LITISASIS BILIAR

Andrés Menacho AbularachHosp. Univ. Hernández Vera

Mayo 2011

ANATOMÍA

• Vesícula biliar.- saco, piriforme, 7-10cm largo, 30-50 ml (hasta 300ml). Superficie inf. Del hígado entre los lóbulos der-izq

• Partes.- fondo cuerpo, infundíbulo, cuello• Conductos biliares: hepático der-izq., hepático

común, cístico y colédoco• Colédoco.- 7-11cm largo, 5-10 mm diam

Función

• La vesícula biliar, los conductos biliares y el esfínter de Oddi actúan en conjunto almacenar y regular en flujo de bilis

• La principal función de la vesícula es concentrar y guardar la bilis, para llevarla al duodeno en respuesta a una ingesta

Prevalencia

• Necropsias de 11-36%• 3 veces más probable Mujeres• 2 veces más probable con familiar de 1er º• Predisponen a formación de cálculos:• Obesidad, embarazo, dieta, Enf. de Crohn,

operación gástrica, resección ileal terminal, otros

Evolución

• 3% desarrolla síntomas• 3-5 % de los sintomáticos desarrolla

complicaciones cada año

Formación de cálculos biliares

• Solutos orgánicos de la bilis: bilirrubina, sales biliares, fosfolípidos (lecitina) y colesterol

• Clasificación por contenido:– Colesterol (80%)– Pigmento: negros (15-20 %) o pardos

Cálculos de colesterol

• Sobresaturación de colesterol en bilis• Puros <10% del total de cálculos. Grandes,

únicos, sup. Lisa• Mixtos (pigmentos biliares y Ca) múltiples,

duros o blandos, casi todos son radiotransparentes.

Cálculos de pigmento

• Contienen < 20 % de colesterol, oscuros (bilirrubinato de Ca)

• P. negro.- Sobresaturación de bilirrubinato de Ca y aumento de bilirrubina no conjugada. Pequeños, frágiles. Secundarios a trastornos hemolíticos y cirrosis.

• P. pardo.- post-infección de bilis por estasis. E.coli glucuronidasa bilirrubina no conjugada con bacterias muertas.

COLECISTITIS CRÓNICA

• 2/3 de pac. Con afección litiásica• Ataques recurrentes de cólicos producido por

obstrucción del cístico con incremento de la tensión de la pared vesicular

• Anatomíapatológica.- variable, normal, encogida, adherencias cercanas. La mucosa tiende a atrofiarse

Cólico biliar

• Inicio súbito, intenso, después de ingesta grasosa (50%). Náuseas y vómitos. Episódico

• Constante y aumenta desde los 30 min• 1-5 h• Epigastrio, cuadrante sup. der., irradiado a

dorsal • Leucocitos y enzimas hepáticas normales

Localización e Irradiación del dolor

• Casos atípicos: espalda, cuadrante sup. Izqu. O inf. Der., meteorismos y eructos

• Dx diferencial.- úlcera péptica, RGE, hernias, intestino irritable, diverticulosis, hepatitis, litiasis renal, dolor pleurítico y miocárdico.

• Duración >24h sospechar: hidropesía de la vesícula biliar o colecistitis aguda

Dx

• Clínica y Ecografia abdominal

COLELITIASIS

Colecistits crónica: Tratamiento

• Colecistectomía electiva• Dieta baja en grasas y sin comidas abundantes• Diabéticos son propensos a desarrolar

colecistitis aguda con frec. grave• Embarazo puede realizarse con seguridad

colecistectomía laparoscópica en 2do trimestre

COLECISTITIS AGUDA

• Secundaria a cálculos biliares en 90-95% de los casos

• La acalculosa ocurre en enf. con otras afecciones sistémicas agudas

• <1% la causa es tumor de ocluye el cístico• 1º Obstrucción de cístico por cálculo >

inflamación – contaminación bacteriana > necrosis (5-10%) resto se elimina el cálculo

• Contaminación bacteriana + persiste obstrucción > colecistitis gangrenosaAbsceso o empiema dentro de la vesícula

• Perforaciones son raras, suelen contenerse en espacio subhepático, pero pueden se libres y causar peritonitis, perforación intrahepática con abscesos, fístulas.

• Vesícula biliar enfisematosa

Colecistitis aguda: Clínica• 80% tiene antecedentes• Se inicia como cólico biliar, el dolor suele ser más

intenso y no cede, puede persistir dias• Fiebre, anorexia, náuseas y vómitos• Rehusa moverse (afectación de peritoneo

paritetal)• EF.- hipersensibilidad y defensa locales en

cuadrante sup.der. Puede palparse masa• Signo Murphy detención de la inspiración con la

palpación profunda en área subcostal der.

• Ictericia grave sugiere coledocolitiasis o S. de Mirizzi (obstrucción de vias biliares por inflamación pericolecística grave sec. a cálculo impactado en cuello v.)

• Diabéticos y edad avanzada puede presentarse sutilmente hasta complicarse (10 veces > mortalidad)

• Dx diferencial.- úlcera péptica, pancreatitis, apendicitis, hepatitis, perihepatitis, isquemia miocárdica, neumonía, pleuritis, herpes zóster.

Colecistitis aguda: LAB

• Leucocitosis leve a moderada (12000 - 15000); puede no haber.

• Una leucocitosis elevada (>20 000) sugiere colecistitis complicada (e.g. gangrenosa, perforación, colangitis concomitante)

• Química hepática casi siempre normal. Puede haber leve hiperbilirrubinemia (<4mg/dl) con aumento discreto de FA, transaminasas y amilasa

Colecistitis aguda: Diagnóstico

• Ecografía abdominal, sensibilidad y especificidad de 95%.

• Presencia de cálculos, grosor de la pared, líquido pericolecístico

• Signo de Murphy ecográfico

COLECISTITIS AGUDA

Colecistitis aguda: Tratamiento• Sueroterapia, ATB y analgesia• ATB (aerobios G- y anaerobios).- Cefalosporina de

3ra g. o Cefalosporina de 2da + Metronidazol• Colecistectomia.- se prefiere temprana (2-3 días

tras la enf.) a menos que el individuo no sea apto para cirugía.

• C. laparoscópica es la elección, tasa de conversión a abierta 10-15%. Algunos cirujanos prefieren realizar directamiente la abierta

• Colecistostomía

COLEDOCOLITIASIS

• 6-12 % de pac. con litiasis vesicular• Incidencia aumenta con la edad (20-25% de

>60años con litisis vesicular sint. )• La mayoría se forma en la vesícular y migra a

colédoco (secundarios, colesterol)• Primarios por causa de estasis biliar (pardos)

Colédocolitiasis: Clínica

• Pueden ser desde asintomáticos hasta desarrollar colangitis o pancreatitis biliar

• Dolor similar al cólico biliar, también puede ser intermitente

• EF hipersensibildad en cuadrante sup.der. e ictericia leve.

• Común aumento de bilirrubina, FA, Transaminasas; 1/3 son normales

Colédocolitiasis: Diagnóstico

• Ecografia.- el gas intestinal dificulta la visualización de litiasis en porción distal del colédoco

• Cálculos biliares + ictercia + dolor biliar + colédoco dilatado (>8 mm diam.) sugiere con firmeza coledocolitiasis.

• Colangiografia de RM• ERCP.- diagnóstica y terapéutica en manos

experimentadas.

Colédocolitiasis: Tratamiento

• ERCP-esfinterotomía seguida de Colecistectomia • Colangiograma intraoperatorio• Exploración abierta del colédoco• Coledocoduodenostomía –

Colédocoyeyunostomía de Roux en Y• Cálculos retenidos – cálculos recurrentes• > 70años con cálculos de conducto biliar deben

extraerse por medios endoscópicos

COLANGITIS AGUDA

• Una de las dos principales complicaciones de coledocolitiasis; la otra es la pancreatitis

• Def. infección bacteriana ascendente vinculada con obstrucción parcial o total de vias biliares.

• Causas de obstrucción: litiasis biliar, estrecheces, parásitos, instrumentación de conductos, prótesis, anastomosis bilioentéricas obstruidas parcialemente.

• E. coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, B. fragilis.

Colangitis: clínica• Variable, discreta e intermitente hasta septicemia

fulminante potencialmente mortal. Mortalidad 5%• De manera característica: (por litiasis biliar) el paciente

es de edad avanzada y sexo femenino.• Triada de Charcot.- Fiebre, dolor en epigastrio o

cuad.sup.der. e ictericia• Pentada de Reynolds.- + alteración del estado mental

y choque séptico.• Existen cuadros atípicos.- fiebre, ictericia y dolor

escasos (edad avanzada)• EF no se diferencia del de la colecistitis aguda

Colangitis: Diagnóstico

• Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, ↑FA y transaminasas.

• Ecografia.- cálculos en vesícula, dilatación de conductos biliares.

• ERCP.- diagnóstico definitivo• CTP si no se dispone de ERCP

Colangitis: tratamiento

• ATB, reanimación con líquidos• UCI y apoyo vasopresor• 15% no reaccionan y necesitan descompresión

biliar urgente. • ERCP• CTP• Cirugía colocación sonda en T

Observaciones

• Relación entre litiasis vesicular y CA de vesícula varía con la zona geográfica; es muy acentuado en Bolivia y Chile.

• Barro biliar en 2 o más veces en ECO con síntomas bilares recurrentes se justifica la Colecistectomía

• Colesterolosis > vesícula en fresa• La colecistectomía alivia en 90 % de los casos

típicos los síntomas biliares, en los casos atípicos o dispepsia no es tan favorable.

ERCP

Colangiograma x Resonacia Magnética

COLANGIOGRAMA TRANSHEPÁTICAPERCUTÁNEO

COLECISTECTOMÍA

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA