiempo. Clin Prev Dent 12(2):911, 1990.

5. Bagga BSR, Murphy RA, et al. Contaminación del agua de enfriamiento de las unidades dentales conmicroorganismos bucales y su prevención. JADA 109:71216, 1984.

6. Mayo JA, Oertling KM, et al. Biopelícula bacteriana: Una fuente de contaminación en las jeringuillasdentales para aire y agua. Clin Prev Dent 12(2):1320, 1990.

7. Williams JF, Johnston AM, et al. Contaminación microbiana de las tuberías de agua de las unidadesdentales. JADA 124:5965, 1993.

8. Williams HN, Kelley J, et al. Valoración de la contaminación microbiana en agua limpia de unidadesdentales y aprobación del protocolo de desinfección. JADA 125:120511, 1993.

9. Blake GC. La incidencia y control de la infección bacteriana de las unidades dentales y de los limpiadoresde sarro ultasónicos. Br Dent J 115:41316, 1963.

10. Clark A. Colonización bacteriana de las unidades dentales y la flora nasal del personal estomatológico.Proc Ray Soc Med 67:126970,1974.

11. Kellett Ma, Holbrook WP. Contaminación bacteriana de las piezas dentales de mano. J Dent 8:24953,1980.

12. Fitzgibbon EJ, Bartzokas CA, et al. La fuente, la frecuencia y el alcance de las contaminacionesbacterianas de los sistemas de agua dental. Br Dent J 157:98101,1984.

13. Martin MV. La importancia de la contaminación bacteriana de los sistemas de agua de las unidadesdentales. Br Dent J 163:15204, 1987.

14. Pankhurst CL, PhilpottHoward JN. La calidad microbiológica del agua en los sillones dentales. J HospInfect 23:16774, 1993.

15. Challacombe SJ, Fernández LL. Detección de Legionella pneumophila en los sistemas de agua: Unacomparaciób de varias unidades dentales. JADA 126:6038, 1995.

16. Michel R, Borneff M. Importancia de la ameba y otros protozoos en los sistemas de conducción de aguade las unidades dentales. Zbl Bakt Hyg B 187:13052, 1986.

17. Reinthaler FF, Mascher F. Legionella pneumophila en las unidades dentales. Zbl Bakt Hyg B 183:868,1986.

18. Kelstrup J, FunderNielsenm TD, Theilade J. Contaminación microbiana mezclada de las tuberías de aguaen los equipos dentales y su control. Acta Path Microbiol Scand 85(sect B):17783, 1977.

19. Tippett BF, Edwards JL, Jenkinson HF. Contaminación bacteriana de las tuberías de agua en las unidadesdentales una posible fuente de infección cruzada. N Z Dent J 84:1123.

20. Whitehouse RLS, Peters E, et al. Influencia de las biopelículas sobre la contaminación microbiana en elagua de la unidad dental. J Dent 19:2905,1991.

21. Santiago JI, Huntington MK, et al. Contaminación microbiana de las tuberías de agua de las unidadesdentales: Efectos a corto y a largo plazo del enjuague. Gen Dent 42(6):528544, 1994.

22. Favero MS, Carson LA, et al. Pseudomonas aeruginosa: Crecimiento en agua destilada de los hospitales.Science 173:83638, 1971.

23. Newsome AL, Baker RL, et al. Interacciones entre Naegleria fowleri y Legionella pneumophila, InfectImmun 50:44952, 1985.

24. McDade JE, Shepard CC, et al. Enfermedad de los legionarios: aislamiento de una bacteria ydemostración de su papel en otras enfermedades respiratorias. N Eng J Med 297:1197203, 1977.

25. Edelstein PH, Meyer RD. Legionella pneumonia. En Pennington JE, ed, Infecciones Respiratorias:Diagnóstico y tratamiento. Raven Press, New York, NY, 1994, pp 44584.

26. Lowry PW, Blankenship RJ, et al. Un grupo de infecciones de heridas externales causadas por laLegionella debido a la exposición tópica postoperatoria a agua contaminada de la pila. N Eng J Med324:10913, 1991.

27. Oppenheim BA, Sefton AM, et al. Extensa contaminación de los puestos dentales con Legionellapneumophila en una escuela estomatológica sin infección humana aparente. Epid Inf Epid Inf 99:15966, 1987.

28. Luck PC, Bender L, et al. Análisis del serogrupo 6 de Legionella pneumophila aislada en el suministro deagua caliente de una sala de hospital durante un período de 3 años mediante el uso de técnicas derepresentación gráfica genómica de amplio espectro y anticuerpos monoclonales. Appl Environ Microbiol57:322631, 1991.

29. Rosen S, Ramos E, et al. Microflora patogénica en las tuberías de agua que conducen a la pieza de manodental. Transmissions 9(2) (resumen):2, 1994.

30. Atlas RM, Williams JF, et al. Contaminación de las aguas de la unidad dental con Legionella. ApplEnviron Microbiol 61: 120813, 1995.

31. Fotos PG, Westphal HN, et al. Prevalencia del anticuerpo IgM e IgL específico de la Legionella en unapoblación de una clínica dental. J Dent Res 64:13825

32. Reinthaler FF, Mascher F, Stunzer D. Examen serológico en busca de anticuerpos contra las especies deLegionella entre el personal dental. J Dent Res 67:94243, 1988.

33. Furuhashi M, Miyamae T. Prevención de la contaminación bacteriana del agua en las unidades dentales.J Hosp Infect 6:818, 1985.

34. Costerton WJ, Cheng KJ, et al. Biopelículas bacerianas en la naturaleza y la enfermedad. Ann RevMicrobiol 41:43564, 1987.

35. Kayser WV, Hickman KCD, et al. Evaluación bacteriológica de un sistema de destilación de agua ultrapura. Appl Microbiol 30:704706, 1975.

36. CDC. Prácticas para el control de la infección recomendadas en la estomatología 1993. MMWR 41(RR8):112, 1993.

37. Scheid RC, Rosen S, et al. Reducción de UFC en las tuberías de agua de las piezas de mano de altavelocidad con el decursar del tiempo. Clin Prev Dent 12:912, 1990.

38. Cochran MA, Miller CH, et al. La eficacia del dique dental como una barrera ante la expansión de losmicroorganismos durante el tratamiento dental. JADA 119:1414, 1989.

39. Mills SE, Sherman LR, et al. Relación entre los depósitos inorgánicos y la formación de bioopelícula enlas tuberías de agua de las unidades dentales. J Dent Res 74:199(abst # 1502), 1995.

40. Pankhurst CL, PhillipHoward JN, et al. La eficacia de la cloración y la filtración en el control yerradicación de Legionella de los sistemas de agua de los sillones dentales. J Hosp Cont 16:918, 1990.

41. Mills SE, Lauderdale PW, et al. Reducción de la contaminación microbiana en las unidades dentales coniodopovidone 10 %, JADA 113:28084, 1986.

42. Dayoub MB, Rusilko DJ, et al. Un método para la descontaminación de piezas manuales ultasónicas y dealta velocidad. J Periodontol 48:26165, 1978.

© 2015 1995, Editorial Ciencias médicas

Calle 23 # 654 entre D y E, VedadoCiudad de La Habana, CP 10400

Cuba

ecimed@infomed.sld.cu