Los cielos y la Tierra Los cielos y la Tierra pasarán, pero mi palabra, pasarán, pero mi palabra, no pasaráno pasará Mateo 24:35Mateo 24:35Diabetes Diabetes

GestacionalGestacionalactualidadesactualidades

20132013

Diagnóstico yDiagnóstico yTratamientoTratamientoactualactual

Dra. Julia Vázquez LaraDra. Julia Vázquez Lara

EndocrinologoEndocrinologo

UMAE 23 IMSS- MonteUMAE 23 IMSS- Monterreyrrey

El embarazo es El embarazo es diabetogénicodiabetogénico

Diabetes GestacionalDiabetes Gestacionaldatos históricosdatos históricos

Solo CTGSolo CTGDesde 1964: norte de USA Desde 1964: norte de USA Han cambiado los valores Han cambiado los valores

para establecer el dx.para establecer el dx.2 criterios: ADA y OMS 2 criterios: ADA y OMS

hasta 2008hasta 2008

Diabetes GestacionalDiabetes Gestacionaldiagnósticodiagnóstico

A.D.A.A.D.A.TAMIZAJETAMIZAJE

Carga de 50gCarga de 50gGlucosa 1hora Glucosa 1hora

> 130mg/dl. > 130mg/dl.

C.T.G.C.T.G.Basal: 95mgBasal: 95mg1 h: 180mg1 h: 180mg2h: 155mg2h: 155mg3h: 140mg3h: 140mg

Diabetes Care 2000Diabetes Care 2000

criterios para dxcriterios para dxDiabetes Gestacional Diabetes Gestacional

20082008

O.M.S.O.M.S.A.D.A.A.D.A.A.L.A.D.A.L.A.D.

Diabetes GestacionalDiabetes Gestacionaldiagnósticodiagnóstico

ALADALADCTG de la OMS >140mg/dl. CTG de la OMS >140mg/dl.

a las 2 hs.a las 2 hs.Hiperglucemia: 2 valores Hiperglucemia: 2 valores

100 o mayor100 o mayorRevista ALAD dic 2008Revista ALAD dic 2008

Más fácil es que pasen el cielo Más fácil es que pasen el cielo y la tierra, que se frustre una y la tierra, que se frustre una tilde de la leytilde de la ley

IADPSGIADPSGCarencia de uniformidad Carencia de uniformidad

Internacional en el DxInternacional en el DxGrados menores de Grados menores de

hiperglucemia se asocian a hiperglucemia se asocian a riesgo elevado de resultados riesgo elevado de resultados perinatalesperinatales

The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups ( IADPSG )

Se formó en 1998 225 expertos Para incrementar la calidad de

atención, investigación, y educación con abordaje internacional.

Diseñaron un estudio que asoció Diseñaron un estudio que asoció los niveles de glucosa en los niveles de glucosa en embarazadas con resultados embarazadas con resultados adversos adversos

El estudio HAPOEl estudio HAPOLos resultados se han usado para Los resultados se han usado para

establecer nuevos criterios dx de establecer nuevos criterios dx de DMGDMG

IADPSGIADPSG

Estudio HAPOEstudio HAPO

2006 -20072006 -200725mil pacientes25mil pacientes9 paises, todas las razas9 paises, todas las razas CTG de OMSCTG de OMSResultados perinatalesResultados perinatales

NEJM Mayo 2008NEJM Mayo 2008

Resultados de HAPOResultados de HAPO

Criterios actualesCriterios actuales

CTG de 75 gCTG de 75 gGlucosa ayuno > 92mg/dlGlucosa ayuno > 92mg/dlGlucosa 1 hora > 180mg/dlGlucosa 1 hora > 180mg/dlGlucosa a 2 horas >153mg/dlGlucosa a 2 horas >153mg/dl

Dx. Uno o Varios son anormales Dx. Uno o Varios son anormales

Otros estudiosOtros estudiosasociación entre glucosa materna y asociación entre glucosa materna y

resultados adversos resultados adversos

sin criterios de DMGsin criterios de DMG de Indios Pimade Indios Pima

DanésDanés Canadiense Canadiense

USA: Sacks, FerraraUSA: Sacks, Ferrara

Impacto a la Impacto a la descendencia descendencia

Glucosa materna está Glucosa materna está relacionada a tolerancia a la relacionada a tolerancia a la glucosa, sobrepeso, obesidad y glucosa, sobrepeso, obesidad y diabetes en la descendencia a diabetes en la descendencia a los 5 a 7 añoslos 5 a 7 años

Más fácil es que pasen el cielo Más fácil es que pasen el cielo y la tierra, que se frustre una y la tierra, que se frustre una tilde de la leytilde de la ley

Suma de estrategias de detección . . .

Criterios ActualesCriterios Actuales

DMG por CTG de OMSDMG por CTG de OMSDiabetes 2 en el Diabetes 2 en el

embarazoembarazoDiabetes Care mar 2010Diabetes Care mar 2010

Diabetes Care 2011Diabetes Care 2011

Criterios actualesCriterios actuales

CTG de 75 gCTG de 75 gGlucosa ayuno > 92mg/dlGlucosa ayuno > 92mg/dlGlucosa 1 hora > 180mg/dlGlucosa 1 hora > 180mg/dlGlucosa a 2 horas >153mg/dlGlucosa a 2 horas >153mg/dl

Dx. Uno o Varios son anormales Dx. Uno o Varios son anormales

Diabetes 2 dx en el embarazo

Pacientes no conocidas con DM 2

Se detectan en el primer trimestre con glucosas 126mg o mayor

Categorias de Categorias de Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Riesgo Alto: hasta 15%Riesgo Alto: hasta 15%Riesgo Bajo:1 a 4%Riesgo Bajo:1 a 4%Riesgo Intermedio:5 a7%Riesgo Intermedio:5 a7%

Prevalencia Prevalencia Diabetes GestacionalDiabetes Gestacional

MonterreyMonterrey80,s : 5.7%80,s : 5.7%98 : 9%98 : 9%2007: 17%2007: 17%

Diabetes GestacionalDiabetes GestacionalFactores de riesgoFactores de riesgo

Raza latinaRaza latinaFam con DiabetesFam con DiabetesObesidad, SOPObesidad, SOPMacrosómicosMacrosómicosAbortos y ObitosAbortos y ObitosPre eclampsia o Pre eclampsia o

DMG previaDMG previa

Diabetes y EmbarazoDiabetes y Embarazoresultados perinatales adversosresultados perinatales adversos

MacrosomíaMacrosomíaFetopatía DiabéticaFetopatía DiabéticaPrematurezPrematurezObitoObitoIncremento de Incremento de

hospitalización RNhospitalización RN

Diabetes y Embarazoresultados perinatales resultados perinatales

adversosadversos

PreclampsiaPreclampsiaaumento de Cesáreasaumento de CesáreasInfecciones y APPInfecciones y APP

Diabetes Gestacionalrepresenta

alteraciones de resistencia alteraciones de resistencia y / o deficiencia de Insulinay / o deficiencia de Insulina

PreDiabetes y Diabetes 2 PreDiabetes y Diabetes 2 materna en pospartomaterna en posparto

Efecto de Hiperglucemia Efecto de Hiperglucemia IntrauterinaIntrauterina

Hiperfunción pancreática fetalHiperfunción pancreática fetalMayor Obesidad Infantil y en Mayor Obesidad Infantil y en

Adolescencia Adolescencia DM 2 en edades muy tempranas DM 2 en edades muy tempranas

haciendo el haciendo el diagnóstico de diagnóstico de Diabetes Diabetes GestacionalGestacional

Haciendo el DiagnósticoHaciendo el Diagnóstico¿Cómo?¿Cómo?

Curva de Tolerancia a GlucosaCurva de Tolerancia a GlucosaGlucosa de ayuno: hiperglucemiaGlucosa de ayuno: hiperglucemia

Diabetes Gestacional Diabetes Gestacional DiagnósticoDiagnóstico

CTG, 45%Glucemia

> 100mg/dl 55%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Diagnostico

Haciendo el DiagnósticoHaciendo el Diagnóstico¿Cuándo?¿Cuándo?

1ª trimestre: en realidad son tipo 21ª trimestre: en realidad son tipo 22ª trimestre: principalmente <20sem 2ª trimestre: principalmente <20sem

inicio temprano, con varios FR, se dx. inicio temprano, con varios FR, se dx. con glucosa de ayunocon glucosa de ayuno

3ª trimestre: se dx. con CTG3ª trimestre: se dx. con CTG

Todo el embarazo Todo el embarazo

Haciendo el DiagnósticoHaciendo el Diagnóstico¿a quién?¿a quién?

A toda mujer embarazada

Diabetes GestacionalDiabetes Gestacional pruebas Dx. pruebas Dx.

Varios Factores de Riesgo Varios Factores de Riesgo Glucosas de ayuno Glucosas de ayuno

mensualesmensualesCTG: en cada trimestreCTG: en cada trimestre

Conclusión . . .Conclusión . . .

Pensar en DMGPensar en DMGHacer las pruebas dxHacer las pruebas dxEstablecer el dxEstablecer el dxReducir morbilidad Reducir morbilidad

perinatalperinatal

Los cielos y la Tierra Los cielos y la Tierra pasarán, pero mi palabra, pasarán, pero mi palabra, no pasaráno pasará Mateo 24:35Mateo 24:35

Diabetes Diabetes GestacionalGestacionalTratamientoTratamiento

ActualActual

Metas de ControlMetas de Control

Glucosa de ayuno: 60 a 95mgGlucosa de ayuno: 60 a 95mgGlucosa Posprandial 1h: <140mgGlucosa Posprandial 1h: <140mgGlucosa Posprandial 2h: <120mgGlucosa Posprandial 2h: <120mgHemoglobina Glucosilada: < 6%Hemoglobina Glucosilada: < 6%

Monitoreo glucémicoMonitoreo glucémico

La frecuencia depende de la La frecuencia depende de la severidad de las glucosas severidad de las glucosas

Semanal, Quincenal o diarioSemanal, Quincenal o diarioPos prandial: si el dx. fue CTG Pos prandial: si el dx. fue CTG

o se requiere Insulinao se requiere Insulina

Tratamiento tradicionalTratamiento tradicional

Dieta especialDieta especialEjercicio diarioEjercicio diarioInsulina Insulina

Tx. Diabetes y Embarazo Tx. Diabetes y Embarazo

DIETADIETASeguir los principios de un Seguir los principios de un

paciente diabéticopaciente diabéticoDebe incluirse 1 o 2 colaciones Debe incluirse 1 o 2 colaciones Puede incluirse edulcurantes Puede incluirse edulcurantes

artificialesartificiales

Tx. Diabetes y embarazo Tx. Diabetes y embarazo

EJERCICIOEJERCICIODebe ser diarioDebe ser diario30 minutos 30 minutos Caminata lentaCaminata lenta

Tx. Diabetes y embarazo Tx. Diabetes y embarazo

INSULINAINSULINA

Cuando no se consiguen las Cuando no se consiguen las metas de control con dieta y metas de control con dieta y ejercicio en 2 semanasejercicio en 2 semanas

Tx. Diabetes y embarazo Tx. Diabetes y embarazo Insulina Humana IntermediaInsulina Humana IntermediaSe requiere iniciar con dosis Se requiere iniciar con dosis

bajas, crecientes bajas, crecientes Se requieren 2 dosis en la Se requieren 2 dosis en la

mayoría, pues está insulina no mayoría, pues está insulina no cubre 24 hs. y p evitar cubre 24 hs. y p evitar hipoglucemiashipoglucemias

Los cielos y la Tierra Los cielos y la Tierra pasarán, pero mi palabra, pasarán, pero mi palabra, no pasaráno pasará Mateo 24:35Mateo 24:35

Tratamiento Tratamiento con con

MetforminMetformin

Diabetes GestacionalDiabetes Gestacionaletiologíaetiología

Resistencia a la InsulinaResistencia a la InsulinaObesidad y por el efecto Obesidad y por el efecto

antagónico de las hormonas antagónico de las hormonas del embarazodel embarazo

Se identifican por Se identifican por Hiperglucemia de ayunoHiperglucemia de ayuno

Tx. MetforminTx. Metformin

Porque es excelente fármaco para Porque es excelente fármaco para reducir la Resistencia a la Insulinareducir la Resistencia a la Insulina

No es teratogénicoNo es teratogénico70% de pacientes con DMG 70% de pacientes con DMG

logran adecuado controllogran adecuado control

Tratamiento Diabetes y Embarazo Tratamiento Diabetes y Embarazo

METFORMINMETFORMINReduce glucemia de ayuno y Reduce glucemia de ayuno y posprandialposprandialRegula el apetito y la ganancia de Regula el apetito y la ganancia de pesopesoMenor macrosomía y menor peso en Menor macrosomía y menor peso en los productoslos productos

Tratamiento Diabetes y Embarazo Tratamiento Diabetes y Embarazo

METFORMINMETFORMINHay publicaciones de uso en Hay publicaciones de uso en

embarazo en los 70,s embarazo en los 70,s Un estudio grande que compararon Un estudio grande que compararon

Metformin con un grupo control y Metformin con un grupo control y encontraron resultados perinatales encontraron resultados perinatales similares. similares. NEJM . Mayo 2008NEJM . Mayo 2008

Otros estudios recientes Otros estudios recientes

Estudio MiGEstudio MiG

Estudio ECA australiano 2006 Estudio ECA australiano 2006 750 pacientes750 pacientesMetformin vs InsulinaMetformin vs InsulinaLos resultados perinatales Los resultados perinatales

fueron similares en ambos fueron similares en ambos gruposgrupos

NEJM mayo 2008NEJM mayo 2008

Resultados del estudio MiG

Resultados Estudio MiGResultados Estudio MiG

Resultados Estudio MiGResultados Estudio MiG

Metformin no se asoció con aumento de complicaciones perinatales comparado con el grupo de Insulina

Las pacientes prefieren metformin a insulina

Tratamiento Diabetes y EmbarazoTratamiento Diabetes y Embarazo METFORMINMETFORMIN

recomendacionesrecomendacionesIniciar con dosis bajas: 425 o Iniciar con dosis bajas: 425 o 500mg. en cada alimento500mg. en cada alimentoTomar precauciones para evitar Tomar precauciones para evitar gastritisgastritisPuede mantenerse esa dosis, si Puede mantenerse esa dosis, si mantiene óptimo controlmantiene óptimo control

Tratamiento Diabetes y EmbarazoTratamiento Diabetes y Embarazo

METFORMINMETFORMINValorar la respuesta en 2 semanasValorar la respuesta en 2 semanasIncrementar dosis en pacientes con Incrementar dosis en pacientes con

Obesidad ( IMC >30 )Obesidad ( IMC >30 )No suspenderlo No suspenderlo

Programa Diabetes y EmbarazoPrograma Diabetes y Embarazo786 pacientes786 pacientes

prematuros 7%

macrosomicos 5%

hospitalizado 8%

preeclamsia 8%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

resultados perinatales

Programa Diabetes y Programa Diabetes y Embarazo Embarazo

Preclam 10%

prematuros 6%

macros 7%

hospitalizados;

9%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

resultados perinatales

351 dx351 dxHiperglucemiaHiperglucemia

DietaDieta8%8%

MetforminMetformin72%72%

Insulina Insulina 20%20%

Conclusión de Tx. Conclusión de Tx. METFORMINMETFORMIN

mejores resultados con la mejores resultados con la combinación de combinación de

Dieta y ejercicioDieta y ejercicio MetforminMetformin

Los cielos y la Tierra Los cielos y la Tierra pasarán, pero mi palabra, pasarán, pero mi palabra, no pasaráno pasará Mateo 24:35Mateo 24:35

ConclusionesConclusiones

Pensar en DMGPensar en DMGHacer las pruebas dxHacer las pruebas dxEstablecer el dxEstablecer el dxIniciar el tratamientoIniciar el tratamientoReducir morbilidad Reducir morbilidad

perinatalperinatal

G r a c i a s !!G r a c i a s !!

Los cielos y la Tierra Los cielos y la Tierra pasarán, pero mi palabra, pasarán, pero mi palabra, no pasaráno pasará Mateo 24:35Mateo 24:35

Diabetes Diabetes GestacionalGestacionalActualidadesActualidades

20132013