Linfedema

LINFEDEMA

294 | Act Terap Dermatol | 2008 | 31

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Prof. Dr. Miguel Angel Allevato*, Dra. Estela Bilevich**

Linfedema

Prof. Dr. M. Allevato y Dra. E. BilevichAct Terap Dermatol 2008; 31: 294

El linfedema es una condición cróni-ca debilitante con un impacto negativosobre la salud física y psíquica. De difí-cil reconocimiento, este edema crónicoes también muy difícil de manejar.

EPIDEMIOLOGÍA

Los estudios son escasos, en EE.UU.se reportan prevalencias de1,15/100.000 niños, en especial niñasprepúberes. El linfedema secundarioafecta a más del 20% de las mujeresposterior a resección ganglionar porcáncer de mama. Otros autores esti-man cifras de prevalencia en poblaciónadulta de 1.33/100.000 personasaumentando a 5.4 en mayores de 65años.

La prevalencia de linfangitis recu-rrente secundaria a infecciones bacte-rianas estreptocócicas alcanza en algu-nas series al 30%1.

ETIOPATOGENIA

Existen dos tipos de vasos linfáticos.Los linfáticos más pequeños no contrác-tiles que absorben el líquido del espa-cio intersticial y lo trasportan hacia losgrandes vasos linfáticos contráctiles ycon válvula que mantienen un flujo uni-direccional hacia los ganglios regiona-les. Las contracciones musculares, ma-sajes y latidos arteriales favorecen laabsorción de la linfa. La actividad de

los linfáticos más pequeños determinala fuerza y frecuencia de contracciónde los linfáticos grandes.

El líquido intersticial constituido porproteínas, macrófagos, linfocitos y,en algunos casos células neoplásicaso microorganismos, es removidode los tejidos por los linfáticos.

El linfedema es un edema crónico, demás de tres meses de duración, debidoa la acumulación de líquido intersticialcausada por un mal drenaje linfático.Fundamentalmente, el linfedema esconsecuencia del disbalance entre laproducción de linfa y su remoción através del sistema linfático2. La produc-ción de linfa está aumentada comoconsecuencia de un incremento de lapermeabilidad capilar, hipertensiónvenosa o disminución de la presiónoncótica capilar.

* JEFE DE DIVISIÓN

** MÉDICA DE PLANTA

DIVISIÓN DERMATOLOGÍA. HOSPITAL DE CLÍNICAS "JOSÉ DE SAN MARTÍN ". UBA

| Prof. Dr. M. Allevato y Dra. E. Bilevich | 295

El linfedema primario se debe aalteraciones del sistema linfático pre-sentes desde el nacimiento pero quepueden manifestarse tardíamente enla vida adulta. Se debe a hipoplasia,aplasia del sistema linfático o incom-petencia del sistema valvular3. Setrata de desórdenes poco frecuentescon una prevalencia de linfedemacongénito de 1:60.000 a 10.000, lamayoría asociados a síndromes deherencia autosómica, con predominioen el sexo femenino en proporción2,5: hasta 10:1.

El linfedema secundario se debe aobstrucción o infiltración de los linfá-ticos por tumores, infecciones (linfan-gitis recurrente), obesidad, cirugía o ala sobrecarga y saturación del siste-ma venoso de miembros inferiores. Lacausa más frecuente en países no de-sarrollados es la filariasis, en paísesdesarrollados lo es el iatrogénico porradioterapia o cirugía relacionadacon el manejo de neoplasias malignas(cáncer de mama, melanoma malig-no, cáncer ginecourológico). Tambiénse han reportado casos de linfedemaasociado a medicamentos como elsirolimus4 y aunque no se logró de-mostrar el mecanismo exacto, la de-saparición del cuadro al suspender elfármaco fortalece la teoría de su rolen la fisiopatología del mismo.

Enfermedad de Milroyo linfedema congénito

✓Autosómico dominante xmutación del VEGFR.3 en elcromosoma 5.

✓Aparece entre el nacimien-to y el 1º año de vida.

✓ Linfáticos anaplásicos.

✓ Linfedema bilateral pordebajo de las rodillas y enantebrazos y dorso de ma-nos.

✓Disfunción de los pequeñoslinfáticos con defecto en laabsorción de la linfa.

✓Asociado con celulitis, hi-drocele en varones, linfan-giectasia intestinal, venasgrandes.

Enfermedad de Meigeo linfedema precoz

✓ Tipo esporádico familiar.

✓5 a 10% de linfedema prima-rio niñas adolescentes.

✓70% unilateral.

✓ Linfedema leve debajo de lasrodillas.

✓Hipoplasia de grandes linfáti-cos superficiales.

CAUSAS DE LINFEDEMA

PRIMARIO:• Enfermedad de Milroy

• Síndrome de linfedema disti-quiasis

• Enfermedad de Meige.

• Otros síndromes con linfedema:

Turner (45 XO).

Noonan y Proteus.

Aagenaes.

Hennekam.

síndrome hipotricosis-linfedema-telangiectasia.

Klippel-Trenaunay.

SECUNDARIO:• Infeccioso: Filariasis; Celulitis;Linfangitis.• Neoplásico.• Obesidad.• Inflamatorio: Artritis reumatoidea;Psoriasis; Sarcoidosis; Rosácea;Acné • Traumático: Radioterapia;Resección quirurgica, cirugía devárices.• Enfermedad venosa: Linfedemarelativo por exceso de filtración decapilares venosos. Inmovilidad. • Falla cardíaca congestiva.• Hipertensión portal.

Enfermedad de Milroy.


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Síndrome de linfedemadistiquiasis

✓Autosómico dominante x muta-ción del FOXC2.

✓Distiquiasis congénita (excesode pestañas).

✓Linfedema bilateral por debajode las rodillas pospuberal.

✓Aparece entre los 8 y 30 años.

✓Causado por falla valvular conreflujo.

✓Asocia varices, cardiopatíascongénitas, anormalidades verte-brales, hemangiomas, corta esta-tura, estrabismo y microftalmia.

Linfedema tardío

Aparece después de los 35 años.

Defecto en las válvulas linfáticas.

CLÍNICA

En el 80% de los casos afecta a losmiembros inferiores pero puede com-prometer cabeza y cuello, extremida-des superiores y tronco. Clínicamentese presenta como una lesión de colorpiel a amarronado, dura, no depresi-ble y áspera al tacto. El signo deKaposi Stemmer es típico del linfede-ma y consiste en la imposibilidad depinzar la piel en la base del segundo

dedo debido al aumento de su espe-sor. El engrosamiento de la piel y elsubcutis es una característica distinti-va2.

A nivel de la epidermis se producehiperqueratosis y, en la dermis semanifiesta como piel de naranja opequeñas pápulas, color piel, duras ala palpación, como consecuencia dela hipertrofia de la dermis papilarsubyacente (papilomatosis).

A veces los linfáticos se tornan visi-bles a través de la piel formandoampollas llenas de líquido, signo quese conoce como linfagiectasia. Lasmismas se rompen ante mínimos trau-mas y el líquido drena (linforrea).Tiene la característica de no disminuiral elevar el miembro afectado. En lasfases iniciales es doloroso. En áreasde larga evolución con cambios der-matológicos severos se desarrolla loque se conoce como elefantiasis verru-gosa nostra, lesiones hiperqueratósi-cas cubiertas de costras amarillentas,que drenan un líquido citrino claro deolor desagradable (linforragia). Estelíquido irrita a la piel circundante pro-vocando una dermatitis de contactoque extiende aún más la lesión.

Estadios clínicos de linfedema5

0 subclínico: puede existir pormeses o años.

I: incipiente: la acumulación defluidos disminuye al elevar elmiembro, el volumen del miembroaumenta menos de un 20%. Edemaduroelástico, depresible a la pal-pación.

II: avanzado: la acumulación delíquido no disminuye al elevar elmiembro, el exceso de volumenalcanza al 40%. No depresible.

III fibrótico: no depresible, engro-samiento de la piel, aumento depliegues cutáneos, verrugosidades,volumen superior al 40%.

La disfunción de los vasoslinfáticos asocia defectos de

la respuesta inmune local, cambiosinflamatorios locales y propensión

a la infección.

Dependiendo de la patogénesis y ladistribución regional del defecto vas-cular se asocian manifestaciones enotros aparatos o sistemas en generalrespiratorios o digestivos.

DIAGNÓSTICO

La radiografía con contraste (linfo-grafia) es el estándar de oro para verlos colectores y ganglios linfáticos.Pero tratándose de una técnica invasi-va está casi en desuso.

La linfografía radioisotópica, encambio, permite un análisis cuanti ycualitativo de la función linfática ypuede discriminar el linfedema dellipedema y otros edemas; así comodistinguir entre diversos mecanismosde falla linfática6, 3.

La ecografía evalúa linfáticos yvenas y es útil para establecer eldiagnóstico diferencial con la trombo-sis venosa profunda.

La TAC y la RNM son útiles paradiagnosticar las causas de obstruc-ción, en caso de que las hubiere y, elclásico patrón en colmena de abejassirve para diferenciar el linfedema dellipedema.


Recientemente se ha incorporado alarsenal diagnóstico el análisis porimpedancia bioeléctrica para la eva-luación inicial del linfedema. Se tratade una técnica no invasiva que cuan-tifica el fluido intracelular, es sensibley fácil de reproducir y sumamente útilen el diagnóstico precoz de la enfer-medad2.

El diagnóstico puede ser tardíodado que el liquido intersticial

puede aumentar hasta un100% antes de ser clínicamente

detectable.

Uno de los principales diagnósticosdiferenciales es el lipedema causadopor depósito de grasa en el subcutá-neo asociada a edema. Esta condi-ción es característica del sexo femeni-no, bilateral y simétrica con mínimocompromiso de los pies. Estos pacien-tes poseen aneurismas de los linfáti-cos pequeños y en las etapas muyavanzadas asocian linfedema.

La biopsia sólo está indicada cuan-do el diagnóstico no es del todoclaro. La histología muestra paraque-ratosis con acantosis, edema dérmicodifuso con linfáticos dilatados y, enlos casos crónicos, fibrosis y focos deinfiltrado inflamatorio3. Se desacon-seja esta práctica ya que el sitio de latoma de la biopsia puede ser el iniciode una lesión ulcerosa de muy difícilresolución

En pacientes con antecedentesde cáncer ginecológico,

edema, cambios en la textura dela piel, el crecimiento del vello,

engrosamiento de los labios,papilomas, crecimientosverrugosos es sospechosa

de linfedema7.

Diagnóstico diferencialde linfedema 6

Unilateral

Trombosis venosa.

Quiste de Baker.

Carcinoma.

Artritis.

Hipertrofia del miembro (KlippelTrenaunay, etc.).

Bilateral

Insuficiencia cardíaca congestiva.

Insuficiencia venosa crónica.

Lipedema.

Nefropatía.

Hipoproteinemia.

Farmacológico (bloqueantes cálci-cos).

COMPLICACIONES

El edema es una de las causas pri-marias de problemas en estos pacien-tes. Se asocia a sensación de pesadezy prurito, reducción de la movilidad,a veces lumbalgia y problemas estéti-cos.

Las infecciones constituyen la se-gunda causa de complicaciones enlos pacientes con linfedema. En espe-cial celulitis y linfangitis, y cuadros defiebre, vómitos y cefalea hasta 24horas antes de que aparezcan los sig-nos cutáneos de infección son carac-terísticos de estos pacientes. Las infec-ciones reiteradas pueden, además,empeorar el linfedema y favorecer eldesarrollo de nuevas infecciones locual impacta negativamente en lacalidad de vida y desempeño laboral.

La tinea pedis es la otra complica-ción frecuente en estos pacientes faci-litada por la maceración ente losdedos. También es frecuente de veronicogrifosis y onicomicosis en elmiembro afectado por el linfedema.

El linfangiosarcoma es una neopla-sia asociada al linfedema aunque demuy baja frecuencia. Estos tumores seconocen como síndrome de Stewart-Treves, son más frecuentes en los bra-zos después de la cirugía por cáncerde mama pero también se ven enmiembros inferiores. La tasa desobrevida promedio es de dos años yla sobrevida a los 5 años de tan sóloel 10%3. También se lo ha asociado aotros tumores como carcinomas depiel, sarcoma de Kaposi, linfoma ymelanoma. El mayor riesgo de neo-plasias se atribuye a deterioro de losmecanismos de inmunovigilancia enel área afectada con dificultadespara la detección temprana de antí-genos tumorales. Ello se deberíaa alteraciones en el perfil proteico(disminución de alfa-2 globulinay aumento del cociente albú-mina/globulina)3. También, el au-mento de la proliferación de querati-nocitos contribuiría a la transforma-ción neoplásica 3.

PREVENCIÓN

En pacientes con más de un episo-dio infeccioso al año se indica profi-laxis con antibióticos, fenoximetilpe-nicilina 500 mg una vez al día alargo plazo6. En nuestro medio seindica una aplicación de penicilinabenzatínica 2.400.000 cada 21 días.

La prevención de micosis interdigi-tales requiere el uso de ungüento deWhitfield o alcohol6.

TRATAMIENTO

El linfedema es una condición irre-versible cuyo tratamiento es paliativo,pero, diagnosticados en estadios tem-pranos el 90% responden a un trata-miento médico conservador conmejoría de la calidad de vida.

El objetivo primario del tratamientoes alcanzar un balance entre la carga


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proteica linfática y la capacidad detrasportar la linfa. Ello requiere untratamiento fisioterapéutico a largoplazo y una de las primeras estrate-gias de manejo de esta condiciónes informar y educar al pacienteacerca de esta enfermedad crónicacuya mejoría depende en granparte de su participación y cuyosresultados verdaderos se verán alargo plazo.

Objetivos del tratamiento

• Reducción del volumen.

• Recuperación funcional.

• Desaparición del dolor.

• Mejoría de las condiciones dela piel.

• Reducción de la fibrosis.

• Prevención y tratamiento deprocesos infecciosos.

• Reintegración a la vida social ylaboral.

Medidas higiénico dietéticas

Es necesario prevenir cualquier fac-tor de compromiso de la piel (heridas,quemaduras, punciones, picaduras,etc.); evitar llevar ropa muy ceñida yel calor excesivo. También se reco-mienda evitar la sedestación prolon-gada, durante viajes largos se indicausar un manguito o media elástica ylevantarse seguido del asiento.

También es conveniente limitar laactividad física violenta o que conlle-ven movimientos repetitivos; en cam-bio es apropiada la natación contemperatura del agua igual o inferiora 28ºC y, los ejercicios isotónicos(caminar, nadar, andar en bicicleta).

Mantener el peso es otro de losrequisitos para mantener la buenacalidad de vida.

El cuidado de la piel pretenderemover el exceso de queratina yreducir la carga bacteriana superfi-cial y las micosis. Para ello se indicanemolientes y queratolíticos como ellactato de amonio, urea o ácido sali-cílico. Se incluye en este tópico lavigilancia constante de signos inci-pientes de infección.

Etapas del tratamiento

Fisioterapia descongestiva parareducción de volumen:

Drenaje linfático manual

Compresión externa

Ejercicio

Cuidados de la piel

Mantenimiento a largo plazo:

Compresión para mantener un volumen manejable

Drenaje linfático manual

Es realizado por terapeutas espe-cializados y está indicado en linfede-ma de cabeza y cuello, mama, geni-tales, miembro superior e inferior. Elpaciente debe estar en posición supi-na, los movimientos deben ser de dis-tal a proximal, suaves y lentos hacialas áreas menos afectadas; las sesio-nes deben ser diarias a semanales,según grado de linfedema, duranteuna hora, al final de los cuales elpaciente sentirá la necesidad de ori-nar. Al finalizar el mismo, se evalua-rá la necesidad de realizar un venda-je del miembro enfermo con vendasde baja extensibilidad con el fin delograr crear una contrapresión sobrelos tejidos para disminuir la ultra fil-tración de los capilares. La necesidade importancia del uso del vendajedebe ser comprendida por el pacien-te.

El drenaje linfático simple es reali-zado por el propio paciente durante15 a 20 minutos diarios. Está con-traindicado en caso de edemas hipo-proteicos (desnutrición); neoplasiasen curso; heridas infectadas; flebitis,trombosis o tromboflebitis en curso.

El drenaje linfático manualo simple debe ser suave paraestimular el flujo linfático sinaumentar el flujo sanguíneo

Compresión externa

Este sistema pretende potencializarel efecto de bomba muscular y reducirla filtración capilar. Se indica en linfe-dema moderado a severo, volúmenesmuy grandes de linfedema o linfo-rrea. Está contraindicado en casos dearteriopatía o neuropatía severas, lin-forrea o ulceraciones, si la oscilome-tría aparece negativa o disminuida ysi la presión arterial sistólica maleolares inferior a 80 mm de Hg. No serecomienda cuando existe edemablando o el tejido epitelial sea muyirritable por el riesgo de flictenas.

Una de las estrategias más apro-piada es el vendaje multicapa queemplea vendas rígidas. El métodorequiere entrenamiento para su colo-cación.

• La piel donde se aplica el vendajedebe estar limpia, libre de eccemao infección, seca y sin cosméticos.

• Aplicar un emoliente y venda dealgodón tubular

• Colocar el miembro en extensióncon la articulación en una posiciónneutra sin forzar el sistema liga-mentario.

• Vendar en sentido ascendente dedistal a proximal con movimientosespiralados; hasta más allá delpunto inicial del linfedema.


• Se inicia siempre en la base o raízde los dedos, dejando el extremolibre para valorar la circulación.La venda se debe guiar con lamano.

• La presión promedio aplicada esde 40 a 80 mm Hg.

• No se debe aplicar en más de 2/3del eje del miembro, y siempre sedebe hacer en forma oblicua.

• Es importante que el vendajequede uniforme y apretado.

• Los vendajes se deben cambiardiariamente la primera semana yluego cada tres a cuatro días.

Venda elástica no adhesiva: Ladensidad del material, de la trama ydel hilo determina las propiedadeselásticas de la venda de compresión.Pueden ser extensibles simplementepor su trama (sin fibras elastoméricas)ó contener un pequeño porcentaje dehilos de caucho, nylon o poliuretano.Existen de baja tensión con índice deelasticidad del 30 a 90% con altocontenido en algodón, y de alta ten-sión con componentes muy elásticos yque produce una alta presión enreposo.

Vendas adhesivas: con elasticidaden longitud y/o altura. Son de algo-dón y adhesivo natural a base deÓxido de Zinc de alta porosidad ytolerabilidad cutánea. Con dobladillode tejido anti-desgaste. Algunas pre-sentan una línea central de colorpara su alineación. La tensión que seimprime debe ser pareja, de fuerzamediana y mantenerse sólo el tiemponecesario. Se recomienda no dejarpor más de 48 horas. Se deben vigi-lar potenciales reacciones alérgicasal adhesivo y prestar atención a latensión que se aplica para no produ-cir irritaciones.

Los aparatos de compresión neu-mática intermitente con gradiente de

presión decreciente y cámaras sonotras de las opciones. La presión nodebe exceder los 30-40 mmHg. Ellocrea un gradiente de presión de dis-tal a proximal. Su misión es aumen-tar la presión en el intersticio celulary activar el drenaje de la linfa. Laforma más conocida son las botas deelastocompresión graduada; tienenmuy buenos resultados en pacientescon linfedema incipiente, no organi-zado (grado I); en cambio los benefi-cios son menores en aquellos con dis-tintos grados de fibrosis organizada(grados II-III). Hay dos tipos de botasde elastocompresión la secuencialcon 2 a 24 cámaras que en forma deoruga van comprimiendo el miem-bro; y la no secuencial con una únicacámara en la cual el miembro afecta-do es comprimido de una sola vez.

Existe, también, la bota de elasto-compresión de mercurio la cual brin-da una compresión graduada muypareja, por lo que el número de com-plicaciones es mínimo, cuando se uti-liza con prudencia y es particular-mente útil en los linfedemas fibróti-cos.

Estas botas están contraindicadasante la sospecha de linfedema geni-tal, linfedema primario, secundario ala ablación de ganglios linfáticos porcirugía o radioterapia, en presenciade arteriopatía o cuando hay más deun área afectada o cuando se harealizado una mastectomía bilateral.

La presoterapia es útil comotratamiento en los linfedemas sise combina con drenaje linfático

manual y aplicando este conanterioridad

Los pacientes con un índice depresión rodilla/brazo (ABPI)

de 0,5 a 0,8 mmHg no deben usarterapia de compresión.

Diuréticos

Mejoran levemente el linfedemadado que sólo reducen la filtracióncapilar indirectamente a través de ladisminución del flujo sanguíneo, sinembargo, resultan útiles en el linfede-ma asociado a aumento de la pre-sión hidrostática como el síndromepostflebítico.

Benzopironas(cumarinas y flavonoides)

Su uso despierta controversias. Setrata de preparados fitoterápicos quese han usado por más de 40 años enel manejo del linfedema. Su beneficiose debe a que aumenta la actividadde bombeo de los grandes linfáticossuperficiales, reduce la permeabili-dad capilar y aumenta la actividad delos macrófagos reduciendo la canti-dad de proteínas del edema8,9.Ladiosmina micronizada parece ser ladroga más efectiva para estos casos,se utiliza de 1 a 3 g/ día. Un estudioreciente con hidrosmina a razón de400 mg cada 8 horas durante tresmeses en mujeres con linfedema pri-mario o secundario, demostró unasignificativa reducción de volumen yde la puntuación global de las escalasde valoración de los parámetros clíni-cos10. Las benzopironas a largo plazo(6 meses a 2 años) mejoran los sínto-mas. Se promueve su uso tópico unao dos veces al día asociado a unmasaje manual9. Se han reportadocasos de hepatotoxicidad asociadosal uso sistémico de cumarinas.

Otros

Los retinoides orales o tópicos con-tribuyen a normalizar la queratiniza-ción y reducen los cambios inflamato-rios.

El albendazol está indicado enpacientes con linfedema asociado a

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filariasis. Se prescribe en dosis únicade 400 mg y se puede repetir unasegunda dosis a las tres semanas.

Somatostatina y su análogo sintéti-co el ocreotido se emplean en pacien-tes con linforrea intensa relacionadacon obstrucciones de la vena cavasuperior o el ducto torácico. Se postu-la que estas sustancias actuarían en lacirculación esplácnica reduciendo laproducción de linfa. También el flujode linfa por el ducto torácico dependedel tono vascular esplácnico y la moti-lidad gástrica; el ocreotido reduce elvolumen gástrico y las secrecionesbiliares y pancreáticas con disminu-ción concomitante del volumen y con-tenido proteico del fluido que llega alducto torácico2.

Láser

En un estudio doble ciego controla-do con placebo se mencionan losbuenos resultados de dos ciclos deláser de bajo nivel (LLLT) en mujeresoperadas de cáncer de mama; ob-servándose una reducción significati-

va del volumen del brazo afectado ydel índice de fluido extracelular tresmeses después de realizadas las apli-caciones7.

Cirugía

Es una terapia paliativa y consisteen la escisión de tejidos y técnicas debypass linfático. Está reservada parapacientes con linfedema muy avanza-do de miembros inferiores o linfede-ma genital o de párpados incipiente.

El futuro

Se ha realizado con buenos resulta-dos el trasplante autólogo de tejidolinfático en pacientes con linfedemaunilateral. El seguimiento a diez añosdemostró reducción del volumen delmiembro afectado, y mejoría en lasimágenes del ultrasonido12. Una expe-riencia similar se obtuvo en 24 muje-res mastectomizadas con resección delinfáticos, hubo reducción significati-va y hasta normalización del períme-tro del brazo en 22 casos y actividad

en los ganglios trasplantados en5/16 linfoescintigrafías. Diez de laspacientes se consideraron curadas desu linfedema, y 12 mejoraron signifi-cativamente13.

Se está investigando el potencialterapéutico del factor de crecimientoendotelial vascular VEGF-C en la acti-vación del VEGF-3 como estimulantede la linfangiogénesis y mediadoradel crecimiento y viabilidad de lascélulas del endotelio linfático14.

También están en estudio el factor-2 de crecimiento de fibroblastos y elfactor de crecimiento de hepatoci-tos15. Los factores de crecimiento faci-litarían el recrecimiento de los linfáti-cos dañados, disfuncionales u oblite-rados.

CONCLUSIÓN

El linfedema es una condición cró-nica e irreversible, con morbilidadfísica y psíquica importante, demanejo difícil, con la cual el pacientedebe aprender a convivir.


RESPUESTAS CORRECTAS DEL NÚMERO ANTERIOR

Fármacos antineoplásicos cutáneosProf. Dr. M. A. Allevato, Prof. Dr. M. Marini y Dra. M. Brancciforte

Act. Terap. Dermatol., 2008; 31: 222

Educación ContinuaAutoevaluación*

* Las respuestas serán publicadas en el próximo número

1. e2. e3. e4. d5. e

6. d7. e8. e9. e10. e

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Señale lo correcto:

1. Linfedema es:a) condición crónica, debilitanteb) más frecuente en mayores de 65 añosc) causado por mal drenaje linfáticod) todas son correctas

2. El linfedema primario se debe a:a) hipoplasia del sistema linfáticob) aplasia de linfáticosc) incompetencia valvulard) todas son correctas

3. El linfedema secundario se producepor:

a) linfangitis recurrente por infeccionesb) obesidadc) cirugíad) medicamentose) todas son correctasf) sólo son correctas a y c

4. Síndrome/s con linfedema:a) S. de Turnerb) S. Noonanc) S. de Klippel-Trenaunayd) todas son correctas

5. Enfermedad de Milroy:a) afección autosómica dominanteb) los linfáticos son anaplásicosc) se produce un linfedema bilateral

por debajo de las rodillasd) todas son correctas

6. Elementos diagnósticos para el lin-fedema:

a) linfografíab) ecografíac) TACd) impedancia bioeléctricae) todas son correctas

7. Tratamiento para el linfedema:a) drenaje linfáticob) compresión externac) ejercicios isotónicosd) todas son correctas

8. Tratamiento medicamentoso:a) diuréticosb) benzopironasc) albendazold) todas son correctas

9. Otras medidas terapéuticas:a) láserb) cirugíac) trasplante de tejido linfáticod) factores de crecimientoe) todas son correctas

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