Liquido sinovial

El estudio del liquido sinovial debe estar incluido en el estudio de todo paciente con enfermedad articular

Liquido sinovial normal

El LS es un ultrafiltrado del plasma con el agregado de acido hialurónico secretado por las células sinoviales tipo B.

Posee pequeñas cantidades de proteínas de alto peso molecular (fibrinogeno, inmunoglobulinas y lipoproteinas) que aumentan en los procesos inflamatorios

Aspecto: claro, transparente

Consistencia: clara de huevo (por el acido hialuronico)

Contenido celular: menos de 300 células por mm (células sinoviales y mononucleares)

ArtrocentesisEs una técnica que consiste en extraer una muestra de líquido sinovial para analizarlo posteriormente o en algunas ocasiones también se realiza para aliviar el dolor en una articulación muy inflamada. El líquido sinovial en condiciones normales, está presente en una pequeña cantidad en todas las articulaciones; cuando una articulación se inflama aumenta la cantidad de este líquido. Su análisis ayuda a establecer la causa de la inflamación.

Normas de bioseguridad Contraindicaciones: Enfermedad de la coagulación, terapia

anticoagulante, celulitis local El liquido debe ser estudiado dentro de las 2 horas de extraídos El liquido debe ser enviado en: Tubo estéril : gram + cultivo Tubo heparinizado: recuento celular y estudio cristalografico Solo unas pocas gotas de liquido son suficiente para su estudio

Utilidad

Permite el diagnostico de certeza en la mayoría de las artritis séptica y las inducidas por cristales

Esencialmente por sus características microscópicas y recuento celular permite diferenciar entre líquidos inflamatorio y no inflamatorio

Artrocentesis Examen macroscópico

Color

Transparencia

Viscosidad Examen microscópico

Recuento de glóbulos blancos

Recuento diferencial

Identificación de cristales

Estudio macroscopicoA liquido sinovial hemorragico (fractura de tibia). B liquido transparente (Osteoartritis).C IZQ Artritis reumatoidea C DCHA Gota .D Purulento (artritis septica)

Liquido sinovialEstudio macroscópico

Examen del liquido sinovial

No mostró utilidad : coagulo de mucina, estudios químicos (proteínas, glucosa, Ph),estudios inmunológicos (FAN, FR, Complemento, Inmunoglobulinas)

Examen del Liquido sinovial

Normal No inflamatorio Inflamatorio

Aspecto Claro/ transparente

Claro/ transparente Opaco

Viscosidad normal normal Disminuida

Recuento celular

- 300 cel/ mm3

-3000 cel/ mm3 +3000 cel/ mm3

% PMN -25% -25% +50%

Ejemplo OA

AR

NOA

Enf Metabolica

Artritis septica

Artritis por cristales

Artritis reactivas

AR/ EASN /LES

Liquido Sinovial Estudio macroscópico Viscosidad

Normal hilo fino de 3-5mm

Disminuye en la Inflamación (gota a gota)

Aumentada en hipotiroidismo, amiloidosis y condromatosis sinovial

Liquido sinovialColor y transparencia

Liquido SinovialEstudio microscópico

Recuento celularNormal -300 cel /mm3No inflamatorio 300- 3000 cel/mm3Inflamatorio +3000 cel/mm3

Recuento diferencial (tincion de Wright o Giemsa)PMN: artritis septica, AR, CristalesLinfocitos: AR, artritis virales o por TBCMonocitos: artritis virales, OA, sinovitis crónica inespecíficaEosinofilos: AR, fiebre reumática, parasitosis, MTS, etcCel sinovialesCel LE: LES y ARCel de Reiter: mononuclares. En Reiter, Artritis séptica, cristálicas y

enf Lyme.Cel neoplasicasOtras tinciones: gram, pas, Ziehl Nielsen, Azul de Prusia, Rojo Congo

Ejemplos de enfermedades que originan diferentes tipos de liquido sinovial

-No inflamatorio-Inflamatorio-Purulento-Hemorrágico

No inflamatorio (grupo I)Liquido claro y transparenteMenos de 3000 cel/mm3. Menos del 25% PMN

Osteoartritis Trauma Altas dosis de corticoides Necrosis osea avascular Osteocondritis disecante Osteocondromatosis Ruptura meniscal Distrofia simpático refleja Amiloidosis Pancreatitis Enf metabólica ( acromegalia ) Artritis séptica asociada a SIDA

Inflamatorio (grupo II)Más de 3000 cel /mm3Más del 70% PMN

Séptica (stap coag neg, Neisseria, Borrelia, Moraxella) AR Artritis reactivas Artritis cristálicas Behcet EASN LES Vasculitis Leucemia Cuerpo extraño

Purulento (grupo III)Más de 50000 cel /mm3Más del 90% PMN

Séptica TBC Pseudosepsis

Hemorrágico (grupo IV)

Artritis séptica Trauma Neuroartropatia Discrasia sanguínea Tumores Condrocalcinosis Prótesis articulares Enf mieloproliferativa Hombro de Milwaukee Trombocitosis Idiopatico

Liquido Sinovial Identificación de Cristales

En fresco por microscopia optica de luz ordinaria y luz polarizada compenzada se caracteriza a los cristales por su morfologia, tamaño, birrefringencia y signo optico

Metodo mas exacto es la difracción de rayos X

Preparacion: una gota de liquido sinovial sobre un portaobjetos limpio y se cubre con un cubreobjeto

Microscopia de luz polarizada

Dos lentes , polarizador y analizador para determinar la birrefringencia

Tercer lente (compensador rojo de primer orden) para detectar el signo optico

Identificación de cristalesMicroscopia de luz polarizada

Liquido Sinovial Identificación de Cristales

Urato Monosódico

( forma de aguja, birrefringencia intensa, signo óptico negativo)

Pirofosfato de Calcio

(polimorfo, birrefringencia débil, signo óptico positivo)

Gota

Condrocalcinosis

Monoartritis

Conceptos basicos…

Monoartritis 1 articulaciónOligoartritis 2 - 4 articulacionesPoliartritis 5 ó mas articulaciones

Concepto de monoartritis

Compromiso inflamatorio limitado a una sola articulación

MonoartritisClasificación

Aguda : - 6 semanasCrónica: + 6 semanasInflamatoriaNo inflamatoria : infiltrativa,

degenerativa o mecánica

Monoartritis

Fundamental: exhaustivo interrogatorio y cuidadoso examen físico

Monoartritis: ¿Qué consignar en la Historia Clínica?

Anamnesis: Edad y Sexo Curso evolutivo Duración de síntomas Antecedentes de episodios previos Oficio Actividades al aire libre Antecedentes (familiares, enfermedades y traumatismos

previos) Hábitos (sexuales, etilismo, abuso de drogas) Medicamentos

Monoartritis ¿Qué consignar en la HC?

Examen Físico: Revisión de sistemas: útil para búsqueda de

focos primarios Búsqueda de signos y/o síntomas generales

para diagnóstico temprano de una enfermedad sistémica como causa del compromiso monoarticular.

Monoartritis¿Qué debemos preguntarnos?

¿Está afectada realmente una sola articulación?

¿Lleva más o menos de 6 semanas de evolución?

¿Puede tratarse de una artritis infecciosa? ¿Estamos frente a una entidad aislada o

sistémica?

Monoartritis

Agudas Menos de seis semanas de evolución. Inicio brusco Llamativas manifestaciones inflamatorias Marcada impotencia funcional Puede ser el inicio de una monoartritis crónica (ej

AR, ARJ, EASN, cristales, sarcoidosis) Crónicas

Seis o más semanas de evolución Instalación más gradual Menor intensidad

Monoartritis Aguda

Monoartritis Aguda

Primer diagnóstico a considerar: infección

Suponer que la articulación está infectada hasta tanto se demuestre lo contrario

Una artritis séptica es una emergencia reumatológica

Monoartritis Aguda: Infección

Bacterianas no gonococcicas: 60% S. aureus: AR, neonatos, hospitalizados,

adictos a drogas i.v., SIDA 18% Gram negativos: sospechar H. influenzae

en muy jóvenes y E. coli, Proteus, Pseudomona y Serratia en mayores e inmunodeprimidos.

Anaerobios: inmunodeficiencias, heridas en una extremidad o Ca gastrointestinal

Organismos que causan la artritis séptica

Cocci grampositivosS. aureus 35 >50 S. pyogenes, S. pneumoniae 10 16

Cocci gramnegativosN. gonorrhoeae, meningitidis 50 8*H. influenzae <1 <5

Bacilos gramnegativosE. coli, Salmonella 5 9y Pseudomonas species

Micobacterias y hongos <1 <1†

*Requiere medios especiales †Requiere tejido sinovial

Adultos (%) Niños (%)

Monoartritis aguda

La causa más común de artritis séptica grampositiva en adultos es el Staphylococcus aureus.

Debe aspirarse el líquido sinovial a diario, o si el drenaje con aguja no es suficiente, realizar una artroscopia.

Monoartritis Aguda: Infección

Bacterianas gonococcicas: Adultos sexualmente activos Mujeres 3 veces más que hombres Precedida por tenosinovitis o artritis migratoria Exantema eritemato-vesículo-pustuloso en

zonas distales.

Para pensar…

Paciente de 30 años con artritis de rodilla derecha de 5 días de evolución, hace 48hs con equivalentes febriles y decaimiento

¿Que diagnostico plantea?

Primer diagnostico: Artritis séptica

Monoartritis Aguda: Cristálicas

Urato monosódico: sospechar en varón de mediana edad o mujer postmenopáusica Clásico compromiso de primera articulación

metatarsofalángica (podagra) Librado a su evolución: curso poliarticular

Otros cristales: Pirofosfato de calcio Hidroxiapatita Etc.

Cristales de UMS

Para pensar…

Paciente de 56 años ,obeso con antecedente de etilismo crónico y diabetes , que consulta por artritis de rodilla derecha de 20 días de evolución.

¿Qué diagnostico plantea?

Ante toda monoartritis aguda….

Descartar artritis séptica

Monoartritis: Estudios diagnósticos

Líquido sinovial Rx Centellografía TAC RMN Artroscopía Biopsia sinovial Artrotomía

Monoartritis Estudios diagnosticos Liquido sinovial1. Aspecto macroscopico2. Recuento celular total y diferencial3. Búsqueda de cristales4. Tinción de Gram, cultivo para gérmenes comunes y

atípicos según sospecha clinica

Radiografias (uso limitado)

En artritis septica solo revelará aumento de partes blandasEn otras MAA revelara Fx, condrocalcinosis, calcificaciones

periarticulares, cuerpos extraños, signos de NOA o tumores.

Monoartritis Estudios diagnosticos

Centellografia -TC - RMMayor sensibilidad para detectar focos de

osteomielitis aguda, abscesos pararticulares, NOA, fracturas de esfuerzo, pseudofracturas, tumores óseos y sinoviales.

La RM permite también identificar lesiones inflamatorias y traumáticas de ligamentos, tendones y músculo.

Son especialmente útiles en pacientes con MAA que no responden al tratamiento inicial, o en articulaciones axiales (discitis/ sacrolileitis) o de difícil acceso (hombro/ cadera).

Monoartritis Crónica

Artritis de una articulación de más de 6 semanas de evolución

Monoartritis CrónicaEtiologias

InfecciosasTuberculosisBrucelosisGermenes piogenosEnf. LymeHongosParasitosis

Enfermedad inflamatoria articulares

AREASNArtritis cronica juvenilSarcoidosisEnf BehcetConectivopatias

OtrasArtropatías cristalicasSinovitis vellonodular

pigmentadaSinovitis por cuerpo extrañoConectivopatias (raro)Vasculitis sistémica (raro)Sinovitis por simpatia

Monoartritis CrónicaEnfermedades no inflamatorias que simulan MAC

OACondromatosisOsteocondritis disecanteProblemas mecánicosArtropatia neuropaticaHemofiliaNOADistrofia simpaticoreflejaEnf PagetTumores benignos o malignosMTSAmiloidosisFracturas por sobrecarga

Monoartritis CrónicaEnfoque clínico

1. Confirmar que la articulación esta inflamada. Existen causan que pueden ser confundidas con monoartritis. LS inflamatorio la confirma.

2. Buscar claves diagnosticas fuera de la articulación3. Radiología 4. Pruebas complementarias según sospecha clínica5. ¿Es necesario una biopsia sinovial? Si sospecho

sinovitis por cuerpo extraño, infecciones por micobacterias, sarcoidosis, osteocondromatosis, tumor articular o sinovitis pigmentada vellonodular

Fin