Lineamientos Terapéuticos en los TEL expresivos

Estrategias en relación a los objetivosCuando yo elabore mi plan terapéutico, luego de una buena evaluación, voy a plantear objetivos que

yo quiero trabajar con este niño, entonces puedo llevar a cabo mis objetivos a través de estas 3 estrategias:

1) Estrategia vertical. Voy a ir trabajando puntualmente y por uno a la vez los aspectos afectados, por ejemplo, si este niño tiene un trastorno fonológico y un déficit morfosintáctico, primero trataré el trastorno fonológico si así lo determino, trabajando puntualmente los aspectos que están alterados, y luego trataré el déficit morfosintáctico, es decir las actividades que yo voy a planificar para trabajar estos objetivos que van a ir puntualmente dirigidas al nivel y al aspecto del nivel que yo estoy trabajando en ese momento.

En la práctica uno se da cuenta que siempre que está haciendo estimulación de lenguaje indirectamente, se están estimulando otros niveles también, porque es imposible hacer una actividad que esté destinada sólo a eso, como objetivo último si se cumple, pero en el fondo con las estrategias que uno utiliza y con la interacción que establece con el niño de igual manera se están estimulando otros niveles del lenguaje.

2) Estrategia horizontal. Voy trabajando dentro de una misma sesión distintos niveles, por ejemplo, hago una actividad con objetivos para cada nivel del lenguaje, una actividad para trabajar lo fonológico, otra actividad para trabajar los morfosintáctico y otra para trabajar lo semántico, entonces hay una estimulación continua de todos los niveles del lenguaje en cada actividad que se está implementando.

3) Estrategia cíclica. Es una combinación entre las estrategias anteriores. Es decir, tomo elementos puntuales, pero a la vez hago una estimulación global de otros aspectos (de todos los niveles en general).

Estas estrategias son aplicables en cualquier trastorno, tanto en los TEL, como en los Trastornos Asociados, porque vamos a encontrar también que por ejemplo, el trastorno fonológico o el déficit gramatical pueden presentarse en otras patologías. Por ejemplo un niño con un retardo intelectual leve también puede presentar un trastorno fonológico que puede tener características más o menos parecidas a lo que son los TEL, pero la diferencia está en que el diagnóstico es distinto porque tengo una patología de base que me está explicando el trastorno de lenguaje que yo estoy observando en este niño.

A grandes rasgos dentro de lo que son los lineamientos terapéuticos de la terapia infantil, vamos a encontrarnos con 2 grandes grupos de métodos de intervención, por una parte están los métodos formales y por otro los métodos naturales. Métodos Formales

Características:

Rol directivo del terapeuta (el elige los objetivos a tratar) es la principal característica que tienen éstos métodos, es decir, es el terapeuta quien toma las decisiones respecto de los contenidos que se van a trabajar, de las actividades que se van a implementar, de los estímulos que se van a ocupar en la sesión que se haga con el niño. El niño pasa a tener un rol más pasivo dentro de la terapia, el terapeuta aquí es quien dirige dando las indicaciones y el niño responde.

Entorno restrictivo, organizado por el terapeuta para conseguir el objetivo. El entorno es muy delimitado y organizado por el terapeuta para conseguir el objetivo, porque si yo quiero trabajar puntualmente un dífono con el niño voy a tener una actividad estructurada donde le voy a dar un estímulo al niño y voy a esperar una respuesta tipo del niño. Tiene que ser así, en el fondo no da lugar a una interacción más espontánea y más libre con el niño.

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Modalidad individual. Se trabaja en modalidad individual, por que si ustedes piensan que vamos a tener a 3 niñitos trabajando un mismo objetivo es un desastre, entonces está orientado más bien a trabajar de a un niño.

Intenta seguir la secuencia del desarrollo normal del lenguaje. Al ser un método formal el plan terapéutico que yo establezco con este niño va a tratar seguir el patrón evolutivo normal del desarrollo del lenguaje, entonces, trataré primero aquellos aspectos que están más afectados y que se desarrollan en la infancia más temprana y dejaré para después los hitos que son posteriores en la adquisición aplicando un criterio cronológico.

¿Cuándo se aplican éstos métodos?

En casos muy severos (casi ausencia de lenguaje) los objetivos se seleccionan considerando la funcionalidad que tengan en el ambiente. En general se aplican cuando nos enfrentamos a trastornos del lenguaje que son muy severos, por que cuando me enfrento a cuadros severos tengo que estructurar al niño, no puedo dejar que el niño entre y haga lo que quiera y seguir la iniciativa de él; en algunos casos si se hace, depende del tipo de niño, por lo general los trastornos de desarrollo, uno tiene que seguir la iniciativa de él, pero siempre se debe estar acotando el espacio de interacción, estructurándolo y regulándolo. Un caso va a ser severo cuando nos encontramos con un niño que prácticamente tiene ausencia del lenguaje, o sea, un niñito que no habla nada, que tiene una o dos palabras estereotipadas que las ocupa para todo, que se apoya mucho en gestos y, por lo tanto, los objetivos que yo voy a seleccionar para este niño tienen que considerar cuán funcionales sean para su interacción comunicativa, tengo que buscar objetivos que me permitan aumentar primero la interacción comunicativa, entonces siempre tengo que fomentar lo comunicativo por sobre lo lingüístico, por lo tanto trabajaré aspectos que me permitan un mejor desempeño comunicativo y no tanto así un desempeño lingüístico.

Los objetivos se plantean por aspectos del lenguaje (fonológico, semántico, pragmático, morfosintáctico). Hay objetivos para el nivel fonológico, otros para el nivel semántico, otros para el morfosintáctico y otros para el nivel pragmático.

La secuencia general del tratamiento empieza por la comprensión es decir, por asegurarme que el niño comprenda todos los estímulos que yo le estoy entregando, luego la imitación, la expresión controlada y la generalización. Estos métodos no son sólo para los TEL expresivos, son métodos que se utilizan en general en el tratamiento de los TEL, trátese de los TEL expresivos o de los TEL mixtos, por eso considera a la comprensión dentro de los aspectos que se trabajan.

Y como es un método formal y más que nada basado en el conductismo, se emplean refuerzos para que la conducta lingüística recién aprendida se establezca, es decir, frente al estímulo que yo le estoy dando al niño, el niño responde, yo le refuerzo, responde nuevamente bien y yo le vuelvo a reforzar, de modo que esta conducta se asiente bien y luego sea capaz de generalizarla a otros tipos de estímulos o a otros tipos de contextos.Si el niño responde mal, no se refuerza o se da un refuerzo negativo, entendiendo que el refuerzo negativo no significa que yo le vaya a decir: “no, lo hiciste mal”, o que yo lo vaya a echar para afuera ni mucho menos, sino que el refuerzo negativo es no darle el refuerzo positivo. Obviamente uno nunca es tan conductista como el conductismo lo dice, siempre hay algo de constructivismo, si bien es cierto hay una modificación de conducta, hay una incitación a la imitación, a imitar un patrón conductual específico, yo también tengo que proporcionarle herramientas al niño como para que él busque por sí solo las respuestas, y ahí estaría lo más constructivista.

En general, los tratamientos siempre tienen una orientación hacia una corriente teórica, pero nunca son 100% constructivista, 100% conductivista, 100% pragmático, uno tiende a sacar elementos de distintos lados y tomar lo que más sirve para ese niño, además que estos son lineamientos terapéuticos, no es una receta de cocina que yo pueda aplicarle a cualquier niño, ustedes después cuando tengan experiencia en niños, se

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van a dar cuenta que lo que sirve para un niño, no necesariamente sirve para otro, aunque tengan una sintomatología parecida, sino que estas son cosas bien generales que ustedes tienen que tener presente a la hora de enfrentar la terapia con el niño.

Implicancias:

Mantiene una asimetría entre el niño y el terapeuta, lo que se parece más al modelo de adquisición natural del lenguaje. Como el terapeuta tiene un rol directivo dentro de la interacción, hay una asimetría entre el niño y el terapeuta, y esto se parece más al modelo normal de adquisición del lenguaje, porque los niños adquieren el lenguaje dentro de una díada asimétrica. Básicamente el niño adquiere el lenguaje por imitación, o sea hay un modelo adulto que está guiando la interacción comunicativa y que está facilitando que el niño desarrolle su lenguaje.

Se espera que el niño generalice espontáneamente, y con ayuda de los padres, lo adquirido a otras situaciones (normalmente no existen grandes problemas para que esta generalización se produzca). Se supone que lo que yo estoy trabajando dentro de la consulta o el hospital, yo espero que esas conductas logre generalizarlas a otras instancias comunicativas, o sea que lo generalice en la casa, por que suele ocurrir que al principio de los tratamientos los niños lo dicen perfecto en la sala y cruzan la puerta y todo mal de nuevo, entonces eso tiene que ver con la ayuda que le proporcionen los padres y con el refuerzo que se les entregue en la casa. Y en general, se ha visto que con éstos métodos no existen grandes problemas en que esta generalización se produzca, por que uno entrena bien a los papás, en cómo tienen que hacerlo, cómo tienen que corregirlo, que no sea una corrección directa sobre el error, sino que una corrección indirecta donde el niño es el que tiene auto monitorearse para darse cuenta del error que está cometiendo y no él corregirlo directamente.

Por ejemplo: si estamos trabajando los dífonos consonánticos con un niño que tiene trastorno fonológico, entonces el niño dice “patano” en vez de “plátano”, entonces cuando ya llegamos a la etapa más avanzada del tratamiento donde pasamos de palabras a oraciones y al uso en el lenguaje espontáneo, uno entrena al papá a que le diga: no lo corrija, no le diga que está mal, sino que por ejemplo si el niño dice: “ mamá dame un pátano”, cómo me dijiste?, qué es lo que quieres?, entonces como el niño ya tiene un entrenamiento previo, él tiene que ser capaz de darse cuenta del error que está cometiendo y el mismo auto corregirse, en el caso de que no lo logre, le das alternativas de doble clave, por ejemplo le dices: quieres pátano o quieres plátano?, entonces ahí ya el niño entre el modelo erróneo y el modelo correcto tiene que darse cuenta, por que estamos pensando que estamos en una etapa basada en entrenamiento, esto no se hace cuando recién estamos empezando a trabajar con el niño, sino que se hace en etapas más avanzadas, cuando tu ya adquieres generalizar las conductas a lo que es el lenguaje más espontáneo.

Métodos Funcionales

Características:

Los objetivos son planteados de acuerdo a los intereses del niño. Entonces, el niñito llegó a la consulta con la motivación del 21 de Mayo y de que va a ir a Valparaíso a visitar la esmeralda, entonces yo hago mi terapia basada en la visita a Valparaíso, por ejemplo. En el fondo es enganchar con la motivación del niño y aprovechar esta motivación para hacer el trabajo de estimulación en el lenguaje. Por lo tanto, requiere que el profesional que se adhiere a este método sea muy creativo, que sea capaz de tener una terapia adaptable a cualquier motivación que el niño tenga.

El entorno adquiere gran importancia, siendo el objetivo de la interacción (contexto familiar). Yo estoy interactuando básicamente sobre el entorno del niño, y en general se supone que los métodos funcionales tienen que ser, ojalá, con una terapia en la casa del niño, lo más natural posible, o bien los elementos que yo estoy ocupando con él tienen que ser los juguetes del niño, las cosas que a él le gustan, cosa de fomentar un contexto lo más parecido al contexto natural en el cual se desenvuelve.

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Yo utilizo estos recursos no tan estructurados, no en forma tan rígida, siguiendo la motivación del niño, pero teniendo súper claro que es lo que yo quiero trabajar con él.Estos niños enganchan inmediatamente con la terapia, porque como ellos se dan cuenta que les cuesta, quieren mejorarse, quieren poder rehabilitar su lenguaje.La familia también interactúa, y se pueden hacer dos cosas, en una primera instancia utilizar a la misma madre como co- terapeuta en las interacciones que se hacen con el niño y después de a poquitito se empieza a echarla, pero siempre utilizando elementos concretos que le permitan al niño darse cuenta que la mamá igual sigue ahí, por ejemplo lo que yo siempre hago: “ya mamá deja la cartera no más y anda a hacer pichi tranquila”, es algo súper concreto, el niño tiene súper claro que mientras la cartera de la mamá esté ahí en la silla la mamá no va a desaparecer. Entonces el niño frente a esas cosas va cediendo y ya no reacciona con esta ansiedad de que la mamá se va a ir y lo va a dejar solo con una persona que nunca ha visto. En este caso, en general, uno les explica a los papás una vez que ya a trabajado con el niño, se les cuenta a los papás que es lo que hicieron y que es lo que quieres que refuercen ellos en la casa, por que estas terapias no funcionan si no es con el apoyo de los papás en casas.

La secuencia del desarrollo normal del lenguaje no es esencial. Yo acá no me voy a ajustar al patrón de desarrollo normal, no necesariamente voy a ir siguiendo una etapa evolutiva en los objetivos que yo voy a ir trabajando con el niño, sino que puedo de repente trabajar distintos aspectos, ir viendo lo que mejor me funciona, tal vez lo que al niño menos le cuesta, y como le cuesta menos va a estar más motivado, va a salir más rápido y dejar para el último lo que al niño le cuesta más.

Los aspectos del lenguaje se integran a todas las actividades (se trabajan todos juntos, no en forma aislada). Trabajo todos los niveles juntos, todos al mismo tiempo de una manera general, en general se van a dar cuenta que cuando uno hace terapia siempre está estimulando todos los niveles del lenguaje, por que si le pidió al niño: mira yo primero pongo esta lámina acá y luego la pones tú, estoy trabajando turnos, si le estoy mostrando láminas de animales, para trabajar categorías semánticas, además estoy trabajando vocabulario, y si le digo el sapo, el oso, estoy trabajando morfosintáxis, por que le estoy entregando oraciones, entonces siempre voy a estar trabajando los distintos aspectos del lenguaje.

El objetivo de la intervención es que el niño consiga una comunicación eficaz (por lo tanto, cuando esto se consiga, la intervención termina aunque persistan errores en la expresión del niño). El supuesto de este método es que una vez que yo consigo una comunicación eficaz con el niño la terapia se acaba, independiente de los errores que puedan persistir en la expresión del niño, entonces, es basada básicamente en lo que es la comunicación más allá de los aspectos formales del lenguaje.

Todas las actividades deben tener un fin comunicativo. No lingüístico, a mi me interesa que el niño se comunique no importa cómo.

Implicancias:

Tienen un riesgo: la dispersión (se puede perder el norte). O sea como esta cosa es tan light por decirlo de alguna forma, tan dejar ser al niño, se puede perder de repente el norte o el objetivo que tiene la intervención.

Difícilmente el niño irá adquiriendo el lenguaje en forma espontánea, puesto que si no lo hizo dentro del contexto de la normalidad, no lo va a hacer tampoco en una terapia que lo deje a la espontaneidad del niño, por que supone que era un niño que tenía padres adecuados, contexto adecuado, una estimulación adecuada y de todas maneras fracasó en la adquisición y en el desarrollo de su lenguaje, por lo tanto, esa es una de las críticas que se le hacen a estos métodos también. Y por que además existen limitaciones perceptivas o en la MCP (memoria a corto

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plazo), por lo tanto, en esos casos es necesario un método más estructurado, y se supone que ha recibido una estimulación adecuada en su entorno y aún así no ha desarrollado el lenguaje adecuadamente.

Si la intervención se para con el logro comunicativo se corre el riesgo de que se pare también la mejoría del lenguaje. Yo no puedo quedarme sólo con lo logros comunicativos, tengo que ir más a la expresión del lenguaje. Este método supone que tú aumentas la interacción comunicativa, y una vez que logras una interacción comunicativa eficiente se detiene la terapia, aún cuando puedan persistir errores en la expresión del lenguaje de ese niño. El niño quedaría con lo problemas de lenguaje a nivel expresivo.

Que el entorno se involucre en la intervención es positivo, porque con ello se debería conseguir una generalización más fácil y mayor funcionalidad. El problema es la eficacia. Lo positivo que tiene esta terapia es involucrar al entorno, de incorporar muchos aspectos del entorno del niño, la colaboración de los padres, es positivo. Y el problema que tiene esto de quedarnos sólo con el entorno, sólo con esta cosa funcional es la eficacia que tenga en el mejoramiento de la expresión del niño. Vamos a mejorar fundamentalmente los aspectos comunicativos, pero los aspectos expresivos no necesariamente van a mejorar tanto, entonces es un riesgo que se corre al aplicar sólo este método.

Los métodos formales están más orientados a los niños con trastornos en la expresión y los métodos funcionales están más enfocados a los niños disfásicos, por los problemas de comprensión que tienen, por eso le dan más énfasis a lo comunicativo que a lo lingüístico. Entonces, no quita que en un niño disfásico durante una primera etapa yo trabaje métodos funcionales y una vez que he logrado una comunicación efectiva paso a un método más formal y estructural.

Nivel Fonológico

PSF

Percepción Producción

Organización

Percepción

a) Atención. Primero tengo que atender a los sonidos, por que después difícilmente voy a discriminarlos. Por ejemplo si me ponen un pito, tengo que ser capaz de atender a ese pito.b) Reconocimiento. Tengo que reconocer el sonido como tal, en este caso un pito. El reconocer alude a ver el objeto que está provocando el sonido, lo escuchas y eres capaz de reconocer que ese sonido pertenece a ese objeto.c) Identificación. Tengo que ser capaz de identificarlo entre otros sonidos que me presentes como que ese es el sonido del pito. Cuando yo identifico, tengo que identificar entre opciones, por ejemplo yo le digo al

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niño levanta la mano cada vez que escuches el sonido del pito y le pondré sonido de cascabel, guitarra, etc., el tiene que identificar ese sonido, lo que implica reconocerlo previamente, luego debe compararlo.d) Comparación. Tengo que ser capaz de comparar el sonido del pito con otros sonidos.e) Discriminación. Luego, ser capaz de discriminar frente a dos estímulos simultáneos al pito. Luego de comparar sonidos llegamos a la discriminación, que siempre involucra dos sonidos simultáneos, por que o si no con qué discrimino, tengo que tener 2 elementos para poder discriminar entre uno y otro, porque sino tengo 2 no puedo discriminar, y en general, cuando se hacen trabajos de discriminación se trabaja con los dos elementos que ustedes quieren que el niño discrimine y un tercero que es un distractor para evitar que la respuesta del niño sea al azar.

Estímulos

- Intensidad. Vamos a evaluar patrones de intensidad, cuando evaluemos por ejemplo sonidos no verbales fuertes v/s despacios.

- Frecuencia. Grave v/s agudo.- Timbre. O sea reconocer el sonido particular del elemento que estoy presentando.- Duración. Parámetros de duración: largo, corto.

En los aspectos verbales se evaluarán:- Palabras. Primero voy a partir por palabras muy distintas, por ejemplo: /mesa/ y /televisor/. Igual o

distinto, el niño tiene que ser capaz de comparar.- Sílabas. Después, voy a poner palabras que difieran sólo en una sílaba, por ejemplo: /mesa/ y /casa/

difieren en una silaba y tienen otra que es igual.- Fonemas. Y después pondré palabras que difieran solamente en un fonema, por ejemplo: /mesa/

y /pesa/, porque la tarea es más exigente, el niño tiene que tener mayor fineza en la discriminación auditiva que al ser palabras que son totalmente distintas.

Organización.

Conciencia Fonológica

- Segmentación silábica. Que es la separación en silabas a través del golpeteo o de hacer rayitas o puntitos, o lo que se les ocurra.

- Reconocimiento de sílaba inicial. Que es que el niño sea capaz de reconocer otros elementos que comienzan con la misma sílaba de un modelo, por ejemplo le pongo un pato y una mano, casa y palmera: ¿cuál empieza igual que pato?, y tiene que identificar el que empiece igual que pato.

- Reconocimiento de sílaba final o de rimas. Que es reconocer el sonido final en término de sílabas de un palabra.

- Inversión silábica. Cuando le doy vuelta las sílabas a la palabra, por ejemplo, le muestro una casa, una mesa y una tasa, y le digo: mira, escúchame bien y adivina cuál de éstas te dije: /saca/, él tiene que ser capaz de hacer la inversión silábica y reconocer a cual de los elementos correspondía. Esto se puede hacer entre los 4 y 5 años.

- Análisis y síntesis fonémica. Yo le voy diciendo los fonemas de la palabra al niño, y él tiene que identificar que palabra le dije, por ejemplo, m; e; s; a, qué te dije?, puedo darle primero apoyo visual para que elija con dibujitos y luego ya complejizo y le voy pidiendo que sea capaz de hacer él la secuencia.

- Asociación fonema grafema. O sea yo le doy el sonido del fonema y el tiene que asociarlo a su grafema. Esto se evalúa en niños más grandes que saben leer, pero en niños de 5 años que conocen las vocales se puede hacer.

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Producción

Secuencias práxicas no verbales. Movimientos de la lengua arriba, abajo, a los lados, protruir y retruir labios, etc.

Secuencias práxicas verbales. Que en general utilizan logotomas. Esto se hace siempre después que yo tengo el resultado del tipo de procesos que el niño hace, porque el tipo de procesos que el niño hace, está relacionado con una incapacidad de realizar estas secuencias de praxias verbales, por ejemplo, un niño que frontalisa todo: es la tabeta, el totolate, todo lo lleva a fonemas anteriores, en el fondo es por que existe una dificultad en realizar secuencias práxicas verbales desde distintos puntos articulatorios, y es por eso que en el trastorno fonológico uno trabaja con secuencias y no con praxias específicas como se hace en las dislalias, por que yo al niño lo puedo tener eternamente repitiendo, dime ca ca ca, ma, ma, ma, y después el niño dice pama, entonces no sirve de nada hacer una repetición en forma aislada, sino que siempre todo tiene que estar dentro de la secuencia.

Los logotomas son cuando yo juntos silabas inventando palabras que no tienen significado, por ejemplo: si yo digo talapa, eso es un logotoma, no tiene ningún significado, pero son secuencias de silabas que yo voy inventando de acuerdo a la necesidad del niño, obviamente utilizaré aquellos logotomas en los que yo sé que puede tener dificultades.

Lineamientos Terapéuticos para Trastorno Fonológico

Contenidos Generales

Estos contenidos los tengo que trabajar siempre, sí o sí. Estimulación auditiva. Como dijimos que estos niños podían tener afectada la percepción la

organización y la producción, obviamente voy a tener que enfocar en mi terapia un mini programa de estimulación auditiva.

Trabajo de realización práxica, por que como dijimos que estos niños podían tener ciertas dificultades, también tengo que trabajarla.

Trabajo con tipo de sílabas o palabras que presentan procesos. Para esto voy a utilizar criterios que me van a permitir seleccionar que tipo de palabra, que tipo de procesos voy a trabajar primero, etc.

Conciencia fonológica.

Modalidades Terapéuticas

Terapia Puntual Terapia Facilitatoria. Percepción, Producción y Terapia Global. Organización.

Terapia Puntual

Discriminación Auditiva orientada hacia un tipo específico de PSF. La terapia puntual es aquella terapia en donde yo voy a trabajar específicamente en un error que cometa el niño, voy a ir apuntando en forma específica a un tipo de error. Por ejemplo, un niño tiene procesos de estructura silábica, voy a elegir ese proceso en particular y voy a trabajar puntualmente sobre ese tipo de proceso. El trabajo de discriminación auditiva va a ser orientado a ese proceso específico que yo voy a estar observando, entonces lo haré discriminar entre: plato y pato, en donde estoy trabajando puntualmente para un tipo de proceso, por que se supone que ya lo evalué, entonces le pondré: un plato y un pato, algo blanco y un banco, un globo y un lobo, una plancha y una niña que se llame pancha, entonces ir buscando elementos que al reducir el grupo consonántico se transformen en otras, de repente hay palabras que no tienen otro referente concreto, pero ahí uno inventa, aunque sea ridículo, el objetivo es que el niño sea capaz de discriminar estos elementos.

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Praxias específicas. Selección del tipo de PSF implica uso de criterios. Aquí vamos a ver que en esta terapia puntual

para yo elegir el tipo de proceso que voy a trabajar voy a tener que ocupar distintos criterios.

Criterios

- Sintomatológico: PSF con > o < frecuencia. Donde voy a elegir aquellos procesos que tiene mayor a menor frecuencia, por ejemplo, si elijo aquellos procesos que tienen menor frecuencia voy a estar trabajando en forma más rápida, me voy a demorar menos y además la motivación del niño será mejor, porque es lo que le cuesta menos. Si elijo los procesos que tienen mayor frecuencia me puedo sobreponer con el criterio funcional, porque generalmente los procesos que tienen mayor frecuencia son los que comprometen más la inteligibilidad del niño y eso ya es criterio funcional.

- Funcional: PSF que afectan más la inteligibilidad del lenguaje. Elegiré aquel proceso más frecuente en el niño, por lo tanto, al eliminar ese proceso y al trabajar sobre el mejoraré y aumentaré la inteligibilidad del niño.

- Evolutivo: PSF de adquisición más temprana. Partiré por aquellos procesos que son más tempranos, o sea, los procesos que de acuerdo a un criterio evolutivo el niño debería eliminar primero.

Terapia Facilitatoria

Partir por aspectos más conservados. Parte por lo que menos le cuesta al niño, esta terapia va a considerar aquellos aspectos que le cuestan menos, pueden ser la D.A, la conciencia fonológica, la realización de secuencias práxicas, dentro de todos los aspectos generales voy a elegir los que el niño tenga más conservados para partir trabajando con éstos.

Aspectos generales sin importar tipo de PSF. A diferencia de la terapia puntual, aquí voy a ir trabajando discriminación, praxias, procesos, pero no en forma puntual, sino que más general. Voy a ir trabajando de todo un poco.

Luego se pueden trabajar PSF más específicos. Voy de lo general a lo más específico, como que preparo al niño con tareas de distinta complejidad primero para después abordar el problema puntual y específico que él tiene y ahí puedo tomar una terapia puntual.

Estos tres tipos de terapias no son excluyentes, yo puedo tomar por un momento una, luego tomar elementos de la otra, después volver a la anterior, etc. Uno tiene que adaptar la terapia al niño y no el niño a la terapia.

Terapia Global

Se trabajan tanto los PSF como las dificultades articulatorias. Por lo tanto en esta terapia se trabajan simultáneamente tanto los procesos de simplificación como las dislalias, esta terapia considera también las dificultades articulatorias que pueda tener el niño.

Parte por los fonemas, parte trabajando las dificultades articulatorias y también se refuerzan los fonemas que están en periodo de adquisición.

Luego, sílabas, palabras, oraciones, texto, uno empieza a generalizar las conductas fonológicas que se han ido trabajando en el niño.

DA tanto de fonemas como de palabras. Se va a trabajar discriminación auditiva de fonemas pensando en lo articulatorio y de palabras pensando en lo fonológico.

Praxias puntuales y secuencias práxicas. Las praxias puntuales están orientadas a lo articulatorio y secuencias práxicas viendo lo fonológico.

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Sugerencias de Contenidos

Para trabajar Estimulación Auditiva:

No verbal- Atención a diferentes sonidos (del m. ambiente, animales, de instrumentos musicales, del propio

cuerpo: estornudos, risas, llanto, bostezos, etc.)- Discriminación entre diferentes sonidos.- Memoria auditiva (recordar secuencias de sonidos). La memoria de trabajo que está muy alterada en

estos niños, entonces yo le daré una secuencia de sonidos y el niño tendrá que ser capaz de recordarla, ya sea identificar el instrumento que lo produjo, o decir que sonó primero y qué después, etc.

Verbal- Atención a diferentes palabras o sílabas. Que el niño este atento a la estimulación verbal.- Discriminación de diferentes sílabas o palabras. Primero se parte en una discriminación mas gruesas.- Memoria Auditiva de series de sílabas o palabras. Le puedo decir al niño 3 palabras, espero un rato y

le pido que me repita qué le dije o le entrego sonidos si estoy pensando en tareas más difíciles y después le pido a él que los reproduzca.

Para trabajar Praxias:

Praxias no verbales- Secuencias de praxias linguales. La lengua arriba, abajo, etc.- Secuencias de praxias labiales.- Secuencias de praxias labiales y linguales.

Praxias verbales- Repetición de sílabas. - Repetición de cadenas silábicas (logotomas).- Repetición de cadenas silábicas formando palabras.Repetición de ma ma ma o pala pala pala para que pueda decir pla y después lo meto dentro de una

palabra para que pueda decir plato, plátano, etc.

Para trabajar Conciencia Fonológica:

Conciencia Silábica- Identificación sílaba inicial. - Identificación sílaba final.- Identificación sílaba medial.- Segmentación de palabras.- Inversión de palabras a nivel de sílaba.

Conciencia Fonémica- Análisis y síntesis. Yo le digo los sonidos que forman la palabra y en otra le pido que separe la

palabra en los sonidos que la forman.- Identificación de fonemas. Ya no le digo al niño que me diga palabras que empiecen con pa sino que

palabras que empiecen con /p/.- Segmentación de fonemas. Separar las palabras en fonemas.- Inversión de fonemas.

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Se divide en conciencia silábica y fonémica porque la unidad de trabajo es distinta, en una voy a trabajar con la unidad sílaba y en otra la unidad fonema.

Sugerencias de Actividades

Discriminación Auditiva

Le pongo al niño un plato, un avión y un pato y presento los elementos primero y luego le pido que me muestre el que le indico: muéstrame un pato, muéstrame un plato y el niño los tendrá que mostrar para ver si logra discriminar entre estos sonidos: ausencia del dífono v/s presencia del dífono. Es necesario que exista un elemento absolutamente distinto entre ellos para descartar que el niño esté respondiendo al azar.

Secuencias práxicas verbales

pala pala pala plapele pele pele plepili pili pili plipolo polo polo plopulu pulu pulu plu

Esto se llama disociación del dífono y es lo que se ocupa para trabajar dífonos consonánticos en los niños con TEL. Entonces yo disocio el dífono poniendo la misma vocal en una sílaba anterior, se supone en que a medida en que vaya aumentando la velocidad en la producción se va acercando a lograr el sonido pla.

En términos de saber cuando pasamos al estímulo palabra, hay gente que dice que primero hay que lograr que el niño produzca la sílaba aislada en forma correcta y luego meterla dentro de la palabra, la profe en lo personal empieza la estimulación al tiro adentro de la palabra, le cuento: esto es un plátano, pero nosotros vamos a decir palatano, entonces es más fácil que el niño adquiera el fonema cuando yo le meto el dífono disociado dentro de la palabra que en forma aislada en sílabas.

Conciencia Fonológica

Reconocimiento de sonido en sílaba inicial. Tengo una plancha y dime cuál de éstos empieza igual que plancha, entonces el niño debería identificar platano y plato.

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Lineamientos Terapéuticos para el Déficit Morfosintáctico

Déficit Morfosintáctico

Déficit Déficit Morfológico Discurso Déficit Sintáctico

Terapia Focalizada

Modelo terapéutico más usado. Abordaje de aspectos específicos alterados, de acuerdo a ciertas técnicas generales que

facilitan el desarrollo de la morfosintaxis. Es como la terapia puntual en el trastorno fonológico, donde yo voy a seleccionar aquellos elementos gramaticales que está más afectados y voy a hacer una estimulación puntual y focalizada para cada uno de éstos aspectos, y para eso voy a utilizar distintas técnicas.

Técnicas para el Tratamiento.

ImitaciónEs una de las técnicas más utilizadas dentro de la terapia fonoaudiológica y dentro del desarrollo normal

de un niño, el lenguaje básicamente se adquiere por la imitación del modelo adulto que es el que está modelando este desarrollo lingüístico a partir de la interacción comunicativa en esta díada asimétrica que se establece entre el cuidador y el niño durante la primera etapa del desarrollo.

La imitación se define como una repetición de parte de una estructura dada por el terapeuta, o de toda ella que pueden secuenciarse progresivamente. Es decir, cuando selecciono una estructura a trabajar y le pido al niño que la repita, esto se irá complejizando de a poco.

Como es una terapia focalizada, la estructura se elige a partir del déficit del niño. Obviamente voy a elegir aquellas estructuras que sean más deficitarias en relación a las que está más conservadas.

Uno de los requisitos importantes que tiene la imitación es que el niño debe ser capaz de atender. Porque como el niño tiene que ver el estímulo que yo le estoy proporcionando, procesar la información y luego ejecutarla, el niño necesariamente tiene que tener una buena atención. Esto no resulta mucho en niños que presentan déficit atencional ni tampoco en aquellos que tienen dificultades en la comprensión, ya que atender significa no sólo tener esta capacidad de mantenerse concentrado frente a una tarea, sino que también implica la capacidad de comprensión del estímulo que yo le estoy entregando.

Se debe trabajar con unidades pequeñas por problema de procesamiento auditivo (memoria de trabajo). Como este niño tiene problemas en el procesamiento auditivo y en la memoria de trabajo, si yo le entrego estructuras que sean muy largas el niño no va a ser capaz de retener toda esta información para luego producirla él como imitación, por lo tanto, partiré trabajando estructuras y enunciados simples, siempre del tipo sintagma nominal por ejemplo, para facilitar la decodificación del niño y que sea efectiva la imitación que él produzca.

Debe siempre apoyarse con material concreto (juguetes, títeres, etc.) yo no puedo pedirle al niño que vaya imitando palabras sueltas por que si no más, sino que siempre tengo que tener un referente

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concreto que puede ser un juguete, un títere que hace cosas y él con otro títere tiene que imitarlo, pueden ser imágenes también.

Trabajo de Imitación (según Nelson)

El primer nivel supone: Presentación de una imagen y del modelo que representa lo que se está haciendo en esta imagen, obviamente yo he elegido la estructura que quiero trabajar dentro de la imitación, seguida de solicitud de imitación. Le muestro la imagen, doy la consigna y le digo al niño que repita.

Yo le digo al niño: mira “El niño juega a la Pelota” y le muestro la imagen, Ahora dilo Tú

Desvanecimiento requerimiento de imitación (imagen + modelo). Le muestro la imagen, doy la consigna nuevamente, pero esta vez no requiero que el imite, sino que él tiene que ser capaz de decirlo después.

“El niño juega a la pelota”

Desvanecimiento del modelo (imagen + ¿qué hay ahí?). Se desvanece el modelo y es la orden la que elicita la acción; el niño construye desde su propio conocimiento. Esto ya no es imitación (porque no hay modelo), es representación. Sólo le muestro la imagen y le pregunto al niño que hay ahí, entonces como yo ya lo he entrenado al niño con la misma imagen entregándole el modelo en las etapas anteriores, el niño ya sabe qué es lo que tiene que decir frente a la aparición de ésta imagen. En esta etapa se pierde un poco la imitación y el niño ya es capaz de hacer una representación mental frente a la aparición de esta imagen, hay un aprendizaje previo que le permite frente a la aparición de esta imagen producir la consigna con la que habíamos estado entrenándolo previamente.

¿Qué hay ahí?

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Presentación de imágenes nuevas, no entrenadas previamente (con la misma estructura de la entrenada, por ej: S+V+O). Refuerzo si lo hace bien.

Por ejemplo, si en la anterior era el niño juega a la pelota, aquí será “la niña juega con la cuerda”, “la niña toma helado”, en el fondo es l misma estructura gramatical que estoy trabajando en ambos casos. También puedo cambiar una parte de la estructura para que el niño sea capaz de generalizar, por ejemplo “la niña juega a la pelota”, “el papá juega a la pelota”, “la tía juega a la pelota”, le voy cambiando un elemento al principio de la estructura o bien incorporar una imagen totalmente nueva que mantenga el tipo de estructura que en este caso sería sujeto – verbo – objeto, en este caso va a depender del niño, ya que hay niños que les cuesta más generalizar que otros.

Presentación de imágenes no entrenadas previamente y desvanecimiento de refuerzos. Si yo antes al niño le decía: “bien, lo hiciste súper bien” o le puedo dar un refuerzo que sea un dulce, un chocolate, cualquier cosa, ahora ya tengo que desvanecer el refuerzo para que la conducta se generalice totalmente y el niño no vaya a esperar que cada vez que dice algo bien lo estén reforzando.

Inducción o Cierre Gramatical.

Completación progresiva de una oración dada por el terapeuta, con una estructura fija o de manera libre (prosodia ascendente y expectante). Significa que yo voy a trabajar con una estructura tipo, con un enunciado y voy a ir pidiéndole al niño que complete ese enunciado.

“El niño está en ....”(el niño debería decir en el columpio, en el sillón y en la silla).

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Voy trabajando con distintas imágenes, pero siempre manteniendo un mismo patrón de trabajo, por ejemplo aquí yo estoy estimulando complemento circunstancial de lugar. Puedo ir aumentando el cierre gramatical, yo le digo al niño: el niño está en el…., después le digo: el niño está…. Y es más largo lo que tiene que completar, y luego le puedo decir: el niño…y por último: él…. y tiene que completar la oración.

Sustitución.

Repetición de una estructura dada con sustitución de elementos. Se utiliza para trabajar uso de pronombres. Yo tengo más de una estructura y le pregunto al niño como puedo decirle a todas esas imágenes, utilizando una palabra que le permita referirse a cualquiera, como la palabra “ella”. En general la sustitución se utiliza para trabajar pronombre, y en general los pronombres son una de las últimas cosas que uno trabaja con los niños, por que como son un poco más abstractos y no se utilizan en el discurso oracional sino que más bien en el discurso narrativo y descriptivo, se dejan para el último.

ELLA

Expansión

Presupone añadir elementos a 1 oración para completarla, y en general van en relación a las producciones del niño, por ejemplo, estamos trabajando con láminas de acciones y el niño me dice: el niño corre, sí le digo yo, el niño corre y tiene polera roja, o sea le completo información a la producción que el niño está haciendo, estoy expandiendo el enunciado del niño.

Por Ej.: adverbios y adjetivos: “la niña fue al colegio”. Yo le agrego: “la niña que tiene anteojos fue al colegio.” Y aquí lo que estoy trabajando es la

subordinación con cláusula. En general esta técnica se utiliza cuando quiero trabajar la complejidad oracional, cuando quiero aumentar esta complejidad básicamente a través del trabajo con las cláusulas.

Contracción

Construcción de 1 oración a partir de 2 relacionadas. Es cuando yo tengo 2 oraciones y a partir del uso de ciertos elementos puedo unir estas dos oraciones en una sola

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Por Ej.: “la bicicleta es roja”, “el niño está feliz” y le pido como puedo juntar estas dos oraciones, le puedo dar el apoyo de una imagen con un niño arriba de una bicicleta, es esperado que diga “el niño está feliz porque tiene una bicicleta roja” o cualquier combinación posible. En general se están licitando el uso de nexos de causalidad, por que necesariamente voy a tener que ocupar: por que, para, por, y, etc. Y algunas preposiciones.

Preguntas de alternativa forzada

En general se usan siempre esté o no esté estimulando lo que es morfosintáxis, usualmente uno le hace este tipo de preguntas a los niños en la terapia general, y son las recomendaciones que se le dan también a los padres para trabajar con los niños en las casas, porque los papás tienden a hacerle preguntas cerradas a los niños: sí o no, entonces el niño no utiliza mucho su lenguaje.

Al niño le hago preguntas que implican 2 alternativas, 1 de las cuales el niño debe incluir en su respuesta y le doy las alternativas, cosa de que no me responda si o no.

Ej.: ¿Te viniste en auto o en micro?, ¿viniste con la mamá o con el papá?, etc. Ante eso el niño no podrá responder si o no, tendrá que responder alguna de las alternativas que yo le estoy entregando.

Énfasis Prosódico

Como yo les decía que el déficit gramatical se provocaba por esta dificultad en el procesamiento auditivo que afectaba a las palabras que tenían menor énfasis prosódico, que eran menos audibles y que tenían menos cargas semánticas, se utiliza justamente para trabajar estos nexos enfatizando la prosodia en la producción de éstos.

Remarcar con prosodia el elemento gramatical que se quiere estimular (Nexos, conjunciones, artículos, preposiciones locativas, etc.). por ejemplo le digo al niño que vamos a hacer pan y remarco con mantequilla, le doy énfasis a lo que quiero que el niño detecte.

Otras estrategias....Estas estrategias se utilizan siempre.

Reformulaciones: se pueden entender de dos formas, se pueden entender como que es el adulto el que reformula su lenguaje para facilitar la comprensión del niño, es decir, en el momento en que el adulto le da una orden al niño, ya sea en la terapia o como indicación de manejo en la casa, los enunciados que se produzcan para dar esta orden tienen que ser lo más simples y ordenados posibles. Entonces, en vez de decirle al niño: anda a la pieza de al fondo a buscar en el cajón de la cómoda una caja que tiene uno calcetines rojos adentro, le diré: anda a la pieza de al fondo, en el cajón hay una caja, adentro hay unos calcetines rojos, le ordeno y le voy pausando la información cosa de que el niño tenga una mejor comprensión del enunciado que le estoy dando o de la tarea que le estoy solicitando. También se pueden entender las reformulaciones como la corrección que yo hago del enunciado que el niño produjo, por ejemplo, yo le muestro una imagen y el niño me dice: ato papa, sí yo le digo: es el auto del papá, en el fondo reformulo la producción del niño en forma ordenada y correcta.

Modelado: es a partir de un enunciado que el niño dice, yo lo reestructuro, lo modelo, es una corrección indirecta que estoy haciendo de la producción del niño. Si el niño dice: muneca mana, sí ésta es la muñeca de tu hermana, en el fondo, estoy modelando el enunciado que el niño produce. Entonces voy a poder entender este ejemplo como significado de modelado o reformulación.

Madresía: es la forma que tienen las mamás de hablarle a los niños, que es con este tono más agudo, con mucho énfasis prosódico, con una entonación especial y es lo que se utiliza también en el desarrollo de las terapias.

Habla Paralela: o baño de lenguaje, que significa que toda la actividad que yo estoy haciendo con el niño la hago acompañada de lenguaje. En general el habla paralela se trabaja más en los programas de estimulación temprana, donde yo estoy con niños más chiquititos donde la interacción lingüística que puedan hacer ellos no es muy rica, entonces yo estoy todo el rato contándole, estamos haciendo

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esto, vamos a hacer esto otro, estoy constantemente relatando todo lo que estoy haciendo con el niño, y es un recurso que también se utiliza cuando uno da programas de estimulación para que practiquen en la casa, en donde uno le dice a la mamá: empiece a relatarle todo lo que están haciendo, cuando le está dando la comida cuéntele lo que va a comer, en el fondo es hablar y relatar la acción que yo estoy haciendo en ese minuto con el niño.

Secuencia de objetivos generales de la intervención (Aguado 2000).

Aguado postula que en una primera instancia que tenemos que partir por la comprensión de oraciones, lo que parece bastante lógico, si tenemos un niño que tiene dificultades en el procesamiento auditivo, tenemos que asegurarnos que el estímulo que le estamos entregando a este niño, el niño lo está entendiendo, por lo tanto, entrenaremos primero al niño en las oraciones tipo que vamos a trabajar o con los elementos que vamos a trabajar en la expresión, para asegurarnos que él las esté comprendiendo, y vamos a trabajar siempre desde los elementos más simples hasta los elementos más complejos, siguiendo una secuencia.

Abordaje de nexos y morfemas de verbos, nombre y adjetivos, o sea, debería trabajar todos los aspectos morfológicos que están alterados en el niño, y luego abordar el orden de estos elementos dentro de la oración.

Orden de los componentes de la oración. Es lógico, por que si el niño tiene alterado los elementos morfológicos, en el fondo qué va a ordenar, que le voy a decir que ordene si tengo alterado lo que tengo que ordenar. Entonces es más fácil trabajar primero sobre estos elementos y posteriormente trabajar el orden lógico de los elementos dentro de la oración, obviamente vamos a partir primero de estructuras simples hasta ir complejizando.

Un ejemplo acá es el Método Magínni, que se utiliza en niños sordos, se va haciendo estimulación del lenguaje por etapas, uno de los aspectos donde ustedes pueden trabajar usando magínni es el uso de marcadores d género y número, entonces yo entreno al niño, obviamente el niño tiene que tener un vocabulario decente para poder trabajar género y número, porque si tiene un déficit de vocabulario, si no son muchos los objetos que maneja, no puedo empezar a trabajar elementos morfosintácticos. Entonces, por ejemplo, yo le pongo en un cuaderno en un costado le pongo: yo veo y abajo le pongo: ¿qué ves tú? Y al otro costado pongo las respuestas: yo veo un…, yo veo una…, entonces en un inicio le hago los dibujos, yo veo un perro, yo veo una casa, etc. en el fondo poniendo elementos que corresponden al género masculino y femenino, entonces una vez que yo tengo entrenado al niño vuelvo a poner lo mismo, pero esta vez no pongo el dibujo, sino que le voy mostrando imágenes y el tiene que elegir a cual de los dos corresponde, si va en un o en una, aunque el niño no sepa leer, como yo ya hice un entrenamiento previo los niños hacen lectura global y son capaces de identificar donde dice un y donde dice una. Lo mismo después con los marcadores de número, será uno v/s unos, una v/s unas, y la v/s las, etc.

Comprensión de oraciones

Se intenta que el niño comprenda el sentido del enunciado a través de su estructuración. Yo acá no voy a aludir al contenido de la oración, no estoy trabajando el contenido semántico, estoy trabajando la comprensión desde el punto de vista morfosintáctico, que comprenda el enunciado que yo le estoy entregando.

Realización de órdenes que impliquen un contenido diferente (nexos, tiempos verbales, etc.). voy a partir con contenidos básicos y le voy a ir agregando nexos, tiempos verbales, etc., dependiendo del trabajo a nivel expresivo que yo vaya a hacer con este niño.

Voy a hacer un aumento de la estructura oracional, a medida que el niño va manejando estos enunciados simples, por ejemplo el perro, después será el gato, la mamá, siempre un artículo y un sustantivo y después le voy a ir agregando verbos, objetos, adjetivos, etc., con apoyo de dibujos adecuados. Yo doy la orden y tendré que tener dibujos que representen esa oración para que el niño pueda identificar y después lo haré discriminar entre otras oraciones la que yo le estoy pidiendo, para asegurarme que hay una buena comprensión.

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Orden de los componentes de la oración.

Se utiliza refuerzo visual y apoyo concreto. Refuerzo visual en término de utilizar logos o la escritura como un refuerzo visual para que el niño sepa que ahí va ese elemento, esa cosa que yo le puse de color rojo o del que sea, significa esto, y todas las cosas que suenen parecido a esto van ahí, en el fondo es utilizar esta clave visual para ayudar al niño a organizar sus enunciados, y utilizo un apoyo concreto, porque utilizo láminas, etc.

Clave Fitzgerald. También se utiliza con niños hipoacúsicos y que también presupone un orden de los elementos dentro del enunciado.

Tren de las Palabras (M, Monfort)48. Trabaja fundamentalmente con lo que es la organización del enunciado.

Ejemplo:

Esto es un material que tiene más de 30 enunciados que se pueden formular con las láminas que aquí aparecen, se supone que yo voy a partir siempre con enunciados básicos, entonces esa oración será: papá como uva y no el papá come las uvas, sino que voy a omitir en un principio todos los nexos, voy a trabajar sólo con los elementos morfológicos (sustantivo, con verbos y objetos). Entonces yo le digo al niño esta imagen se llama papá come uva y tengo estos cartones que son como los vagones de un tren y le decimos al niño vamos a ir poniendo estas imágenes en los vagones para que formemos esta oración que dice aquí en esta foto. Entonces, primero yo le digo esto significa papá, esta boca significa comer y esta es una uva, entonces decimos papá come uva, entonces de esta forma yo le estoy dando el apoyo gráfico y concreto al niño de cual es el orden de esa oración que se representa dentro de esta imagen. Después puedo ir agregando elementos, agregaré el cartelito que dice “el”, para que la oración sea: el papá como uva, después le agregaré el color verde y será: el papá come uva verde, después cambio la imagen y tendré al papá comiendo manzana, pan. Entonces ahí voy enriqueciendo la estructura del niño y siempre dándole este apoyo concreto del orden que tienen que tener los elementos dentro de la oración, y obviamente siempre se le va quitando el apoyo, primero yo le doy el ejemplo, después lo desordeno y que él lo arme de nuevo, después le daré un nuevo estímulo y de esta forma ir complejizando esta estructura.

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