Lista de Chequeo
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Titulo # DOC Experto Tcnico Fecha de Emisin Estado Revisin Fecha Revisin Prxima Revisin Pag.
Lista de Chequeo Aislamiento
TS-SS13F1E Brett McDonald 04.11.14 V0 28.10.14 28.04.15 1 de 2
Lista de Chequeo Aislamiento
LC:
Apertura Fecha/Hora: Departamento/Compaa:
Descripcin del trabajo a realizarse:
Equipo/Planta a aislar:
1. Aislamiento de Fuentes de energa Tipo de energa
a intervenir Localizacin del punto de aislamiento
Nmero de candado
Nombre del Aislador
Control del Aislamiento Aislador
Autorizado Supervisor de Aislamiento
2. Verificacin inicial por responsables (12 pasos) Complete las casillas antes de iniciar el trabajo 3. Responsable del Aislamiento
Supervisor de Aislamiento
Nombre Firma
Aislador Autorizado
Nombre Firma 4. Registro de firmas Colocacin de candados personales (Confirmar Punto de aislamiento)
Nombre Firma Nombre Firma
Si necesita ms espacio para firmas, utilice otra lista de chequeo y adjuntarlo al actual
1. Identificar Fuentes de Energa 2. Informar a las partes interesadas 3. Aislar y asegurar las Fuentes de Energa 4. Colocar el candado del Aislador Autorizado y del Supervisor de Aislamiento 5. Verificar la efectividad del aislamiento de las energas identificadas en los equipos a
intervenir 6. Empezar el trabajo
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Titulo # DOC Experto Tcnico Fecha de Emisin Estado Revisin Fecha Revisin Prxima Revisin Pag.
Lista de Chequeo Aislamiento
TS-SS13F1E Brett McDonald 04.11.14 V0 28.10.14 28.04.15 2 de 2
Lista de Chequeo Aislamiento
5. Verificacin Final (12 pasos) Complete las casillas antes de iniciar el trabajo 6. Registro de firmas para el cierre Remover los candados
Nombre Firma Nombre Firma
Si necesita ms espacio para firmas, utilice otra lista de chequeo y adjuntarlo al actual 7. Transferencia de la Lista de Chequeo de Aislamiento
ENTREGA RECIBO Nombre Firma Nombre Firma
Si necesita ms espacio para firmas, utilice otra lista de chequeo y adjuntarlo al actual 8. Cierre de Lista de Chequeo Fecha y Hora Supervisor del Aislamiento Nombre Firma
Aislador Autorizado Nombre Firma
7. Completar el trabajo 8. Verificar el trabajo 9. Despejar el rea 10. Quitar el candado 11. Restaurar energa 12. Verificar la operacin