Los Estados Unidos de la Diabetes: Desafíos y oportunidades en la próxima década

Documento de Trabajo 5Noviembre de 2010

ÍndicePrólogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Resumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Hallazgos.Clave.de.este.Documento.de.Trabajo.que.Cubre.del.2011.al.2020. . . 6

Capítulo.1:.Prevalencia.e.Impacto.Económico.de.la.Diabetes. . . . . . . . . . . . . . . 7

¿Qué es la Diabetes? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Prevalencia y Costos de la Prediabetes y la Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Prevalencia y Costos de la Prediabetes y la Diabetes por Fuente Primaria de Cobertura y Pagador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Capítulo.2:.Prevención.y.Reversión.de.la.Obesidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Capítulo.3:.Diagnóstico.y.Reversión.de.la.Prediabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Capítulo.4:.Diagnóstico.y.Control.de.la.Diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Costo de la Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Intervenciones para Ayudar a Controlar la Diabetes y Manejar las Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Capítulo.5:.Costos.de.la.Inacción,.Oportunidades.de.Ahorro. . . . . . . . . . . . . . 27

1) Intervención para Bajar de Peso entre Personas con Riesgo de Prediabetes y Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272) Posible Oportunidad de Ahorro a partir de la Reversión de la Prediabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283) Oportunidad de Ahorro a partir del Control de la Diabetes y el Manejo de Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284) Intervenciones Combinadas para Poblaciones en Riesgo . . . . . . . . . . . .29

Capítulo.6:.Ciertas.Recomendaciones.para.la.Política.Pública. . . . . . . . . . . . . 32

Apéndices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Apéndice A: Definiciones Clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Apéndice B: Metodología para Estimar la Carga Actual y Futura de la Diabetes (con y sin intervenciones) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

Apéndice C: Estimaciones de los Impactos de las Estrategias de Intervención Alternativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

Apéndice D: Enfoques para Medir los Costos de las Intervenciones . . . . . .52

Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Tablas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Tabla 1 .1 Estimación de la Prevalencia y los Costos de la Atención de la Salud en Adultos con Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Tabla 1 .2 Estimación de la Prevalencia y los Costos de la Atención de la Salud Relacionados con la Prediabetes y la Diabetes en Adultos, por Fuente Primaria de Cobertura de la Persona . .9

Tabla 1 .3 Estimación del Gasto para la Prediabetes y la Diabetes correspondiente al Gobierno Federal y los Estados, del 2011 al 2020 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Tabla 2 .1 La Obesidad Adulta en los Estados Unidos desde 1994 al 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

Tabla 4 .1 Índices de Control para la Glucemia, la Presión Arterial y el Colesterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

1

Tabla 4 .2 Costos de Utilización de Miembros Adultos de UnitedHealthcare con Diabetes en el 2009 . . . . . . . . . . . . . . . .19

Tabla 5 .1 Estimación de las Oportunidades de Ahorro Neto a partir de las Iniciativas para Tratar la Obesidad, la Prediabetes y la Diabetes en Adultos de los Estados Unidos, del 2011 al 2020 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

Tabla 5 .2 Estimación de Oportunidades de Ahorro a partir de las Iniciativas para Tratar la Obesidad, la Prediabetes y la Diabetes en Adultos de los Estados Unidos, por Pagadores Públicos, del 2011 al 2020 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

Figuras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Figura 1 .1 Prevalencia de la Diabetes y Prediabetes en la Población Adulta del 2007 al 2020 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Figura 1 .2 Gasto en Diabetes y Prediabetes para los Adultos por Fuente Primaria de Cobertura en el 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Figura 1 .3 Adultos con Diabetes y Prediabetes por Fuente de Cobertura del 2007 al 2020 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Figura 4 .1 Atención Preventiva en la Atención Administrada de Medicaid Frente a la Atención de Honorarios por Servicio en el Estado de New York . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Documentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Documento 1 Componentes del Modelo por Situaciones del Modelo . . .35

Documento 2 Proyección Inicial de la Diabetes (Todos los Segmentos de la Población Adulta Combinados) . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Documento 3 Proyección Inicial de la Diabetes (Población con Seguro Comercial) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

Documento 4 Proyección Inicial de la Diabetes (Población con Elegibilidad Doble para Medicare y Medicaid) . . . . . . . . . .42

Documento 5 Proyección Inicial de la Diabetes (Población Elegible para Medicaid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Documento 6 Proyección Inicial de la Diabetes (Población con Elegibilidad Doble y Medicare) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

Documento 7 Proyección Inicial de la Diabetes (Población sin Seguro) . .45

Documento 8 Situaciones de Intervención Diseñadas por Población Objetivo en Riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

Documento 9 Costos de la Diabetes Tipo 2 en la Situación Existente y Mejor Cumplimiento entre Situaciones de Diabetes . . . .47

Documento 10 Costos de la Diabetes Tipo 2 en la Situación Existente e Intervención Intensiva en el Estilo de Vida entre Situaciones de Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

Documento 11 Costos de la Diabetes Tipo 2 en la Situación Existente e Intervención Intensiva en el Estilo de Vida entre Situaciones de Prediabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

Documento 12 Costos de la Diabetes Tipo 2 en la Situación Existente y Pérdida de Peso entre Situaciones de No Diabetes . . . . .50

Documento 13 Costos de la Diabetes Tipo 2 en la Situación Existente y Situaciones de Intervenciones con Todas las Iniciativas . .51

PrólogoHacia fines de esta década, probablemente la diabetes afectará al 15 por ciento de los adultos en los Estados Unidos, es decir, a unos 39 millones de personas . El costo humano y las consecuencias económicas serán considerables .

Sin embargo, esta tendencia se puede revertir . Existe una base empírica sobre las intervenciones lo suficientemente grande como para marcar una diferencia, que abarca el espectro desde los cambios relacionados con el estilo de vida para reducir la obesidad hasta el apoyo focalizado para los pacientes con complicaciones de la diabetes .

Desde ya, los pacientes y sus proveedores de atención de la salud serán fundamentales para esta iniciativa . Pero, para lograr un impacto importante en la epidemia de la diabetes y la prediabetes, también será necesario que los planes de salud, Medicare y Medicaid asuman nuevos compromisos . Esto significa que los planes de salud deberán actuar no sólo como pagadores de los beneficios de salud, sino como “animadores del sistema de atención”, brindando los datos, la tecnología y los servicios de administración de la atención subyacentes . Significará una atención especial no sólo en el “flujo” del consumo de la atención de la salud, sino en el manejo del “volumen total” del riesgo para la salud de la población . Asimismo, significará que los planes de salud deberán utilizar sus recursos e infraestructura para ampliar a escala nacional algunos de los modelos de atención preventiva más prometedores que, hasta la fecha, han luchado por expandirse más allá de su condición inicial de demostración o prueba piloto .

De modo que la diabetes es un prisma a través del cual se pueden analizar los cambios más amplios que necesita la atención de la salud en los Estados Unidos, sea un fortalecimiento de la atención primaria, nuevos modelos de coordinación de la atención, pequeños “empujones” conductuales para los consumidores o el uso de información demostrable e incentivos de pago bien diseñados para estimular mejoras en la calidad y en la idoneidad de la atención . Lo que ahora se necesita es una acción concertada y nacional en la que participen todas las partes interesadas . En el presente documento de trabajo, procuramos identificar cómo serían los elementos de estos cambios y las oportunidades de ahorro que significaría llevarlos a cabo .

Este es el quinto documento de una serie de documentos de trabajo del UnitedHealth Center for Health Reform & Modernization (Centro de UnitedHealth para la Reforma y la Modernización de la Salud) . Nuestros trabajos publicados hasta la fecha han examinado la contención de costos en Medicare, los ahorros por usar tecnología para eliminar los trámites burocráticos en el sistema de atención de la salud estadounidense, el futuro de Medicaid y las opciones para reducir el déficit presupuestario de los Estados Unidos .

En la producción de este trabajo sobre la diabetes, agradecemos especialmente a Deneen Vojta M .D ., Yiduo Zhang Ph .D ., Paul Hogan, Jeanne De Sa, Ted Prospect, Tom Beauregard, Sandhya Agrawal, Lew Sandy, M .D ., Deborah Sundal, Michael Ceballos y a varios otros colegas .

Simon StevensPresidente de UnitedHealth Center for Health Reform & Modernization y Vicepresidente Ejecutivo de UnitedHealth Group

Noviembre de 2010

2 3

Resumen Los Estados Unidos de América están en vías de convertirse en los Estados Unidos de la Diabetes . La epidemia de la diabetes tipo 2 y su señal de advertencia, la prediabetes, están arrasando todo el país . Las estimaciones indican que para el 2020, un 52 por ciento de la población adulta tendrá diabetes o prediabetes . Sin embargo, y esto es lo más increíble, la amplia mayoría (más del 90 por ciento) de las personas con prediabetes y casi un cuarto de las personas diabéticas no son conscientes de su condición .1

Esto tendrá enormes implicancias en la esperanza de vida y la salud de los habitantes . Además, contribuirá notablemente a que los costos de atención de la salud en los Estados Unidos se salgan de control, dado que provocará una presión cada vez mayor en el presupuesto de las familias, las empresas, los estados y el gobierno federal . Este nuevo estudio calcula que, este año, el gasto sanitario asociado con la diabetes y prediabetes es de alrededor de $194 mil millones (aproximadamente un siete por ciento del total del gasto sanitario del país) . La proyección es que ese costo aumente a $500 mil millones para el 2020 .

El presente documento de trabajo, con el objetivo de generar reflexión y acción en torno a frenar la prevalencia de la diabetes, ofrece propuestas específicas que utilizan modelos de prevención transformadores y comprobados, así como modelos de intervención temprana . Nuestro trabajo se fundamenta en soluciones prácticas basadas en la evidencia y derivadas de investigaciones científicas, programas piloto, y en nuestra experiencia en el servicio de los consumidores con planes patrocinados por la empresa para la cual trabajan, personas de la tercera edad y personas con beneficios de salud en todo el sector público .

Este documento de trabajo incluye nuevas estimaciones de costos para la diabetes y prediabetes, que se desprenden de las estimaciones sobre prevalencia actualizadas recientemente y publicadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) de los Estados Unidos, específicamente:

El.Capítulo.1.cuantifica.la.prevalencia.y.el.impacto.económico.de.la.prediabetes.y.la.diabetes . Presentamos nuevas proyecciones sobre la prevalencia de la diabetes y gastos relacionados, por pagador, previstos para la próxima década . Sobre la base de las tendencias actuales, el 52 por ciento de la población estadounidense adulta podría tener prediabetes o diabetes para el año 2020, un porcentaje mayor que el 40 por ciento estimado hoy en día . Como resultado, proyectamos que durante la próxima década, posiblemente el país gaste alrededor de $3 .4 billones en atención relacionada con la diabetes .

En.el.Capítulo.2,.tratamos.la.obesidad.y.su.relación.con.la.diabetes ..Analizamos el abanico de iniciativas para la salud pública que se están poniendo en práctica para luchar contra la obesidad, así como los enfoques que despliegan los planes de salud para reducir la obesidad mediante programas de bienestar . Además, identificamos la oportunidad para reducir en casi 10 millones la cantidad de personas que desarrollarían prediabetes o diabetes durante los próximos 10 años .

El.Capítulo.3.examina.el.modo.en.que.las.intervenciones.tempranas.en.los.pacientes.con.prediabetes.pueden.reducir.el.inicio.de.la.diabetes . Presentamos pruebas de proyectos piloto, junto con un análisis de la experiencia de UnitedHealth Group sobre la ampliación de las intervenciones a escala nacional . Además, presentamos pruebas de la oportunidad para reducir en tres millones la cantidad de personas con prediabetes que desarrollarían la enfermedad propiamente dicha durante los próximos 10 años .

En.el.Capítulo.4,.analizamos.los.enfoques.para.asistir.a.las.personas.diabéticas.en.el.control.y.el.manejo.de.la.enfermedad . Para ilustrar el potencial de ahorro que implica un mejor control de la diabetes, presentamos datos de los programas de Medicare y comerciales de UnitedHealthcare, así como otras estrategias de salud públicas y privadas .

El.Capítulo.5.brinda.nuevas.estimaciones.de.la.posible.oportunidad.de.ahorro que significa mejorar la prevención y la atención de la diabetes al ampliar los modelos basados en la evidencia expuestos en los Capítulos dos, tres y cuatro . Sobre esta base:

• Estimamos que el país podría, en teoría, ahorrar hasta $250 mil millones en costos de atención de la salud, después de deducir los costos de intervención proyectados (que representan un 7 .5 por ciento del gasto estimado en la diabetes y prediabetes), durante los próximos 10 años, si se implementa una estrategia intensiva a gran escala en todas las etapas de la diabetes y que abarque a todas las personas en riesgo . En la práctica, esto sería difícil de lograr, de modo que la cifra ilustra la magnitud de la oportunidad . . . y los costos de la inacción .

• De estos ahorros, estimamos que $144 mil millones, o alrededor del 58 por ciento, podrían acumularse para el gobierno federal a través de ahorros en Medicare, Medicaid y subsidios para intercambios .

• Además, las empresas podrían ver mejoras en la productividad de la fuerza laboral y los empleados podrían gozar de mayores salarios, ventajas que juntas podrían asecender a $239 mil millones estimados durante 10 años .

El.Capítulo.6.concluye.con.importantes.recomendaciones.para las políticas en busca de acciones para reducir la prediabetes y la diabetes . Las recomendaciones incluyen una reforma de los pagos relacionados con la diabetes, cambios en la política de cobertura de Medicare, y un despliegue mayor de las nuevas tecnologías de participación del consumidor y de administración de la atención de los planes de salud ..

4 5

Hallazgos.Clave.de.este.Documento.de.Trabajo.que.Cubre.del.2011.al.2020

Costos.de.la.Diabetes.y.Proyecciones.de.Prevalencia

Prevalencia. Mediante el Modelo del Costo de la Diabetes y un Modelo de Microsimulación para la Promoción de la Salud, producimos las estimaciones de costos y prevalencia para los adultos con prediabetes y diabetes en un plazo de 10 años. Estas mediciones iniciales de la prevalencia de la diabetes en la población estadounidense reflejan las tendencias históricas y las investigaciones actuales, y dan cuenta del cambio en la composición y el tamaño de la población adulta con el tiempo.

Para el 2020:15% de los adultos tendrán diabetes

y 37% tendrá prediabetes, en comparación con el 12% y el 28%

actuales, respectivamente

Prevalencia y Distribución por Fuente de Cobertura. Aunque numéricamente la mayoría de las personas con prediabetes y diabetes tienen seguros privados, el porcentaje de personas con estas condiciones es mayor en Medicare y Medicaid, en particular entre las personas con elegibilidad doble (elegibles para ambos programas). Alrededor del 40 por ciento de las personas con elegibilidad doble tienen diabetes (incluidos los casos diagnosticados y no diagnosticados) en comparación con el 27 por ciento de la población general de Medicare. También se espera que la población con prediabetes aumente en todas las fuentes de cobertura.

Distribución de adultos con diabetes/prediabetes para el 2020:

Privada: 48%Medicare: 38%Medicaid: 6%

Sin seguro: 8%Total: 100%

Gasto por Fuente de Cobertura. El gasto total para los beneficiarios de Medicare (incluidas las personas con elegibilidad doble) en la atención relacionada con la diabetes —que incluye las cantidades que paga el gobierno y los beneficiarios como gasto de desembolso personal— representa el 60 por ciento de todos los gastos del sistema de salud en las personas con diabetes y prediabetes. La participación federal en el gasto relacionado con la diabetes continuará aumentando a medida que Medicare absorba una mayor población de edad más avanzada y a medida que Medicaid se amplíe conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección del Paciente (PPACA, por sus siglas en inglés).

Gasto del 2011 al 2020:Privada: $1,033 mil millones

Medicare: $2,041 mil millonesMedicaid: $111 mil millones

Sin seguro: $166 mil millones

Nota: Se incluyen en Medicare a las personas cubiertas por Medicare y Medicaid, a quienes se las denomina personas con elegibilidad doble.

Posible.Oportunidad.de.Ahorro.Neto.a.partir.de.las.Intervenciones.para.la.Diabetes

Intervención en el Estilo de Vida para bajar de peso entre las personas con riesgo de prediabetes y diabetes. Esto proporcionaría una intervención en el estilo de vida sincronizada, baja, moderada e intensa para promover que los adultos que aún no han desarrollado prediabetes o diabetes bajen de peso. Diseñada según nuestros programas de asesoramiento en estilo de vida y programas para el control del peso, una intervención que logre una pérdida del peso de apenas un cinco por ciento podría reducir la cantidad de personas con prediabetes en aproximadamente 10 millones para el 2020.

$45 mil millones(Participación federal

= $23 mil millones)

Intervención en el Estilo de Vida para personas con prediabetes que utilizan el Diabetes Prevention Program (Programa para la Prevención de la Diabetes, DPP). La inscripción de adultos con prediabetes en el Diabetes Prevention Program (una intervención intensiva en el estilo de vida que utiliza asesores basados en la comunidad, un sistema de seguimiento basado en datos y una gran red de la Y y afiliadas) tendría la capacidad de reducir la cantidad de personas que pasan de la prediabetes a la diabetes en tres millones para el final de la década.

$105 mil millones(Participación federal

= $61 mil millones)

Mejor Cumplimiento Terapéutico para las personas diabéticas con el Modelo Asheville y Ten Cities (Diez Ciudades). El Modelo Asheville y Ten Cities, poniendo especial atención en las herramientas educativas y de autocontrol para el paciente, se vale de los farmacéuticos para que ayuden a los pacientes a mejorar el cumplimiento del programa de tratamiento que les indicó el médico. Los ahorros asociados a la intervención para el cumplimiento terapéutico provendrían de una reducción en la cantidad de complicaciones relacionadas con la diabetes y un mejor estado de salud.

$34 mil millones(Participación federal

= $21 mil millones)

Intervención Intensiva en el Estilo de vida para la Diabetes. El estudio Look AHEAD es una intervención intensiva en el estilo de vida a largo plazo que ha producido mejoras en indicadores como pérdida de peso, niveles de A1c, presión arterial, niveles de HDL y triglicéridos. La implementación de esta intervención podría reducir el riesgo de complicaciones entre las personas diabéticas, con los correspondientes ahorros.

$88 mil millones(Participación federal

= $53 mil millones)

Oportunidad de ahorro de todas las iniciativas, a título ilustrativo, si se implementan en su totalidad(después de deducir los costos de implementación y la superposición en los resultados del ahorro)

$250 mil millones(Participación federal

estimada en $144 mil millones)

Capítulo 1: Prevalencia e Impacto Económico de la Diabetes

¿Qué.es.la.Diabetes?La diabetes es una enfermedad crónica e incapacitante que afecta a alrededor de 27 millones de adultos en los Estados Unidos y a otros millones de personas en el mundo . Normalmente, cuando los alimentos que contienen almidón o azúcares simples se digieren y absorben en la sangre a través de los intestinos, una hormona llamada insulina ayuda al organismo a almacenar estos nutrientes en todo el cuerpo para su uso posterior como fuente de energía . En la diabetes tipo 1, por lo general llamada diabetes insulinodependiente, el páncreas deja de producir la insulina que ayuda a distribuir el azúcar de la sangre en las células . En la diabetes tipo 2, los tejidos del organismo se hacen resistentes a la insulina . Por lo habitual, la diabetes tipo 2 avanza con el tiempo y en gran medida se puede prevenir mediante dietas, control del peso y actividad física . (Consulte el Apéndice A para obtener más detalles .)

El inicio de la diabetes tipo 2 sigue una progresión natural, en la que las personas desarrollan prediabetes muchos años antes del inicio de la diabetes . La obesidad, junto con el paso de los años, es generalmente el primer paso del proceso en cascada desde la prediabetes y la diabetes . Mientras que la diabetes tipo 1 provoca, por lo general, síntomas agudos y se diagnostica poco después de su inicio, la prediabetes y la diabetes tipo 2 son, con frecuencia, un problema de salud asintomático; pueden transcurrir muchos años sin que se detecten y sin que presenten signos o síntomas evidentes .

La amplia mayoría de las personas con prediabetes (más del 90 por ciento) y casi un cuarto de las personas con diabetes no tienen conocimiento de su condición de salud .2 Habitualmente, la persona diabética promedio no recibe un diagnóstico durante cuatro a siete años .3 Sin embargo, los diabéticos no diagnosticados corren un alto riesgo de enfermedades cardíacas, derrame cerebral, daño renal, ceguera y otras complicaciones . Es posible que estos problemas empeoren con más rapidez en personas que no reciben los medicamentos adecuados o que no realizan cambios en su estilo de vida .

El principal interés del tratamiento para la diabetes es el control médico de las complicaciones propias de la enfermedad . La buena noticia es que hay varias oportunidades para intervenir, así como para prevenir o controlar la enfermedad . Una intervención temprana y eficaz en el ciclo de vida de la enfermedad también puede tener un efecto importante en los costos asociados a la prediabetes y la diabetes .

Prevalencia.y.Costos.de.la.Prediabetes.y.la.DiabetesLa diabetes tipo 2 es la forma más frecuente de diabetes . Afecta a 26 .5 millones de adultos, es decir, más del 95 por ciento de todos los casos de diabetes que se diagnostican en adultos . Se calcula que actualmente otros 67 millones de personas tienen prediabetes .4

La prevalencia de la diabetes tipo 2 se ha triplicado desde la década de 1980 .5,6 Los factores que contribuyeron a que esto suceda son el envejecimiento de la población, el aumento en las tasas de obesidad, una mayor proporción de minorías en riesgo y una mayor esperanza de vida para la persona diabética . Nuevas investigaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) proyectan que la cantidad de nuevos casos de diabetes por año aumentará a unas 15 por cada 1,000 personas en el 2050 .7 Suponiendo que las tendencias recientes continúen, la prevalencia de diabetes diagnosticada y sin diagnosticar crecerá de aproximadamente uno de cada 10 adultos hoy en día a entre uno de cada cinco y uno de cada tres adultos para mediados de siglo . (Nota: El modelo de los CDC utilizado en esta estimación difiere de nuestro enfoque más conservador en el planteo de la cuestión de la diabetes a largo plazo y llega a estimaciones de prevalencia levemente mayores para el final de la década. La proyección de dicho modelo se basa en las tasas anuales de incidencia de la diabetes entre 1980 y 2007, mientras que el modelo utilizado en este informe se basa en la relación clínica entre la biométrica y la incidencia de la diabetes a nivel de la persona, así como en los efectos de la inmigración y la mortalidad.)

6 7

En.este.capítulo,.ofrecemos.nuevas.estimaciones.de.la.prevalencia.y.el.costo.de.los.adultos.con.prediabetes.y.diabetes.durante.los.próximos.10.años ..Además,.proporcionamos.un.nuevo.desglose.de.estas.estimaciones.según.la.fuente.primaria.de.cobertura.de.cuidado.de.la.salud ..Nuestro.objetivo.es.establecer.una.medida.inicial.del.aumento.de.la.diabetes.en.la.población.sobre.la.base.de.las.tendencias.históricas.y.las.investigaciones.actuales ..Esta.medida.inicial.luego.nos.permitirá.calcular.el.posible.impacto.de.las.diversas.intervenciones.en.diferentes.puntos.de.las.etapas.de.la.enfermedad ..

Para generar este análisis, ampliamos el “Modelo del Costo de la Diabetes” desarrollado originariamente por The Lewin Group para un estudio del 2007 para la Asociación Estadounidense de la Diabetes (American Diabetes Association, ADA) .8 Los resultados de ese modelo se utilizaron en el Modelo de Microsimulación para la Promoción de la Salud (HPMM, por sus siglas en inglés) para elaborar las estimaciones de ahorro generadas en este documento de trabajo . Un modelo de microsimulación es una herramienta analítica de amplia aceptación para desarrollar proyecciones a largo plazo de la prevalencia y los costos . Los modelos de microsimulación permiten realizar un seguimiento de los cambios que, con el tiempo, afectan a las personas con determinadas características y experiencia en reclamos médicos, así como registrar las respuestas conductuales individuales frente a ciertas intervenciones . Es una herramienta especialmente útil para elaborar un modelo de los estados de la enfermedad y los efectos de las intervenciones que inciden en el avance de la enfermedad . (Consulte el Apéndice B para obtener información más detallada de ambos modelos .)

Estimación de la Prevalencia y los Costos de la Atención de la Salud en Adultos con Diabetes

Prevalencia en la Población Adulta Costos de Salud Atribuibles a la Diabetes/

Prediabetes (en miles de millones)

2007 2010(estimado)

2020(estimado)

2007 2010(estimado)

2011-2020 (proyección)

Personas con prediabetes 26.3% 28.4% 36.8% $27 $34 $585

Personas con diabetes no diagnosticada

2.9% 3.1 % 4.1 % $12 $15 $253

Personas con diabetes tipo 1 0.2% 0.2 % 0.2 % $4 $5 $73

Personas con diabetes tipo 2 7.6% 8.2 % 10.8 % $110 $140 $2,439

Total9 37.0% 39.9% 51.9% $153 $194 $3,351

Nota: Es posible que la suma de los números no coincida con el total debido al redondeo de las cifras. Tabla 1.1; Fuente: modelos de UnitedHealth Group, 2010

La Tabla 1 .1 y la Figura 1 .1 proporcionan un detalle de las personas diabéticas por tipo y el incremento que proyectamos en la prevalencia de la diabetes tipo 2 durante la próxima década . Siguiendo las tendencias actuales, se espera que alrededor del 15 por ciento de los adultos (39 millones) tengan diabetes para el 2020, en comparación con el 12 por ciento en el 2010 . Probablemente sólo 28 millones de ellos reciban un diagnóstico . Para el 2020, también proyectamos que casi 96 millones de personas tendrán prediabetes, casi el 37 por ciento de la población adulta para ese año (un incremento con respecto al 28 por ciento que tiene prediabetes hoy) .

nDiabetes nPrediabetesnCombinadas

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Prevalencia de la Diabetes y Prediabetes en la Población Adulta del 2007 al 2020

Figura 1.1; Fuente: modelos de UnitedHealth Group, 2010

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Porc

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ón A

dulta

Se prevé que los costos de la atención de la salud atribuibles a la prediabetes y la diabetes para los adultos estadounidenses aumenten de aproximadamente $194 mil millones en el 2010 (o el siete por ciento del gasto sanitario) a casi $500 mil millones en el 2020 (o el 10 por ciento del gasto sanitario) . (Cabe destacar que estas cifras del gasto sanitario son para los costos de atención médica relacionada con la prediabetes o la diabetes; no son el gasto sanitario total correspondiente a las personas con prediabetes o diabetes .)

Durante el período que abarca del 2011 al 2020, se estima que el gasto sanitario nacional en la diabetes será de $3 .4 billones . Más del 80 por ciento de este total proviene del gasto en la diabetes para las personas con diabetes tanto diagnosticada como no diagnosticada . La cantidad restante de casi $600 mil millones es para el gasto que corresponde a la atención de la salud relacionada con la prediabetes .

Prevalencia.y.Costos.de.la.Prediabetes.y.la.Diabetes.por.Fuente.Primaria..de.Cobertura.y.PagadorEn.esta.sección,.proporcionamos.nuevas.estimaciones.de.la.prevalencia.y.los.costos.de.la.diabetes,.según.la.fuente.primaria.de.cobertura.de.cuidado.de.la.salud.de.una.persona.(Figura.1 .2.y.Tabla.1 .2) ..La mayoría de las personas con diabetes y prediabetes tienen un seguro privado, pero la tasa de prevalencia es más alta en Medicare y Medicaid, particularmente en las personas de elegibilidad doble para estos programas .

Estimación de la Prevalencia y los Costos de la Atención de la Salud Relacionados con la Prediabetes y la Diabetes en Adultos, por Fuente Primaria de Cobertura de la Persona

Prevalencia (en millones, estimada para el 2010)

Costos de Salud Atribuibles a la Diabetes/Prediabetes

(en miles de millones)

Prediabetes Diabetes Total Todos los adultos

2010 (estimado)

2011-2020 (proyección)

2011-2020% del Total

Con Seguro Privado 32.8 9.8 42.6 126 $57 $1,033 31%

Medicare (antes con elegibilidad doble)

16.0 9.9 25.9 40 $89 $1,635 49%

Con elegibilidad doble 1.7 2.8 4.5 7 $22 $406 12%

Medicaid (antes con elegibilidad doble)

2.1 0.9 3.0 13 $4 $111 3%

Sin seguro 14.2 3.6 17.8 49 $22 $166 5%

Total 66.8 27.0 93.8 235 $194 $3,351 100%

Tabla 1.2; Fuente: modelos de UnitedHealth Group, 2010.

Gasto en Diabetes y Prediabetes para los Adultos por Fuente Primaria de Cobertura en el 2010

46%

2%

11%

29%

11% Figura 1.2; Fuente: modelos de UnitedHealth Group, 2010

n�Medicare (sin elegibilidad doble)

n Con elegibilidad doble

n�Medicaid (sin elegibilidad doble)

n Privada

n Sin seguro

8 9

Cobertura.privadaSe cree que, en la actualidad, alrededor del ocho por ciento de los adultos con cobertura privada (incluida la cobertura individual y patrocinada por la empresa para la cual trabajan) tiene diabetes: son casi 10 millones de personas . Para el 2020, se prevé que esa cifra aumente a alrededor de 15 millones de personas, mientras que los casos de prediabetes comprenderán otros 50 millones de personas .

Hoy en día, el gasto privado en la diabetes y prediabetes es de aproximadamente $57 mil millones, costos que en gran parte soportan las empresas y los empleados . El gasto privado en la diabetes y prediabetes entre el 2011 y el 2020 se estima en alrededor de $1 billón .

Nota: Las personas inscritas tanto en Medicare como Medicaid, o con elegibilidad doble, se incluyen en los datos de Medicare, dado que Medicare es su fuente primaria de cobertura.

Figura 1.3; Fuente: modelos de UnitedHealth Group, 2010

Conforme a las leyes vigentes, después del 2014 un subconjunto de personas con ingresos por debajo del 400 por ciento del nivel de pobreza recibirá subsidios federales para la compra de un seguro de salud mediante nuevos intercambios de seguros . Por lo tanto, dichos subsidios incluirán algunas cantidades relacionadas con el costo de la diabetes y prediabetes ..En.la.Tabla.1 .3,.presentamos.nuevas.estimaciones.de.los.costos.de.los.subsidios.federales.relacionados.con.la.diabetes.y.prediabetes,.los.que.según.proyectamos.estarían.en.alrededor.de.los.$28.mil.millones.(o.un.seis.por.ciento.del.gasto.total.en.subsidios).entre.el.2014.y.el.2020 ..(Consulte el Capítulo 5 para ver la metodología utilizada en el cálculo de estos costos .)

MedicareComo se muestra en la Tabla 1 .2, los inscritos en Medicare, incluidas las personas con doble elegibilidad, comprenden casi la mitad del total de la población adulta con diabetes tipo 2 tanto diagnosticada como no diagnosticada . Medicare cubre a casi 13 millones de personas diabéticas, incluidas las que tienen elegibilidad doble para Medicaid en el 2010 . Casi 18 millones de beneficiarios de Medicare (incluidos los que tienen elegibilidad doble) tienen prediabetes . Para el 2020, se prevé que 21 millones de beneficiarios de Medicare tengan diabetes propiamente dicha .

La prevalencia de la diabetes tipo 2 es mayor entre las personas con elegibilidad doble que en la población de Medicare sin elegibilidad doble, con alrededor de un 40 por ciento de personas con elegibilidad doble que tiene la enfermedad (en comparación con el 27 por ciento de la población de Medicare general) .

Adultos con Diabetes y Prediabetes por Fuente de Cobertura del 2007 al 2020

2007 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

70.0

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

nMedicare

nMedicaid

nPrivada

nSin seguro

Mill

ones

de

Adu

ltos

Las estimaciones indican que el gasto en los beneficiarios de Medicare con diabetes y prediabetes (incluidas las personas con elegibilidad doble) será de alrededor de $2 billones durante el período del 2011 al 2020 . Como muestra la Tabla 1 .3 a continuación, de ese total, el pago de $1 .7 billones corresponderá al gobierno federal . Los beneficiarios, o los estados en los que viven (en nombre de las personas con elegibilidad doble) pagarán el saldo en forma de primas o costos compartidos, o pagarán los servicios no cubiertos por Medicare .

Estimación del Gasto para la Prediabetes y la Diabetes correspondiente al Gobierno Federal y los Estados, del 2011 al 2020 (en miles de millones de dólares)

Total Federal Estado

Medicare $1,694 $1,694 0

Medicaid $228 $145 $83

Subsidios Federales para Intercambios

$28 $28 0

Total $1,950 $1,867 $83

Porcentaje de Gasto total en Diabetes 58% 56% 3%

Nota: El gasto de Medicare y Medicaid incluye la proporción del gasto en personas con elegibilidad doble por cada uno de esos programas. Los totales no se suman a los de la Tabla 1.2 porque las cifras anteriores no incluyen la parte del beneficiario en el costo compartido de los programas.

Tabla 1.3; Fuente: modelos de UnitedHealth Group, 2010

Medicaid.El programa de Medicaid también desempeña una función en la cobertura de los adultos con diabetes, particularmente a través de su apoyo a personas de la tercera edad con discapacidades y a las poblaciones con elegibilidad doble . Con frecuencia, a los programas estatales les resulta difícil controlar la diabetes, dada su alta velocidad de recambio en la población de Medicaid y los desafíos resultantes con los exámenes de detección y el seguimiento . Hoy en día, Medicaid cubre a alrededor de cuatro millones de personas diabéticas . Para el 2020, se prevé que Medicaid cubrirá a siete millones de personas diabéticas, de las cuales casi dos tercios serán personas con elegibilidad doble . La prevalencia entre las personas que no tienen elegibilidad doble con Medicaid es mucho más baja que para la población de Medicare, principalmente debido a la edad . Es posible que aproximadamente otros nueve millones de inscritos en Medicaid, incluidos aquellos con elegibilidad doble, tengan prediabetes .

Estas estimaciones coinciden con un análisis realizado por el Urban Institute sobre los datos administrativos de Medicaid del 2003, usando los códigos de diagnóstico que informaron los estados . Dicho análisis encontró que aproximadamente dos millones de inscritos en Medicaid tenían diabetes en el 2003 . La prevalencia se identificó como la más alta entre la población mayor de 65 años con elegibilidad doble (un 22 por ciento) pero también fue alta en la población discapacitada (un 13 por ciento) . Además, identificó que alrededor de un tercio de esas personas inscritas también tenían una enfermedad mental .11

Durante el período de 10 años que finaliza en el 2020, el gasto para las personas con Medicaid sin elegibilidad doble y con diabetes o prediabetes está estimado en aproximadamente $111 mil millones . Medicaid también es responsable de los costos asociados con las personas con elegibilidad doble que tienen diabetes y no están cubiertas por Medicare . Como se muestra en la Tabla 1 .3, estimamos que el gasto combinado de Medicaid para las personas con y sin elegibilidad doble y que tienen diabetes o prediabetes será de casi $228 mil millones durante este período de 10 años . El gobierno federal cubrirá $145 mil millones, mientras que los estados cubrirán el saldo de $83 mil millones .

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Capítulo 2: Prevención y Reversión de la ObesidadEn los Estados Unidos, la cantidad de habitantes con sobrepeso y obesos ha alcanzado niveles sin precedentes, reduciendo la esperanza de vida saludable y provocando una presión cada vez mayor en el sistema de atención de la salud del país . Como se puede observar en la Tabla 2 .1, más de dos tercios de la población adulta tenían sobrepeso o eran obesos en el 2008 . (Las pautas federales definen a la obesidad como un Índice de Masa Corporal [IMC], una medida que se basa en la relación entre la altura y el peso, superior a 30 . El IMC es equivalente al peso en libras dividido por la altura en pulgadas al cuadrado y multiplicado por 703 . El IMC no mide la cantidad o distribución de la grasa corporal .12)

La Obesidad Adulta en los Estados Unidos desde 1994 al 2008

1994 2000 2008

Con Sobrepeso (IMC de 25.0 a 29.9) 33.0% 34.0% 34.4%

Obesas (IMC de 30.0 a 39.9) 20.0% 25.8% 28.2%

Extremadamente Obesas (IMC >= 40) 2.9% 4.7% 5.7%

Totales de Personas con Sobrepeso y Obesas 55.9% 64.5% 68.3%

Tabla 2.1; Fuente: National Health and Nutrition Examination Survey (Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición), National Center for Health Statistics (Centro Nacional de Estadísticas de Salud), Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades)

Igualmente preocupante es la cantidad de personas que han evolucionado de forma constante del sobrepeso a la obesidad . Durante las últimas dos décadas, el porcentaje de adultos que son obesos ha aumentado más del doble . Teniendo en cuenta las tasas de crecimiento observadas recientemente, la proporción de adultos obesos puede crecer en cuatro a cinco puntos porcentuales durante la próxima década .13 Hoy en día, los informes indican que el 17 por ciento de los niños y adolescentes son obesos: una tasa de prevalencia que se espera aumente con el tiempo .14

La Oficina de Presupuesto del Congreso (Congressional Budget Office, CBO) informa que los factores demográficos explicaron sólo el ocho por ciento del incremento en la proporción de adultos obesos durante las dos décadas hasta el 2007 .15 Son numerosos los factores que contribuyen a esta tendencia: un aumento en el consumo de alimentos con alto contenido calórico (en especial los bocadillos); un incremento en estilos de vida sedentarios que provocan menos gasto de energía; y cambios en la dinámica familiar, en la actividad laboral y en el ambiente .

La obesidad es una de las principales causas de muerte evitable en los Estados Unidos, así como una de las principales causas de discapacidad y ausentismo . Subir solamente de 11 a 16 libras duplica el riesgo de diabetes tipo 2, mientras que un aumento de 17 a 24 libras casi triplica dicho riesgo .16 La obesidad, especialmente la obesidad abdominal, se asocia con la resistencia a la insulina característica de la diabetes tipo 2 . La CBO estima que el gasto per cápita para los adultos obesos es un 38 por ciento más alto que el de los adultos con un peso normal .17

Los investigadores han encontrado que el asesoramiento muy intensivo para hacer dieta y ejercicio, combinado con el apoyo conductual, puede lograr que los adultos obesos bajen de peso en forma sostenida, lo que deriva en un mejor metabolismo de la glucosa, mejores niveles de lípidos y presión arterial .18

Los incentivos económicos también pueden motivar a las personas a bajar de peso . En un estudio, un tercio de los participantes no recibió recompensa económica por bajar de peso, mientras que otro tercio recibió $7 por cada punto porcentual que bajó de peso y el tercio restante recibió $14 por cada punto porcentual que bajó de peso . Después de tres meses, quienes no obtuvieron un incentivo económico bajaron un promedio de dos libras y quienes recibieron $7 por punto porcentual bajaron tres libras . Las personas que recibieron $14 por punto porcentual bajaron cinco libras y demostraron una probabilidad cinco veces y media mayor de bajar el cinco por ciento de su peso, que es la proporción recomendada por los expertos y que, según está demostrado, brinda beneficios significativos para la salud .19 Otros estudios han examinado el papel de los incentivos fiscales para alentar a las personas a reducir el consumo calórico .20

Se han utilizado diversas políticas públicas para estimular un cambio de conducta entre las poblaciones propensas a la obesidad . Estas estrategias intentan promover la actividad física entre las poblaciones en riesgo o alentar una alimentación saludable, entre ellas se encuentra la campaña de la Primera Dama Michelle Obama, “Let’s Move” (A Moverse) .

Además, las empresas ahora ofrecen una variedad de incentivos que recompensan a los empleados por su participación en los programas de bienestar y por mejorar su salud . Los incentivos pueden incluir dinero en efectivo, tarjetas de regalo, reducciones en la prima del seguro de salud, contribuciones en la cuenta de ahorros para la salud, incrementos en la cantidad de días personales y de vacaciones, y recompensas en mercancía . Según la actividad o el programa que se está recompensando, los valores de los incentivos pueden variar enormemente: desde tarjetas de regalo de $5 hasta créditos en las primas de $1,000 . La ley PPACA permite recompensas por programas de bienestar de hasta el 30 por ciento del costo de la cobertura, con la oportunidad de incrementar este porcentaje al 50 por ciento .

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Estudio.de.Caso:.Experiencia.en.OptumHealth.de.UnitedHealth.Group.con.Programas.Personalizados.para.Apoyar.la.Reducción.de.la.ObesidadNuestra experiencia sugiere que los programas de bienestar son más eficaces cuando adoptan un enfoque gradual y plurianual. Esto significa que, inicialmente, los incentivos se ofrecen por acciones directas, como realizar una evaluación de salud. En el segundo año, se pueden adoptar actividades correspondientes al “próximo paso”, como realizar un asesoramiento de salud en línea, con incentivos adicionales para bajar de peso en los años subsiguientes. Una encuesta de empresas arrojó que, en la actualidad, el 48 por ciento de las empresas ofrece a sus empleados incentivos por participar en cierta actividad, mientras que el 38 por ciento ofrece incentivos por terminar cierta actividad y el 16 por ciento ofrece incentivos por lograr un resultado de salud específico.21 El valor y el atractivo de un incentivo en particular varían entre los empleados, lo que transforma a la selección del incentivo en un componente importante para el éxito del programa. Por ejemplo, las tarjetas de regalo son una forma popular de incentivo, pero están sujetas a impuestos. Los créditos en las primas ayudan a que los consumidores relacionen sus acciones de salud con sus costos de atención de la salud.

Las intervenciones de asesoramiento en estilo de vida y programas de control de peso se centran no sólo en las personas que necesitan bajar de peso, sino también en quienes necesitan mantener un peso saludable. OptumHealth utiliza una metodología de inscripción basada en los datos que le permite tomar la iniciativa para identificar a los miembros con riesgo de obesidad. Para ello combina reclamos, exámenes biométricos, referencias a programas integrados, información recopilada a partir de las evaluaciones de salud que realiza el mismo miembro y, en determinados casos, la autoinscripción. Para que se puedan sostener económicamente, las intervenciones intensivas en el estilo de vida se dirigen a las personas con hiperglucemia (nivel alto de azúcar en la sangre) y otros factores de alto riesgo. En la población adulta y obesa en general, se utiliza una combinación de intervenciones bajas, moderadas e intensas.

Un programa por teléfono brinda asesoramiento, evaluación, un plan de acción personalizado, educación, motivación y apoyo. La intensidad del programa varía según los antecedentes médicos de la persona, el equilibrio entre trabajo y vida privada, la etapa del cambio y las necesidades de la salud conductual. Un asesor de salud en línea evalúa el riesgo de salud y la disposición para el cambio de la persona. Según las respuestas del miembro, un motor de personalización utiliza pautas clínicas basadas en la evidencia para personalizar el programa de cada individuo. Son ejemplos de las herramientas del programa los seminarios virtuales, el seguimiento de datos, los planes de acondicionamiento físico y de comidas, y el sistema de mensajes motivadores para ayudar a mantener el buen rumbo entre las sesiones. Entre los participantes que realizaron el programa de asesoramiento de bienestar:

• El 92 por ciento logró cierta reducción de peso.

• El 33 por ciento bajó seis por ciento o más de peso.

• El porcentaje de pérdida de peso promedio fue del cuatro por ciento.

Capítulo 3: Diagnóstico y Reversión de la PrediabetesLa prediabetes es una condición por la cual las personas tienen niveles de glucosa en sangre más elevados que lo normal, pero no lo suficientemente altos para que se considere diabetes . Con el tiempo, a menudo la condición deriva en el inicio de la diabetes . Para diagnosticar la prediabetes, se utilizan los mismos análisis que para diagnosticar la diabetes: el análisis de glucosa plasmática en ayunas, la prueba de tolerancia a la glucosa oral y el análisis de hemoglobina A1c . (Consulte el Apéndice A para obtener más información clínica sobre los análisis para la diabetes .)

Exámenes.de.detección.e.identificación.de.personas.con.prediabetesSegún lo descrito en el Capítulo 1, la prediabetes es una señal de advertencia de que la diabetes está a la vuelta de la esquina y un paso previo a un incremento considerable en la población con diabetes . Sin embargo, solamente el siete por ciento de los estadounidenses que hoy viven con prediabetes son conscientes de que tienen esta condición .

Las pautas federales para los exámenes de detección reconocen la importancia de los análisis para la diabetes, incluso en los adultos que no presentan síntomas . No obstante, las pautas actuales aún deben centrar su interés en los análisis para la prediabetes .22 Los proveedores de atención primaria tienen que desempeñar una función importante en la detección y la intervención temprana mediante un control intensivo en el consultorio médico . Pero muchos consultorios médicos están atendiendo a un número cada vez mayor de pacientes con prediabetes y diabetes, y deben afrontar factores que llegan a abrumarlos, como los factores físicos, emocionales, sociales y ambientales asociados a esta enfermedad .

Los planes de salud también reconocen su papel especial para promover los exámenes de detección para la diabetes y pueden usar nuevas herramientas analíticas que les ayudan a identificar a las personas con prediabetes con el propósito de focalizar el apoyo antes de que la enfermedad avance .23

Estudio.de.Caso:.Análisis.Estadístico.Avanzado.para.Identificar.Prediabetes.y.Diabetes.No.DiagnosticadasIngenix de UnitedHealth Group ha desarrollado un modelo de análisis para ayudar a los pagadores y proveedores en los exámenes de detección de prediabetes y diabetes. Dicho modelo utiliza los datos de reclamos, la información demográfica y otras bases de datos para identificar a las personas con más probabilidades de tener necesidades no diagnosticadas.24 Al asignar una puntuación de riesgo individual para cada miembro de una población, el modelo puede producir una evaluación general de la salud de la población, así como evaluaciones individualizadas. La capacidad predictiva de esta herramienta de identificación permite un reconocimiento temprano de la enfermedad y facilita la difusión selectiva a los consumidores en riesgo. Un estudio reciente de miembros con prediabetes y diabetes encontró que el modelo de análisis correctamente identificó a aquellas personas con mayor riesgo de desarrollar diabetes más del 80 por ciento de las veces.

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Intervenciones.para.ayudar.a.prevenir.el.avance.de.la.prediabetes.a.la.diabetesPese a que no hay cura para la diabetes, existe una cura eficaz para la prediabetes que, a su vez, puede prevenir el inicio de la diabetes . Específicamente, los ensayos clínicos sugieren que el inicio de la diabetes tipo 2 puede prevenirse o demorarse mediante cambios en la dieta, ejercicios de intensidad moderada y una pequeña pérdida de peso .25,26 Los importantes avances en las investigaciones médicas durante la última década acerca del modo en que los pacientes pasan de la prediabetes a la diabetes han comenzado a cambiar el enfoque de la salud pública en este asunto . En el 2002, The New England Journal of Medicine publicó resultados del Diabetes Prevention Program (Programa de Prevención de la Diabetes, DPP), un estudio de más de 3,000 personas diagnosticadas con prediabetes . El estudio demostró que:

• Una intervención en el estilo de vida intensiva y cuidadosamente diseñada redujo la incidencia de la diabetes tipo 2 en un 58 por ciento en personas con prediabetes que bajaron sólo un cinco por ciento del peso y participaron en ciertas actividades físicas .27

• El uso continuo del medicamento de venta con receta Metformina redujo la incidencia de la diabetes en un 31 por ciento, en comparación con el placebo .28

Este estudio demostró que los cambios en el estilo de vida y el tratamiento con medicamentos podía reducir la incidencia de la diabetes en personas con alto riesgo .29 En el 2001, el Finnish Diabetes Prevention Group, con el mismo objetivo de investigación, también encontró que la transformación en diabetes se redujo en un 58 por ciento en el grupo de intervención en el estilo de vida .30 Los costos de la intervención del DPP fueron altos debido al asesoramiento individual con personal clínico y nutricionistas, promediando alrededor de $2,700 por participante en un período de tres años . Estos costos inicialmente complicaron las tentativas de ampliar el programa .31

Por consiguiente, los CDC proporcionaron la financiación para las investigaciones con el objeto de transferir el DPP original a un modelo grupal y financió a la Y (antes conocida como YMCA) para que 10 sitios implementaran el programa . El programa del modelo grupal ofrece un programa central de 16 sesiones que se imparten durante 20 semanas, con sesiones mensuales de mantenimiento como refuerzo . Alienta la alimentación saludable, la actividad física estructurada y la modificación de conductas, como el control del estrés y la motivación .

Dada la reducción del riesgo del 58 por ciento en el avance de la prediabetes a la diabetes que logró el DPP, vale la pena explorar por qué la comunidad general de atención de la salud hizo tan poco en los años que siguieron a la publicación de los resultados del estudio para ampliar la nueva intervención y asegurarse de que tuviera una vasta repercusión en la población . Esto ilustra uno de los desafíos asociados a la innovación en la atención de la salud: los nuevos tratamientos clínicos o de medicamentos generalmente se divulgan mucho más rápidamente que los nuevos modelos organizativos .

En reconocimiento de este hecho, y aceptando su papel de activador de nuevos modelos de prevención y atención, UnitedHealth Group decidió colaborar con la Y y los CDC para ampliar el modelo del DPP a escala nacional . Esta decisión llevó a la formación de una red nacional de asesores en estilo de vida basados en la comunidad que transmiten el DPP a personas identificadas con prediabetes .

Estudio.de.Caso:.UnitedHealth.Group,.la.Y.y.los.CDC:.una.sociedad.nacional.para.implementar.el.Diabetes.Prevention.ProgramEn la ampliación del Diabetes Prevention Program (Programa para la Prevención de la Diabetes, DPP) a todo el país, UnitedHealth Group brinda apoyo tecnológico y estadístico avanzado, incluida la asistencia con la inscripción, la administración de contenido, la recolección de datos, la evaluación, el pago y el control de calidad. De aun más importancia, UnitedHealth Group también financia la difusión y el marketing para el consumidor, y reembolsa los servicios prestados conforme al programa. Esto significa que la Y recibe compensación sobre la base de la inscripción, la finalización del programa y los resultados finales de cada miembro, en particular por los que bajan de peso. Casi el 60 por ciento de la población estadounidense vive en un radio de tres millas de una Y, lo que la convierte en una opción conveniente para los participantes del programa. Los capacitadores expertos que reciben apoyo de los CDC entrenan rigurosamente a los asesores en estilo de vida de la Y.

Las empresas y otros pagadores se inscriben en este programa con la esperanza de que les ayude a identificar a las personas con prediabetes y reducir el avance hacia la diabetes, así como en los costos relacionados con la enfermedad. Al ofrecer una intervención grupal intensiva en el estilo de vida en contextos comunitarios a menos de $400 por persona durante un período de dos años, esperamos que mejoren significativamente los resultados de salud entre la población participante. Para una población típica de 100 adultos mayores de 50 años en alto riesgo, podrían esperarse los siguientes resultados en tres años:

• Prevenir 15 nuevos casos de diabetes tipo 2. 32 • Prevenir 162 días de trabajo perdidos. 33 • Evitar la necesidad de medicamentos para el colesterol o la presión arterial en 11 personas. 34 • Agregar el equivalente a 20 años de buena salud.35 • Evitar $91,400 en costos de atención de salud.36

Además, estamos trabajando con investigadores académicos en el campo de la obesidad y la diabetes para aprovechar los datos de salud de nuestra población, la información sobre el desempeño clínico, las plataformas de tecnología y capacidad para estructurar incentivos en contacto directo con consumidores y proveedores que nos permitan descubrir y probar programas clínicos nuevos que puedan incidir en la enfermedad.

La promesa de iniciativas de prevención como el DPP ha despertado el interés por un mayor apoyo federal que posibilite la expansión de dichas iniciativas . Una disposición de la ley PPACA autoriza los subsidios a los sitios modelo, la creación de un programa de capacitación y difusión para instructores de la intervención en el estilo de vida, y un programa de los CDC para determinar la elegibilidad para las entidades que prestan los servicios .37 La PPACA también ofrece subsidios a los estados para la prevención de las enfermedades crónicas, entre ellas la diabetes, en la población con Medicaid . Los subsidios respaldarán las iniciativas que brindan incentivos a los afiliados para participar en programas que mejoren la salud y los resultados a través de la adopción de conductas saludables .38 Por último, la PPACA exige la creación de una “ficha de registro” que incluya información sobre los resultados de salud, el riesgo, las prácticas de atención preventiva y la calidad de la atención que se brinda a las personas con diabetes o prediabetes .39

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Capítulo 4: Diagnóstico y Control de la Diabetes Por lo general, las personas diabéticas visitan al médico más a menudo, tienen hospitalizaciones más prolongadas y frecuentes, y usan más medicamentos de venta con receta y suministros médicos que las personas que no padecen diabetes . En esta etapa, la enfermedad se manifiesta en niveles elevados de glucosa, presión arterial y colesterol . Como resultado de estas condiciones, las personas diabéticas corren el riesgo de padecer enfermedades microvasculares como ceguera, daño renal y daño en los nervios, y complicaciones cardiovasculares como derrame cerebral y ataque cardíaco . Según la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención (Agency for Health Research and Quality), los pacientes diabéticos comprenden casi un cuarto del gasto hospitalario . Las hospitalizaciones para personas diabéticas también cuestan más que las admisiones similares para las personas que no tienen diabetes .40

Dado que la diabetes tipo 1 se debe a que el páncreas deja de producir insulina, el tratamiento de la diabetes tipo 1 requiere inyecciones de insulina . También la diabetes tipo 2 se puede tratar con insulina, pero la mayoría de las veces es posible controlar los altos niveles de glucosa de la enfermedad mediante una combinación de dieta, ejercicio y medicamentos por vía oral . Los medicamentos para la diabetes surten efecto de muchas maneras diferentes, por ejemplo, aumentan la producción de insulina del propio organismo, disminuyen la cantidad de glucosa que fabrica el hígado, reducen la absorción de almidones del intestino, o hacen que el hígado o los músculos respondan mejor a la insulina y a la absorción de la glucosa de la sangre . Aparte de estos tratamientos eficaces, a menudo los pacientes diabéticos pueden beneficiarse con medicamentos suplementarios para mejorar el control de la presión arterial y el colesterol en sangre, o para prevenir infecciones o problemas cardiovasculares .

El autocontrol del paciente es la piedra angular del tratamiento para la diabetes .41 Se recomienda que los pacientes diabéticos reciban educación y asesoramiento acerca del autocuidado para la diabetes de parte de un educador en diabetes certificado y asesoramiento nutricional de parte de un dietista registrado . Se instruye a los pacientes para que se autocontrolen la glucosa en sangre con un glucómetro manual, tiras para diagnóstico de la glucosa y lancetas . Es posible que el autocontrol del paciente también requiera visitas de atención de salud adicionales para revisar estas actividades y ajustar las dosis de medicamentos según corresponda . Además, se recomienda que los pacientes se realicen exámenes de detección para la presión arterial y el colesterol altos, exámenes de los riñones, de la vista y de los pies .42

Sin embargo, la Tabla 4 .1 muestra la proporción relativamente baja de las personas que cumplen los objetivos de controlarse la glucemia, la presión arterial y el colesterol . Las personas de la tercera edad exhiben índices de control mayores para la hemoglobina A1c objetivo, pero niveles más bajos para otras mediciones . Por otro lado, los adultos que no han alcanzado la tercera edad muestran índices de control de la presión sistólica mayores, pero índices más bajos para otras mediciones .

Índices de Control para la Glucemia, la Presión Arterial y el Colesterol

Porcentaje Objetivo Personas Diabéticas < 65 Años

Porcentaje Objetivo Personas Diabéticas > 65 Años

Hemoglobina A1c Objetivo: < 7 49% 62%

Presión Arterial Sistólica Objetivo: < 130 60% 33%

Colesterol LDL Objetivo: < 100 39% 48%

Tabla 4.1: Fuente: Análisis de Milliman de datos de la encuesta NHANES del 2003 al 2006. Los índices objetivo para A1c, presión arterial sistólica y colesterol son de la ADA

La obtención de mejores mediciones generaría beneficios clínicos y económicos significativos . Por ejemplo:

• Control de glucemia o glucosa en sangre: Cada disminución en un punto porcentual de los resultados del análisis de sangre de A1c reduce el riesgo de complicaciones de enfermedades de la vista, los riñones y los nervios en un 40 por ciento .43

• Control de la presión arterial: Cada reducción de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica reduce las complicaciones relacionadas con la diabetes en un 12 por ciento .44

• Control del colesterol: Un mejor control del colesterol (lípidos en la sangre) puede reducir las complicaciones cardiovasculares en un 20 a un 50 por ciento .45

Costo.de.la.DiabetesSe ha informado que el costo anual de la atención para las personas diabéticas en la población asegurada comercialmente está entre $8,000 y $12,000 por año, sin incluir el costo de los medicamentos de venta con receta .46 En.la.Tabla.4 .2,.presentamos.datos.de.costos.nuevos.a.partir.de.una.muestra.de.10.millones.de.miembros.con.planes.de.salud.comerciales ..La.tabla.ilustra.que.el.costo.promedio.en.el.2009.de.un.consumidor.diagnosticado.con.diabetes.que.interactuó.con.el.sistema.de.atención.de.la.salud.fue.de.aproximadamente.$11,700.comparado.con.$4,400.para.el.resto.de.la.población,.según.una.muestra.de.casi.10.millones.de.miembros.comerciales ..Asimismo,.los.costos.anuales.promedio.de.$20,700.para.una.persona.diabética.con.complicaciones.son.casi.tres.veces.más.altos.que.el.costo.promedio.de.$7,800.para.las.personas.diabéticas.que.no.tienen.complicaciones . (Cabe destacar que las cantidades que aparecen en la Tabla 4 .2 representan el total de los costos de atención para las personas diabéticas, no sólo su gasto relacionado con la diabetes .)

Costos de Utilización de Miembros Adultos de UnitedHealthcare con Diabetes en el 2009

Porcentaje Costo

Costos Anuales del Miembro: Población en General Resto de la Población Personas con diabetes diagnosticada*

100%97%

3%

$4,600$4,400

$11,700

Categoría de Diabetes Diabetes Solamente Diabetes con Hipertensión Diabetes con Complicaciones**

22%58%20%

$7,800$10,000$20,700

* Diabetes definida como presencia de una visita como paciente internado o dos visitas como paciente ambulatorio para la diabetes en el 2009.**Las complicaciones incluyen complicaciones microvasculares y macrovasculares atribuibles a la diabetes. Tabla 4.2; Fuente: UnitedHealth Group, 2010

Asimismo, los costos asociados a la falta de cumplimiento de los medicamentos (en este caso inhibidores de la ECA o ARB) son significativos en las personas diabéticas con complicaciones . Por ejemplo, UnitedHealth Group encontró que los miembros que no cumplieron con el tratamiento observados durante el período entre el 2008 y el 2009 tuvieron un incremento mayor en sus costos (13 .8 por ciento frente a 10 .6 por ciento) durante ese período y un gasto anual más elevado de $24,300 frente a $19,400 .47

Los pacientes diabéticos corren un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, como ataque cardíaco, angina crónica, derrame cerebral, enfermedad vascular periférica y otras formas de ateroesclerosis . Además, es más elevado el riesgo de pérdida de la vista, daño en los nervios de las extremidades con dolor e insuficiencia renal . Estas complicaciones aumentan con la edad .

18 19

La diabetes es también un factor importante en el incremento de los costos de Medicare, incluido Medicare Advantage . En el 2009, las personas de la tercera edad de una muestra grande de miembros de Medicare Advantage de UnitedHealth Group tuvieron una prevalencia de diabetes del 14 por ciento y costos promedio que fueron un 33 por ciento más elevados que los costos promedio para el resto de la población inscrita en los mismos planes . Los costos anuales para los miembros de Medicare con diabetes que tuvieron complicaciones también son casi tres veces mayores que el costo promedio para las personas diabéticas que no tuvieron complicaciones . Como sucede con la población comercial, la falta de cumplimiento también tiene un costo: en las personas de la tercera edad con diabetes e hipertensión, los costos del 2009 fueron casi $800 más altos por año para los miembros que no cumplieron con los medicamentos de venta con receta . Esta diferencia se amplió a $6,800 para las personas diabéticas que no cumplieron con el tratamiento y que tuvieron complicaciones .

Intervenciones.para.Ayudar.a.Controlar.la.Diabetes.y.Manejar.las.ComplicacionesConcienciación.y.educación.sobre.la.diabetesHace tiempo que los gobiernos federales y estatales trabajan en el campo de la diabetes . El Programa Nacional de Educación sobre la Diabetes (NDEP, por sus siglas en inglés) federal, operado en parte por los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health, NIH) y los CDC, brinda herramientas educativas y de apoyo multimedia para mejorar el tratamiento de la diabetes y sus complicaciones, promover el diagnóstico temprano y prevenir el inicio de la diabetes . El gobierno federal ha ayudado a muchos estados a introducir sus propias iniciativas de prevención y control con financiación específica para la diabetes a través de los CDC . Los Programas de Prevención y Control de la Diabetes (DPCP, por sus siglas en inglés) Estatales de la agencia brindan recursos y asistencia técnica a los departamentos de salud estatales, las organizaciones nacionales y las comunidades . El programa de Utah, por ejemplo, colaboró con los planes de salud comerciales y de Medicaid en el desarrollo de iniciativas para mejorar la atención de las personas diabéticas, lo que produjo mejoras en las medidas de calidad, como el control de lípidos y glucemia . En Texas, el estado desarrolló una prueba piloto para la diabetes con Medicaid para ofrecer a los afiliados educación para el autocontrol, asesoramiento y difusión en la comunidad, así como coordinación de la atención para los destinatarios que calificaban .48

Intervenciones.intensivas.en.el.estilo.de.vidaLa base empírica del conjunto de investigaciones está demostrando cada vez más el valor de las intervenciones intensivas en el estilo de vida para prevenir las complicaciones asociadas a la diabetes . El Look AHEAD Trial es un estudio clínico aleatorio y multicéntrico a largo plazo . Se ocupa de estudiar los efectos a largo plazo de una intervención intensiva en el estilo de vida en eventos de enfermedad cardiovascular importantes en más de 5,000 pacientes con sobrepeso u obesos que tienen diabetes tipo 2 . Los participantes del estudio en 16 centros clínicos de todo el país recibirán un seguimiento durante un máximo de 13 .5 años que finalizará en el 2014 . Los NIH, CDC y otras organizaciones públicas y privadas han patrocinado el Look AHEAD Trial desde el 2001 . Es alentador que Look AHEAD parezca ser eficaz para retrasar las complicaciones asociadas a la diabetes . Los primeros resultados promediados en cuatro años del programa muestran que el programa produjo una pérdida de peso mayor, aumentos en el acondicionamiento físico, y mayores mejorías en todos los factores de riesgo cardiovasculares, excepto en el nivel de colesterol LDL, en comparación con el grupo de control . La intervención en el estilo de vida produjo cambios positivos en el control de glucosa, la presión arterial sistólica, el colesterol HDL (bueno) y los triglicéridos (grasa en la sangre) . Además, los participantes en la intervención lograron niveles más bajos de glucosa y de presión arterial con una menor necesidad de medicamentos e insulina .49

Estudio.de.Caso:.Manejo.de.Enfermedades.Orientado.a.la.DiabetesOptumHealth de UnitedHealth Group opera un programa para el manejo de enfermedades orientado a la diabetes para pagadores públicos y privados, que ha demostrado buenos resultados con esos tipos de intervenciones. Su programa telefónico a cargo de personal de enfermería de gran agudeza ayuda a mejorar el manejo que tiene el paciente de su propia enfermedad y a prevenir el empeoramiento de la enfermedad a niveles más avanzados. Este programa para el manejo de enfermedades redujo los días de hospitalización de las personas diabéticas que participaran en el programa en aproximadamente un seis por ciento durante el período del 2007 al 2009, y disminuyó las visitas inapropiadas a la sala de emergencias en alrededor de un 13 por ciento.50, 51

Estudio.de.Caso:.Administración.de.Beneficios.Farmacéuticos.para.Personas.DiabéticasLa compañía de Administración de Beneficios Farmacéuticos Prescription Solutions de UnitedHealth Group ofrece un conjunto de programas clínicos centrados en la diabetes, que identifican fallas en los tratamientos que contribuyen a mayor morbilidad, mortalidad y mayores costos de atención de la salud en general. Por ejemplo, un programa de inicio con estatinas está orientado a pacientes con diabetes y/o enfermedad de las arterias coronarias sin ningún reclamo farmacéutico de estatinas, una categoría de medicamentos para bajar el colesterol que se ha comprobado previene eventos cardiovasculares en personas diabéticas. Las intervenciones del programa incluyen la coordinación de la atención y el apoyo a la toma de decisiones por parte de proveedores de atención de la salud mediante cartas de difusión, informes de proveedores individualizados que enumeran a pacientes específicos con posibilidades de beneficiarse con el inicio o la intensificación de una estatina, y material educativo con un detalle de las pautas clínicas actualizadas sobre el control del colesterol. La difusión directa a los pacientes a través de material educativo también se realiza para destacar los beneficios de los medicamentos para bajar el colesterol, para alentar a los miembros a tomar los medicamentos todos los días y para manejar adecuadamente otros aspectos de la condición que padecen. Un programa de Prescription Solutions demostró que los pacientes con diabetes y/o enfermedad de las arterias coronarias sin reclamos farmacéuticos de estatinas y que recibieron la intervención tuvieron una probabilidad 66% mayor de comenzar con una estatina (en cumplimiento con las pautas aceptadas) en comparación con el grupo de control que no recibió la intervención.52

Programas.para.el.manejo.de.enfermedades.orientados.a.la.diabetesDurante las dos últimas décadas, los programas para el manejo de enfermedades de los planes de salud han surgido como herramientas para mejorar la salud del paciente y reducir el gasto de atención de la salud mediante intervenciones coordinadas en las que los pacientes reciben información sobre la mejor manera de atender sus problemas de salud crónicos . En un intento de tratar las causas subyacentes de una salud deficiente, los programas para el manejo de enfermedades promueven cambios en la conducta y, para ello, brindan al paciente educación y poder de decisión . Para contar con una participación eficaz de los pacientes, muchas veces estos programas se basan en herramientas de seguimiento de datos que supervisan y miden el progreso hacia el logro de objetivos específicos . Asimismo, es posible que estos programas coordinen la atención en diferentes centros y empleen ciencias del comportamiento para garantizar que los pacientes estén recibiendo un apoyo y seguimiento uniformes durante toda la intervención y después de ésta .

20 21

Objetivo: Evitar las complicaciones de la diabetes mediante una identificación temprana e incentivos para las conductas de cumplimiento

Programa UnitedHealth PremiumBrinda acceso a los médicos y las instalaciones designados por UnitedHealth Premium que siguen las pautas de calidad de la atención basada en la evidencia y las pautas de eficiencia en costo basadas en el mercado

Modelo de Detección de Diabetes y Prediabetes

Identifica la diabetes y prediabetes mediante:• Análisis del Historial de Reclamos • Evaluación de la Salud • Examen Biométrico

Beneficios Específicos para la Diabetes Para los empleados con diabetes y prediabetes. Entre ellos:• Gastos de desembolso personal en consultorio

médico (por visitas relacionadas con la diabetes) reducido o eliminado

• Capacitación para autocontrol de la diabetes y suministros para la diabetes seleccionados sin cargo

• Gastos de desembolso personal reducidos o eliminados para ciertos medicamentos relacionados con la diabetes y medicamentos recetados para condiciones concomitantes

Requisitos de CumplimientoDiseñado para ayudar a los consumidores a modificar su conducta, mejorar la salud y reducir los costos. Entre ellas:

• Sitio de Internet para seguimiento con planes de cumplimiento de la atención personalizados

• Reinscripción automática en el segundo año para los miembros que cumplen con los requisitos basados en la evidencia

• Sistema de Supervisión del Cumplimiento • Acceso al Personal Health Record (Registro

Personal de Salud) de UnitedHealthcare

Residencias.médicas.de.atención.primariaAdemás de las numerosas y novedosas formas que ofrece el rediseño del sistema de prestación de servicios que hemos expuesto, los planes de salud, al ayudar a desarrollar residencias médicas de atención primaria, utilizan cada vez más la reforma de pago de la atención primaria para fortalecer el papel de la atención primaria . Estos modelos incentivan a los médicos de atención primaria y sus equipos a proporcionar coordinación y control de las condiciones crónicas como la diabetes . Los equipos multidisciplinarios ayudan a facilitar las transiciones entre centros de atención, hacen uso de tecnologías como registros de pacientes y recetas electrónicas, y están respaldados en su responsabilidad por la calidad y la conveniencia de la atención de sus pacientes . En la actualidad, UnitedHealthcare está probando una serie de modelos de residencias médicas de atención primaria en el país en asociación con médicos; habitualmente las pruebas piloto incluyen mayores incentivos por mejorías en la prevención y el cuidado orientado a la diabetes .

Proveedores.de.atención.basados.en.la.comunidadEl Proyecto Asheville, implementado en 1996, se valió de los farmacéuticos para que ayudaran a los pacientes a adherirse al plan de tratamiento desarrollado en conjunto con su médico de atención primaria habitual . Incluía educación y apoyo para la atención preventiva y rutinaria de la diabetes, cumplimiento terapéutico, alimentación saludable y fijación de objetivos para actividades . Una evaluación de este programa encontró que el promedio de A1c disminuyó en todos los seguimientos, con mejorías en cada visita en más del 50 por ciento de los pacientes . La cantidad de pacientes con valores A1c óptimos (más del 7 por ciento) también se incrementó en cada seguimiento . Más del 50 por ciento demostró mejores niveles de lípidos en cada medición . Los ahorros en costos netos anuales para las empresas y los participantes osciló de $1,622 a $3,356 .53 La iniciativa Diabetes Ten City Challenge (Desafío de Diabetes en Diez Ciudades) del Midwest Business Group on Health también reprodujo el modelo Asheville (farmacéuticos que brindan consultas y asesoramiento sobre diabetes en forma privada y personalizada) en 10 ciudades con 27 empresas y logró resultados similares .

Diseños.de.seguros.basados.en.la.calidad.Pueden utilizarse diseños de seguros basados en la calidad (VBID, por sus siglas en inglés) para alentar el cumplimiento entre los pacientes de las normas de atención basadas en la evidencia a través de información, incentivos (como reducir o eliminar los copagos) y otros pequeños “empujones” conductuales .

Estudio.de.Caso:.Programa.para.el.Control.de.la.Diabetes..de.UnitedHealth.GroupUnitedHealth Group estudió detenidamente el Proyecto Asheville y las pruebas piloto del Diabetes Ten City Challenge y determinó que el modelo se podía reproducir y ampliar eficazmente con el objetivo de producir mejores resultados en el consumidor (p. ej., disminución de presión arterial, colesterol y hemoglobina A1c) y una rentabilidad financiera significativa para empresas y pagadores que incluyen el programa en su paquete de beneficios. En el 2010, UnitedHealth Group introdujo una versión nacional de la prueba piloto de Asheville denominada Diabetes Control Program (Programa para el Control de la Diabetes, DCP). Esta expansión del modelo Asheville es la primera intervención de servicios de salud que se amplía y se dirige a la población con diabetes utilizando herramientas de identificación avanzadas, una intervención clínica comprobada y una vasta red de farmacéuticos proveedores muy capacitados. Como sucede con el DPP, estamos implementando el DCP en colaboración con grupos de empresas y planes de salud, y ofrecemos incentivos para nuestros propios miembros de UnitedHealthcare. El DCP es un claro ejemplo de cómo los Estados Unidos puede utilizar proveedores que no son médicos, como los farmacéuticos, para respaldar las prácticas de atención primaria y brindar apoyo continuo e intensivo a las personas diabéticas, mediante la educación continua y las intervenciones en la conducta, la reducción del factor de riesgo, la promoción de la salud y la detección de los primeros signos de complicaciones.

continúa en la página 24

Estudio.de.Caso:.Diabetes.Health.Plan..(Programa.de.Salud.para.la.Diabetes).de.UnitedHealth.Group UnitedHealth Group impulsó el primer diseño comercial basado en la calidad y centrado únicamente en la diabetes: el Diabetes Health PlanTM (Programa de Salud para la Diabetes, DHP). El programa brinda mejores beneficios para las personas con prediabetes y diabetes, a cambio de responder a los objetivos de cumplimiento de la atención derivados de las pautas basadas en la evidencia, entre ellos medicamentos, servicios de laboratorio, servicios profesionales y exámenes preventivos. El enfoque del DHP comienza con un modelo de exámenes de detección que utiliza exámenes biométricos dirigidos para identificar a los pacientes diabéticos. El programa ayuda a los pacientes a encontrar médicos con éxito documentado en el apoyo a las personas diabéticas. Además, los pacientes se benefician de un sistema de recordatorios único, basado en Internet y específico para su condición, que destaca los objetivos de cumplimiento pertinentes. Los primeros resultados del programa DHP son alentadores, tanto desde la perspectiva de inscripción (como indicador de la aceptación del consumidor) como de la de cumplimiento (como indicador de los resultados). Entre los miembros participantes, el cumplimiento de las pautas para el control de la diabetes se elevó en un 70 por ciento. Los resultados más específicos que indican un mejor cumplimiento incluyen:

• LDL: mejoró del cinco por ciento al 28 por ciento. • HbA1c: mejoró del 35 por ciento al 59 por ciento. • Exámenes de detección de cáncer: el examen de detección de cáncer de seno aumentó del 57 por ciento al 80

por ciento, y el examen de detección de cáncer de colon se incrementó del 31 por ciento al 59 por ciento.• Los afiliados surtieron recetas para el tratamiento de las características clínicas de la diabetes (medicamentos

para la hiperlipidemia, hipertensión) en una proporción mayor después de la inscripción en el DHP que durante el año anterior.

Hay que destacar que estos resultados son los primeros de lo que constituye un experimento innovador. Esperamos continuar avanzando con el modelo a medida que dispongamos de más datos.

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De manera similar, los planes Medicare Advantage pueden ayudar a conectar a los beneficiarios diabéticos con los proveedores y servicios adecuados, usando servicios de coordinación y beneficios adicionales no cubiertos por Medicare tradicional . Un ejemplo es un programa de difusión telefónica en el que una enfermera registrada brinda a los pacientes diabéticos material educativo, lleva a cabo una evaluación clínica telefónica y hace un seguimiento regular con los pacientes para brindar asesoramiento . La intervención reduce con éxito las admisiones hospitalarias relacionadas con la diabetes y los costos médicos de los beneficiarios participantes .55

En el extremo más intensivo del espectro de necesidades del paciente están los pacientes diabéticos que, por ejemplo, tienen enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), una condición que garantiza la elegibilidad para Medicare, pero sólo después de un período de espera de 30 meses entre personas con cobertura de grupo de la empresa para la cual trabajan . La diabetes es la causa principal de la ESRD, una condición compleja y con un costo elevado que es casi completamente evitable . En el 2006, había 422,000 pacientes con ESRD en el programa de Medicare y 84,000 pacientes que aún no eran elegibles para Medicare, con un costo general sólo para Medicare de $23 mil millones . El gasto anual promedio en el 2006 por persona con diabetes y ESRD fue de $71,233 .56

Dado que tanto la calidad de vida como los resultados en la ESRD han estado por debajo de lo óptimo, recientemente se produjo un intento de mejorar la calidad de la atención y los resultados mediante el uso de Planes para Personas con Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) . Son planes de atención administrada de Medicare que aplican un diseño de beneficios dirigido a pacientes con enfermedades crónicas . Por lo general, utilizan enfermeras practicantes y otros profesionales de administración de la atención/auxiliares de atención en modelos diseñados para pacientes con ESRD . Los pagos de Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) están vinculados con la calidad . Los primeros resultados han sido alentadores y estos Planes para Personas con Necesidades Especiales se han convertido en una opción para los pacientes con ESRD en muchas áreas geográficas . Este modelo ejemplifica el modo en que los pagos combinados pueden ayudar a modificar el reembolso de un modelo de honorarios por servicio puro a un modelo de calidad basado en los resultados .

Estudio.de.Caso:.Administración.de.la.Atención.para.Personas..con.Diabetes.de.Medicaid.de.UnitedHealth.GroupUnitedHealthcare Community & State, el plan de salud de Medicaid más grande del país, utiliza un programa de administración de la atención para pacientes diabéticos de alto riesgo que necesitan servicios intensivos para ayudar a impedir que la enfermedad empeore. Este programa utiliza un enfoque de equipo en el que los administradores de la atención asignan los afiliados a médicos de atención primaria y desarrollan planes de atención que se fundamentan en pautas clínicas basadas en la evidencia y en información de la atención específica de la diabetes. Identificamos de forma proactiva a nuestros afiliados de Medicaid con diabetes mediante un modelo predictivo, apuntamos a las fallas en la atención o las oportunidades de intervenciones, en particular el cumplimiento de los medicamentos, y nos concentramos en las personas con el riesgo más alto de hospitalización.

Análisis del Historial de Reclamos

Referencia al Diabetes Health Plan (Empleados Diagnosticados)

Exámenes Biométricos (Empleados No Diagnosticados)

Inscripción de Empleados

Los miembros realizan una Evaluación de Salud y son referidos a otros programas según sea necesario, p. ej., “Healthy Back” (Espalda Sana) y “Healthy Pregnancy” (Embarazo Saludable)

Los empleados identificados como diabéticos serán referidos al Diabetes Health Plan

El cumplimiento mide la administración de la atención de la diabetes según un objetivo, los exámenes de detección de cáncer, la atención preventiva, y la utilización de medicamentos y proveedores.

Los miembros se benefician con costos de desembolso personal reducidos a cambio de cumplimiento del plan de tratamiento y recetas.

Los empleados se inscriben en el Diabetes Health Plan

Las empresas se benefician con: • Menores gastos a largo plazo • Menos pérdidas en la productividad • Mayor satisfacción de los empleados

1

Evaluación de la Salud5

2

Cumplimiento del Miembro6

3

Beneficios del Miembro7

4

Beneficios de la Empresa8

Estudio.de.Caso:.Diabetes.Health.Plan.(Programa.de.Salud..para.la.Diabetes).de.UnitedHealth.Group.continuación

Evaluamos el historial de sus reclamos para identificar: • Diabetes diagnosticada• Prediabetes diagnosticada

Los empleados que no están prediagnosticados por el historial de reclamos participan en un examen “biométrico”. Las pruebas incluyen:• Presión arterial• Colesterol• Nivel de glucosa

• Índice de Masa Corporal• Consumo de nicotina

Atención.coordinada.para.beneficiarios.de.Medicaid.y.Medicare.con.diabetesLos planes de salud de Medicaid enfrentan la diabetes con estrategias de coordinación de la atención optimizadas que utilizan equipos de salud para promover el autocontrol, la toma de decisiones a cargo del paciente, la participación en las intervenciones y las mediciones de los resultados . Por ejemplo, un programa de atención administrada obligatorio de Medicaid en New York se dedicó a mejorar el tratamiento y el control de la diabetes supervisando los niveles de HbA1c y los lípidos del paciente diabético . El programa de New York ha demostrado mejorías en la documentación de los análisis de hemoglobina A1c, las mediciones de presión arterial y los exámenes de pies y de la vista .54

Atención Preventiva en la Atención Administrada de Medicaid Frente a la Atención de Honorarios por Servicio en el Estado de New York

Figura 4.1; Fuente: Departamento de Salud del Estado de New York, noviembre de 2008

64 50 64 47 71 39 63 59 76 39 47 16 60 55

Vacunas Infantiles

Visitas del Adolescente

Sano

Exámenes de Detección de Cáncer Cervical

Atención Prenatal Oportuna

Análisis de HbA1C Diabético

Buen Control

de HbA1C Diabético

Cuidado del Asma Adecuado

Porc

enta

je d

e A

filia

dos

n Atención Administrada n Honorarios por Servicio

Proporción de Afiliados con Exámenes de Detección y Visitas PreventivasAtención Administrada y Honorarios por Servicio

24 25

Administración.de.casos.y.modelos.de.redes.especializadasLas personas diabéticas con complicaciones son a menudo candidatas para lo que se llama “administración de casos”, dado que corren un alto riesgo de tener resultados físicos adicionales adversos y un uso elevado de los servicios de atención de la salud . Las opciones de tratamiento para las personas diabéticas en el extremo del espectro de las complicaciones son variadas, y con frecuencia muchos de los pacientes encuentran difícil desplazarse por las complejas opciones de tratamiento . Al tener acceso a la atención adecuada, los programas también apoyan a los pacientes en la elección de las redes de atención complejas que utilizan centros médicos con procesos y resultados de calidad superior demostrada . Estos programas también pueden generar ahorros, que en parte surgen de la correcta utilización, la menor cantidad de complicaciones que derivarían en nuevas admisiones, y hospitalizaciones más breves .

Estudio.de.Caso:.Redes.de.Atención.Especializada.para.Tratamientos.Complejos.Relacionados.con.la.Obesidad.y.la.DiabetesOptumHealth de UnitedHealth Group ofrece programas para personas con diabetes que necesitan un transplante (para ESRD) u otra atención compleja que les ayude a recibir atención de la salud de alta calidad y eficiente en costo. Kidney Resource Service de OptumHealth es un programa para trasplantes de riñón que proporciona incentivos para el uso de procedimientos quirúrgicos de alta calidad con eficiencia y resultados superiores demostrados. La diabetes no controlada es la causa número uno de la insuficiencia renal en los Estados Unidos, y fue la responsable del 44 por ciento de nuevos casos en el 2005 según el informe National Diabetes Fact Sheet de los CDC. El trasplante es un procedimiento costoso para las empresas y los pagadores del gobierno, y la calidad y la eficiencia varían notablemente entre un hospital y otro.

De manera similar, hay cada vez más pruebas de que la cirugía bariátrica es una alternativa de tratamiento viable para algunos pacientes con diabetes y obesidad mórbida. UnitedHealth Group ha desarrollado un programa de cirugía bariátrica (BRS, por sus siglas en inglés) para ayudar a los pacientes a evaluar cómo seguir este tratamiento teniendo en cuenta la variabilidad económica y clínica de los resultados de la cirugía. Este programa proporciona incentivos para el uso de procedimientos quirúrgicos de alta calidad con resultados demostrados en los pacientes, mientras reduce los costos en el sistema de atención de la salud. El BRS identifica a candidatos para la cirugía bariátrica, los dirige a Centros de Excelencia y les brinda apoyo de administración de casos para evitar complicaciones y ayudarles a mantener el programa para bajar de peso. Los datos de UnitedHealth Group sugieren que el uso de centros de excelencia con el más alto desempeño puede ahorrar un promedio de $2,377 por procedimiento en costos iniciales y otros $932 por complicación.

Capítulo 5: Costos de la Inacción, Oportunidades de Ahorro Los costos y los riesgos de salud asociados a la diabetes pueden evitarse en gran medida con acciones focalizadas en la prevención y el cumplimiento . Como se describió en los capítulos anteriores, las intervenciones específicas pueden ayudar a reducir la obesidad, prevenir el avance de la prediabetes a la diabetes y reducir al mínimo las complicaciones de salud .

Para ilustrar la oportunidad clínica y económica de ofrecer diversas intervenciones relacionadas con la diabetes, ingresamos los parámetros de resultados de estas intervenciones en una herramienta de simulación que evalúa los cambios en un “mundo real” hipotético . El Apéndice C, Documento 8 describe las intervenciones y los resultados clínicos en poblaciones objetivo, en las que las diferentes poblaciones que corren riesgo de diabetes o sus complicaciones reciben intervenciones adaptadas cuya eficacia está comprobada . Diseñamos la oportunidad total como si las intervenciones estuvieran a disposición de toda la población en riesgo de los Estados Unidos . En otras palabras, estimamos el tamaño de la oportunidad teórica, asumiendo que los participantes cumplen el tratamiento y que se logran los mejores resultados del caso .

Tomado.en.conjunto,.nuestro.informe.estima.que.estas.intervenciones.podrían.llevar.a.un.ahorro.neto.en.10.años.de.hasta.$250.mil.millones.y.una.reducción.asociada.de.10.millones.menos.de.personas.con.prediabetes.o.diabetes ..(Consulte.la.Tabla.5 .1 .).Estos.resultados.provendrían.de.cuatro.conjuntos.de.intervenciones:

1)..Intervención.para.Bajar.de.Peso.entre.Personas.con.Riesgo.de.Prediabetes.y.DiabetesLas personas con sobrepeso y obesas corren un riesgo mayor de prediabetes y diabetes tipo 2 que quienes tienen un peso normal . Según se explicó en el Capítulo 2, la sincronización de intervenciones bajas, moderadas e intensivas para todas las personas con sobrepeso puede reducir la prevalencia de la prediabetes y la diabetes . Nuestra simulación sugiere que un cinco por ciento de pérdida de peso (el objetivo recomendado por la Asociación Estadounidense del Corazón [American Heart Association]) podría reducir gradualmente la prediabetes, derivando en una reducción del 10 por ciento para el 2020 . También se produciría cierta reducción por la conversión a diabetes .

Si esto sucediera, casi 10 millones de personas no desarrollarían prediabetes o diabetes durante los próximos 10 años, lo que resultaría en $45 mil millones menos de costos proyectados en el sistema de salud para la próxima década, además de un ahorro mucho mayor durante la vida de estas personas . De estos ahorros, estimamos que al gobierno federal le correspondería $23 mil millones, un poco más de la mitad, principalmente por el gasto del programa de Medicare, pero también como una reducción en los pagos del subsidio federal para coberturas de seguros adquiridas a través de intercambios en los estados . Los estados verían una reducción de alrededor de $1,000 millones de su parte de Medicaid . Las personas con seguros privados ahorrarían en sus gastos de seguro de salud . (Consulte el Apéndice C, Documento 12 .) Dado que las personas con prediabetes o diabetes también pueden adoptar programas para bajar de peso de este tipo, explicamos la oportunidad de ahorro que brindan similares intervenciones en el estilo de vida para estas poblaciones en forma separada .

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2).Posible.Oportunidad.de.Ahorro.a.partir.de.la.Reversión.de.la.PrediabetesSegún se explicó en el Capítulo 3, las personas con prediabetes corren un riesgo mucho mayor de desarrollar diabetes propiamente dicha, de modo que las iniciativas para prevenir el avance de la enfermedad podrían generar sustanciales ahorros en costos y una mejor salud de la población . El DPP, el estudio de control nacional que describimos anteriormente, demostró que una intervención intensiva en el estilo de vida puede reducir la incidencia de la diabetes en un 58 por ciento entre los pacientes de este grupo .57

Hemos elaborado estimaciones de la oportunidad de ahorro si todos los adultos estadounidenses con prediabetes se inscribieran en el DPP, asumiendo que los resultados de este programa se reproduzcan . Si dicha reducción de riesgo pudiera lograrse en todos los pacientes con prediabetes, quizás la prevalencia de la diabetes podría reducirse en un 8 por ciento para el 2020 . Calculamos que la cantidad de personas que se espera pasen de prediabetes a diabetes se reduciría en tres millones de personas durante la próxima década, con ahorros acumulativos en el sistema de salud de $105 mil millones (después de deducir los costos de implementación estimados) . De esos ahorros, $61 mil millones se obtendrían por los ahorros que implicaría para el gobierno federal una reducción en el gasto de Medicare y Medicaid, y por subsidios para intercambios . (Consulte el Apéndice C, Documento 11 .)

3)..Posible.Oportunidad.de.Ahorro.a.partir.del.Control.de.la.Diabetes..y.el.Manejo.de.ComplicacionesPartiendo del tipo de intervenciones descritas en el Capítulo 4, proporcionamos nuevas estimaciones de dos intervenciones relacionadas con la diabetes . La primera es una intervención de cumplimiento médico y la segunda es una intervención intensiva en el estilo de vida focalizada en la pérdida de peso de las personas diabéticas .

Según lo demostraron los estudios de Asheville y Ten Cities Challenge, a mejor cumplimiento, mejores resultados para las personas diabéticas . Un metaanálisis de datos reciente en 2,247 pacientes de 16 estudios con una intervención de control de farmacéuticos encontró una reducción significativa en los niveles de hemoglobina A1c, (reducción de 0 .62 por ciento sobre los controles) .58 Además, también se demostró la reducción del colesterol en sangre . Nuestro modelo de simulación sugiere que si dicha reducción pudiera lograrse entre todas las personas diabéticas y se mantuviera durante el período de proyección de 10 años, sería posible reducir significativamente la aparición de nuevas complicaciones médicas entre la población diabética . (Consulte el Apéndice C, Documento 9 .)

Esto, a su vez, produciría un ahorro en la atención de la salud estimado de $34 mil millones durante los próximos diez años . Los ahorros provendrían de una reducción en la cantidad de complicaciones relacionadas con la diabetes como resultado de una mejoría en el estado de salud (según indiquen las mediciones de niveles de A1c y LDL más bajos) entre las personas diabéticas que pasarían de un estado de falta de cumplimiento a un estado de cumplimiento del tratamiento . Los ahorros para el gobierno federal podrían ascender a $21 mil millones durante dicho período .

Las intervenciones en el estilo de vida también han demostrado reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes entre los pacientes diabéticos . Un estudio reciente muestra que, en promedio, durante los cuatro años que duró el estudio, los participantes que recibieron una intervención intensiva en el estilo de vida lograron un porcentaje mayor de pérdida de peso que el grupo de control (−5 .7 por ciento) y mejorías mayores en el nivel de hemoglobina A1c (−0 .27 por ciento), presión arterial sistólica (−2 .3 mm Hg) y diastólica (−0 .5 mm Hg), y en los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (1 .7 mg/dl) y triglicéridos (−5 .8 mg/dl) .59 Si todas estas mejorías pudieran reproducirse en todos los pacientes diabéticos con problemas de sobrepeso y obesidad, los nuevos casos de complicaciones por la diabetes disminuirían notablemente, lo cual, a su vez, bajaría los costos . Sobre la base de nuestro modelo para la población con diabetes, estimamos que en los próximos 10 años se producirá un ahorro en la atención de la salud de $88 mil millones . Los ahorros para el gobierno federal podrían ascender a $53 mil millones durante dicho período . (Consulte el Apéndice C, Documento 10 .)

4).Intervenciones.Combinadas.para.Poblaciones.en.RiesgoA partir de las situaciones de intervención que representamos para diversas poblaciones objetivo, también incluimos una situación de “todas las iniciativas” en la que se presentaron las mejores intervenciones disponibles a las poblaciones en riesgo, según corresponda . Por ejemplo, si los pacientes con sobrepeso u obesos recibían tanto el control del farmacéutico como una intervención intensiva en el estilo de vida, asumimos que podrían lograr las mismas mejorías en la glucemia que los participantes del primer estudio, y la pérdida de peso y reducciones de otros riesgos que había logrado el segundo estudio . Los pacientes diabéticos con peso normal recibirían solamente el control del farmacéutico, dado que no corren riesgo de tener problemas relacionados con el peso, y notarían un beneficio similar de la situación de control del farmacéutico .

Nuestras estimaciones de ahorro explican los costos netos de proporcionar las intervenciones suponiendo que, según nuestra experiencia, los costos por lo general descuentan alrededor de un 30 por ciento del ahorro previsto en el sector comercial . Según la naturaleza y la intensidad de las intervenciones para la diabetes, la población objetivo y la amplitud de la iniciativa, los costos podrían ser mayores o menores . (Consulte el Apéndice D .)

Nuestro modelo de simulación sugiere que, en comparación con la situación existente, las intervenciones tienen el potencial de reducir las complicaciones relacionadas con la diabetes en alrededor de un 10 por ciento para el 2020; la prevalencia de la diabetes se reduciría en un 9 por ciento para el 2020; la prevalencia de la prediabetes neta disminuiría gradualmente en un 7 por ciento para el 2020 . Como resultado, estimamos una reducción neta de aproximadamente $250 mil millones en costos médicos ($357 mil millones brutos) y una ganancia de $239 mil millones en productividad . (Consulte el Apéndice C, Documento 13 .)

Estimación de las Oportunidades de Ahorro Neto a partir de las Iniciativas para Tratar la Obesidad, la Prediabetes y la Diabetes en Adultos de los Estados Unidos, del 2011 al 2020 60

Ahorro Acumulativo Previsto en Costos de Atención de la SaludPersonas por Fuente de Cobertura Primaria, del 2011 al 202062

En Miles de Millones de Dólares

Privada Medicaid Medicare Otra Total

Personas sin Diabetes — Intervención en Estilo de Vida (Pérdida de Peso Recomendada61)

16 2 24 2 45

Personas con Prediabetes — Intervención Intensiva en Estilo de Vida como el Plan de Prevención de la Diabetes

29 3 67 5 105

Personas con Diabetes — Mejor Cumplimiento Terapéutico (Asheville y Ten Cities)

9 1 23 1 34

Personas con Diabetes — Intervención Intensiva en el Estilo de Vida (Look Ahead)

25 3 57 3 88

Todas las Iniciativas(después de deducir las interacciones)

74 9 157 10 250

Reducción en la Cantidad de Personas con Prediabetes y Diabetes, 2020 (en millones)

5.1 0.6 3.2 0.9 9.8

Nota: Es posible que la suma de los números no coincida con el total de cada columna debido al redondeo de las cifras. Tabla 5.1; Fuente: modelos de UnitedHealth Group, 2010

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Para estimar la proporción del gasto de diabetes en los que incurrieron los gobiernos estatales y federal, primero identificamos el gasto total para los beneficiarios en Medicare y Medicaid usando las cifras de nuestro modelo, y luego identificamos el gasto asociado con las personas con elegibilidad doble para ambos programas . Calculamos la proporción del gasto que pagó el gobierno y no la que pagaron los beneficiarios . Para la mayoría de los beneficiarios de Medicare, calculamos que el gobierno contribuye aproximadamente un promedio del 85 por ciento de los costos totales de la atención de estos beneficiarios . Esta estimación se basa en parte en el análisis del Libro de Datos (Data Book) de junio de 2010 de la Comisión Consultiva de Pagos a Medicare (Medicare Payment and Advisory Commission) acerca de la participación del gasto en honorarios por servicio de las Partes A, B y D, y el promedio de la parte del beneficiario en los costos compartidos que requieren dichos programas . Hicimos ajustes para dar cuenta de las diferencias que tendrían dichas partes en una población diabética y con subsidios disponibles con el programa de la Parte D .

En el caso de personas con elegibilidad doble o elegibles para la ayuda de Medicaid con sus costos compartidos de Medicare únicamente, la totalidad o una parte del saldo se paga mediante programas de Medicaid estatales . Medicaid paga cantidades adicionales de servicios no cubiertos por Medicare . Basamos nuestra estimación de la división de los pagos de Medicare y Medicaid para las personas con elegibilidad doble en los datos provistos por Kaiser Family Foundation en un informe reciente que analizaba el costos de las condiciones crónicas para esta población .63 Nuestras proyecciones para la participación federal en el gasto de Medicaid dan cuenta de tasas aportadas por el gobierno federal más altas para la población de Medicaid que se utilizarán para reembolsar a los estados por cubrir a personas recientemente elegibles para Medicaid conforme a la expansión de Medicaid que plantea la ley PPACA .

Emprendimos un segundo análisis para estimar la proporción de los subsidios federales que se proporcionarán a las personas en el 2014 conforme a los intercambios en los estados que podrían sumarse a los costos de la atención de la salud para la diabetes y prediabetes . Las cantidades de los subsidios federales probablemente reflejarán el costo de la cobertura de seguro de salud privada que se ofrezca en el mercado de intercambio; por lo tanto, incluirá costos relacionados con la diabetes y prediabetes en la población . Primero, dividimos nuestro gasto estimado para la diabetes y prediabetes en la población con seguro privado por las estimaciones del gasto sanitario nacional privado para obtener la parte del gasto del seguro de salud privado relacionado con la diabetes y prediabetes . Aplicamos esa parte a la proyección anual para el gasto federal en subsidios para intercambios desarrollada por la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) para acercarnos a la parte del gasto proyectado en subsidios que refleja los costos de la diabetes en la población . Asumimos que el porcentaje de la población que se espera esté cubierta por el intercambio con la diabetes y prediabetes sería similar a la proporción de diabetes en la población comercial, sobre la base de nuestras estimaciones de la prevalencia de la diabetes entre quienes no tienen seguro .

Cuando desarrollamos nuestras estimaciones de ahorro, seguimos una lógica similar al atribuir nuestros ahorros por costos totales para las personas por categoría de cobertura de seguro primario a los gobiernos estatales y federal . Los resultados se muestran en la Tabla 5 .2 .

Estimación de Oportunidades de Ahorro a partir de las Iniciativas para Tratar la Obesidad, la Prediabetes y la Diabetes en Adultos de los Estados Unidos, por Pagadores Públicos, del 2011 al 2020

Ahorros Netos Previstos en los Costos en la Atención de la Salud por Pagador, del 2011 al 2020

En Miles de Millones de Dólares

Federal EstadoTotal

Público% Ahorros en Sistema

Sistema de Salud

Personas sin Diabetes — Intervención en Estilo de Vida (Pérdida de Peso Recomendada64)

23 1 24 53% 45

Personas con Prediabetes — Intervención Intensiva en Estilo de Vida como el Plan de Prevención de la Diabetes

61 3 64 61% 105

Personas con Diabetes — Mejor Cumplimiento Terapéutico (Asheville y Ten Cities)

21 1 22 63% 34

Personas con Diabetes — Intervención Intensiva en el Estilo de Vida (Look Ahead)

53 2 55 62% 88

Todas las Iniciativas(después de deducir las interacciones)

144 6 150 60% 250

Tabla 5.2; Fuente: modelos de UnitedHealth Group, 2010

Nuestros análisis de oportunidades de ahorro muestran que el gobierno federal en particular se ve beneficiado de las iniciativas para reducir la prevalencia de la prediabetes y diabetes: se acumularía un 58 por ciento estimado de ahorros netos para el gobierno federal . La mayor parte de esos ahorros serían para Medicare (que vería ahorros de $130 mil millones), aunque otros también se obtendrían por programas de Medicaid estatales y a través de pagos en subsidios para intercambios más bajos . Los ahorros para Medicare pueden depender de inversiones para prevenir la prediabetes y la diabetes en la población menor de 65 años . Un desafío importante que se debe considerar es que quienes pagan intervenciones “orientadas a la prevención” la mayoría de las veces no cosechan los frutos de esas inversiones . De manera similar, para las personas con bajos ingresos que entran y salen de Medicaid sería beneficioso encontrar maneras de brindar una administración de la atención uniforme y financiar las intervenciones . En el Capítulo 6, exponemos importantes recomendaciones para la política pública que podrían ayudar con estos desafíos .

En resumen, hoy día está surgiendo una importante base empírica acerca de las intervenciones que pueden reducir el riesgo de diabetes y sus complicaciones . La aplicación amplia de estas intervenciones tiene el potencial no sólo de salvar vidas y mejorar la salud, sino también de reducir significativamente los costos de la atención relacionada con la diabetes .

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Capítulo 6: Ciertas Recomendaciones para la Política PúblicaGran cantidad de las estrategias de intervención que se utilizan para promover la salud y que tienen la capacidad de ahorrar costos depende de la participación voluntaria de las personas que muy probablemente se verán beneficiadas . En este contexto, es posible que una amplia variedad de factores ambientales y sociales influyan en el grado en que el apoyo para dichas intervenciones arrojará resultados óptimos . Para apoyar una acción más amplia que permita enfrentar la prediabetes y diabetes, hay una serie de cambios en las políticas que podrían contribuir favorablemente y a la vez incrementar el beneficio en general de las estrategias basadas en el sistema de salud . Estos cambios podrían incluir:

1 ..Fortalecer.los.recursos.para.crear.conciencia.pública ..Por lo general, el lazo establecido entre obesidad, prediabetes y diabetes no está completamente claro para el público, tampoco lo está la capacidad de ejercer un control eficaz de estas condiciones . Una campaña amplia a escala nacional o estatal similar a las campañas antitabaco podría centrarse en la descripción de la cadena clínica de la obesidad, la prediabetes y la diabetes tipo 2 . Además, podría ofrecer datos sobre la prevalencia, los resultados e información en cómo las personas pueden evitar o controlar estas condiciones . Una campaña integral podría ayudar a estimular un cambio de conducta positivo en varios niveles, desde los exámenes de detección hasta mejores acciones de salud y la inscripción en los programas de intervención adecuados .

2 ..El.Grupo.de.Trabajo.en.Servicios.Preventivos.de.los.Estados.Unidos.(United.States.Preventive.Services.Taskforce,.USPSTF).debería.examinar.la.evidencia.para.los.exámenes.de.detección.de.la.prediabetes ..Actualmente, el USPSTF recomienda exámenes selectivos para la diabetes sólo entre adultos con hipertensión o que corren un alto riesgo de enfermedad cardiovascular . Dado que los programas de prevención de la diabetes basados en la evidencia y eficientes en costo se están expandiendo rápidamente en los contextos comunitarios, es posible que ahora el beneficio de las iniciativas clínicas sea mayor que nunca para identificar a las personas con prediabetes que podrían beneficiarse más con estos nuevos servicios preventivos .

3 ..Usar,.mientras.tanto,.un.análisis.estadístico.predictivo.para.ayudar.a.identificar.a.la.población.con.prediabetes,.en.combinación.con.la.difusión.entre.pacientes ..Los nuevos modelos de identificación de riesgos y el apoyo para el equipo más amplio de profesionales y personal de la salud pueden ayudar a extender los exámenes de detección focalizados . Identificar a las personas en riesgo con un análisis estadístico avanzado ayuda a las empresas y planes de salud a mejorar el bienestar de sus poblaciones . Medicare y Medicaid también deben hacer uso de esta ciencia emergente .

4 ..Ampliar.la.base.empírica.para.la.atención.y.los.tratamientos.de.la.diabetes.a.través.de.investigaciones.sobre.la.eficacia.comparativa ..Pese a que hay una serie de tratamientos eficaces para la diabetes, aún quedan muchas preguntas sin respuesta que los médicos y pacientes enfrentan diariamente . Entre ellas:

• ¿Cuáles son las combinaciones óptimas de medicamentos para los pacientes con diferentes combinaciones de factores de riesgo?

• ¿Cuáles son las mejores maneras de supervisar el avance de la diabetes y de intensificar la atención para que resulte oportuna?

• ¿Cuáles son las mejores estrategias para controlar la diabetes entre pacientes con varias condiciones crónicas?

• ¿Cuáles son las mejores estrategias para promover la educación del paciente y estilos de vida más saludables entre pacientes con bajos niveles de alfabetización?

• ¿Cómo deberían trabajar juntas las intervenciones basadas en la comunidad y las intervenciones clínicas para optimizar la salud de la población?

• ¿Cuáles son las mejores maneras de divulgar a gran escala los nuevos hallazgos de las investigaciones para que se pongan en práctica más rápidamente?

Éstas y otras innumerables preguntas demuestran la necesidad de investigaciones de eficacia comparativa . La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención de Salud (AHRQ, por sus siglas en inglés) y el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente (Patient Centered Outcome Research Institute, PCORI) deberían garantizar que estas preguntas reciban la prioridad que les corresponde .

5 ..Garantizar.el.reembolso.de.las.intervenciones.para.la.diabetes.basadas.en.la.evidencia.en.programas.de.salud.federales ..Tanto el programa DPP como el DCP tienen estudios clínicos confiables que respaldan las intervenciones y aplicaciones en el sector privado que brindan apoyo adicional a la eficacia de estas soluciones . La cobertura de estas intervenciones como beneficio de honorarios por servicio reembolsados para las personas con prediabetes y diabetes en Medicare y Medicaid podría lograr un progreso importante para reducir el riesgo de diabetes y los costos de salud para las poblaciones en estos programas .

6 ..Actualizar.las.opciones.de.exámenes.de.detección.de.diabetes.aprobadas.por.los.Centros.de.Servicios.de.Medicare.y.Medicaid.(CMS).para.que.incluyan.un.análisis.de.HbA1c.según lo recomienda la Asociación Estadounidense de la Diabetes . El análisis de A1c es la única opción de los análisis que no requiere una noche de ayuno, y los proveedores de atención de la salud lo utilizan actualmente como análisis de rutina para supervisar el estado de los pacientes que ya tienen diabetes . Por estos motivos, se está convirtiendo en un análisis preferido para el diagnóstico entre muchos proveedores de atención de la salud ..

7 ..Elevar.los.niveles.de.reembolso.para.los.proveedores.de.atención.primaria.en.relación.con.la.atención.y.la.prevención.de.la.diabetes.basada.en.la.evidencia ..Los médicos y otros proveedores que participan activamente en actividades de prevención y control de la diabetes deberían recibir fondos adicionales para dichas actividades, la liberación de estos fondos debería ser una parte de los ahorros que implica una mejor atención “orientada a la prevención", quizás a través de residencias médicas centradas en el paciente u otros modelos de reforma de pago similares . Por lo general, éstos pagan a los médicos cantidades mayores por brindar atención de alta calidad y por su liderazgo para garantizar que sus pacientes reciban una atención adecuada y eficaz de forma más amplia .

8 ..Crear.nuevos.modelos.de.reembolso.para.proveedores.basados.en.la.comunidad ..Los pagadores públicos y privados deben alentar nuevos modelos de atención para las poblaciones con prediabetes y diabetes . En Medicare y Medicaid, se podrían buscar soluciones que reembolsen a los “auxiliares” capacitados, como los asesores en estilo de vida de la Y y los farmacéuticos en contextos comunitarios por el ofrecimiento de beneficios de los programas DPP y DCP, con fondos de los ahorros compartidos que surgen de la mejor atención “orientada a la prevención” ..

9 ..Emplear.incentivos.para.fortalecer.los.programas.de.bienestar.de.la.empresa ..La ley PPACA incluye nuevas disposiciones que permiten que los incentivos financieros ligados al estado de salud aumenten hasta el 30 por ciento del costo de cobertura del empleado . Las Secretarías de Trabajo y de Salud y Servicios Humanos tienen la capacidad de aumentar las recompensas por programas de bienestar hasta el 50 por ciento de los costos de cobertura . Donde sea necesario, se debería disponer de estas recompensas para promover la prevención y el control de la diabetes .

10 ..Proporcionar.incentivos.para.que.participen.los.consumidores ..Captar la participación del consumidor en las intervenciones de salud es un desafío significativo y constante . Así como los pagadores del sector privado han creado diseños de seguros basados en la calidad que fomentan la participación, los legisladores deberían considerar hacer lo mismo para Medicare y Medicaid y el servicio de honorarios por servicio . Los afiliados que se beneficien con los nuevos intercambios en los estados también deberían gozar de incentivos financieros significativos para conservar la salud o mantener el cumplimiento de los programas de tratamiento de atención crónica . Los modelos para el consumidor obligatorios o basados en incentivos arrojarán tasas de adopción adecuadas y resultados importantes en la reducción de costos y la salud ..

11 ..Mantener.la.continuidad.de.cuidado.para.personas.diabéticas ..Es importante que las personas diabéticas mantengan una fuente constante de atención que esté coordinada para garantizar que puedan controlar su condición con total eficacia . Esto es particularmente un problema para los afiliados de bajos ingresos en los programas de Medicaid, donde los afiliados pierden elegibilidad debido a las fluctuaciones en sus ingresos . Los programas de Medicaid estatales podrían adoptar una elegibilidad continua durante seis meses o más para mejorar la continuidad de cuidado para esta población . Los nuevos intercambios en el seguro de salud deberían adoptar fuertes incentivos para personas elegibles que se inscriban en la cobertura al comienzo del año y luego mantengan la continuidad de su afiliación .

12 ..Desplegar.modelos.de.red.en.Medicare.para.la.administración.de.casos.complejos ..El costo de las intervenciones basadas en la red, como los Centros de Excelencia para la administración de casos complejos, es bajo con relación a la oportunidad de ahorro, y representa un fuerte incentivo para que los pagadores y empresas intenten iniciativas similares . Para las personas diabéticas con complicaciones, este modelo promueve hospitales que obtienen buenos resultados y la oportunidad de administrar intensivamente el curso de esta enfermedad y reducir el gasto neto ..

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Apéndice.A:.Definiciones.ClínicasSobrepeso.y.Obesidad.se utilizan por lo general para referirse a las personas con exceso de grasa . Más formalmente, sobrepeso y obesidad se refieren a un mayor peso corporal con relación a la altura cuando el peso se compara con una medida de peso aceptable . El índice de masa corporal (IMC), muy frecuentemente utilizado para clasificar el sobrepeso y la obesidad en medicina y epidemiología, se expresa con la fórmula peso/altura2 (kg/m2) . Se considera que los adultos con un IMC mayor o igual de 25 tienen sobrepeso . Quienes tienen un índice mayor o igual de 30 se consideran obesos y quienes tienen un índice mayor o igual de 40, extremadamente obesos .

La prediabetes.es una condición por la cual las personas tienen niveles de glucosa en sangre más elevados que lo normal, pero no lo suficientemente altos para que se considere diabetes .

Según la Asociación Estadounidense de la Diabetes, la prediabetes se diagnostica cuando:

• la glucemia en ayunas está entre 100 y 125 mg/dl (IFG, siglas en inglés para la intolerancia a la glucosa en ayunas); y

• la glucemia a las dos horas está entre 140 y 199 mg/dl (IGT, siglas en inglés para la intolerancia a la glucosa), o cuando el nivel de A1c está entre 5 .7 y 6 .4 por ciento .

Entre el 33 por ciento y el 65 por ciento de las personas con IFG o IGT seguirán desarrollando diabetes tipo 2 en un período de seis años, en comparación con menos del cinco por ciento de quienes tienen un nivel normal de glucemia .65

La Diabetes.mellitus, más comúnmente conocida como diabetes, es un grupo de enfermedades metabólicas cuya característica es la hiperglucemia, o un nivel alto de glucosa en sangre, consecuencia de que el organismo no produce suficiente insulina o no responde adecuadamente a la insulina que se produce .

Las dos formas más frecuentes de diabetes son:66

• Diabetes.Tipo.1 . Esta forma de diabetes, que representa sólo del cinco al 10 por ciento de las personas diabéticas (anteriormente conocida como diabetes insulinodependiente) o diabetes infantil, es el resultado de una destrucción celular autoinmunitaria de las células pancreáticas .

• .Diabetes.Tipo.2 ..Esta forma de diabetes, que representa del 90 al 95 por ciento de las personas diabéticas, (anteriormente conocida también como diabetes no insulinodependiente o diabetes de adultos), abarca a las personas que son resistentes a la insulina y por lo general tienen una deficiencia de insulina relativa, más que absoluta . Al menos en un inicio, y la mayoría de las veces durante toda su vida, estas personas no necesitan un tratamiento con insulina para sobrevivir ..

En la actualidad, la Asociación Estadounidense de la Diabetes recomienda tres análisis para identificar la diabetes mellitus: 1) concentración de glucemia luego de una noche de ayuno; 2) concentración de glucemia tomada dos horas después de beber una bebida con glucosa común; o 3) análisis de hemoglobina A1c (un análisis que refleja la concentración promedio de glucemia durante un período de ocho a 10 semanas) . El análisis de A1c es la única opción de los análisis que no requiere una noche de ayuno, y los proveedores de atención de la salud ya lo utilizan como análisis de rutina para supervisar el estado de los pacientes que ya tienen diabetes . Por estos motivos, se está convirtiendo en un análisis preferido para el diagnóstico entre muchos proveedores de atención de la salud .

Apéndice.B:.Metodología.para.Estimar.la.Carga.Actual.y.Futura..de.la.Diabetes.(con.y.sin.intervenciones)

Perspectiva.GeneralEl objetivo de este análisis es investigar la prevalencia futura y el costo de la diabetes que probablemente deberán enfrentar los estadounidenses en el período comprendido entre el 2010 y el 2020 . Las tendencias históricas descritas en la bibliografía económica y epidemiológica forman la base empírica sobre la que se construyen las proyecciones . A partir de esta base empírica, podemos predecir (1) las tendencias en la prevalencia y el costo, suponiendo que las tendencias históricas predominen, y (2) las tendencias en la prevalencia y el costo en el contexto de una mejor prevención y un mejor control de la diabetes .

El Documento 1 a continuación ilustra los elementos constitutivos y las principales suposiciones de la estimación .

Documento 1. Componentes del Modelo por Situaciones del Modelo

Determinantes del Modelo67 Proyección Inicial de la Diabetes con Tendencias Proyección de la Diabetes con Intervenciones

1. Estructura de la edad de la población Proyección del Censo Proyección del Censo

2. Proyección de la población de beneficiarios de Medicare/Medicaid

Proyección de la CBO Proyección de la CBO

3. Tasas de prevalencia de la diabetes por segmentos de la población

Aumentos en la tasa que reflejan la dinámica de la prediabetes y el inicio de la diabetes tipo 2 debido a la reciente tendencia a la obesidad

Intervenciones que demuestran tener el potencial de reducir el inicio de la diabetes o sus complicaciones

4. Utilización de la atención de la salud atribuida a la diabetes

Las tasas de utilización específicas por edad-sexo (p. ej. cantidad de hospitalizaciones, visitas a la sala de emergencias, visitas como paciente ambulatorio y visitas al consultorio por paciente diabético por año) permanecen constantes en el nivel del 2007

Las tasas de utilización específicas por edad-sexo aumentan con el tiempo, posible reducción en la tasa de complicaciones

5. Productividad predecible atribuida a la diabetes

Medida de pérdida de productividad específica por edad-sexo (p. ej., cantidad de días de ausentismo, mortalidad temprana); permanece constante al nivel del 200768

La tendencia de productividad específica por edad-sexo refleja la tendencia en las utilizaciones de la atención de la salud entre la población en riesgo

6. Costos para utilizaciones de atención de la salud atribuidas

Incremento del costo nominal con el tiempo que refleja el incremento en el gasto sanitario nacional

Incremento del costo nominal con el tiempo que refleja el incremento en el gasto sanitario nacional

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Proyección.inicial.de.la.diabetesNuestra proyección inicial se centra en la pregunta de la investigación: “¿Cuáles serían la magnitud y los costos del problema de la diabetes en los próximos 10 años si la población continúa envejeciendo y la tasa de prevalencia de la diabetes continúa creciendo sin que se produzca un cambio radical en la tecnología médica y de intervención?” Para responder a esta pregunta, combinamos la bibliografía de reciente publicación sobre los costos de la diabetes con las proyecciones poblacionales de la Oficina del Censo de los Estados Unidos (U .S . Census Bureau) .

Fijamos una base para la prevalencia y los costos de la diabetes en la población estadounidense durante un período de 10 años entre el 2010 y el 2020, y dividimos la prevalencia y los costos según las siguientes dimensiones:

• Cuatro tipos de diabetes: Diabetes Mellitus Tipo 1 (DMT1), Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2), Diabetes Mellitus No Diagnosticada (DMND), Prediabetes (PD)

• Costos médicos (costos directos) y costos no médicos (ausentismo y presentismo)

• Ocho grupos etarios, (<18, de 18 a 34, de 35 a 44, de 45 a 54, de 55 a 59, de 60 a 64, de 65 a 69 y >70)

• Sexo (varón o mujer)

• Cuatro categorías de raza/grupo étnico (blanco no hispano, negro no hispano, otro no hispano, hispano)

• Cobertura de seguro (Comercial, Medicare, Medicaid y sin cobertura)

Datos.y.métodosAdaptamos el Modelo.del.Costo.de.la.Diabetes desarrollado para el estudio publicado y revisado por colegas “Economic Costs of Diabetes in the U .S . in 2007” (Costos Económicos de la Diabetes en los Estados Unidos en el 2007), y proyectamos las combinaciones de las dimensiones anteriores durante un período de 10 años . El Modelo del Costo de la Diabetes se diseñó en un principio con financiación de la Asociación Estadounidense de la Diabetes (ADA) para proporcionar estimaciones de la carga nacional asociada con la diabetes diagnosticada en el 2007 . Más tarde, el modelo se expandió para estimar la carga nacional asociada con DMT1 y DMT2 diagnosticadas, DMND y PD, y la diabetes gestacional . Para este estudio, ampliamos aún más el modelo para brindar estimaciones más precisas de los costos nacionales y para ofrecer estimaciones de posibles costos futuros en situaciones alternativas de prevención y control de la diabetes . El modelo consta de los siguientes componentes de estimaciones para determinar resultados futuros:

1 . Cambio en la composición de la edad de la población, en general denominado envejecimiento poblacional en el contexto de los Estados Unidos

2 . Tasas de prevalencia dentro de los segmentos de la población que están impulsadas por factores etiológicos (p . ej ., el índice de obesidad) distintos al envejecimiento de la población

3 . Utilización de la atención de la salud por grupos de pacientes que se atribuyen a la diabetes, para los diferentes tipos de diabetes

4 . Costos médicos y no médicos en los que incurre la población de pacientes diabéticos debido al uso de los servicios de atención de la salud y la pérdida predecible en productividad

Estimaciones.de.la.prevalenciaSegún la hipótesis de referencia, hay principalmente dos fuerzas que impulsan el crecimiento de la prevalencia de la diabetes con el tiempo . Aún cuando las tasas de prevalencia y complicaciones de la diabetes se mantengan constantes (al nivel del 2007) para los estratos de la población definidos por edad, sexo y grupo étnico, la prevalencia general continuará aumentando debido al cambio en la distribución de la población por edad hacia una mayor concentración de estadounidenses más ancianos, un fenómeno que se denomina envejecimiento poblacional . A esto hay que añadirle una suba continua en el sobrepeso y la obesidad durante las últimas décadas, que continúan incrementando el riesgo de desarrollar diabetes .

A continuación, se proporciona un breve resumen de los datos y métodos para calcular las tasas de prevalencia por grupo demográfico y tipo/etapa de diabetes para el 2007 .69 Los cálculos provienen de las siguientes fuentes de datos:

• National.Health.Interview.Survey.(Encuesta.Nacional.de.Entrevistas.de.Salud,.NHIS).del.2004.al.2006 . El marco de muestreo de la NHIS es la población estadounidense no institucionalizada . Para calcular las tasas de prevalencia de la diabetes diagnosticada por grupo demográfico del paciente, utilizamos las respuestas a la pregunta: “En algún momento que no sea durante el embarazo, ¿ALGUNA VEZ algún médico o profesional de la salud le dijo que usted tenía diabetes o azúcar en la sangre?” . La NHIS también contiene información para identificar la compañía de seguro médico primaria de los encuestados, dato que utilizamos para calcular la proporción de casos de diabetes diagnosticados en cada grupo demográfico asegurados por Medicare .

• National.Nursing.Home.Survey (Encuesta.Nacional.de.Asilos.de.Convalecencia,.NNHS).del.2004 . Utilizamos la NNHS para complementar la NHIS en el cálculo de las tasas de prevalencia de la diabetes diagnosticada por grupo demográfico entre la población institucionalizada . La NNHS contiene diagnósticos de pacientes (códigos ICD-9) que indican las condiciones médicas de los residentes de asilos de convalecencia . Utilizamos estos códigos para calcular las tasas de prevalencia para DMT1 (códigos 250 .x1 o 250 .x3) y para DMT2 (códigos 250 .x0 o 250 .x2) . El grupo demográfico utiliza cálculos de la proporción de la población estadounidense institucionalizada, por grupo demográfico, para combinar las tasas de prevalencia de las poblaciones institucionalizadas y no institucionalizadas en tasas de prevalencia de diabetes diagnosticada generales .

• National.Health.and.Nutrition.Examination.Survey.(Encuesta.Nacional.de.Examen.de.Salud.y.Nutrición,.NHANES).del.2003.al.2006 . La NHANES es una muestra aleatoria estratificada de la población no institucionalizada de los Estados Unidos . Además de recopilar información a través de una encuesta, un subconjunto de encuestados de la NHANES deben proporcionar información clínica, incluidos los niveles de glucosa medidos en un análisis de glucosa plasmática en ayunas (FPG, por sus siglas en inglés) o un Análisis de Tolerancia a la Glucosa Oral (OGTT, por sus siglas en inglés) . Los encuestados informan si “alguna vez algún médico o profesional de la salud le dijo que tenían diabetes o azúcar en la sangre”, y mediante la combinación de las respuestas a esta pregunta con los análisis FPG y OGTT, podemos calcular las tasas de prevalencia para DMND y PD por grupo demográfico . La aplicación de estas tasas de prevalencia a la población actual de los Estados Unidos produce estimaciones nacionales de los casos totales de DMT1, DMT2, DMND y PD .

Para estimar la tendencia en la tasa de prevalencia específica por edad-sexo para la prediabetes y la diabetes tipo 2, realizamos una simulación que sigue la muestra instantánea de la encuesta NHANES del 2003 al 2006 como población de inicio para una proyección de 10 años . La simulación sugiere que las tasas de prevalencia (casos existentes más casos de incidencia) son más elevadas en los grupos de todas las edades y sexo en comparación con el año de inicio, oscilando de un 7 por ciento más elevado en el 2010 que el nivel del 2007 a un 28 por ciento más elevado en el 2020 . De manera similar, las tasas de prediabetes son un 10 por ciento más elevadas en el 2010 que las del nivel en el 2007 y un 39 por ciento más elevadas en el 2020 .

Estimaciones.de.costosLos costos atribuibles a la diabetes son principalmente impulsados por dos fuerzas: las complicaciones que tienen los pacientes diabéticos y los costos médicos para tratar estas condiciones . El gasto médico anual promedio por paciente se basó en las estimaciones publicadas por los investigadores de Lewin . A continuación, brindamos una breve perspectiva de los datos y métodos para derivar el costo anual . Nuestra proyección de costos consta de perspectivas consecutivas de los costos de diabetes anuales entre el 2010 y el 2020 .

La diabetes aumenta el riesgo de síntomas neurológicos, enfermedad vascular periférica, enfermedades cardiovasculares, complicaciones renales, complicaciones endocrinas/metabólicas, complicaciones oftálmicas y otras complicaciones . Incluso las personas con niveles elevados de glucosa por debajo del umbral de la diabetes corren un riesgo mayor de enfermedades cardiovasculares, complicaciones renales, enfermedad vascular periférica, complicaciones neurológicas, complicaciones endocrinas y otras complicaciones .

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El modelo utilizó un enfoque de riesgos atribuibles para cuantificar la proporción del uso de la atención de la salud para condiciones asociadas con la diabetes . Asimismo, el modelo calculó las fracciones etiológicas al combinar las estimaciones de la prevalencia de la enfermedad con “proporciones de tasas” que reflejan la utilización anual de la atención de la salud en personas con una condición (es decir, DMT1, DMT2, DMND, PD) en comparación con personas sin una condición . Analizamos las siguientes fuentes de datos para calcular las proporciones de las tasas por grupo demográfico (edad y sexo), entorno (paciente hospitalizado, emergencia y paciente ambulatorio) y grupo de complicación de la diabetes:

• Usamos la base de datos Ingenix.MCURE.del.2006 y el archivo Medicare.5.percent.Sample.File.del.2006 para cuantificar las diferencias en la utilización de la atención de la salud en personas con DMT1 y DMT2 en comparación con personas sin indicios de diabetes . MCURE se utiliza para representar patrones de utilización en la población menor de 65 años, mientras que el archivo Medicare 5 percent Sample se utiliza para representar la utilización en la población a partir de los 65 años .

• Para representar patrones de uso de atención de la salud en personas con DMND y PD, usamos datos de Ingenix que contienen tres años de reclamos médicos para una población de 3 .5 millones de adultos con un seguro continuo desde enero 1, 2004 a diciembre 31, 2006 . La población tiene principalmente un seguro comercial a través de UnitedHealth Group, aunque la base de datos contiene beneficiarios de otras compañías de seguros comerciales y públicas . Dado que la población DMND, por definición, no puede identificarse directamente, identificamos una población sustituta compuesta de personas dentro de los dos años del primer diagnóstico de diabetes . Específicamente, identificamos a personas que habían recibido el primer diagnóstico de diabetes en el 2006 (n=29,770) y luego comparamos el uso de la atención de la salud de éstas en el 2004 y el 2005 con el uso de pacientes sin antecedentes de diabetes entre el 2004 y el 2006 (n= 3 .2 millones) . Para representar la utilización de la atención de la salud asociada con PD, utilizamos el análisis multivariado de la regresión de Poisson para cuantificar las diferencias en los patrones de utilización en personas que se habían hecho un análisis de glucosa plasmática en ayunas (FPG) en el 2004, y comparamos los patrones de uso de la atención de la salud de éstas en el 2005 y el 2006 con los de las personas sin indicación de PD .

Multiplicamos las estimaciones nacionales de uso de atención de la salud (por grupo demográfico, entorno y condición crónica) por las fracciones etiológicas calculadas para estimar la proporción de utilización de la atención de la salud nacional por parte de personas con PD, DMND, DMT1 y DMT2 superior a la utilización que probablemente ocurriría con la diabetes . Las fuentes de datos analizadas para calcular la utilización nacional y los gastos médicos nacionales fueron las siguientes:

• Nationwide.Inpatient.Sample.(Base.de.Datos.Nacional.de.Pacientes.Hospitalizados).del.2004.al.2005 para calcular el total de los días como paciente hospitalizado y costos hospitalarios;

• National.Ambulatory.Medical.Care.Survey.(Estudio.Nacional.de.Atención.Médica.Ambulatoria).del.2003.al.2005 para calcular el total de visitas al consultorio médico;

• National.Hospital.Ambulatory.Medical.Care.Survey.(Estudio.Nacional.de.Atención.Médica.Ambulatoria.en.Hospitales).del.2003.al.2005 para calcular el total de visitas a sala de emergencias y como paciente ambulatorio;

• National.Home.and.Hospice.Care.Survey.(Encuesta.Nacional.de.Cuidados.Paliativos.y.en.el.Hogar).del.2000 para calcular el total de visitas de cuidados paliativos;

• National.Nursing.Home.Survey.(Encuesta.Nacional.de.Asilos.de.Convalecencia).del.2004 para calcular el total de días en centros de enfermería a corto plazo y a largo plazo; y

• Medical.Expenditure.Panel.Survey.(Encuesta.del.Panel.de.Gastos.Médicos).del.2003.al.2005 para calcular el promedio anual de uso de otros servicios de atención de la salud (p . ej ., atención de salud en el hogar, cuidado de podiatría) y productos (p . ej ., suministros farmacéuticos y médicos), así como el costo médico promedio por evento de atención de la salud (p . ej ., por visita) .

Las estimaciones de los gastos médicos promedio por unidad de servicio de Nationwide Inpatient Sample y Medical Expenditure Panel Survey se realizaron por edad del paciente e incluyen todas las fuentes de pagos (p . ej ., pagadas por la compañía de seguros y por el mismo beneficiario) . Para estimar los gastos médicos en el programa de Medicare, calculamos la proporción de pagos para la población a partir de los 65 años .

Productividad.Las estimaciones sobre el valor de la productividad perdida asociada con la diabetes propiamente dicha también se extrajeron de estadísticas publicadas sobre la base del Modelo del Costo de la Diabetes que desarrollamos . Como breve resumen, calculamos la cantidad de días laborales Equivalentes al Tiempo Completo que se perdieron debido al aumento del ausentismo y a un rendimiento menos eficaz en el trabajo (presentismo), y los años de trabajo perdido debido a la discapacidad crónica y la mortalidad prematura . La pérdida de productividad de las personas empleadas en la fuerza laboral se calcula combinando las estimaciones específicas de la edad y el sexo de las tasas de participación de la fuerza laboral (estimadas a partir de la NHIS del 2006), los ingresos promedio (de la Oficina de Estadística Laboral [Bureau of Labor Statistics]) y el tamaño de la población diabética . El costo por persona que no trabaja por día se calcula usando los ingresos diarios promedio de los que trabajan . Los pagos del seguro suplementario del seguro social (SSI, por sus siglas en inglés) no están incluidos en la estimación de costos, dado que se considera un pago de transferencia (es decir, un costo para una persona es un beneficio para otra persona) .

Ausentismo.y.presentismo ..Es posible que las personas con diabetes tengan tasas más altas de ausentismo relacionado con la salud que sus pares sin diabetes . Una síntesis de la bibliografía publicada encontró que las personas diabéticas tenían una tasa de ausentismo relacionada con la salud que era, en promedio, 0 .8 por ciento mayor que la de las personas sin diabetes (equivalente a 1 .9 días laborales por trabajador con diabetes por año) . Para determinar la pérdida de productividad asociada con la diabetes mellitus no diagnosticada (DMND), extrapolamos la pérdida de productividad de la población con diabetes mellitus diagnosticada (DMD) a la población DMND, controlando las diferencias en los grupos demográficos y la prevalencia, y la gravedad de los problemas de salud relacionados .

Discapacidad ..Las estimaciones de costos para la discapacidad relacionada con la diabetes se basan en los casos de discapacidad estimados que calificarían para los pagos del seguro suplementario del seguro social (SSI), una suposición conservadora . Identificamos estos casos usando la encuesta NHIS del 2004 al 2006 y usamos una regresión logística multivariada (los resultados no se muestran) para comparar las tasas de discapacidad por estado de diabetes diagnosticada, controlando que otros factores de la hipótesis se correlacionen con la probabilidad de recibir pagos por discapacidad . La tasa de personas que no pueden trabajar debido a una discapacidad relacionada con la diabetes aumenta con la edad .

Mortalidad . Combinamos los datos de CDC del 2004 sobre la causa de muerte, fracciones etiológicas derivadas de varias fuentes y cálculos del total de casos de diabetes en el 2004 por edad y sexo para estimar las tasas de mortalidad para las muertes atribuidas a la diabetes por enfermedad renal, enfermedad cerebrovascular y enfermedad cardiovascular (así como directamente por diabetes) . Extrapolamos estas tasas a la población del 2007 usando el crecimiento en la cantidad de casos de diabetes entre el 2004 y el 2007 . Es posible que las personas con prediabetes también hayan incurrido en una pérdida de productividad excesiva .70 Según un estudio del DPP, los participantes en los diferentes grupos de intervención informaron pérdidas de tiempo similares en sus actividades escolares, laborales o normales como resultado de las visitas médicas relacionadas con la diabetes, enfermedades o lesiones . La pérdida promedió los $2,600 en el período de tres años entre 1999 y el 2001, aproximadamente $1,200 por año en dinero del 2010 después de los ajustes por inflación con el IPC Exclusivamente Urbano .

Desglose.de.costos.por.fuente.primaria.de.coberturaLos costos económicos se desglosaron aún más por situación de cobertura de seguro (a saber, comercial, Medicare, Medicaid y sin seguro) . En esta sección, utilizamos el término comercial para referirnos a las fuentes privadas de cobertura, incluida la cobertura individual y la patrocinada por la empresa para la cual trabaja el afiliado . Las cifras en el sector del seguro privado incluyen a personas que reciben beneficios patrocinados por la empresa a través del Plan de Beneficios de Salud para Empleados Federales y el programa TRICARE . Para tener una perspectiva del 2007, utilizamos la distribución de los pacientes diabéticos observados en NHANES, una encuesta nacional . Agrupamos las tendencias de NHANES desde 1999 hasta el 2008 para aumentar el tamaño de la muestra . Los datos de NHANES no distinguían entre la diabetes tipo 1 y tipo 2 . Por lo tanto, se utilizaron las mismas distribuciones específicas en cuanto a raza, sexo y edad para ambos tipos .

La reforma del cuidado de la salud probablemente tendrá diferentes consecuencias con el tiempo en la situación de cobertura de seguro de las personas . Presentamos un modelo de los movimientos entre la cobertura de seguro según las proyecciones de inscripción iniciales de agosto del 2010 de la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) y las estimaciones de cambios en la cobertura de seguro de salud conforme a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección del Paciente (PPACA) .

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.3%

39.2

%40

.0%

40.8

%41

.7%

Costo

s méd

icos (

$ Mile

s de M

illone

s)$1

5$1

6$1

8$2

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1$2

3$2

6$2

9$3

3$3

6$4

0$4

4$4

9$5

4

Pérd

ida

de p

rodu

ctiv

idad

($

Mile

s de

Mill

ones

)$4

$4$5

$5$6

$6$7

$7$8

$9$1

0$1

1$1

2$1

3

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o m

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o po

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,458

$7,7

04$8

,063

$8,3

93$8

,665

$9,0

45$9

,525

$10,

320

$10,

970

$11,

684

$12,

391

$13,

102

$13,

870

$14,

645

Tipo

1

Pobl

ació

n To

tal (

Mill

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)

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7

7

7

7

7

7

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8

8

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8

9

9

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erm

edad

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.0

0

.0

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0

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.0

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0

.0

0

.0

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.0

0

.0

0

.0

0

.0

0

.0

Prev

alen

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erm

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0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

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s méd

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$ Mile

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$0$0

$1$1

$1$1

$1$1

$1$1

$1$1

$1

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ida

de p

rodu

ctiv

idad

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Mile

s de

Mill

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$0$0

$0$0

$0$0

$0$0

$0$0

$0$0

$0

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7$1

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7$2

5,61

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1$2

9,08

6$3

0,95

6$3

2,85

9

Dia

bete

s N

o D

iagn

ostic

ada

Pobl

ació

n To

tal (

Mill

ones

)

6

7

7

7

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7

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8

8

8

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9

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erm

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nes)

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.5

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.7

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.8

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Prev

alen

cia d

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erm

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$1$1

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$2$2

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ctiv

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Mile

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$0$0

$0$0

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$0$0

$0

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$3,5

43

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iabe

tes

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ació

n To

tal (

Mill

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)

6

7

7

7

7

7

7

8

8

8

8

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9

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erm

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(Millo

nes)

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.5

1

.5

1

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.0

2

.1

2

.2

2

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.7

2

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alen

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erm

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%23

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%24

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%27

.7%

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.1%

29.9

%30

.7%

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%32

.3%

Costo

s méd

icos (

$ Mile

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$1$1

$1$1

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87$1

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umen

to 5

. Pro

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ción

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2007

2008

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2011

2012

2013

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2016

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2020

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9

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erm

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nes)

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0.7

0.7

0.7

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1.6

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1

.9

Prev

alen

cia d

e la

Enf

erm

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6.7%

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$3$3

$3$3

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rodu

ctiv

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$3$3

$3$3

$3$3

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$11

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$13

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$6,1

47$6

,485

$6,8

22

Tipo

1

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ació

n To

tal (

Mill

ones

)11

1112

1313

1312

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9

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0.0

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0.0

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0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0

.0

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alen

cia d

e la

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erm

edad

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0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

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s méd

icos (

$ Mile

s de M

illone

s)$0

$0$0

$0$0

$0$0

$0$0

$0$0

$0$0

$0

Pérd

ida

de p

rodu

ctiv

idad

($

Mile

s de

Mill

ones

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$0$0

$0$0

$0$0

$0$0

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$1

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$6,6

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,085

$7,5

53$7

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$8,4

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,899

$9,3

65

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bete

s N

o D

iagn

ostic

ada

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ació

n To

tal (

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a Enf

erm

edad

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nes)

0.1

0.1

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0.2

0.2

0.2

0.2

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0.3

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0.4

0.4

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0

.5

Prev

alen

cia d

e la

Enf

erm

edad

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1.3%

1.3%

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1.4%

1.4%

1.4%

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1.5%

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1.6%

1.6%

1.7%

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s méd

icos (

$ Mile

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illone

s)$0

$0$0

$0$0

$0$0

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$1$1

$1$1

$1

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rodu

ctiv

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Mile

s de

Mill

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$0$0

$0$0

$0$0

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$1$1

$1$1

$2

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o m

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o po

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$1,5

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,792

$1,8

71$1

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$2,4

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,560

$2,7

00$2

,851

$3,0

01

Pred

iabe

tes

Pobl

ació

n To

tal (

Mill

ones

)11

1112

1313

1312

1923

2727

2828

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9

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erm

edad

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nes)

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1.7

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2.1

2.1

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5.3

5.5

5

.7

Prev

alen

cia d

e la

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erm

edad

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%15

.0%

15.3

%15

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%16

.4%

16.8

%17

.2%

17.6

%18

.1%

18.5

%19

.0%

19.4

%19

.9%

Costo

s méd

icos (

$ Mile

s de M

illone

s)$1

$1$1

$1$1

$1$1

$2$2

$3$3

$3$4

$4

Pérd

ida

de p

rodu

ctiv

idad

($

Mile

s de

Mill

ones

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$2$2

$3$3

$3$3

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1$1

2$1

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o m

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59$3

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47$4

84$5

14$5

47$5

78$6

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75

42 43

Doc

umen

to 6

. Pro

yecc

ión

Inic

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e la

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bete

s (P

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ción

con

Ele

gibi

lidad

Dob

le y

Med

icar

e)

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Tipo

2

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ació

n To

tal (

Mill

ones

)44

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5658

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3

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s de l

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erm

edad

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8.6

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9.7

10.2

10.8

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12.6

13.3

13.9

14.6

15.

3

Prev

alen

cia d

e la

Enf

erm

edad

18.7

%19

.1%

19.5

%19

.9%

20.3

%20

.7%

21.1

%21

.6%

22.1

%22

.5%

23.0

%23

.5%

23.9

%24

.4%

Costo

s méd

icos (

$ Mile

s de M

illone

s)$6

9$7

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23$2

47

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ida

de p

rodu

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Mile

s de

Mill

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o m

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110

$10,

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$12,

126

$12,

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$13,

656

$14,

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Tipo

1

Pobl

ació

n To

tal (

Mill

ones

)44

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5658

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erm

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0.1

0.1

0.1

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0.1

0.1

0.1

0.1

0.1

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0.2

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.2

Prev

alen

cia d

e la

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erm

edad

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0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.3%

0.3%

0.3%

0.3%

0.3%

0.3%

0.3%

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s méd

icos (

$ Mile

s de M

illone

s)$2

$2$3

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$3$3

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$5$6

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ida

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rodu

ctiv

idad

($

Mile

s de

Mill

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$0$0

$0$0

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$1$1

$1

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5$2

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5$2

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2,39

8$3

4,44

6$3

6,51

4$3

8,80

3$4

1,13

0

Dia

bete

s N

o D

iagn

ostic

ada

Pobl

ació

n To

tal (

Mill

ones

)44

4546

4748

4951

5355

5658

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Caso

s de l

a Enf

erm

edad

(Millo

nes)

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3.1

3.2

3.3

3.5

3.7

3.9

4.1

4.3

4.5

4.7

4.9

5.2

5

.4

Prev

alen

cia d

e la

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erm

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6.9%

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7.2%

7.3%

7.5%

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7.8%

7.9%

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8.2%

8.3%

8.5%

8.6%

Costo

s méd

icos (

$ Mile

s de M

illone

s)$6

$6$7

$7$8

$9$1

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1$1

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7$1

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Pérd

ida

de p

rodu

ctiv

idad

($

Mile

s de

Mill

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$1$1

$1$1

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o m

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o po

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59$2

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73$2

,831

$3,0

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,195

$3,3

79$3

,573

$3,7

67

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iabe

tes

Pobl

ació

n To

tal (

Mill

ones

)44

4546

4748

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5355

5658

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6

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Caso

s de l

a Enf

erm

edad

(Millo

nes)

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16.9

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27.3

28.7

30.

3

Prev

alen

cia d

e la

Enf

erm

edad

35.2

%36

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37.0

%37

.9%

38.7

%39

.7%

40.7

%41

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42.6

%43

.6%

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%45

.8%

47.0

%48

.2%

Costo

s méd

icos (

$ Mile

s de M

illone

s)$1

1$1

2$1

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4$1

5$1

6$1

8$2

1$2

3$2

6$2

9$3

3$3

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0

Pérd

ida

de p

rodu

ctiv

idad

($

Mile

s de

Mill

ones

)$1

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4$2

6$2

9$3

2$3

7$4

1$4

6$5

1$5

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3$7

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o m

édic

o po

r cas

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Apéndice.C:.Estimaciones.de.los.Impactos.de.las.Estrategias.de.Intervención.AlternativasCon el objeto de ilustrar las oportunidades clínicas y de ahorro de costos que resultarían de ofrecer las diversas intervenciones de diabetes a la población adulta estadounidense en general, ingresamos los resultados observados en estudios anteriores de cada uno de las intervenciones en el Modelo de Microsimulación para la Promoción de la Salud (HPMM) que utilizamos para construir nuestras estimaciones iniciales . Analizamos los efectos de las intervenciones relacionadas con la pérdida de peso, la intervención intensiva en el estilo de vida sobre la base de la experiencia del DPP, el mejor cumplimiento sobre la base de la experiencia del DCP y una intervención intensiva en el estilo de vida sobre la base del programa Look Ahead . Los resultados muestran las cifras después de las intervenciones para cada enfoque por separado y combinados si íbamos a ponerlos a disposición de la población adulta estadounidense en riesgo de prediabetes y diabetes . Las cifras no incluyen las cantidades para la diabetes tipo 1 ya que nuestras intervenciones no tienen como objetivo esta enfermedad .

Documento 8. Situaciones de Intervención Diseñadas por Población Objetivo en Riesgo

Intervenciones* Sin Intervención

Pérdida de Peso Intervención Intensiva en el Estilo de Vida

(DPP)

Mejor Cumplimiento (Control del

Farmacéutico)

Intervención Intensiva en el Estilo de Vida (Look Ahead)

Todas las Iniciativas

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No diabético (con sobrepeso u obeso)

Índice de Masa Corporal

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*Población en riesgo 100% Beneficios completos ilustrados en los ensayos Participación completa entre la población en riesgo Sin tendencia a la recidiva en el período más allá del período original

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Apéndice.D:..Enfoques.para.Medir.los.Costos.de.las.IntervencionesLos programas de intervención que ayudan a los pacientes a mejorar su salud y cumplimiento con el tratamiento médico tienen costos que pueden variar según la intensidad y la complejidad . Dadas las considerables incertidumbres acerca de los costos reales, nos hemos basado en datos de costos de los programas que opera UnitedHealth Group, así como en datos de terceros publicados . Sin embargo, las estimaciones de estos costos deben considerarse ilustrativas y provisorias .

El siguiente ejemplo simplificado demuestra los posibles ahorros y la variación a partir de los diferentes enfoques, que asumen la repetición de los resultados del estudio de control de DPP .

Presentamos el caso de 100 personas con prediabetes y observamos la diferencia en el gasto para inscribirse en la intervención y no inscribirse . Si las 100 personas no se inscriben en el DPP, esperaríamos que el 11 por ciento desarrolle diabetes por año; después de tres años, 30 tendrían diabetes y 70 continuarían teniendo prediabetes . Si las mismas 100 personas con prediabetes se inscriben en la intervención en el estilo de vida, esperaríamos que sólo el cinco por ciento desarrolle diabetes por año; después de tres años, 15 tendrían diabetes y 85 continuarían teniendo prediabetes .

Con los datos de UnitedHealth Group sobre la diferencia en costo entre una persona con diabetes que no tiene complicaciones y el resto de la población, la intervención produciría un ahorro bruto de aproximadamente $120,000 durante un período de tres años . Con un costo de intervención promedio de DPP de $400 por persona durante este período, este ahorro sería compensado por un costo del programa de $40,000 ($100 x 400), lo que representa el 33 por ciento del ahorro bruto .

Una variación de este enfoque sería un modelo que ofrece tanto la intervención como un incentivo financiero para la participación . Como ejemplo, si proporcionáramos un incentivo adicional de $200 por persona para que participen en la intervención en el estilo de vida, nuestro costo total sería de $600 por persona o $60,000 en total (lo que aumentaría nuestra inversión al 50 por ciento del ahorro) .

Referencias1 Centers for Disease Control and Prevention (2007) National Diabetes Fact Sheet, National Center for Chronic Disease

Prevention and Health Promotion, Division of Diabetes Translation .

2 Centers for Disease Control and Prevention (2008) . Self-Reported Prediabetes and Risk-Reduction Activities — Estados Unidos, 2006 . Morbidity and Mortality Weekly Report, 57, 1203-1206 (Recuperado de http://www .cdc .gov/mmwr/PDF/wk/mm5744 .pdf .) y National Diabetes Fact Sheet, 2007 .

3 Harris, M .I ., Klein, R ., Welborn, T .A ., y Knuiman, M .W . (1992) . La aparición de la DMNID ocurre por lo menos 4 a 7 años antes del diagnóstico clínico . Diabetes Care, 15, 815-819 .

4 Consulte los Apéndices para la metodología de cálculo .

5 Centers for Disease Control and Prevention (2010) . Number (in Millions) of Civilian, Non-Institutionalized Persons with Diagnosed Diabetes, Estados Unidos, 1980–2008 . Diabetes Data & Trends . (Recuperado de http://www .cdc .gov/diabetes/statistics/prev/national/figpersons .htm .)

6 Goldman, D ., Cutler, D .M ., Shang, B ., y Joyce, G .F . (2006) . Value of Elderly Disease Prevention . Forum for Health Economics and Policy, 9, 2 . Article 1 . (Recuperado de http://www .bepress .com/fhep/biomedical_research/1 .)

7 Boyle, J .P ., Thompson, T .J ., Gregg, E .W ., Barker, L .E ., y Williamson, D .F . (2010) . Projection of the year 2050 burden of diabetes in the adult population: dynamic modeling of incidence, mortality, and prediabetes prevalence . Population Health Metrics, 8, 29 . (Recuperado de http://www .pophealthmetrics .com/content/8/1/29 .)

8 American Diabetes Association (2007) . Economic costs of diabetes in the U .S . Diabetes Care, 31, 596-615 . DOI: 10 .2337/dc08-9017 . (Recuperado de http://care .diabetesjournals .org/content/31/3/596 .full .pdf .)

9 Las cifras de la prediabetes incluyen la enfermedad diagnosticada y la no diagnosticada .

10 Cohen B . y Kaiser M . (2007) . An Overview of Medicaid Enrollees with Diabetes in 2003 . Documento Temático, Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured . (Recuperado de http://www .kff .org/medicaid/upload/7700 .pdf .)

11 Es posible que el tratamiento de las enfermedades mentales en esta población complique los problemas de las personas diabéticas, dado que los medicamentos para las enfermedades mentales con frecuencia causan aumento de peso .

12 U .S . Congressional Budget Office (2010) . How Does Obesity in Adults Affect Spending on Health Care? (Recuperado de http://www .cbo .gov/ftpdocs/118xx/doc11810/09-08-Obesity_brief .pdf .)

13 U .S . Congressional Budget Office (2010) . How Does Obesity in Adults Affect Spending on Health Care? How Does Obesity in Adults Affect Spending on Health Care? (Recuperado de http://www .cbo .gov/ftpdocs/118xx/doc11810/09-08-Obesity_brief .pdf .) Con datos directos extraídos de Medical Expenditure Panel Survey (MEPS), la CBO encontró que la participación de los adultos obesos creció del 13 por ciento en 1987 al 28 por ciento en el 2007 . (Se cree que los datos de MEPS brindan una subestimación del IMC .) Las tasas de crecimiento son de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) .

14 Centers for Disease Control and Prevention (2010) Obesity—At a Glance, 2007 .

15 U .S . Congressional Budget Office (2010) . How Does Obesity in Adults Affect Spending on Health Care? (Recuperado de http://www .cbo .gov/ftpdocs/118xx/doc11810/09-08-Obesity_brief .pdf .)

16 Colditz, G .A ., Willett, W .C ., Rotnitzky, A . y Manson, J .E . (1995) . Weight Gain as a Risk Factor for Clinical Diabetes Mellitus in Women . Annals of Internal Medicine, 122, 7, 481-486 . (Recuperado de http://www .annals .org/content/122/7/481 .full .pdf .)

17 U .S . Congressional Budget Office (2010) . How Does Obesity in Adults Affect Spending on Health Care? (Recuperado de http://www .cbo .gov/ftpdocs/118xx/doc11810/09-08-Obesity_brief .pdf .)

18 U .S . Preventive Services Task Force (2003) . Screening for Obesity in Adults: Recommendations and Rationale . (Recuperado de http://www .uspreventiveservicestaskforce .org/3rduspstf/obesity/obesrr .htm .)

19 Finkelstein, E .A ., Linnan, L .A ., Tate, D .F ., Birken, B .E . (2007) . A Pilot Study Testing the Effect of Different Levels of Financial Incentives on Weight Loss Among Overweight Employees . Journal of Occupational & Environmental Medicine, 49, 9, 981-989 .

20 U .S . Congressional Budget Office (2008) . Budget Options, Volume 1: Health Care . (Recuperado de http://www .cbo .gov/ftpdocs/99xx/doc9925/12-18-HealthOptions .pdf .)

21 OptumHealth, UnitedHealth Group (2010) . White Paper: Incentive Strategy Design Best Practices . www .optumhealth .com/content/File/Incentive_Strategy_Design_Best_Practices .pdf .

52 53

22 En la actualidad, el Grupo de Trabajo en Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) recomienda realizar análisis de diabetes dirigidos solamente a los adultos con hipertensión o con un alto riesgo de enfermedades cardiovasculares, alegando falta de pruebas para exámenes de detección masivos . Los exámenes de detección y el tratamiento para la prediabetes no son parte de las pautas actuales . En la actualidad, los Centros de Servicios de Medicare y (CMS) respaldan una política de reembolsar a los proveedores de atención de la salud los análisis anuales de glucemia en ayunas o a las dos horas entre los afiliados a Medicare que tienen factores de riesgo documentados pero que todavía no han desarrollado diabetes .

23 Por lo general, los planes de salud siguen las pautas de la Asociación Estadounidense de la Diabetes (ADA) para los exámenes de detección de la diabetes . Estas pautas sugieren que los exámenes universales comiencen a los 45 años y consideran a todos los adultos que tienen sobrepeso y factores de riesgo adicionales como inactividad física, pertenencia a una población étnica de alto riesgo, hipertensión, niveles anormales de colesterol y triglicéridos, antecedentes de enfermedades cardiovasculares y otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina . Del ADA Position Statement, Standards of Medical Care in Diabetes, 2010 .

24 El modelo es Health Impact Hidden Risk de Ingenix de UnitedHealth Group .

25 Gillies, C .L ., Abrams, K .R ., Lambert, P .C ., Cooper, N .J ., Sutton, A .J ., Hsu, R .T ., Khunti, K .(2007) . Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis . British Medical Journal, 334, 299 . DOI: 10 .1136/bmj .39063 .689375 .55 .

26 También se han utilizado algunos medicamentos para bajar la glucosa y bajar de peso en el tratamiento de la prediabetes, pero el efecto de estos medicamentos, por lo general, desaparece parcial o completamente cuando los pacientes dejan de tomar las píldoras . Consulte Gillies, C .L ., Abrams, K .R ., Lambert, P .C ., Cooper, N .J ., Sutton, A .J ., Hsu, R .T ., Khunti, K . (2007) . Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis . BMJ 334, 299 . DOI: 10 .1136/bmj .39063 .689375 .55 .; y DPP Research Group (2003) . Effects of Withdrawal From Metformin on the Development of Diabetes in the Diabetes Prevention Program . Diabetes Care, 26, 977-980; y American Diabetes Association (2007) . DREAM Washouts Revealed . http://docnews .diabetesjournals .org/content/4/3/9 .full . La metformina, por ejemplo, es un medicamento que se utiliza frecuentemente para tratar la diabetes al reducir la cantidad de azúcar que produce el hígado y aumentar la absorción de glucosa del hígado y los músculos . Es uno de sólo un puñado de medicamentos utilizado para la diabetes que no causa aumento de peso adicional y que se ha demostrado puede prevenir el 25 por ciento de nuevos casos . El documento ADA Position Statement, Standards of Medical Care 2010, recomienda la Metformina para personas que corren un muy alto riesgo .

27 Diabetes Prevention Program Research Group . (2002) . Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin . New England Journal of Medicine, 346, 6, 393-403 . (Recuperado de http://www .nejm .org/doi/pdf/10 .1056/NEJMoa012512 .)

28 Diabetes Prevention Program Research Group . (2002) . Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin . New England Journal of Medicine, 346, 6, 393-403 . (Recuperado de http://www .nejm .org/doi/pdf/10 .1056/NEJMoa012512 .)

29 Diabetes Prevention Program Research Group . (2002) . Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin . New England Journal of Medicine, 346, 6, 393-403 . (Recuperado de http://www .nejm .org/doi/pdf/10 .1056/NEJMoa012512 .)

30 Tuomilehto, J . et al . (2001) . Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus by Changes in Lifestyle among Subject with Impaired Glucose Tolerance . New England Journal of Medicine, 344, 1343-1350 .

31 AISHealth (2010) . Staggering Growth in Diabetes Pushes Insurers to Identify and Treat Those at Risk . Health Plan Week, 20, 39 . (Recuperado de http://www .healthevolutionpartners .com/storage/DB’s%20article .pdf .)

32 AISHealth (2010) . Staggering Growth in Diabetes Pushes Insurers to Identify and Treat Those at Risk . Health Plan Week, 20, 39 . (Recuperado de http://www .healthevolutionpartners .com/storage/DB’s%20article .pdf .)

33 Diabetes Prevention Program Research Group (2003) .Within-trial Cost-effectiveness of Lifestyle Intervention or Metformin for the Primary Prevention of Type 2 Diabetes . Diabetes Care, 26, 9, 2518 – 2523 . DOI: 10 .2337/diacare .26 .9 .2518 .

34 Diabetes Prevention Program Research Group (2005) . Impact of Intensive Lifestyle and Metformin Therapy on Cardiovascular Disease Risk Factors in the Diabetes Prevention Program . Diabetes Care, 28, 4, 888-894 . DOI: 10 .2337/diacare .28 .4 .888 .

35 Ackermann, R .T ., Marrero, D .G ., Hicks, K .A ., Hoerger, T .J ., Sorenson, S ., Zhang, P ., Engelgau, M .M ., Ratner, R .E ., y Herman, W .H . (2006) . Diabetes Care, 29, 6, 1447-1448 . DOI: 10 .2337/dc05-1709 .

36 Ackermann, R .T ., Marrero, D .G ., Hicks, K .A ., Hoerger, T .J ., Sorenson, S ., Zhang, P ., Engelgau, M .M ., Ratner, R .E ., y Herman, W .H . (2006) . Diabetes Care, 29, 6, 1447-1448 . DOI: 10 .2337/dc05-1709 (Las estimaciones se ampliaron al valor del dólar en el 2008 .)

37 La Sección 10501 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección del Paciente (PPACA, por sus siglas en inglés) del 2010 autoriza la creación del programa nacional Diabetes Prevention Program . La financiación del programa está sujeta al crédito anual del presupuesto y está sujeta al criterio de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) .

38 La Sección 4108 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección del Paciente (PPACA, por sus siglas en inglés) del 2010 concede un presupuesto de $100 millones en subvenciones a los estados para llevar a cabo actividades de prevención de enfermedades crónicas en el programa de Medicaid a partir de enero 1, 2011 .

39 Public Law 111 – 148 (2010) . Patient Protection and Affordable Care Act of 2010 (PPACA), Section 10407 .

40 Agency for Healthcare Research and Quality (2010) . Treating Americans With Diabetes Cost Hospitals $83 Billion . AHRQ News and Numbers . (Recuperado de http://www .ahrq .gov/news/nn/nn081310 .htm .)

41 Funnell, M .M ., et al . (2010) . National Standards for Diabetes Self-Management Education . Diabetes Care, 33, 97-S104 . DOI: 10 .2337/dc08-S097 .

42 American Diabetes Association (2010) . Position Statement: Standards of Medical Care in Diabetes . Diabetes Care, S1-S61 . DOI: 10 .2337/dc10-S011

43 Centers for Disease Control and Prevention (2007) National Diabetes Fact Sheet, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Division of Diabetes Translation .

44 Centers for Disease Control and Prevention (2007) National Diabetes Fact Sheet, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Division of Diabetes Translation .

45 Centers for Disease Control and Prevention (2007) National Diabetes Fact Sheet, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Division of Diabetes Translation .

46 AISHealth (2010) . Staggering Growth in Diabetes Pushes Insurers to Identify and Treat Those at Risk . Health Plan Week, 20, 39 . (Recuperado de http://www .healthevolutionpartners .com/storage/DB’s%20article .pdf .)

47 UnitedHealth Group (2009) . Costos Permitidos de Negocios Comerciales de UnitedHealth (costos médicos y en medicamentos de venta con receta) . Muestra de 10 millones de miembros . ECA significa enzima convertira de angiotensina y ARB son las siglas en inglés para bloqueadores de los receptores de la angiotensina .

48 Centers for Disease Control and Prevention (2010) . Diabetes: Successes and Opportunities for Population-Based Prevention and Control . (Recuperado de http://www .cdc .gov/chronicdisease/resources/publications/aag/pdf/2010/diabetes_aag .pdf .)

49 Look AHEAD Research Group (2010) . Long-term Effects of a Lifestyle Intervention on Weight and Cardiovascular Risk Factors in Individuals With Type 2 Diabetes Mellitus: Four-Year Results of the Look AHEAD Trial . Archives of Internal Medicine, 170, 7, 1575 – 1577 .

50 OptumHealth, UnitedHealth Group (2010) . White Paper: Incentive Strategy Design Best Practices . (www .optumhealth .com/content/File/Incentive_Strategy_Design_Best_Practices .pdf .)

51 UnitedHealthcare Quality Improvement Study Advisory Board Diabetes Study .

52 Stockl, K .M ., Tjioe, D ., Gong, S ., Stroup, J ., Harada, A .S .M ., Lew, H .C . (2008) . Effect of an intervention to increase statin use in Medicare members who qualified for a medication therapy management program . Journal of Managed Care Pharmacy, 14, 6, 532-540 .

53 Cranor, C .W ., Bunting, B .A ., Christensen, D .B . (2003) . The Asheville Project: Long Term Clinical and Economic Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program . Journal of the American Pharmacists Association, 43, 2, 173-184 .

54 New York State Department of Health (2007) . Quality Strategy for the New York State Medicaid Managed Care Program . (Recuperado de http://www .health .state .ny .us/health_care/managed_care/docs/quality_strategy .pdf .)

55 Rosenzweig, J .L . et al . (2010) . Diabetes Disease Management in Medicare Advantage Reduces Hospitalizations and Costs . The American Journal of Managed Care, 16, 7, e157-e162 . (Recuperado de http://www .ajmc .com/issue/managed-care/2010/2010-07-vol16-n07/AJMC_10julRosenzweigWbX_e157 .)

54 55

56 National Institutes of Health . (2010) U .S . Renal Data System, USRDS 2010 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States . National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases . (Recuperado de http://www .usrds .org/adr .htm .)

57 Diabetes Prevention Program Research Group (2009) . 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study . The Lancet, S0140-6736, 09, 61457-4 . DOI: 10 .1016/S0140-6736(09)61457-4 .

58 Machado, M ., Bajcar, J ., Guzzo, G .C ., Einarson, T .R . (2007) . Sensitivity of patient outcomes to pharmacist interventions . Part I: systematic review and meta-analysis in diabetes management . The Annals of Pharmacotherapy, 41, 10, 1569-1582 . DOI 10 .1345/aph .1K151 .

59 Look AHEAD Research Group (2010) . Long-term Effects of a Lifestyle Intervention on Weight and Cardiovascular Risk Factors in Individuals With Type 2 Diabetes Mellitus: Four-Year Results of the Look AHEAD Trial . Archives of Internal Medicine, 170, 7, 1575 – 1577 .

60 Las cifras de ahorro del programa anterior incluyen una reducción de la participación del gobierno y la parte del beneficiario en los ahorros . Todos los ahorros para personas con elegibilidad doble se incluyen en la columna de Medicare, aunque algunos de esos ahorros pueden acumularse en programas de Medicaid del estado .

61 Diversos organismos de investigaciones —entre ellos la Asociación Estadounidense de Dietética (American Dietetic Association), la Asociación Estadounidense del Corazón (American Heart Association) y los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health) con sus pautas de obesidad nacionales— recomiendan aspirar a una pérdida de peso moderada de un 5 por ciento a un 10 por ciento del peso corporal actual de la persona . Es un porcentaje que se puede lograr y que puede derivar en mejorías significativas en el riesgo para la salud .

62 Es posible que la suma de los números no coincida con el total debido al redondeo de las cifras .

63 Kasper, J ., Watts, M .O . & Lyons, B . (2010) . Chronic Disease and Co-Morbidity Among Dual Eligibles: Implications for Patterns of Medicaid and Medicare Service Use and Spending . Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured . Documento Temático . (Recuperado de http://www .kff .org/medicaid/upload/8081 .pdf .)

64 Diversos organismos de investigaciones —entre ellos la Asociación Estadounidense de Dietética (American Dietetic Association), la Asociación Estadounidense del Corazón (American Heart Association) y los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health) con sus pautas de obesidad nacionales— recomiendan aspirar a una pérdida de peso moderada de un 5 por ciento a un 10 por ciento del peso corporal actual de la persona . Es un porcentaje que se puede lograr y que puede derivar en mejorías significativas en el riesgo para la salud .

65 Geiss, L .S ., James, C ., Gregg, E .W ., Albright, A ., Williamson, D .F ., y Cowie, C .C . (2010) . Diabetes Risk Reduction Behaviors Among U .S . Adults with Prediabetes . American Journal of Preventive Medicine, 38, 4, 403-409 . DOI: 10 .1016/j .amepre .2009 .12 .029 . (http://www .ajpm-online .net/article/S0749-3797(10)00009-7/abstract)

66 American Diabetes Association (2010) . Position Statement: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus . Diabetes Care, 33, Suppl 1, S5-S10 . DOI: 10 .2337/diacare .27 .2007 .S5 .

67 Los factores determinantes del modelo son todos específicos por edad-sexo a menos que se indique lo contrario .

68 Se detallan datos y métodos para las estimaciones de nivel del 2007 en Dall, et al (2008, 2009 y 2010) y Zhang et al (2009): Dall T .M ., Zhang Y ., et al .”, 2007, Cost associated with overweight and obesity, high alcohol consumption, and tobacco use within the military health system’s TRICARE Prime enrolled population, American Journal of Health Promotion, Vol . 22, No . 2, 120-139 .

Dall T ., Y . Zhang, et al ., 2010, The Economic Burden of Diabetes . Health Affairs (Millwood) Vol . 29 N .° 2, páginas 297 a 304 .

Dall T .M ., Mann S .E ., Zhang Y, Quick WW, Seifert RF, Martin, J, Huang EA . 2009 Distinguishing the Economic costs associated with type 1 and type 2 diabetes . Population Health Management.Vol . 12 Edición 2, páginas 103 a 10

Zhang Y ., Dall T .M ., Mann S .E ., Chen Y, Martin J, Moore V, Baldwin A, Reidel VA, Quick WW . 2009 . The economic cost of undiagnosed diabetes . Population Health Management. Vol . 12 Edición 2, páginas 95 a 101

Zhang Y ., Dall T .M ., Chen Y ., Baldwin A ., Yang W ., Mann S .E ., Moore V ., Le Nestour E ., Quick W .W . 2009 . Medical cost associated with prediabetes . Population Health Management. Vol . 12 Edición 3, páginas 157 a 163

69 Las estimaciones provienen de las siguientes fuentes de datos: Dall T .M ., Zhang Y ., et al ., 2007, Cost associated with overweight and obesity, high alcohol consumption, and tobacco use within the

military health system’s TRICARE Prime enrolled population, American Journal of Health Promotion, Vol . 22, N .° 2, 120-139 .

Dall T ., Y . Zhang, et al ., 2010, The Economic Burden of Diabetes . Health Affairs (Millwood) Vol . 29 N .° 2, páginas 297 a 304 .

Dall T .M ., Mann S .E ., Zhang Y, Quick WW, Seifert R .F ., Martin, J ., Huang E .A . 2009 Distinguishing the Economic costs associated with type 1 and type 2 diabetes . Population Health Management. Vol . 12 Edición 2, páginas 103 a 10

Zhang Y ., Dall T .M ., Mann S .E ., Chen Y ., Martin J ., Moore V ., Baldwin A ., Reidel V .A ., Quick W .W . 2009 . The economic cost of undiagnosed diabetes . Population Health Management.Vol . 12 Edición 2, páginas 95 a 101

Zhang Y ., Dall T .M ., Chen Y ., Baldwin A ., Yang W ., Mann SE ., Moore V ., Le Nestour E ., Quick W .W . 2009 . Medical cost associated with prediabetes . Population Health Management.Vol . 12 Edición 3, páginas 157 a 163

70 The Diabetes Prevention Program Research Group (2003) . Costs associated with the primary prevention of type 2 diabetes mellitus in the Diabetes Prevention Program . Diabetes Care, 26, 1, 36–47 . DOI: 10 .2337/diacare .26 .1 .36 .

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Acerca.de.UnitedHealth.GroupUnitedHealth Group presta servicios a 75 millones de personas en los Estados Unidos, financiando y coordinando la atención de la salud en representación de personas, empresas y gobiernos, en asociación con más de 5,000 hospitales y 650,000 médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud en todo el país . Nuestra fortaleza radica en la administración de la salud, la información de salud y la tecnología . Como la compañía de bienestar y salud más diversificada de los Estados Unidos, no sólo brindamos servicios a familias y a muchas de las empresas más prestigiosas del país, sino que también somos el plan de salud de Medicare más grande del país —prestamos servicios a una de cada cinco personas mayores a escala nacional— y el plan de salud de Medicaid más importante, apoyando a comunidades subatendidas en 25 estados y el Distrito de Columbia .

Acerca.del.UnitedHealth.Center.for.Health.Reform.&.Modernization.(Centro.de.UnitedHealth.para.la.Reforma.y.Modernización.de.la.Salud)El Centro sirve como punto de coordinación para el trabajo en la modernización de la atención de la salud y la reforma nacional de la salud . El Centro evalúa y desarrolla políticas innovadoras y soluciones prácticas para los desafíos de atención de la salud que enfrenta el país . A partir de la experiencia interna de UnitedHealth Group y de sus múltiples asociaciones externas, el programa de trabajo abarca seis áreas prioritarias:

• Estrategias prácticas de contención de costos para disminuir el crecimiento de los costos de atención de la salud en los Estados Unidos

• Enfoques innovadores para lograr la generalización de la cobertura y los beneficios de salud, fundados en una atención basada en la evidencia y la participación del consumidor

• Reducción de las disparidades en la salud, en particular en las comunidades subatendidas

• Modernización del sistema de prestación de la atención, incluido el fortalecimiento de la atención primaria

• Estrategias para una reforma de pagos que contribuya a que los médicos, hospitales y otros proveedores brinden una atención de alta calidad centrada en el paciente

• Modernización de Medicare, incluido el manejo de enfermedades crónicas

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