llenado historia clinica

8/15/2019 llenado historia clinica

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Grupo 4001 Prostod

Mtro. Enrique Ríos Szalay Mtro. Lupercio Conrado Chavez CD Luis Fernando Velazqu

FECHA

DD/MM/AAAA

Anotar fecha de inicio y terminaciónPara observar el tiempo que ha llevadotratamiento

FACULTAD DE ODONTOLOGIAClínica de Prostodoncia Total

La historia clínica debe ser llenada en su totalidad marcando con una “X” las

casillas respectivas o las descripciones en las casillas blancas, esta guíatratara de solucionar las dudas al respecto Información General

NUMERO DE CARNET

###### Importante para la revisión deexpedientes y llenado de la hojaTRECLIP

Nombre/Apellido Paterno/ Apellido Materno

Identificación rápida del paciente Masculino ó Femenino

SEXO

Es común observar queal femenino le es masimportante la estéticamientras que almasculino es masimportante la función.

EDAD

Núm. de años

Permite tener una ideadel trato al paciente y eluso y manejo que estedará a la nueva prótesis

OCUPACION Auxiliar para identificarel tipo de paciente y susexpectativas

DIRECCIÓCalle, No. Colonia, Delegación o Municipio

N

TELÉFONO DEL PACIENTE O PERSONA RESPONSABLE A quien contactar en caso de alguna eventualidad .

MOTIVO PRINCIPAL DE LA CONSULTA Por que esta en la clínica?

SALUD GENERAL Buena Regular Mala

DD/MM/AAAA Nombre del medico tratante e institución social

CAUSA: Causa de su ultima visita al medico

¿ESTA BAJO TRATAMIENTO MEDICO? SI NO

CAUSA: Cual tratamiento?, Por que del tratamiento

MEDICAMENTOS Y DOSIS QUE TOMA ACTUALMENTE:

1.- Nombre del medicamento / sustancia activo / mg / cada cuando / para que lo usa

2.- Ej: Asipirina / Acido acetilsalicílico / 500mg / 1 diaria / anticoagulante

3.-

4.-

5.-

NOMBRE

¿CUANDO FUE SU ULTIMA VISITA AL MEDICO?


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Historia dental

Deberá marcarse la existenciade alguna alteración de losrebordes residuales.

Deberán marcarse los dientesausentes con una “X”

Los dientes ser extraídos con una“E”

Los dientes que requieren cirugíacon “C”

Los que requieren tratamiento deconductos con “TC”

MOTIVO DE LA PERDIDA DENTAL: Causa por la que fueron extraídos losdientes, ayuda a conocer la experiencia

revia con el dentista del paciente.

FECHA DE SUS ULTIMAS EXTRACCIÓNES: MAXILAR: Permite evaluar elgrado de resorciónósea fisiológica yla posible perdidade la dimensiónvertical,

MANDÍBULA:

ESTADO ACTUAL

DESDENTADO TOTAL

DESDENTADO PARCIAL

DESCRIBA: Desdentado parcial en que zona, superior, inferior, derecho, izquierdo


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Antecedentes protèsicos

¿CUANTO TIEMPO TIENE UTILIZANDO DENTADURAS?

MAXILA: numero de años

MANDÍBULA: ¿POR QUIEN FUERON ELABORADAS LAS ULTIMAS DENTADURAS?

Si fueron elaboradas con un odontólogo a nivel particular, institucional, porun técnico dental, etc

Dentaduras anteriores

ExperienciaDefinir como favorable o desfavoprable la experiencia de las dentaduras anteriores

FAVORABLE DESFAVORABLE

MAXILAR

MANDÍBULAR

MAXILAR MANDÍBULA

NUMERO Determinar la cantidad de prótesis usadasanteriormente

TIPO Especificar el tipo de prótesis que usa actualmente elaciente: total, parcial removible, fija, etc


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Dentaduras actualesPercepción del paciente describir siempre con palabras del paciente

EFICIENTE A LA MASTICACIÓN Come bien con ellas?

COORDINACIÓN FONÉTICA Habla bien con ellas?

RETENCIÓN o se le caen al hablar o comer?

ESTABILIDAD o se mueven cuando come o habla?

ESTÉTICA Le gusta como se ven sus dentaduras?

COMODIDAD e siente cómodo con sus dentaduras?

DISTANCIA VERTICAL iente como si tuviera siempre abierta la boca?

SUGERENCIAS DEL PACIENTE Describir algún detalle que el paciente quisiera en su dentadura nueva

Observación del profesional Describir con palabras del estudiante

EFICIENTE A LA MASTICACIÓN Intercuspidacion de las dentaduras y superficies de oclusión

COORDINACIÓN FONÉTICA Habla bien

RETENCI N Se desalojan las prótesis con mucha facilidad

ESTABILIDAD Bascula

ESTÉTICA Como observa la cara del paciente

COMODIDAD En algún lugar de la mucosa hay presion excesiva

DISTANCIA VERTICAL Observar unión de labios en reposo

INDICACIONES DEL PROFESIONAL Describir correcciones que hay que hacer a las nuevas prótesis

Características físicasApariencia general

INDICE COSMETICO : El interés del paciente en su arreglo personal

PROMEDIO ALTO BAJO ASPECTO

AGRADABLE TENSO

PERSONALIDAD

DELICADA MEDIA VIGOROSA


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CaraProporciona una idea del volumen que deberán tener los rodillos para dar el adecuado soporte a los tejidos

peribucales. Marcar con una “X”

FORMA OVOIDE CUADRADA TRIANGULAR

OTRAS

PERFIL

RECTO CÓNCAVO CONVEXO

CABELLO

CANO NEGRO CASTAÑO

RUBIO TEÑIDO NATURAL

OJOS

OBSCUROS CAFES VERDES

OTROS

TEZ

CLARA MORENA

Textura (piel) Marcar con una “X” donde corresponda

ARRUGAS DEBIDO A LA EDAD PÉRDIDA DE DIMENSIÓN VERTICAL

LABIOS

LARGO CORTO

GRUESO MEDIANO DELGADO

LINEA DE BERMELLÓN VISIBLE ESTRECHA AMPLIA

FILTRUM ACTIVO PASIVO

SURCO NASOGENIANO MARCADO REMARCADO

Evaluación clínica Marcar con una “X” donde corresponda

ARTICULACIÓN TEMPORÓMANDIBULAR

SIN ALTERACIÓN CREPITANTE SONORA DESVIACIÓN

DERECHA

IZQUIERDA


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Movimiento mandibular Marcar con una “X” donde corresponda

EXCESIVO LIMITADO ACEPTABLE

APERTURA

CIERRRE

PROTUSIVO

LATERAL DERECHO

LATERAL IZQUIERDO

Factores biológicostono muscular Marcar con una “X” donde corresponda

ISOTONICO HIPERTÓNICO HIPOTÓNICO

Músculos de la masticación y expresión facialMarcar con una “X” donde corresponda

SIN ALTERACI N HIPERTR FICOS ATR FICOS

Relación maxilar-mandíbula en posición fisiológica dedescansoObservar al paciente y definir si el grado de resorción ha sido mayor en alguno de los dos arcos o no,ayudando de esta forma a contemplar la opción de colocar en las prótesis mordida cruzada anterior o

posterior en ambos lados o solo izquierda o derecha.

Mandíbula y maxilar compatible Mandíbula mas pequeña que el maxilar

Mandíbula mas grande que el maxilar

Altura del reborde residual maxilar y mandíbular (en milímetros) Medir con regla flexible metálica desde el fondo de saco sin presionar a la cresta del reborde residual Paraasí tener una idea del soporte que tendrá la dentadura o proceder a un tratamiento quirúrgico previo.

Favorable:6mm o mas

Pequeño:6mm o menos

Plano:2mm o menos

MAXILAR

ANTERIOR DERECHO IZQUIERDO MANDÍBULA

ANTERIOR DERECHO IZQUIERDO


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Forma del reborde residual. (U) ó (V) Determinación de la forma del reborde residual clasificada en forma de “U” o “V” en la zona anterior,izquierda y derecha de la parte superior e inferior.

DERECHA ANTERIOR IZQUIERDA

SUPERIOR

INFERIOR

Forma del arco maxilar y mandibular Nos podrá guiar en la decisión de la forma que deberán tener los dientes artificiales que serán colocados enlas nuevas dentaduras.

CUADRADO TRIANGULAR OVIODE COMBINADO MAXILAR

MANDIBULA

Paladar Duro Medir por palatino a nivel de premolares en milímetros. Esto determina el grado de retención que seobtendrá en la prótesis superior siendo mas favorable si es plano.

PLANO (8mm o menos) MEDIANO (de 8 a 12mm) PROFUNDO (12mm o mas)


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Inclinación en el paladar blando (LyeTL) Determina el largo que deberá tener la prótesis superior, para obtener un correcto sellado posterior.

CLASE I CLASE II CLASE iII El paladar blando se inclina

gradualmente detrás del paladarduro, dando como resultadoalgunos milímetros casi inmóviles

de paladar blando detrás del paladar duro lo que nos da una

buena zona para el sellado posterior.

El paladar blando se inclina masbruscamente detrás del paladarduro que en la clase I, lo queresulta en un área mas corta parael sellado posterior.

La inclinación del paladar blandocae bruscamente sobre el paladarduro, resultado mínimo espacio

para el sellado posterior .

Respuesta a la palpación de la zona vibrátil Auxilia en el diseño del largo de la dentadura maxilar principalmente y advierte la posibilidad en laexistencia del reflejo nauseoso para tomar las precauciones debidas.

NINGUNA MÍNIMA HIPERSENSIBILIDAD

Relación de los rebordes Es observada de acuerdo a la relación que mantienen los rebordes del paciente en una posición fisiológicade descanso, permite identificar que tipo de relación presenta el paciente de acuerdo a la clasificación de

Angle lo cual resulta mas complejo en el paciente edéntulo, pues generalmente simula una clase III cuandoen realidad es clase I, lo que deberá tenerse en cuenta al momento de ser clasificada. Este punto ayuda en lacolocación de los dientes artificiales.

ORTOGNÁTICO RETROGNÁTICO PROGNÁTICO

Distancia entre los arcos en posición f isiológica de descanso Especificar la zona en milímetros. Ayuda a seleccionar el largo de los dientes artificiales, siendo más difícilsu colocación si es limitada por el poco espacio existente, y si es excesiva vuelve a la dentadura menosestable.

ADECUADA (20 a 22mm) EXCESIVA (22mm ó mas) LIMITADA (20mm ó menos)


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Retenciones óseas Determinar la ausencia o existencia de algún tipo de socavado óseo así como su magnitud y si requiere o noser removida mediante algún procedimiento quirúrgico para su remisión a dicho departamento, pues

pondría en riesgo el sellado de la dentadura.

NINGUNO LIGERO REQUIERE REMOCIÓN MAXILAR

MANDÍBULA

Torus Los torus que se presentan con mayor frecuencia en la zona mandibular ponen en riesgo el sellado periférico de la dentadura, lo que trae como resultado la estabilidad de la misma, debido a la gran presiónque es ejercida sobre el tejido del torus, aunque si su tamaño es pequeño (ligero) no representan ningún

problema para la construcción de la dentadura, de lo contrario es posible que exista la necesidad de su remoción quirurgica.

NINGUNA LIGERA REQUIERE REMOCIÓN MAXILAR

MANDÍBULA


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Tejidos blandos que recubren el reborde residualCada zona deberá tener 4 marcas en las diferentes clasificaciones según lo presente el paciente. Es de sumaimportancia el conocer el tejido que servirá como soporte de las prótesis totales para tener certeza del éxitode las mismas. Aquí se encuentra un apartado en caso de ser necesario realizar alguna observación a sertomada en cuenta por el clínico durante el tratamiento del paciente. Cada zona tendrá 4 marcas al menos

Sup. Der. Sup.Ant. Sup. Izq. Inf. Der. Inf. Ant Inf. Izq. SUAVE FIRME X X X

UNIFORME X X X

IRREGULAR DELGADO X X GRUESO X

HIPERPLASICO RESILENTE X

SANO X X X PATOLÓGICO

Observaciones:


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Inserción de los frenillos Es importante tener en cuenta estas estructuras anatómicas ya que tienen relación con el borde de ladentadura que no deberá cubrirlos ya que desplazaría la prótesis, se debe tomar en cuenta si su inserción esbaja, mediana o alta en relación con el reborde residual existente, si es de tamaño amplio es decir grueso odelgado, y otra variable es que sea único o existan varios, así como si se encuentra ausente. Cada zonadeberá tener al menos 3 marcas

SUPERIOR INFERIOR Labial Bucal Der. Bucal Izq. Labial Bucal Der. Bucal Izq.

BAJA MEDIANA X X

ALTA X X AMPLIO X

DELGADO X X UNICO X

VARIOS X X AUSENTE

ACCESORIOS

Espacio para aletas linguales Medir del cojinete retromolar hacia piso de boca levantando la lengua. Este espacio es vital para el soporte de la prótesis inferior de esta zona se obtendrá la mayor parte de laretención de ella, así que el conocer su extensión ayuda a conocer que tan buena será la retención de la

prótesis.

IZQUIERDO DERECHO


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Tamaño de la lengua El tamaño de la lengua tiene la importancia de conocer el espacio que habrá disponible entre ella y ladentadura (“zona neutra”)

FAVORABLE MICROGLOSIA MACROGLOSIA

N o sobrellena el piso de la boca ydeja expuesto el borde superior del

reborde alveolar .

No cubre completamente el piso de laboca y la que no representaría unacomplicación para la construcción

de las dentaduras

Podría afectar la estabilidad delas prótesis sobre todo la

mandibular de no ser diseñadatomando en cuenta este factor,además de presentar dificultad para la toma de impresiones.

Posición de la lengua (Wright) Al conocer la clasificación de la lengua según Wright sabremos donde debemos colocar el borde de ladentadura para el correcto sellado lingual de la prótesis, para que esta no sea expulsada.

a

Saliva Ayuda a establecer el grado de cohesión y adhesión que tendrán las prótesis ya que este será el medio por elcual se unan los tejidos a las prótesis.

CANTIDAD FAVORABLE OLIGOSALIA SIALORREA

Poca o nula Exceso

CONSISTENCIA SEROSA MUCOSA MIXTA Espesa Diluida Ideal

CLASE I CLASE II CLASE iII Punta de la lengua relajada sobre

la zona lingual del reborde residual y los bordes laterales sobre lasuperficie lingual del reborde

residual

La punta de la lengua desbordadasobre el reborde residual.

La punta de la lengua se encuentrretraída y se observa expuesto el

piso de boca


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Actitud mental (House-Boucher) La actitud del paciente guía la forma de actuar del clínico frente a este, y ubica el grado de éxito posible enel uso de las prótesis.

FILOSÓFICO INDIFERENTE CRÍTICO ESCÉPTICO

Amable, centrado

Desaliñado, le da igual si funciona o no la

dentadura o si se lacolocan o no

Exigente, busca perfección, quejumbroso

No cree que esta nuevadentadura le vaya a

funcionar, pues las otrasno lo han hecho

Valoración imagenológica Anotar una descripción de la existencia de algún hallazgo imagenológico fuera de lo normal existente en el paciente

Ortopantomografía

Dentoalveolar


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Pronóstico del nuevo aparato protesico De acuerdo con los datos anotados y analizados anteriormente se debe llegar a un pronóstico del paciente,tomando en cuenta todos los factores anteriores que guíen al clínico a un pronóstico de las prótesis nuevas

FAVORABLE POCO FAVORABLE DESFAVORABLE

SUPERIOR

INFERIOR

Observaciones del pronóst ico: Anotar cualquier descripcion adicional al pronostico

Plan de Tratamiento Marcar con una “X” el tipo de tratamiento que sera realizado en cada arcada del paciente

Superior Inferior

Prótesis total

Dentadura única

Dentadura Inmediata

Dentadura mucodentosoportada

Domos en dientes: Colocar los dientes en los que se ubican los domos

Material de obturación: Tipo y material en los q fueron elaborados dichos domos

Prótesis Parcial removible

Retenedores en dientes: Colocar los dientes en los que se colocaran los retenedores

Brechas Colocar los lugares de las brechas desdentadas

Cirugía preprotesica

Describa: notar si fue necesario crear “mordida cruzada”, si la dentadura única antagoniza condientes naturales, si la dentadura mucodentosoportada fue realizada con algun tipo deaditamento y describirlo, el tipo y extensión de la cirugia preprotesica

Observaciones: Descripcion adicional a la elaboracion de las dentaduras.

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