Lorena Díez Presa

Resident 2n any Oncologia Radioteràpica

Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau

Pacient dona de 68 anys sense hàbits tòxics.

ANTECEDENTS PATOLÒGICS:- Intolerància a Dolantina. Possible al·lèrgia a penicil·lina.

- No DM, no HTA, no DLP.

- Cervicàlgia crònica.

- Miomatosi uterina.

- Vertígens.

- IQ: Herniorràfia inguinal bilateral, esterilització tubàrica.

- Fisiològics: TPAL 3-0-1-3. Menàrquia als 12a. Menopausa als 46a.

MEDICACIÓ HABITUAL:-Mastical D 1c/dia; Actonel 1c/set.; Torecan si precisa.

ANTECEDENTS FAMILIARS:- Cosí mort per N. ORL

HISTÒRIA ONCOLÒGICA (1):

PRIMER SÍMPTOMA:

- Asimptomàtica. Troballa casual a mamografia de control.

PRIMER DIAGNÒSTIC:

- 17/05/2011 Mamografia + Ecografia: Mastopatia fibroquística bilateral depredomini fibrós en grau molt moderat amb petita focalització patològica dretade nova aparició en aquest control d’uns 5-6 mm de diàmetre compatible ambprocés neoformatiu m.invasiu.

MAMOGRAFIA

17.05.2010

ECOGRAFIA – 17.05.2010

HISTÒRIA ONCOLÒGICA (1):

PRIMER SÍMPTOMA:

- Asimptomàtica. Troballa casual a mamografia de control.

PRIMER DIAGNÒSTIC:

- 17/05/2010 Mamografia + Ecografia: Mastopatia fibroquística bilateral depredomini fibrós en grau molt moderat amb petita focalització patològica dretade nova aparició en aquest control d’uns 5-6mm de diàmetre compatible ambprocés neoformatiu m.invasiu.

- 17/05/2010 AP de punció guiada per ecografia: Biòpsia de lesió dequadrant supero- extern de mama dreta: Carcinoma Ductal Infiltrant Grau I deIII present en tots el fragments remesos. RE + ; RP - ; Neu- Her-2 (policlonal):Negatiu (tinció moderada (++/+++) en aproximadament el 5% de les cèl·lulestumorals); Ki-67: Positiu en aproximadament el 25% de les cèl·lules.

- 21/05/2010 RMN mamaria: Procés patològic focal nodular de 5 mm dediàmetre a la unió de quadrants superiors discreta lateralització externa i distantuns 4-5 cm de la implantació del mugró a mama dreta corresponent al seuprocés neoformatiu m.invasiu i sense evidència d’altres lesions a la resta delparènquima glandular. Resta normal.

RMN

21.05.10

HISTÒRIA ONCOLÒGICA (2):

PRIMER DIAGNÒSTIC:

- Exploració física BEG, ECOG 0, IK 90%; normocolorejada inormohidratada. Tons cardíacs rítmics, sense bufs. MVC. Abdomen anodí. Noedemes a EEII ni signes de TVP. Exploració mamaria: normal.

- 09/06/2010 Analítica general: CEA: 0.99 ug/L (N: 0-5); CA15.3: 23.70kUI/l (N: 0-30); Hb: 136 g/L; Plaq: 189 x109/L; Leucòcits: 4.13 x 109/L; BQ:correcte.

- 10/06/2010 Rx tòrax: Sense alteracions.

RX TÓRAX –10.06.2010

HISTÒRIA ONCOLÒGICA (2):

PRIMER DIAGNÒSTIC:

- Exploració física BEG, ECOG 0, IK 90%; normocolorejada inormohidratada. Tons cardíacs rítmics, sense bufs. MVC. Abdomen anodí. Noedemes a EEII ni signes de TVP. Exploració mamaria: normal.

- 09/06/2010 Analítica general: CEA: 0.99 ug/L (N: 0-5); CA15.3: 23.70kUI/l (N: 0-30); Hb: 136 g/L; Plaq: 189 x109/L; Leucòcits: 4.13 x 109/L; BQ:correcte.

- 10/06/2010 Rx tòrax: Sense alteracions.

PRIMER TRACTAMENT:

- 29/06/2010 Detecció i localització de gangli sentinella: S'administren2mCi de 99mTC nanocol·loïde per via intratumoral a la lesió situada al quadrantsuperoextern de la mama dreta. En les imatges tardanes no s'identifiquenacumulacions de traçador a la regió axil·lar dreta.

- 30/06/2010 Mamografia de localització pre-quirúrgica.

Localització pre-IQ

30.06.10

HISTÒRIA ONCOLÒGICA (2):

PRIMER TRACTAMENT:

- 29/06/2010 Detecció i localització de gangli sentinella: S'administren2mCi de 99mTC nanocol·loïde per via intratumoral a la lesió situada al quadrantsuperoextern de la mama dreta. En les imatges tardanes no s'identifiquenacumulacions de traçador a la regió axil·lar dreta.

- 30/06/2010 Mamografia de localització pre-quirúrgica.

- 30/06/2010 Tumorectomia + Gangli sentinella: AP:

Tumorectomia quadrant supero-extern mama dreta: Carcinoma ductalinfiltrant grau II / III d’1.5 cm. Pell i marges de ressecció sense evidènciade neoplàsia (marge més pròxim a 10 mm). Ocasionals microquists a laresta del teixit mamari.

Gangli sentinella (0/3): estudi histològic convencional sense evidència deneoplàsia. Estudi immunohistoquímic (queratines AE1/AE3): Negatiu.

Greix axil·lar: 2 ganglis limfàtics sense evidència de neoplàsia.

RE: Positius; RP: Negatius; Ki-67: 25%; Her-2-neu: Negatiu.

EN RESUM:- Pacient dona de 68 anys, postmenopàusica i sense AP importants,diagnosticada mitjançant tumorectomia + gangli sentinella decarcinoma ductal infiltrant G II/III d’ 1.5 cm amb RE +, RP -, Her-2-neu negatiu i Ki-67: 25%.

- pT1 pN0 (0/3) M0 (estadi IA).

Pacient candidata a Hormonoteràpia + RT:

- La pacient havia començat a prendre Letrozol (Agost 2010).

- Se li va planificar RT externa conformada en el Clinac 2100 amb unadosi total de:

PTV1: 50 Gy a mama dreta a 2 Gy per sessió (25 sessions).

PTV1.1 (boost): 16 Gy a la tumorectomia a 2 Gy per sessió (8sessions)

Energies utilitzades: Fotons de 6 i de 15 Mv.

SEGUIMENT:- La pacient va iniciar el tractament amb RT el dia 22/09/2010 i el va finalitzar el dia17/11/2010.

- La tolerància a la RT va ser correcta sense complicacions agudes. Únicament eritema per RT.

- La tolerància a la hormonoteràpia també és correcta presentant tan sols sufocacions lleus.

- Durant la RT, es va detectar nodulació axilar D pel que, el dia 28/10/2010 es va realitzar ecografia axil·lar i PAAF.

ECO AXILAR

28.10.10

- Ecografia: Patró de mastopatia fibroquística de predomini fibrós en grau molt moderat amb canvis secundaris a tractament conservador a nivell de quadrant supero-extern de mama dreta. En el sector axil·lar dret, i coincidint amb la focalització clínicament palpable s’observa una imatge nodular de contingut quístic multitabicat de 35 per 20 mm. de diàmetre, compatible amb seroma postquirúrgic que es punciona i s'evacua parcialment, obtenint-se uns 10 cm3 de líquid quístic clar.- PAAF, citologia: Negativa per a cèl·lules malignes.

- Controls analítics

- La pacient segueix controls per OM, per O.RT i per Ginecologia (controls del seroma. Última evacuació de seroma de 3 cm el 22/12/2010).

MT 9/6/10 28/7/10 17/12

CEA 0.99 0.90 0.98CA 15.3 23.70 20.50

Altres CA19.9: 5.49CA125: 7.10