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Trastornos de Lquidos y Electrolticos en el Paciente QuirrgicoDr. Rafael Angel Delgado MoralesResidente de 2do Ao de Ciruga GeneralEquipo # 4

Trastornos de Lquidos y Electrolticos en el Paciente Quirrgico

Caractersticas del AguaExcelente SolventeTermorregulador y conductor ElctricoEstabiliza Las Membranas CelularesPermite la Permeabilidad Celular

Agua Corporal Total

EdadHombreMujer18-4060%50%41-6060-50%50-40%> 6050%40%ObesosACT- 10%ACT-10%Distribucin de los Lquidos en el Organismo

Trastornos de Lquidos y Electrolticos en el Paciente QuirrgicoOsmolaridad

OsmP:(Na x 2) + Glu/18Tonicidad:

Ley de Starling

Requerimientos Hidroelectroliticos Diarios RequerimientoHdricos30ml/kg Sodio1.5 mEq/Kg (60-150mEq)Potasio0.7-0.9mEq/kg (40-80 mEq)Cloro1.5mEq/kg (50-120 mEq)Magnesio20mEqCalcio1000-1200 mgFosforo800-1200 mgFuente: Guzmn; Carrigoza; Jimnez: Lquidos y electrolitos en ciruga. Editorial Panamericana:2007Balance Hdrico Balance Hdrico: Ingresos / da Egresos / daIngresos:Lquidos Orales o EVAgua MetablicaEgresos: Va Urinaria1200-1500 ml/ daPerdidas Insensibles (Respiratoria, Piel y Metablica) 0.5cc/Kg/horaFiebre : 0.2cc/kg/hora/grado centgradoVentilacin MecnicaVa Gastrointestinal:Heces: 200ccDiarreasFistulas

Composicin de Fluidos GastrointestinalesFuenteVolumen(ml/24 horas)Na+ mEq/ltK+ mEq/ltCl- mEq/ltHCO3- mEq/ltSaliva(500-2000)10 -3020-308-1830Estmago

pH41500-3000

60

10010

10130

1000

0Duodeno10001405800Yeyuno-leon1000-3000130 510030Colon100-5006030400Pncreas100-800140 5.0 75115Bilis50-8001455.0 100 35Balance HdricoPaciente de 70kg con diagnostico de Abdomen Agudo Inflamatorio: colecistitis aguda en dieta absoluta: Ingresos ml/ daEgresos ml/ daLquidos EV 2000 mlOrina 1300mlAgua metablica 300mlInsensibles 840mlSudor(fiebre 38.5C x8Hrs) 168mlGastrointestinales: Heces 200ml Vomito 250mlTotal: 2300 ml Total: 2758mlBH: -458 mlSoluciones HidroelectroliticasClasificacin:Cristaloides:HipotnicasIsotnicasHipertnicasColoides:AlbuminaDextranGelatinasHidroxietilalmidonSoluciones HidroelectroliticasSolucinGlucosa(gr/lts)Na(mEq/LtsClmEq/LtsKmEq/ltsCaHCO3D5%50D10%100D50%500NaCl 0.9%154154NaCl 0.45%7777NaCl 0.30%5656NaCl 3%513513Ringer Lactato1301094327Glucosal 0.45%507777Glucosal 0.30%505656Trastornos del Equilibrio HdricoClasificacin:SobrehidratacinDeshidratacin:ParmetrosDeshidratacinGrado IDeshidratacinGrado IIDeshidratacin Grado IIIOsmolaridad285-300300-315315-330% Peso Perdido4%5-9%10%Presin ArterialNormal-AltaDisminuidaMuy DisminuidaPulsoNormalAumentadoMuy AumentadoGasto UrinarioNormalDisminuidoMuy DisminuidoPVCNormalDisminuidoMuy DisminuidoConcienciaNormalExcitadoSomnolientoSedPresentePresentePresenteFuente: Borrero;Restrepo:Fundamentos de Medicina:Manual de Liquidos Y Electrolitos.2006Tratamiento de la DeshidratacionHistoria Clnica CompletaDiagnosticar posibles causasClasificar la deshidratacinExmenes Complementarios BsicosEstablecer Monitoreo continuo de signos de deshidratacin: (FC, Pulso, FR, Diuresis, PVC)Establecer Esquema de Hidratacin:Perdidas Preexistentes(Pacientes Con 70Kg)% Peso Perdido(PP): ACT 42lts- 10%PP=4.2ltsHct= Vol.Perdido=1-Hct nor/Hct Act x volumen extracelular(14Lts)Na= Deficit de Agua= (Na Pac-Na nor)/Na Nor x Volumen Extracelular=(160-140)/140 x 14=2.2 Lts

Tratamiento de la DeshidratacionPerdidas PatolgicasDeterminar caractersticas de las perdidas PatolgicasMantenimiento DiarioCalcular requerimientos Hidroelectroliticos diario

Trastornos del Metabolismo del SodioCatin extracelular mas importanteImportancia Fisiolgica:OsmolaridadVolumen circulante efectivoNiveles normales:LEC = 135-145mEq/ltLIC= 10mEq/ltMetabolismo normal del sodioHormona antidiurtica(ADH)Sistema renina-angiotensina-aldosteronaPeptico Natriuretico AtrialHiponatremia

HiponatremiaManifestaciones clnicas:Pacientes asintomticos con cifras 125mEq/ltManifestaciones Gastrointestinales LevesManifestaciones del Sistema Nervioso Central:CefaleaAlteracin de la concienciaConvulsionesMareosSndrome de Hipertensin endocraneanaHiponatremia

Tratamiento de la HiponatremiaRealizar Historia Clnica Exmenes Complementarios: H/C, glic,creat,Na,K,Ph y gases Identificar y tratar la causa EspecificaTratamiento Depender del tipo de HiponatremiaEstablecer tiempo de evolucin del desequilibrioCorrecciones de emergencias se realizan en pacientes con sntomas neurolgicosVelocidad de Correccin:0.5 mEq/lt/hora en las Primeras 12 horasNo mas de 10 mEq/ da en las Primeras 48 horas

Tratamiento de la HiponatremiaTratamiento de la HiponatremiaPaciente femenina de 35 aos a las 24 horas de postoperatorio por oforectoma izquierda de ovario debido a cistoadenoma seroso, actualmente somnolienta con cifras de Na 115mEq/Lts. Sin signos de Hipovolemia. Peso 60kgHiponatremia Euvolemica Aguda sintomtica.Conducta Teraputica: Restitucin con Soluciones HipertnicasCalculo:Deficit de Na = (Na ideal-Na real)x ACTDeficit de Na = (135-115)x (60x0.55)=660 meq Na/2= 330 mEq Na/24horasCalculo de la Infusion: (Sl Nacl 20% 3.4mEq/Lt 1cc)500 cc de Sl 0.9% (77Meq/lt) Sl Nacl 20%= 330 mEq/Lts-77 mEq/lts= 253mEq/lts=500cc NaCl 0.9%75cc Sl NaCl 20% en 24 Horas

Hipernatremia

HipernatremiaManifestaciones Clnicas:Sntomas Neurolgicos:Irritabilidad, Inquietud, Espasticidad y alteracin del estado de la concienciaHipo o HiperventilacinGrupos de Riesgos:Ancianos, Nios, pacientes en UCI y Pacientes con enfermedades crnicasHipernatremias >160mEq/lts =Mortalidad 75%Hipernatremia

Tratamiento de la HipernatremiaRealizar Historia Clnica Exmenes Complementarios: H/C, glic,creat,Na,K,Ph y gases Identificar y tratar la causa EspecificaTratamiento Depender del tipo de HipernatremiaEstablecer tiempo de evolucin del desequilibrioCorrecciones de emergencias se realizan en pacientes con sntomas neurolgicosVelocidad de Correccin:0.5 mEq/lt/hora en las Primeras 12 horasNo mas de 10 mEq/ da en las Primeras 48 horas

Tratamiento de la HipernatremiaTratamiento de la HipernatremiaFormulas:Deficit de Agua= (Nareal-Naideal/Naideal)x ACT

Cambio de Na= Nainfundido-Na serico/ACT1Trastornos del Metabolismo del PotasioCatin mas importante del cuerpo humanoNiveles Normales:K = 3.5-5.5mEq/lts Funciones Metablicas de KDetermina el Potencial de Membrana de ReposoParticipa en la sntesis de glucgeno y protenasHomeostasis del K:Movilizacin intra -extracelularEliminacin RenalHomeostasis del Potasio

HipocalemiaK < 3.5mEq/ltsCausas:Ingesta Inadecuada: 7.5 mEq/ltsSeveraTratamiento de la Hipercalemia

Tratamiento de la HipercalemiaRealizar Historia Clnica CompletaExmenes Complementarios(H/C, glic,crea,Na,K,Mg, sericos y en orina, Ph)Evaluar la gravedad del dficitAparicin sbitaK 6.5mEq/ltsManifestaciones EKGDescartar anormalidades metablicas asociadasTratar la causa desencadenante

Tratamiento de la HipercalemiaAgenteDosis InicioDuracinComplicacionesEstabilizadores de la Membrana Gluconato de Ca Sln NaCl 3%10ml EV en 10min50ml EV StatInmediatoInmediato30-60 minDesconocidoHipercalcemiaHipernatremiaRedistribucin del Kp Bicarbonato Salbutamol Insulina Cristalina Sln Glucosada50 mEq/lts ev c/8hrs

0.5mg(20gotas) nebulizaciones c/6hrs

Insulina 10UI 50gr de Glucosa en infusin continua30-60 min

15-30min

20minDurante la infusin

2 hrs

6 hrsHipernatremia, alcalosisTaquicardia

HipoglicemiaEliminacin: Resinas de Intercambio cationico(sulfonato de poliestireno sodico)

Furosemida

Hemodilisis 30gr via oral o 100gr via rectal100 de Sln o sorbitol c/8hrs

40-80 mg EV stat2hrs

20min

Inmediato4-6hrs

2-3hrs

3hrsEvacuaciones liquidas

Deshidratacin

Arritmias Trastornos del Metabolismo del CalcioDistribucin del Calcio corporal total: 99% unido al huesoCa plasmtico: 45% en forma ionizada(biologicamente activo)Niveles NormalesCa total: 8.5-10.5 mg/dlCa inico: 4-5 mg/dlVariaciones de los niveles de Ca TotalPhAlbumina:Calcio Corregido =(alb.ideal-alb.real)0.8 Ca total pacSustancias Reguladoras:Hormona ParatiroideaVitamina DCalcitoninaHipocalcemiaNiveles de Ca Corregidos < 8.5 mg/dl o Ca ionico < 4mg/dlCausas:Hipoparatiroidismo( Dficit, inefectiva o resistencia de PTH)Insuficiencia Renal CrnicaNeoplasiasOsteomalaciaHipomagnesemiaPancreatitisTransfusionesDiurticosHipocalcemia. Manifestaciones clnicas.ParestesiasSignos de Trousseau y Chvostek.Irritabilidad, letrgia, confusin mental Convulsiones.Coma.Muerte.Cataratas (formas crnicas.)ECG: Alargamiento del QTTratamiento de la HipocalcemiaPacientes Asintomticos:Carbamato de CaCitrato de CaPacientes Sintomticos:Gluconato de Ca 10% 20cc 30cc sln Glucosada 5% Ev Stat, posteriormente preparar infusin de 1-2 mg Kg/hora HipercalcemiaNiveles de Ca corregido 10.5 mg/dl o Ca inico >5mg/dlCausas:Endocrinopatias:HiperparatiroidismoHipertiroidismoFeocromocitomaEnfermedades MalignasCa de Mama, Pulmn, tiroides, Rin y hematolgicasFrmacosTiazidasLitioTeofilinaAntiacidos Inmovilizacin prolongadaHipercalcemiaManifestaciones clnicas:1. Anorexia, Vmitos o Enfermedad Ulcero Peptica .2. Apata.3. Disminucin de la fuerza muscular.4. Constipacin.5. Depresin y psicosis.6. ECG: Acortamiento del QT. 7. Poliuria y polidipsia.8. Urolitiasis

Tratamiento de la HipercalcemiaDisminuir la absorcin:Esteroides en el caso de enfermedades granulomatosas.: Metilprednisolona: 1 mg/kg/EV en bolo, luego: 20 mg/EV/QID.Aumentar la excrecin: Sol. 0.9% a razn de 200-300 ml/horaFurosemida: 40-80 mgs/EV QID.Aumentar reasorcin sea:Bifosfonatos:Palmidronato(AMINOMUX): 20-90mg /dia EVAlendronato: 10mg EV /diaMitramicina: 25 mg/kg diluidos en 50 ml de Dextrosa 5% y pasar en 3-6 horas.Calcitonina:4UI/KG SC /12hrsHemodilisis en IRCTrastornos en el Metabolismo del MagnesioCation predominantemente intracelularNiveles Normales: 1.7-2.2mg/dl(1.5-2mEq/lts)Distribucion:55% Tejido Oseo44% Intracelular1% Extracelular55% Mg inico (biolgicamente activo)Metabolismo normal del MgHipermagnesemiaMg srico 2.2 mg/dl o 2mEq/ltsPoco FrecuenteManifestaciones Clnicas:

mg/dlmEq/ltsManifestaciones< 1.2