Los internistas en los servicios quirúrgicos: Unidad de cadera

VII Reunión de Primavera de la Sociedad Regional de Medicina Interna

Luis Enrique Hueso del RíoMedicina Interna

Hospital Universitario Miguel Servet19 Mayo 2012

Patología “quirúrgica”, asisitida por Traumatología

Especialista de M. Interna: interconsulta, a demanda

Año Totalpacientes

Estancias totales

Estancias medias

Enfermos/día

Edad media

% éxitus

2006 660 9814 14.87 27 82.35 8.18

2007 678 11221 16.55 31 82.50 11.36

2008 (hastaseptiembre)

688 11979 17.41 33 81.84 10.08

Complicación más grave de la osteoporosiso 50.000-60.000 casos/año en Españao 80% casos en personas >75 años; edad media 83 años

Mortalidad intrahospitalaria 8%; 25% fallecen en el primer año

Deterioro funcional: o 40% recuperan nivel funcional previo en 3 meseso 65% precisan ayuda para ABVDo 20% precisan traslado a residencias o centros de rehabilitación

Elevado consumo de recursos sanitarios

Tipo de fractura

Tipo de fractura

Comorbilidad y polifarmacia

Cardiopatía isquémica

Insuficiencia cardiaca

EPOC

Asma

HTA

Diabetes

Insuficiencia renal

Neoplasia

Deterioro funcional

Ictus

Enfermedad digestiva

Anemia

Úlceras por presión

Enfermedad tromboembólica

Hemorragia digestiva

Ileo paralítico

Demencia

Tipo de fractura


Encamamiento

Complicaciones orgánicas: S. Cardiovascular: hta ortostática, retención hídrica, trombosis

S. Respiratorio: Disminución de la capacidad vital. Aumento producción de moco. Atelectasias. Neumonías por aspiración

S. Digestivo: Pérdida de apetito. Trastornos de la deglución y enlentecimiento digestivo. Estreñimiento e impactación fetal.

Otros: Atrofia por desuso, mayor deterioro cognitivo, retención/incontinencia urinaria, infecciones urinarias, úlceras por presión

Complicaciones psicológicas: Trastornos depresivos. Delirium. Miedo a caer

Complicaciones sociales: Incapacitación en el autocuidado. Institucionalización

Tipo de fractura


Encamamiento

Anemización

25% Pacientes con anemia previa (2ª enfermedades crónicas o malnutrición)

Dependiente del tipo de fractura y del tipo/demora de intervención

Favorecida por el empleo de tratamientos antiagregantes/anticoagulantes

Instauración subaguda: ¿mecanismos compensadores?

Consecuencias sistémicas 2ª hipoxemia e hipovolemia

Tipo de fractura

Demora de la intervención


Encamamiento

Anemización

Demora de la intervención¡¡¡Intervención quirúrgica <48-72 h y movilización precoz!!!

Traumatología

Urgencias

Medicina Interna

Rehabilitación Enfermería

FarmaciaHematología

Trabajo socialAnestesiología

Adscripción permanente a la unidad

Pase de visita diario:o Valoración integral del paciente (médica, funcional y social)o Identificación y control de comorbilidades y sus tratamientoso Prevención, detección precoz y tto. de las complicaciones médicas o Inicio, control y/o modificación de profilaxis protocolizadas

Colaborar en la monitorización de la situación funcional y necesidad de derivación a Centros de Media Estancia

Planificar continuo asistencial al alta y coordinar actuacionesmédicas específicas

20 camas repartidas en dos plantas

Responsabilidad compartida: Traumatología/ M. Interna

Pase de visita diario: Traumatología y M. Interna

Valoración por Anestesia a su llegada a planta

Colaboración de RHB y Terapia ocupacional tras la IQ

Apoyo en la planificación recursos asistenciales al alta: Unidad de Valoración sociosanitaria

Ingreso en Planta

Programar intervención + Identificar momento óptimo+ Coordinarción pre y postQuir.+ Informar actuaciones y riesgos

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Cuidados deEnfermería

TratamientoMédico

Traslado a Quirófano

HOSPITALIZACIÓN PREQUIRÚRGICA

Historia Clínica y Exploración Física

Tratamiento adecuado de la comorbilidad médica según losprotocolos de:

insuficiencia cardiaca cardiopatía isquémica EPOC antiagregantes/anticoagulantes HTA diabetes mellitus

Identificación y ajuste de la medicación habitual

Valoración nutricional y de riesgo de anemia

Analítica completa

Oxigenoterapia para mantener SO2>95%

Ajuste de fluidoterapia

Ajuste de analgesia

Manejo tratamiento antiagregante/anticoagulante

Estimular eritropoyesis: Fe iv, EPO, vit. B12, ácido fólico

Profilaxis ETV: HBPM

Prevención delirium

Profilaxis antibiótica: cefazolina/teicoplanina

Traslado desde Quirófano

Alta Médica

Cuidados de

Enfermería

Tratamiento

y control

Médico

Acogida en PlantaCuidados postoperatorios inmediatos

Controles médicos y de enfermería

Programar alta

Controlar evolución

Coordinar recuperación funcional y socialPlanificar continuo asistencial (UVSS)

Valorar resultados quirúrgicosPrevenir, detectar y tratar complicaciones

Iniciar Rehabilitación (2º día)

Seguimiento MédicoPrevenir Problemas Médicos:+ Identificar y tratar complicaciones+ Promover recuperación funcional+ Planificar controles y alta

Iniciar Rehabilitación

+ Tto fisioterápico en Planta+ Iniciar deambulación+ Planificar Tto ambulatorio

Prevención, detección precoz y tratamiento de las complicaciones médicas

Indicación de tratamiento rehabilitador en la fase postquirúrgica

Implicación activa y coordinada en la recuperación funcional

Previsión y ayuda para la reinserción social del paciente

Mantener profilaxis antibiótica durante las primeras 48 horas

Tratamiento antiagregante a dosis adecuadas (a las 6-24 horas) y anticoagulante (a las 24 horas)

Reiniciar profilaxis de ETEV con HBPM (a las 12 horas de la intervención)

Inicio tolerancia oral: asegurar adecuada ingesta oral e hídrica. o Valorar necesidad suplementos proteicos

Retirar sueroterapia a las 48 horas, garantizando adecuada hidratación

Retirar sonda vesical a las 24 horas; vigilar diuresis adecuada

Control del dolor

Prevención delirium

Evitar estreñimiento

Iniciar movilización precoz

Control analítico a las 24 y 48 horas de la intervención y al séptimo día

Inicio fisioterapia a las 24 horas de la intervención

Pacientes en descarga: o rehabilitación pasiva y alta precozo al mes, posibilidad de RHB en Hospital de día

Pacientes con carga permitida: rehabilitación activa, con movilización progresiva

o RHB intrahospitalaria eficaz: alta a domicilioo RHB intrahospitalaria lenta: traslado a Unidad de RHB de Centro de

Media estancia 2008- marzo 2011: mediado por Unidad sociosanitaria > Abril 2011: gestionado por M. Interna

1255 pacientes asistidos desde Septiembre 2009- Diciembre 2011 Edad media 84.8 años 77.9% mujeres Intervenidos 93.5% pacientes

Tipo de Fractura de CaderaOtrasSubtrocantéreaPertrocantéreaSubcapital

Porc

enta

je

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%7,9%5,3%

48,5%

38,3%

7,1%6,1%

47,2%

39,7%

ADSCRIPCIONA demanda

Colaboración MI

…

24,49%

38,10%

29,93%

4,003,002,001,000,00

Comorbilidad Total

10,09%

17,43%

46,79%

25,69%

3,002,001,000,00

NºFactRiesgo

Antecedentes de Factores de Riesgo y ComorbilidadesAPOtrasComorbilidAPneurologicoAPneumopatiaAPcardiopatiaFumadorDislipemiaDiabetesHTA

Fre

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(%

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60

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026,61%32,11%14,68%30,28%6,42%15,60%23,85%66,06%

Nº casos Porcentaje CARDIOPATIA + Cardiopatía Isquémica + AC x FA + Insuficiencia Cardiaca

44 25 24 21

29,9 % 17,0 % 16,3 % 14,3 %

NEUMOPATIA CRONICA + EPOC + Asma

22 13 9

15,0 % 8,8 % 6,1 %

PATOLOGIA NEUROLOGICA + Demencia + ACV con secuelas + AIT + Parkinson

49 29 22 5 5

33,3 % 19,7 % 15,0% 3,4 % 3,4 %

OTRAS COMORBILIDADES + Osteoporosis + Neoplasias + Anemia crónica + Insuf Renal crónica + Hipotiroidismo + Hemorragia digestiva + Cirrosis hepática

49 23 8 8 7 4 3 2

33,3 % 15,6 % 5,4% 5,4 % 4,8 % 2,7 % 2,0 % 1,4 %

1 prótesis valvular metálica. Ningún caso de ETEV previa

Nº casos Porcentaje Anticoagulantes 13 9,4 %

Antiagregantes + Sólo AAS + Sólo Clopidogrel + AAS+Clopidrogrel + otros

44 30 9 2 3

31,7 % 21,6 % 6,5 % 1,4 % 2,2 %

Disminución de estancias hospitalarias

Estancia media del Proceso de Cadera (2009-11): 14.11 días Estancia media de Fx cadera 2008-2011: 15.36 días

Nº Ingresos Pacientes/día Éxitus Estancia media

2009 (Sept-Dic) 194 28.43

3071 Estancias

9 (4.6%) 15.82

2010 561 22.03

8044 Estancias

35 (6.23%) 14.33

2011 521 19.08

6966 Estancias

23 (4.14%) 13.37

Total 1344 21.46

18971 Estancias

67 (4.95%) 14.11

2008 688 33.14

11979 Estancias

69 (10.08%) 17.41

Disminución estancia prequirúrgica: 0.6 días

Disminución estancia postquirúrgica: 2.3 días


Esta

ncia

Pre

quirú

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(95%

del

IC)

5,5

5,0

4,5

4,0

3,5

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ADSCRIPCIONAdemanda

Colaboración MI

Estancia Prequirúrgica Media 3,93 +/- 4,57


Esta

ncia

PO

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)

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16,0

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ADSCRIPCIONAdemanda

Colaboración MI

Estancia Postquirúrgica Media 11,63 +/- 7,56


Esta

ncia

Med

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el IC

) 22,0

20,0

18,0

16,0

14,0

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ADSCRIPCIONAdemanda

Colaboración MI

Estancia Media 15,36 +/- 8,84

Tipo de AltaExitusTrasladoCuración o Mejoría

Porc

enta

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100,0%

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%6,3%5,5%

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10,2%3,5%

86,2%


Colaboración MI

Tipo de AltaExitusTrasladoCuración o Mejoría

Esta

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) 30,0

25,0

20,0

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10,0


Colaboración MI

Estancia Media 15,36 +/- 8,84

A mayor demora en IQ, mayor deterioro funcional y % éxitus

Días hasta Cirugía>54-52-30-1

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Colaboración MI


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0,0%

13,4%

27,3%

40,4%

18,8% 19,2%

28,2%

35,0%

17,6%


Colaboración MI


Porc

enta

je

40,0%

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20,0%

10,0%

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32,4%

24,8%

28,6%

14,3%

20,5%

30,1%

33,7%

15,7%

14,9%

27,8%

38,6%

18,6%

ExitusTrasladoCuración o Mejoría

TipoAlta

Prequirúrgica Postquirúrgica Total Complicaciones Nº de casos Porcentaje Nº de casos Porcentaje Nº de casos Porcentaje

Delirium 19 9,4 % 24 11,9 % 43 21,3

Infección respiratoria 11 5,4 % 19 9,4 % 30 14,9

Insuficiencia cardiaca 10 5,0 % 20 9,9 % 30 14,9

Infección urinaria 5 2,5 % 25 12,4 % 30 14,9

RAO/ Sondaje vesical 17 8,4 % 9 4,5 % 26 12,9

Descompensación diabética 7 3,5 % 11 5,4 % 18 8,9

Trastornos hidroelectrolíticos 7 3,5 % 6 3,0 % 13 6,4

Reagudización EPOC 7 3,5 % 6 3,0 % 13 6,4

Angor 0 0,0 % 9 4,5 % 9 4,5

Arritmias graves 2 1,0 % 4 2,0 % 6 3,0

Hemorragia Digestiva 2 1,0 % 2 1,0 % 4 2,0

Ileo paralítico 0 0,0 % 3 1,5 % 3 1,5

Trombosis Venosa Profunda 0 0,0 % 2 1,0 % 2 1,0

Ulceras por presión 0 0,0 % 2 1,0 % 2 1,0

Otros 2 (*) 1,0 % 17 8,4 % 19 9,4

Total 47 23,3 % 86 55,1 % 133 65,8 (*) 1 crisis HTA y 1 ACV


Nº d

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Falle

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40,00

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20,00

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0,00

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19,0013,00

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27,00


Colaboración MI


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40,00

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Colaboración MI


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40,00

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30,00

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15,00

10,00

5,00

Proceso Específico (6m)Convencional (2008-2011)

Traslado

23/10 30/11 6/1 6/3


Porc

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0,0%

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51,7%

34,5%

9,2%9,2%

46,2%

35,4%

Proceso EspecíficoConvencional

Traslado

Valoración precoz desde el punto de vista clínico y funcional

Menor incidencia de complicaciones médicas

Menor demora quirúrgica

Disminución significativa de la estancia media hospitalaria

Disminución de éxitus intrahospitalarios

Reducción importante de los costes sanitarios

Los internistas en los servicios quirúrgicos: Unidad de cadera

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