Lineamientos Anemia. Alimentación de la madre y el lactante

8/17/2019 Lineamientos Anemia. Alimentación de la madre y el lactante

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LINEAMIENTOS DE PREVENCION Y TRATAMIENTODE LA ANEMIA

EN LA POBLACIÓN MATERNO INFANTIL


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INDICE

1. INTRODUCCIÓN

2. FUNDAMENTACION 2.1 ¿Qué es la anemia?2.2 Diagnóstico precoz de la deficiencia de hierro y la anemia2.3 Población vulnerable

2.4 Causas de la deficiencia de hierro y anemia 2.5 Situación de anemia en nuestra población materno infantil2.6 Justificación de la intervención.

3. ¿CUÁNDO Y PORQUÉ SOSPECHAR ANEMIA?3.1 ¿Cuándo y porqué sospechar anemia en el niño menor de dos años?3.2 ¿Cuáles son los factores que aumentan el riesgo de anemia en la embarazada?

4. ESTRATEGIAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTO4.1 Corto plazo

4.1.1 Programa de suplementación

4.1.2 Ligadura oportuna del cordón umbilical4.1.3 Lactancia materna

4.2 Mediano plazo4.2.1 Fortificación de alimentos

4.3 Largo plazo

4.3.1 Educación alimentaria y nutricional4.3.2 Desparasitación y saneamiento ambiental4.3.3 Comunicación, educación y participación comunitaria

ANEXOS:

1. Hierro: metabolismo y f unciones

2. Alimentación y hierro

3. Diez pasos para una lactanc ia exitosa

4. 10 Princi pios de ori entación sobr e alimentación comp lementaria (OPS)

5. Utili zación de la leche for tif icada con hierro y zinc.

6. Recetas


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1. INTRODUCCIÓNLa carencia de hierro es la deficiencia nutricional de mayor prevalencia en todo el mundo1. La Argentina se encuentra en proceso de transición nutricional, en el cual predomina el retraso del

crecimiento, el sobrepeso y las carencias de micronutrientes. Entre estas últimas, el déficit de hierrorepresenta una problemática prioritaria, debido a la gran cantidad de personas que se encuentran

afectadas, como también por las consecuencias funcionales que produce.

Los grupos de población más vulnerables son los niños (1) entre 6 y 24 meses de edad y las mujeresembarazadas, a causa del aumento de requerimiento de hierro relacionado con la mayor velocidad decrecimiento durante estas etapas de la vida. La anemia por deficiencia de hierro tiene consecuenciasfuncionales adversas que comprometen el desarrollo intelectual de los niños, el sistema inmunitario, lacapacidad de trabajo muscular, y representan riesgos durante el embarazo y el parto2.

En nuestro país se han implementado durante años estrategias de prevención, persistiendo la elevada

prevalencia de deficiencia de hierro y anemia por esta causa en nuestra población. Si bien lasprevalencias de anemia en la población materno infantil de la Provincia de Buenos Aires han

descendido levemente en los últimos 15 años, éstas continúan siendo un problema en el ámbito de lasalud pública. Por ello es que tanto la prevención, como el tratamiento oportuno son accionesprioritarias a incorporarse en la práctica diaria de los equipos de salud en los diferentes niveles deatención.

Debido a lo detallado anteriormente, es preciso visualizar esta carencia como un problema de saludpública con el objetivo de fortalecer las estrategias preventivas a través de un abordaje integral. Este

documento pretende brindar información a los equipos de salud con el propósito de incorporar laprevención de anemia por deficiencia de hierro en la práctica cotidiana, a través de estrategias

integradas, supervisión adecuada y monitoreo constante ajustado a la realidad local.

2. FUNDAMENTACIÓNLa Organización Mundial de la Salud estima que en el mundo se encuentran anémicas dos billones depersonas (OMS, 2004)3. Si bien esta estimación hace referencia a la anemia sin contemplar losestadíos previos de deficiencia de hierro, es importante tener en cuenta que mucho hay para hacer

desde la prevención por parte de los equipos de salud.

En este sentido, el gráfico a continuación resume prevalencias proyectadas de deficiencia de hierro en

base a diferentes prevalencias de anemia presentes en una población dada.

(Iron Deficiency Anaemia, Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme managers. OMS, 2001)

1

Utilizaremos el término “niño” de modo genérico, para referirnos tanto a niños como a niñas.


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En la provincia de Buenos Aires, según los últimos datos provenientes del proyecto “Uniéndonos por lasalud de nuestros pibes” (2005), la prevalencia de anemia en niños entre 6 y 24 meses de edad esde 37,1% (Hb < 11g/dl). Según el gráfico de la OMS, esta prevalencia de anemia nos estaríasugiriendo que alrededor del restante 60% de esa misma población presenta déficit de hierro,interpretando así la importancia de la prevención oportuna y adecuada que requiere esta situación.

2.1 ¿Qué es la anemia?Se denomina anemia al descenso de la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre por debajo dellímite normal para la edad y estado fisiológico.

Tabla N° 1Límites de hemoglobina y hematocrito para definir anemia en personas que viven al nivel del mar.

Grupo de edad y sexo Hemoglobina por debajo de

g/dl

Hematocrito por debajo de

%

Niños 6 m a 5 años 11.0 33

Niños 5-11 años 11.5 34Niños 12-13 años 12.0 36

Mujeres no embarazadas 12.0 36

Embarazadas 11.0 33

Hombres 13.0 39Fuente: WHO/UNICEF/UNU, 1997.

Las embarazadas y niños de 6 a 24 meses de edad con valores deHb inferiores a 11g/dl son anémicos ( 2 ).

La expresión clínica más importante de la carencia de hierro es la anemia nutricional (3

).

Si los depósitos de hierro del organismo están bajos, pero la hemoglobina se encuentra envalores normales, se trata de “ deficiencia de hierro sin anemia” .

La deficiencia de hierro es una enfermedad sistémica que involucra múltiples órganos, lo que hace quesu sintomatología sea variada. Los signos clínicos son de aparición tardía y la presencia de ellos estádirectamente relacionada con el tiempo de evolución de la anemia, ya que procesos crónicos de larga

evolución presentan signos atenuados con anemias severas. Puede presentarse astenia, anorexia,irritabilidad, mareos, cefaleas, palpitaciones, palidez de piel y mucosas, como signos inespecíficos.

La deficiencia de hierro pro longada también puede llevar a alteraciones de crecimiento,trastornos de desarrollo psicomotor y alteraciones de conducta y de rendimiento escolar.

(2) En algunos trabajos internacionales se propone como punto de corte 10,5 g/dl. Iron Deficiency Anaemia. Assessment,Prevention and Control A guide for programme managers, WHO-nhd-01.3

(3) Si bien otros nutrientes como el ácido fólico y la vitamina B12 son responsables de la síntesis de hemoglobina, la mayorprevalencia de la deficiencia de hierro ha hecho que ésta se constituya en sinónimo de anemia nutricional.


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2.2 Diagnóstico precoz de la deficiencia de hierro y la anemia

Existe una gran variedad de métodos de diagnóstico que permiten establecer, con distinto

grado de precisión, el nivel de hierro en el organismo. Se incluyen métodos tan simples y económicoscomo la medición del hematocrito, hasta aquellos más complejos y costosos como la determinación de

las reservas orgánicas de hierro. La elección de estos métodos estará determinada por lascaracterísticas del estudio (individual o de población), la disponibilidad de recursos humanos ymateriales, como también el grado de sensibilidad y especificidad requerido.

Tabla Nº 7Etapas de la Deficiencia de Hierro y Métodos de Diagnósticos

Etapa Característica MétodoPunto de corte

para niñosPunto de cortepara adultos

CarenciaPrevalente

Depleción de lasreservas dehierro, sinalteración de lahematopoyesis

Ferritina sérica 12 µg/l 12 µg/l

Carencia

Latente

Insuficiente aporte

de hierro al tejidohematopoyético,sin reducción de lahemoglobina totalcirculante

Protoporfirina

eritrocitaria

80 µg / 80 ml de

células rojas 4

100 µg / 100 ml de

células rojas

CarenciaManifiesta

Disminución de la

hemoglobina totalcirculante yaparición de

anemianutricional

· Hemoglobina

· Hematocrito

· VCM

11 g/dl

33%

70 fl

11 g/dl (embarazo)12 g/dl13 g/dl

36% 42%

80 fl

Modificado de: Calvo, E.: Deficiencia nutricional de hierro. En: O’ Donnell, A.: Nutrición Infantil. Editorial Celcius.

En la practica clínica simple se recomienda considerar para eldiagnóstico de anemia los antecedentes personales, factores de riesgo,

la realización de hemoglobina y prueba terapéutica.


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Esquema resumen:Etapas de la deficiencia de hierro y métodos diagnósticos

Carencia prevalente Carencia latente Carencia manifiesta

2.3 Población vulnerable ¿Por qué niños pequeños y embarazadas?

Los grupos poblacionales que presentan mayor riesgo de sufrir carencia de hierro son los niños entre 6y 24 meses de edad y las mujeres embarazadas. La causa que tienen en común es el aumento del

requerimiento de hierro relacionado a la mayor velocidad de crecimiento.

Según sus requerimientos de hierro los grupos vulnerables en orden de importancia son:- Niños menores de 2 años

- Embarazadas

- Mujeres en edad fértil- Adolescentes

- Niños mayores de 2 años

2.4 Causas de deficiencia de hierro y anemiaLos factores que intervienen en el estado nutricional de hierro en el organismo, están principalmenterelacionados con el contenido de hierro de la dieta, la biodisponibilidad de éste, los requerimientospara crecimiento y sus pérdidas. De la interrelación de estos factores y su balance, depende el estadode carencia de este mineral en el organismo

La principal causa de anemia es la deficiencia de hierro.

El niño de término nace con una concentración corporal de hierro de alrededor 75 mg/kg de pesocorporal. Estos depósitos son suficientes para sostener la duplicación de peso que se producealrededor del 4to. mes. A su vez, al finalizar el primer año de vida, el niño ha triplicado su peso corporaly duplicado su volumen sanguíneo.

Esta incrementada velocidad de crecimiento durante la primera etapa de la vida, coincidente con elperíodo de mayor vulnerabilidad a las noxas nutricionales, hace que los requerimientos de hierro de unlactante sean similares a los de un adulto, siendo la cantidad total de alimentos consumidos por los

niños alrededor de 1/3 de los que consume un adulto5. Esto explicaría la situación de vulnerabilidad de

Método diagnóstico

Ferritina sérica

Depleciónde depósitos

Alteración de laeritropoyesis


Protoporfirinaeritrocitaria

Anemia


HemoglobinaHematocrito


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los lactantes y la importancia de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, comotambién la oportuna y adecuada incorporación de los primeros alimentos.

También se encuentra en una situación de riesgo la mujer embarazada, debido a una máximaexpansión de la masa de glóbulos rojos entre las semanas 20 y 25, habiendo una mayor captación de

hierro por parte del feto durante el tercer trimestre de embarazo. La suma de los requerimientos parael feto y la placenta, la necesidad de expansión del volumen sanguíneo materno y la previsión de laspérdidas de sangre durante el parto hacen que la necesidad de hierro sea máxima en un breve períodode tiempo.

Ninguna dieta aporta la suficiente cantidad de hierro como para satisfacer los elevados requerimientosde una embarazada. Por tal motivo y en caso de no haber tenido reservas suficientes previas a su

embarazo, la consecuencia natural será que al finalizarlo se encuentre anémica.

Requerimientos de hierro durante el embarazo:? Total de hierro requerido en un embarazo: 840mg

? Feto y placenta: 350mg? Pérdida durante el parto: 250mg? Pérdidas basales: 240mg? Expansión masa eritrocitaria circulante: 450mg? Costo neto: 600mg (requerimientos del feto y placenta + pérdida durante el parto)

La mujer adulta no embarazada tiene un requerimiento promedio de hierro de 1.36 mg/día. Encomparación, las embarazadas deben recibir durante el segundo y tercer trimestre una cantidad dehierro que garantice la absorción de 5-6 mg de hierro por día, lo que implica un consumo de 50-

60mg/día (considerando una absorción promedio del 10%). Esta cifra sólo puede lograrse consuplementación farmacológica.

2.5 ¿Cuál es la si tuación de anemia en nuestra población materno infanti l?Se presenta en forma resumida los resultados de prevalencia de anemia de diferentes estudios

realizados en la población materno infantil, tanto en la Argentina, como en la Provincia de Buenos Aires. Si bien se registra una leve disminución en los últimos años, esta carencia nutricional continúasiendo un problema prioritario que repercute en la calidad de vida de los niños y niñas menores de dos

años y embarazadas.

Tabla Nº2:

Prevalencia de anemia en niños menores de dos años en la Argentina

Provincia Año e insti tución Edad en meses % de anémicos (Hb < 11g/dl)

Salta6 (*) 6 – 24 35.0

Región Centro7 (*) 6 – 18 22.4

Gran Buenos Aires8 (*) 8 - 24 46.7

Misiones9 (*) 8 – 24 55.0

Tierra del Fuego10 (*) 9 - 24 24.8

Gran Buenos Aires11 (*) 6 – 24 48.3

Chaco12 (*) 6 – 24 66.4

Ciudad de Córdoba13 (*) 6 - 24 39.40


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Gran Buenos Aires

(?? )2005 - ENNyS 6 – 24 34.9

Argentina (**) 2005 - ENN yS 6 - 24 33.2

Gran Buenos Aires

(???)

2005 UNICEF - Ministerio

de Salud Prov. Bs.As.6 - 24 37.1

Tabla Nº3:

Prevalencia de anemia en embarazadas en la ArgentinaProvincia Año e institución % de anémicas (Hb <

11g/dl)

Tierra del Fuego14 (*) 1995 - CESNI 38.6 (3º trimestre)

Chaco15 (*) 1998 UNICEF – Pcia del Chaco 35.8 (3º trimestre)

Argentina (**) 2005 - ENNyS 32

Gran Buenos Aires (***) 2005 UNICEF - Minister io de Salud Prov. Bs.As. 24.0

Tabla Nº4Prevalencia de anemia en embarazadas y niños en los municipios participantes del proyecto“Uniéndonos por la salud de nuestros pibes”, 2005.

% de población anémica (Hb < 11g/dl)

Municipios Año Embarazadas

(promedio)

Niños 6 a 24 meses

Municipio de Avellaneda 39.5

Municipio de Berisso 30.8

Municipio de Junín 38.3

Municipio de Luj án 43

Municipio de Moreno 35.8Promedio

2005 24

37.1UNICEF y Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires – Programa Materno Infantil, 2005.

En la Provincia de Buenos Aires se han realizado varios estudios nutricionales:

? 1995 Encuesta antropométrica en servicios de salud? 1999 NUTRIABA

? 2002 Encuesta antropométrica en servicios de salud

? 2003 Más Vida

? 2005 Uniéndonos por la salud de nuestros pibes

Los datos sobre anemia obtenidos del NUTRIABA en la población menor de 6 años se presentan en latabla No. 5. De la misma se desprende que la prevalencia de anemia por edades muestra que, talcomo se reporta habitualmente, el grupo más vulnerable es el de los menores de 2 años, entre quienes

(*) Fuente: Uicich R. y O’Donnell A. Estudios poblacionales sobre la prevalencia de anemia en la Argentina. CESNI 2005.http://www.cesni.org.ar/pdfs_profesionales/anemia_para_la_web_mayo_05.pdf

(??) Fuente: Datos preliminares – Encuesta Nacional de Nutrición y Salud .http://www.msal.gov.ar/htm/Site/ennys/site/documento-de-presentacion.asp

(???) Línea de base proyecto “Uniéndonos por la salud de nuestros pibes”, UNICEF y Ministerio de Salud de la Provincia deBuenos Aires, 2005.


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esta enfermedad afecta a casi la mitad de los niños. En el resto de las edades la prevalencia esigualmente alta, oscilando entre 15 y 30% de los niños (5).

Tabla Nº5:Prevalencia de deficiencia de hierro, por edad

Edad Ferritina Hemoglobina VCM Protopor firin aEn Años Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

de 0 a 1 19 44,2% 27 48,2% 46 82,1% 19 34,5%

entre 1 y 2 52 55,3% 57 48,3% 107 90,7% 44 37,6%

entre 2 y 3 40 38,5% 31 27,2% 74 64,9% 25 21,9%

entre 3 y 4 28 23,0% 20 14,7% 62 45,6% 13 9,6%

entre 4 y 5 22 17,7% 27 19,1% 38 27,0% 13 9,2%

entre 5 y 6 8 6,2% 21 15,3% 41 29,9% 2 1,5%

Total 169 27,4% 183 26,1% 368 52,4% 116 16,6%

Fuente: Informe NUTRIABA, Provincia de Buenos Aires, 2000.

El análisis de los principales indicadores nutricionales de hierro de los estudios mencionados de

representatividad poblacional, muestra una elevada prevalencia de anemia en todos los grupos. Encuanto a los resultados de mediciones antropométricas, el acortamiento de la talla es el problemanutricional de mayor importancia referida a nivel provincial y nacional. (6) A su vez, las investigaciones

internacionales muestran que las carencias de micronutrientes, en especial del zinc como factorasociado, son unas de las causas del desarrollo de baja talla. En este sentido toda acción preventivay/o terapéutica dirigida a atenuar, y en el mejor de los casos revertir esta carencia nutricional,

repercutirá beneficiosamente en la calidad de vida de los niños pequeños.

En el caso de la mujer embarazada es posible observar que la prevalencia aumenta a medida que suembarazo progresa. Las conclusiones de diferentes estudios demostraron, que el origen carencial sedebe ala baja ingesta de hierro en comparación a los elevados requerimientos que demanda estemomento biológico en particular. Se han realizado estudios sobre la efectividad de la suplementación

semanal con sulfato ferroso en mujeres en edad fértil, lo que mejoraría las condiciones de hierro alinicio del embarazo.

Por todo ello, es necesario el abordaje de este problema de una manera integral incluyendo diferentesestrategias en distintos momentos de la vida. Estas estrategias incluyen programas de suplementación

con hierro a grupos vulnerables, la ligadura oportuna del cordón umbilical (LOCU), la promoción de lalactancia natural, la promoción de la alimentación complementaria adecuada y oportuna, la fortificaciónde alimentos, la promoción de la lactancia natural, educación alimentaria y nutricional, entre otras

posibles acciones.

(5) En el caso de contar sólo con el dato de anemia, si se considera la prevalencia de depósitos de hierro agotados, la cifraaumenta en un 30-40 %.

(6) Es importante destacar el preocupante aumento de malnutrición por exceso que se registra en la población materno

infantil, tanto a nivel provincial como nacional.


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2.6 Justificación de la intervención.Tanto la deficiencia como la anemia por carencia de hierro, tienen repercusiones serias en términos desalud y desarrollo de las poblaciones. A continuación se detallan las principales consecuencias, las

cuales, entre otras causas, motivaron la actualización del presente documento:

En niños y niñas pequeños? Deficiencia de hierro y desarrollo cerebral: el hierro es un cofactor enzimático que

interviene en dos niveles: en la mielinización del sistema nervioso central y en la

regulación de neurotransmisores tales como la serotonina, dopamina y GABA (Pollitt, E,2002). La anemia severa durante la infancia temprana puede llevar a efectos adversosirreversibles en el desarrollo (Grantham – Mc Gregor 2001-2003)16 17.

? Deficiencia de hierro y desarrollo motor y actividad física: la anemia disminuye ladisponibilidad de oxígeno en las fibras motoras y disminuye el desarrollo motor y laactividad física en el niño (Pollitt, E; 2001).

? Deficiencia de hierro y educabilidad: la anemia ferropénica en los dos primeros años de lavida puede dejar una secuela funcional caracterizada principalmente por un menor

rendimiento escolar en comparación a niños que no han sido anémicos. En la edadescolar la anemia aumenta la repitencia. El cociente intelectual y el rendimiento escolar delos niños es menor (Palti, Meiji y Adler, 1985). Otros estudios han relacionado el consumode hierro con logros educacionales (Ivanovic et al, 1991).También hay estudios que relacionan el nivel de hierro con el desarrollo del lenguaje.

? Deficiencia de hierro e inmunidad: se relaciona la deficiencia de hierro con patologías

como IRA y EDA. (Chandler, 1987)

? Deficiencia de hierro y baja talla: existe una clara asociación entre baja talla y deficiencia

de micronutrientes. Está comprobada la relación de baja talla y educabilidad.

? Deficiencia de hierro, prematurez y bajo peso de nacimiento, ambos relacionados con el

aumento de la morbimortalidad neonatal y con secuelas neurológicas.? En casos de anemias severas aumenta la mortalidad infantil.

En embarazadas Durante el embarazo, la deficiencia de hierro puede tener efectos nocivos tanto en la madre como enel niño. En la madre se ha observado:

? Aumento del riesgo de mortalidad materna postparto (en anemias severas)

? Prolongación del período expulsivo (debido a la disminución de la fuerza muscular)

? Aumento del riesgo de prematurez.? Retardo del crecimiento fetal ? Cansancio, apatía (que dificulta el cuidado de sí misma y del recién nacido).

Además, la deficiencia de hierro aumenta el riesgo de intoxicación con plomo en áreas en donde

existen elevados niveles de contaminación de este elemento, posiblemente explicado por el aumentoen la eficiencia de absorción de hierro y de otros metales como el plomo (Yip, 1994).

Según la clasificación propuesta por la OMS18, la actual prevalencia de anemia registrada en lapoblación materno infantil en la Provincia de Buenos Aires representa para la salud pública unproblema de magnitud moderada , que inclusive alcanza a ser severa en algunas localidades delámbito provincial.


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Debido a lo detallado anteriormente y enmarcado en un objetivo general, se consideró prioritarioactualizar las recomendaciones orientadas a mejorar la pesquisa, prevención y tratamiento de anemia

por deficiencia de hierro, basadas en estrategias simultáneas y unificadas las cuales se evaluarán

periódicamente para permitir su revisión y eventuales ajustes.

3. ¿CUÁNDO Y PORQUÉ SOSPECHAR ANEMIA?

3.1 ¿Cuándo y por qué sospechar anemia en el niño menor de dos años?19 No es frecuente realizar hemogramas en niños pequeños (7), salvo que existan signos de algunapatología o que esté realmente enfermo. Las manifestaciones clínicas de la anemia se hacen

presentes en forma tardía, cuando la enfermedad es grave. Por ello, siempre que el servicio tengacontacto con un paciente menor de dos años, se sugiere indagar sobre los antecedentes que sedetallan a continuación:

Antecedentes personales en niños menores de 2 años de edad:

? Niño nacido con peso inferior a 2500g que no ha recibido hierro en las dosis y momentoadecuados.

? Niño con baja talla para la edad.

? Niño que no recibió lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida y queno fue oportunamente suplementado.

? Niño en etapa de rápida ganancia de peso (en percentilos: curva de peso ascendente)

Reiterados episodios infecciosos, tanto virales como bacterianos y/o parasitarios (IRA,diarreas, TBC, etc).

? Antecedentes de diarreas prolongadas y/o síndrome malabsortivo.? Pobre actividad motora, desgano, desarrollo psicomotor con retraso en alguna de las pautas.

RECORDAR: EL SIGNO DE PALIDEZ DE PIEL Y MUCOSAS EN GENERAL SE EVIDENCIA CONVALORES DE HEMOGLOBINA INFERIORES A 10 g/dl;

? POR LO TANTO SE TRATA DE SIGNOS TARDÍOS DE DETECCIÓN DE ANEMIA.

Los siguientes elementos refuerzan la sospecha de anemia, si bien no tienen valor predictivo en formaaislada.

Antecedentes alimentarios en niños menores de dos años de edad:

? Interrupción precoz de la lactancia materna exclusiva (antes de los seis meses de edad)

? Incorporación inoportuna y/o precoz de alimentos complementarios a la lactancia materna. (Ej.introducción tardía de hígado y carne)

? Ingesta habitual de alimentos inhibidores de la absorción de hierro:

- té y mate (taninos)- gaseosas y yema de huevo (fosfatos)

- salvado de cereales (fitatos)- exceso de calcio

(7) En la actualidad, esta práctica no se encuentra normatizada en la Provincia de Buenos Aires.


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? Incorporación escasa o nula de alimentos facilitadores de la absorción del hierro (Ejemplo:factor carneo: hígado, carne vacuna, de ave, de pescado y vitamina C: frutas cítricas ytomates)

Factor cárneo: El factor cárneo está presente en los músculos de los animales, son aminoácidos aún

no identificados, que ejercen la más potente acción facilitadora de la absorción del hierro no hemínicocuando se ingieren conjuntamente.

(Ej. la carne presente en un guiso facilitará la absorción del hierro no hemínico contenido en las verduras y legumbres deesta preparación.

Antecedentes en relación al embarazo:

? Madre con anemia durante el embarazo de ese niño

CUANDO EL NIÑO O NIÑA REÚNA ALGUNOS DE ESTOS ANTECEDENTES,SE SUGIERE SOLICITAR LA REALIZACIÓN DE UNA HEMOGLOBINA.

3.2 ¿Cuáles son los factores que aumentan el riesgo de anemia en la embarazada? 20 Los factores que aumentan el riesgo de anemia en embarazadas son:

? Multíparas

? Intervalos intergenésicos cortos (menores de 2 años)

? Antecedentes de menstruaciones abundantes (usuarias de DIU)

? Dietas de baja biodisponibilidad de hierro

? Adolescencia.? Parasitosis anemizantes

4. ESTRATEGIAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTO:La deficiencia de hierro y la anemia ferropénica son problemas que atraviesan todas las edades,sexos, momentos biológicos y niveles socio-económicos. Se trata de problemas multicausales, querequieren de una variedad de estrategias planificadas y ajustadas a nivel local. Si bien laimplementación y el grado de impacto de las mismas operan en diferentes momentos, éstas deberían

implementarse en forma simultánea y con una adecuada supervisión para garantizar su continuidad.

Las propuestas que se detallan a continuación están orientadas a lograr la disminución de la

prevalencia de deficiencia de hierro y de anemia por esta causa en la población vulnerable descripta.El objetivo, a través de la integración de las estrategias y medidas coadyuvantes - tales como el

tratamiento de parasitosis y saneamiento ambiental, es lograr un mayor impacto global a través decambios de hábitos y prácticas cotidianas en la población en general.

Según el tiempo de impacto demostrado en diversas experiencias, es posible agrupar las estrategiasen corto, mediano y largo plazo.

Debido a que nos encontramos en un momento de transición nutricional, las estrategias sugeridastambién tendrán un carácter transitorio. Esto significa que las estrategias consensuadas y detalladasen el presente documento se basan en los últimos datos de los que dispone el Programa Materno

Infantil de la Provincia de Buenos Aires, las cuales posiblemente sean reformuladas en base aevaluaciones futuras con el fin de adecuar- y ajustarlas a las próximas realidades.


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De esta manera, se pretende abordar problemáticas que hacen a la salud pública en forma dinámica yflexible, optimizando los recursos disponibles a la mejora de la calidad de vida de la población materno

infantil.

CUADRO RESUMEN DE LAS ESTRATEGIAS

Corto Plazo• Ligadura oportuna del cordón umbilical (LOCU)• Lactancia materna - Alimentación complementaria adecuada y oportuna.• Suplementación con Fe

Mediano plazo• Fortificación de alimentos.

Largo plazo• Educación alimentaria y nutricional• Desparasitación y saneamiento ambiental• Comunicación, educación y participación comunitaria

4.1 CORTO PLAZO

4.1.1 Ligadura oportuna del cordón umb ilical (LOCU) El cordón umbilical puede ser pinzado inmediatamente después del nacimiento o más tarde. La

práctica de la ligadura temprana del cordón es una práctica obstétrica habitual.

Definiciones 21:

Ligadura inmediata: Se efectúa entre los primeros 5 a 10 segundos después del nacimiento. Cadavez que se lo practique deberá existir una justificación.

Ligadura precoz: Se efectúa entre los 10 y los 30 segundos posteriores al nacimiento. Al igual queel anterior, priva al recién nacido de un importante volumen de sangre placentario y su práctica debeser justificada.

Tiempo mínimo para la ligadura: A partir de 1 minuto después del nacimiento. Este períodoasegura que el recién nacido reciba un 80% del total de la sangre que pasaría si se esperara a que el

cordón dejara de latir y le garantiza el beneficio de una proporción importante de sangre placentaria.

Ligadura natural, oportuna o tardía: Es la que se realiza cuando han cesado las pulsaciones delcordón, tiempo aproximado tres minutos.

La ligadura oportuna del cordón permite una transfusión de sangre desde la placenta al niño. Elvolumen transfundido varía entre el 20 y el 50% del volumen sanguíneo neonatal, dependiendo decuándo sea pinzado el cordón y a qué nivel es sostenido el niño antes del pinzado. Las investigaciones

en las cuales los recién nacidos fueron colocados sobre el abdomen de su madre o en la cama donde


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ella se encontraba y el cordón fue pinzado cuando dejó de pulsar concluyeron, que el volumensanguíneo de éstos fue 32% mayor que en aquellos niños cuyos cordones umbilicales fueron pinzadosinmediatamente después del nacimiento. La transfusión placentaria fue de alrededor del 80% al 1º

minuto y fue prácticamente completa a los tres. Esta práctica obstétrica provee al niño de 50 mg dehierro, que junto con la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida son una importante

fuente de hierro.22

Ha habido preocupación de que el aumento del volumen sanguíneo del recién nacido asociado conla ligadura oportuna, podría resultar en una sobrecarga cardíaca y por lo tanto que pudieran aparecer

dificultad respiratoria. A pesar de ello, estos efectos nunca han sido demostrados. Pero los estudios deGunther 23 sí demuestran que durante la transfusión placentaria, la sangre puede fluir dentro y fuera delniño hasta que se logra la cantidad correcta de sangre después de que el niño empiece a respirar.

Además existe evidencia de que el sistema circulatorio del recién nacido es capaz de rápidos ajustesfrente a un incremento del volumen sanguíneo y de la viscosidad, a través del aumento de la

extravasación de fluidos y la dilatación de los vasos sanguíneos.La transfusión placentaria asociada con la oportuna ligadura del cordón provee hierro adicional

para las reservas del niño y reduciría la frecuencia de deficiencia de hierro y anemia en la infancia.Esto es de particular importancia en los países en desarrollo donde la deficiencia de hierro esfrecuente. Realizar la ligadura oportuna del cordón también favorece el contacto temprano madre-niño.

La ligadura inmediata o precoz reduce la extensión de la transfusión placentaria al bebé y resultaen niveles de hematocrito y hemoglobina significativamente menores en los recién nacidos.

Demorar la ligadura del cordón hasta que las pulsaciones cesen es la forma fisiológica de manejo

y no está asociada con efectos adversos, al menos en partos eutócicos.

Se define ligadura natural opor tuna o tardía la que se realiza cuando han cesado

las pulsaciones del cordón, tiempo aproximado de 3 minutos .

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LOS BENEFICIOS DE LA LIGADURA OPORTUNA DELCORDON UMBILICAL

En el recién nacido:- el volumen sanguíneo aumenta más del 30% (Aladangady, Pediatrics 2006 y otros estudios)- el 80% del volumen transfundido - 70 ml - pasa en el 1er. min. (Usher, Acta Peditr.1963; Yao, Lancet1969)

- el aumento de la volemia no tiene repercusión clínica cardio-respiratoria (Yao, Pediatrics1971,Kripke, Cochrane 2004 y otros estudios).- aumenta el hematocrito venoso dentro del límite fisiológico (6 h.) (Ceriani, Pediatrics 2006 y otros

est.)- aumenta el nivel de Hb a los 2 a 3 meses de vida (van Rheenen, Ann Trop Paediatr. 2004 y otros

estudios)- puede ganar hasta 50mg. de hierro demorando la ligadura a 3 min. (Yao, Lancet 1969 y otrosestudios)

- aumenta el volumen corpuscular medio - medido a los 6 meses - . (Chaparro, Lancet 2006)- aumentan los niveles de ferritina - medida a los 6 meses - (Chaparro, Lancet 2006 y otros estudios)- en el 12% aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia pero sin necesidad de fototerapia o cambiode sangre (van Rheenen, Ann Trop Paediatr. 2004 y otros estudios).


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- protege a los MBPN < 1.500 g. ( < 32 sem.) de sepsis tardías, y de hemorragia intra ventricular y seasocia con una signficativa reducción del número de transfusiones por anemia (Vohr, et al. Pediatrics2006).

- se asocia a una mejora de la tasa de lactancia materna (Oxford Midwives Research G., Midwifery1991).

- el efecto beneficioso de la ligadura tardía del cordón vs. la precoz sobre los prámetros hemáticos esaún significativamente mayor en los niños nacidos de madres con niveles bajos de ferritina en el parto

En la madre:No altera el volumen del sangrado post-alumbramiento (Nelson, N. Engl. J. Of Med.1980 y otrosestudios)

Contraindicaciones para la ligadura oportuna del cordón umbilical? Retardo del crecimiento intrauterino

En estos niños debido a Hto. más alto para compensar la hipoxia, la transfusión placentaria podríaproducir hiperviscosidad.

? Hijos de madres diabéticasTambién se encuentran por igual mecanismo predispuestos a la hiperviscosidad.

? Niños con patología cardiaca o pulmonarPueden producir una sobrecarga de volumen.

? AsfixiaProduce una transfusión placentaria previa al parto.

? Gemelares monocoriales

Riesgo de policitemia por transfusión feto – fetal.

? Hijos de madres Rh negativasPara minimizar el pasaje de glóbulos rojos fetales a la circulación materna y reducir la posibilidad

de generar anticuerpos, se practica la ligadura solo del lado del niño, dejando escurrir la sangrecontenida en la placenta por el extremo placentario del cordón.

? Recién nacidos pretérminoSe requieren más investigaciones del tema sobre la población de recién nacidos,

pretérmino.24 Debemos recordar que ninguna práctica debería interferir con el inicio de la reanimación

cardiopulmonar. Para aquellos que se encuentren interesados, recomendamos la siguientespublicaciones científicas.8

8 Mercer, J.; Vohr, B. et al: Delayed Cord Clamping in Very Preterm Infants Reduces the Incidence of

Intraventricular Hemorrhage and Late-Onset Sepsis: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 2006; 117:

1235-1242.

Ibrahim, H M. Et al: Placental transfusion: umbilical cord clamping and preterm infants. J. Perinatology, sept

2000;20: 351-354.


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RESUMENLa ligadura oportuna del cordón umbil ical incrementa los depósitos de hierro del recién nacido.En poblaciones de riesgo por anemia

esta medida ayuda a prevenirla en los primeros 6 meses

de vida, etapa en que se recomienda iniciar la alimentación complementaria a la lactanciamaterna con introducción precoz de carnes y alimentos fortificados adecuados.

4.1.2 Programas de promoción de la lactancia materna y alimentación complementariaadecuada y oportuna.

Lactancia maternaMenos del 35% de los lactantes de todo el mundo son alimentados exclusivamente con leche materna

al menos durante los primeros 4 meses de vida y con frecuencia, las prácticas de alimentacióncomplementaria son inoportunas, inapropiadas e insalubres25.

La lactancia materna exclus iva asegura la cantidad de hierro que el niño necesita durante losprimeros 6 meses de vida.26 27

Se recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y continuar elamamantamiento hasta los dos años o más de vida28.

A continuación se grafica la evolución de la lactancia materna al 4º mes y el destete desde el año 1996hasta el 2006(9), según la encuesta anual llevada a cabo en los vacunatorios de la Provincia de

Buenos Aires.

Evolución de la LME al 4° mes y el Desteteaños 1996 - 2006

R2 = 0,9626

0 , 0%

5 , 0%

10,0%

15,0%

20 , 0%

25 , 0%

30 , 0%

35 , 0%

40 , 0%

45 , 0%

Meses de edad

LM Excl al 4° mes

Destete

Lineal (LM Excl al 4° mes)

LM Excl al 4° mes 12,1% 17,0% 16,5% 20,6% 24,5% 28,8% 27,3% 35,6% 37,4% 37,6% 39,0%

Destete 29,5% 30,7% 27,3% 25,4% 22,4% 20,6% 19,3% 18,0% 17,0% 17,5% 18,6%

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Encuesta de Lactancia. Informe Programa Materno Infantil – Provincia de Buenos Aires, 2005.

(9) Los resultados de la encuesta 2006 son provisorios, debido a que los datos se encontraban en la última etapa de carga

al momento de redactar el presente documento.


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Es posible concluir que los indicadores de lactancia materna exclusiva al 4º mes señalan una mejoríasostenida en los últimos 10 años. A pesar de esta evolución alentadora, se visualiza una leve yreciente desmejora de la situación del destete. De esta manera se considera prioritaria la necesidad decontinuar trabajando en la promoción de esta práctica a fin de alcanzar niveles tales que se traduzcan

en una verdadera protección contra las carencias de hierro del lactante, como de los otros tanestudiados beneficios de la lactancia materna para el binomio madre – hijo/a.

El origen de la malnutrición a menudo radica en una práctica inadecuada de la lactancia natural o ensu interrupción y abandono; por tal motivo tanto la promoción y apoyo a la lactancia materna continua y

frecuente, como retomar el amamantamiento en aquellas situaciones en las que fue interrumpido, sonmedidas de prevención de gran importancia e impacto tanto en la madre como en el niño pequeño.

Si bien se trata de un acto natural, la lactancia materna también es un comportamiento aprendido.Toda información exacta, sencilla y clara aumentará la confianza de las madres que se encuentranamamantando, mejorará las técnicas de alimentación y acompañará este momento especial brindando

soluciones o previniendo posibles obstáculos. Prácticamente todas las madres pueden amamantar,siempre y cuando sean contenidas en su ámbito familiar, en la comunidad y en los espacioscorrespondientes al sistema sanitario. Por este motivo, es de fundamental importancia ofrecer a las

madres asistencia práctica especializada (agentes de salud cualificados, asesores especializados y noespecializados, consultores en lactancia acreditados, etc), y promover el desarrollo de redes de apoyo

de base comunitaria, por ejemplo mediante grupos de apoyo entre madres y de asesoresespecializados y no especializados, con los que la madre pueda tomar contacto por fuera del hospital.

Alimentación complementaria adecuada y oportuna.La “Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño” (OMS – UNICEF,2003) declara como recomendación de salud pública mundial, que todos los lactantes deberían ser

alimentados exclusivamente con leche materna durante los primeros seis meses de vida, con el fin delograr un crecimiento, un desarrollo y una salud óptimos. Es a partir de los seis meses de edad, y conel fin de satisfacer requerimientos nutricionales en evolución, que los lactantes deberían recibir

alimentos complementarios adecuados e inocuos desde el punto de vista nutricional, complementando la lactancia natural hasta los dos años de edad o más.

Dentro del estudio NUTRIABA de la Provincia de Buenos Aires, se estudió la ingesta calculada a partirde los alimentos ingeridos el día anterior por los niños. Se observó que en relación con la distribución

de la ingesta de hierro el 66% de los niños no cubren la recomendación nutricional de estemicronutriente. Este porcentaje es aún mayor en los menores de 2 años, llegando al 75%, mientrasque en el grupo de 2 a 6 años es de 63%. El 52% de los menores de un año no ingiere carne, siendo

ésta el principal facilitador de absorción del hierro no hemínico, además de poseer el heme deabsorción prácticamente estable. Al referirnos a la vitamina C se observa que aproximadamente la mitad de la población tiene ingesta de

vitamina C inferior al 90% de adecuación y 30% ingestas inferiores a la mitad de la recomendación.Dada la importancia de la vitamina C como coadyuvante en la absorción del hierro no hemínico estehallazgo es coherente con la alta prevalencia de anemia ferropénica encontrada. A su vez, el 60% de

los casos tienen una ingesta de zinc inferior a la recomendada. Del total de casos con ingesta baja dehierro, el 77% tiene también deficiencia de zinc.(10)

(10) Es importante tener en cuenta la relación existente entre disminución del crecimiento lineal y la deficiencia de zinc.


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La encuesta de edad de introducción de alimentos complementarios realizados en el marco delproyecto “Uniéndonos por la salud de nuestros pibes” (2005) coincide con los datos de ingesta para lacarne relevado años atrás por el NUTRIABA, alrededor del 50% de los niños y niñas evaluados no

había ingerido carne vacuna y/o de ave durante su primer año de vida. A los seis meses de edad,momento considerado oportuno para incorporar la carne a la alimentación complementaria, tan solo

uno de cada tres niños y niñas la había consumido. A su vez, el consumo de frutas cítricas al año de edad es comparativamente menor al de otras frutastales como la manzana y la banana. Por encuesta alimentaria del NUTRIABA la insuficiente ingesta dealimentos fuente de vitamina C también había sido ampliamente demostrada.

Los primeros alimentos complementarios a la lactancia materna presentan unabaja densidad en relación al aporte del hierro y de los facili tadores de su absorción.

En cuanto a las bebidas y los factores que inhiben la absorción del hierro, es posible concluir que las

infusiones son introducidas con mayor frecuencia en forma precoz en comparación a los jugossintéticos y/o gaseosas (esto ya ocurre a los tres meses de edad). Esto no sólo representa un hábito

alimentario desfavorable en cuanto a la prevención de la deficiencia de hierro y anemia por esta causa,sino también promueve el exceso de peso a edades tempranas a través del aporte de alimentos ricosen calorías y de nula o baja densidad nutricional.

Los resultados recabados a través de las encuestas de frecuencia de consumo tanto en niños menoresde dos años como en mujeres embarazadas (Proyecto “Uniéndonos por la salud de nuestros pibes”)reúnen en términos generales un bajo consumo de carnes, frutas cítricas y elevado consumo deinfusiones, jugos sintéticos y gaseosas.

Consejos útiles para los equipos de salud:? Resulta imprescindible trabajar con las mamás en la promoción de la lactancia materna exclusiva

hasta los 6 meses y continuada hasta los 2 años o más.? En caso de introducir leche de vaca en la alimentación del niño pequeño, que ésta sea fortificada

con hierro.

? Al prescribir suplementación con hierro a las madres y niños pequeños, explicar la importancia decumplir esta indicación y realizar un seguimiento del grado de cumplimiento de esta toma por partedel equipo sanitario.

? Cuando se comienza a ofrecer los primeros alimentos complementarios, se recomienda agregarpequeñas cantidades muy cocidas de carne rallada o molida, partes blandas de morcilla, hígado,enriquecer las papillas con leche materna o en su defecto con leche fortificada.

? En la medida de sus posibilidades, recomendar el consumo de alimentos fortificados con hierro.? Recomendar combinar las comidas con alimentos ricos en vitamina C.? Desalentar el consumo de infusiones o al menos espaciarlas de las comidas principales.


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4.1.3 Programa de suplementación

SUPLEMENTACIÓNConsiste en aportar hierro medicinal, con fines preventivos a los grupos de riesgo - lactantes yembarazadas - en forma de sulfato o fumarato ferroso (11). Se destaca que, si bien la suplementación

permite obtener resultados inmediatos en la población beneficiaria , debe ser complementada conacciones como la lactancia materna, la alimentación complementaria adecuada y oportuna, lafortificación de alimentos, la educación nutricional y la seguridad alimentaria, entre otras.

Muchos países dependen de programas de suplementación con sulfato ferroso para el control de ladeficiencia de hierro y de la anemia severa. Lamentablemente la mayoría de los programas de

suplementación adolecen de múltiples fallas desde su programación hasta su funcionamiento yaceptación por la población. Sin embargo, cuando se incorpora el componente de supervisión ajustadoy sistemático a nivel local los resultados obtenidos en las experiencias realizadas en Tierra del Fuego

(1991) y la más reciente en la provincia del Chaco, demostraron ser positivos.

La estrategia de la suplementación farmacológica ha sido sugerida desde 1983. Sin embargo, en lasencuestas realizadas se comprobó que esta indicación se cumple sólo en un porcentaje mínimo desujetos, con el agravante de que la duración de la suplementación es mucho menor a la requerida paratener un efecto preventivo real. Solamente 7.5 % de los niños de la muestra del Gran Buenos Aires y

2.9 % en Misiones habían recibido una suplementación efectiva de por lo menos 6 meses. Estehallazgo confirma el hecho conocido que la suplementación no supervisada no es eficiente por falta decumplimiento de la indicación29.Otra línea de pensamiento tiene que ver con una adecuada nutrición de hierro en todo el ciclo vital dela mujer, asegurando adecuados depósitos de hierro previo al embarazo, para ello se ha demostradoefectividad de la suplementación en la mujer en edad fértil. A su vez, existe extensa bibliografía que respalda la dación semanal o bisemanal de hierro, debido aque presenta menos inconvenientes e igual efectividad comparado con la dosis diaria. Se han

realizado estudios comparativos de adherencia a diferentes esquemas de suplementación, los cualesconcluyeron ser mayores para el caso de la semanal, que a su vez no solía acompañarse deintolerancia al sulfato ferroso (Thibault 2001). Estudios controlados por Viteri demostraron que la

repuesta hematológica de las poblaciones tratadas una a dos veces por semana es semejante a la querecibieron el micronutriente diariamente. Estas conclusiones se basan en estudios de absorción dehierro a nivel intestinal, ausentándose en estos pacientes el estrés oxidativo causado por las prácticas

de toma diaria de hierro30.Diversos factores influyen en la inadecuada cobertura de la población para lograr la eficacia esperada,algunos de ellos son la dificultad en la provisión de insumos, la falta de cumplimiento en la indicación,

la falta de adhesión por parte de los beneficiarios - muchas veces relacionados con los efectossecundarios y el sabor desagradable del sulfato ferroso– entre otros.

Es por ello, que tanto la supervisión de la suplementación, como la implementación de acciones depromoción en la comunidad sobre la importancia de la anemia y sus consecuencias son estrategias de

crucial importancia a ser implementadas y evaluadas a nivel local.

(11) Algunos autores aconsejan la suplementación preventiva con hierro en dosis única semanal, asegurando que los

resultados son similares a los encontrados con la suplementación diaria (HUSEIN et al, 1997; THIBAULT et al, 1999


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RECOMENDACIONES PARA LA EMBARAZADA

La suplementación con hierro durante el embarazo es una estrategia de elección, cuya eficacia se ve

aumentada cuando ésta es combinada con otras medidas.

Se recomienda:

Con hemoglobina de 11 g/dl o mayor? Administración diaria de 60mg de hierro elemental + 0.4 mg de acido fólico durante todo el

embarazo y 3 meses post parto31. La suplementación con hierro durante el embarazo previeneel bajo nivel de hemoglobina en el nacimiento en un 81% y a las 6 semanas postparto en un93%.( Mahomed K 1997)

? Diversificación de la alimentación, consumo de alimentos con alta biodisponibilidad de hierro

(hígado, morcilla, carnes), alimentos fortificados (leche y harina de trigo ) y en vitamina C(frutas cítricas y tomate).

Con hemoglobina menor de 11 g/dl? Se incrementa la dosis de hierro elemental a 120 mg/ día durante todo el embarazo hasta 3

meses postparto. (CDC. MMWR. April 03, 1998 / 47(RR-3);1-36)

En todos los casos se recomienda, la aplicación simultanea de otras estrategias preventivas:? Alimentación adecuada

? Consumo de alimentos fortificados (leche y harina de trigo)? Consumo de otros alimentos con alta biodisponibilidad de hierro (hígado, carnes y

morcilla.? Desparasitación en poblaciones con alta prevalencia.

RECOMENDACIONES PARA EL LACTANTE

A) SUMPLEMENTACIÓN CON FINES PREVENTIVOS: PROFILAXIS

Se recomienda:

? En el RN de término sin lactancia materna exclusiva: 1 mg/kg/día (dosis práctica 1gota/kg/día) de sulfato ferroso al 12.5% comenzando al 4to mes hasta los 12 meses.

? En el RN de término con lactancia materna exclusiva: 1 mg/kg/día (dosis práctica 1gota/kg/día) de sulfato ferroso al 12.5% comenzando al 6to mes hasta los 12 meses.

? En el RN de pretérmino 2mg/kg/día (dosis práctica 2 gotas/kg/día) de sulfato ferroso al12.5% a partir del 2 do. mes hasta los 24 meses

? En el RN de pretérmino de muy bajo peso (?1500g) cuando alcanza todo el volumen por víadigestiva.Se considera la dosis de 3-4 mg/kg/día (dosis práctica 3-4 gotas/kg/día)


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Es recomendable realizar en aquellos lactantes con factores de riesgo el dosaje de hemoglobina paraevaluar la presencia de anemia y administrar tratamiento precozmente.

En todos los casos se recomienda la aplicación simultánea de otras estrategias preventivas:? Lactancia materna exclusiva hasta el 6to.mes? Ligadura oportuna del cordón umbilical (ver “Contraindicaciones para la LOCU”)? Alimentación complementaria adecuada y oportuna, con incorporación de alimentos

de alta biodisponibilidad de hierro (hígado, morcilla, carnes) y alimentos fortificados.? Uso de leche fortificada? Desparasitación en poblaciones con alta prevalencia

B) TRATAMIENTOEl tratamiento de la deficiencia de hierro tiene tres objetivos:

a) Eliminar la causa primariaEs posible corregir la causa primaria mediante la recomendación de una alimentación adecuada yoportuna, el adecuado tratamiento de parasitosis, el mejoramiento de defectos de la absorción, la

detección de las causas de pérdidas ocultas de sangre y su tratamiento oportuno, entre otras acciones.

b) Corregir la anemiaEl tratamiento de elección se realiza con sulfato ferroso por vía oral a dosis de 3-6 mg/kg/día dehierro elemental (25mg de hierro elemental /día).

Se recomienda el control de hemoglobina al mes para evaluar la efectividad del tratamiento.Se corrobora el diagnóstico de anemia carencial con el incremento de la hemoglobina en 1g/dl, caso

contrario evaluar el cumplimiento del tratamiento o ampliar con estudios complementarios.

Al inicio del tratamiento la absorción es alrededor del 13,5% disminuyendo gradualmente al 5% a los

20 a 30 días dependiendo de la severidad de la anemia precedente.

c) Almacenar hierro en los depósi tosUna vez normalizados los valores de hemoglobina y hematocrito, se recomienda continuar con eltratamiento a igual dosis durante el mismo tiempo que demandó corregir los parámetros mencionados.El objetivo de esta segunda etapa de tratamiento es reponer los depósitos de hierro.

4.2 MEDIANO PLAZO4.2.1 Fortificación de alimentos: El enriquecimiento o fortificación de los alimentos constituye una estrategia eficaz para la

prevención de la deficiencia de hierro y de otros micronutrientes. La fortificación de alimentos es capazde prevenir la deficiencia de hierro a nivel de la población en un plazo de 1 a 3 años.

Para establecer un programa de prevención adecuado es necesario tener en cuenta ladensidad de hierro de la dieta (mg de hierro/1000 kcal) en una población dada. En general, la densidadde hierro de la dieta de los niños pequeños es deficiente para satisfacer sus requerimientos de


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energía. Por tal motivo, el enriquecimiento presenta ventajas considerables, dado que permiteincrementar el consumo de hierro diario de la manera más económica, más efectiva y con la menorinterferencia en los hábitos alimentarios de una población.

Los alimentos fortificados tienen valor preventivo,

pero no son suficientes para el tratamiento de la anemia.

En la actualidad la leche entregada por el Programa Materno Infantil se encuentra fortificada consulfato ferroso, Zinc y vitamina C (ver Anexo 3: “Utilización de la leche fortificada con hierro y zinc”).

Los datos de ingesta señalan a la leche de vaca como el vehículo más factible en niños mayores de 6meses que no son amamantados, por la regularidad de su consumo, su escasa variación según nivelsocioeconómico y por representar una porción sustancial de la ingesta calórica total.

A partir de noviembre de 2003 la harina de trigo destinada al consumo que se comercializa en la Argentina se encuentra adicionada con hierro, ácido fólico, tiamina, riboflavina y niacina (Ley 25.630:Prevención de anemias y malformaciones del tubo neural). En el envase se detallan las proporciones

de los nutrientes a que se refiere dicha ley, al igual que en todo otro envase cuyo producto haya sidoelaborado con harina de trigo adicionada.

4.3 LARGO PLAZO

4.3.1 Educación alimentaria y nutr icional(Promoción del consumo de una dieta con adecuado contenido de hierro altamente biodisponible )

“El propósito de la educación alimentaria-nutricional es alentar a la población para que modifique

algunas de sus actitudes y prácticas concernientes con la producción de alimentos, su preparación, su

distribución y consumo, de manera que tanto ellos como sus niños, estén mejor alimentados”.

Es importante tener en cuenta que la gente no cambia sus hábitos y conductas por el simple hecho dedecirle que lo haga. Desde ese punto de vista y observando los elevados niveles de anemia, es vitalque los equipos de salud den mensajes sólidos, frecuentes y que sean apreciados como un verdadero

beneficio respecto de pautas alimentarias saludables en la prevención de anemias por déficit de hierro.

Con el fin de guiar los contenidos de acciones relacionadas a la educación alimentaria y nutricional

específica en relación a la prevención de deficiencia de hierro y anemia debido a esta causa, seenumeran las siguientes recomendaciones:

Recomendaciones generales:? Fomentar el consumo de frutas cítricas disponibles en la zona y tomate crudo durante las

comidas debido a su contenido en ácido ascórbico, que es un potente facilitador de laabsorción de hierro no hem.

? Desalentar el consumo de té, mate y café durante o inmediatamente después de las comidasprincipales por su efecto inhibitorio de la absorción; la fibra también afecta la absorción. Layema de huevo es rica en hierro pero de pobre absorción.

? Desalentar el consumo de gaseosas, tanto por efecto inhibitorio de la absorción del hierro

como por su bajo aporte nutricional en general.

Recomendaciones para niños y niñas menores de dos años:


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? Promocionar prácticas óptimas de alimentación consistentes en lactancia materna exclusivahasta los 6 meses de edad, iniciando entonces la alimentación complementaria y continuandocon lactancia materna hasta los 2 años o más.

? Estimular el consumo de hierro hemínico en casi todas las comidas, aunque sea en pequeñascantidades, pues es de excelente absorción y facilita la absorción de otras fuentes de menor

biodisponibilidad (cereales, hortalizas y legumbres). Por lo tanto en el caso de la alimentacióncomplementaria se indicará la incorporación temprana de la carne, bien cocida y en unacantidad suficiente, es decir alrededor de 30g por comida equivalente a 2 cucharadas soperaspor día32.

? La cantidad de hierro que un niño absorbe de los alimentos depende de:

- La cantidad de hierro en la comida. - El tipo de hierro (el hierro de las carnes es mejor absorbido que el hierro de los

vegetales, la leche y los huevos). - El tipo de alimentos que están presentes en la misma comida (algunos promueven la

absorción y otros la interfieren).

- Cuando el niño es anémico, mayor cantidad de hierro es absorbido.

Recomendaciones para embarazadas:? Proporcionar apoyo y acompañamiento durante el momento del amamantamiento, enfatizando

los beneficios tanto para ella como para su bebé.

Tabla N° 9 - Aprovechamiento del hierroTipo de hierro Aliment os fuente Absorción

Facilitadores Inhibidores

Carne de vaca se absorbe en una Aves proporción relativamente

Hierro hemínico Pescados y mariscos fija e independiente deVísceras (hígado, riñón, etc.) los alimentos con que

Morcilla se lo combine en la comida

Factor Cárneo:Todas las carnes Té

lentejas Vitamina C: Mate

Hierro no garbanzos Frutas Cítricas Yema de huevohemínico espinaca Kiwi, ananá Calcio

porotos Tomate, repollo, Salvadocereales fortificados brócoli, coliflor

Fuente: Lineamientos para la alimentación del menor de 2 años. PMI, Ministerio de salud de la Provincia de Buenos Aires.

4.3.2 Desparasitación y saneamiento ambiental:Dentro de las estrategias de prevención debemos considerar los efectos de las parasitosis respecto de

la deficiencia de hierro.

La infestación por uncinariasis - especies ancylostoma duodenale y necator americanus - produce

deficiencia de hierro a través de la pérdida intestinal crónica de sangre (Roche and Layrise ,1966). Los


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parásitos adultos se adhieren a la mucosa del intestino delgado, ingiriendo tejido y sangre. Numerososestudios han demostrado que la carga de parásitos y el recuento fecal de huevos, se correlacionanfuertemente con la cantidad de sangre perdida. Se sabe además, que estos parásitos no son los

únicos que influyen; los helmintos - frecuentemente A. lumbricoides y T trichiuria - son más prevalentesy pueden agregar al déficit de hierro otros efectos nocivos tales como el retardo en el crecimiento,

déficit de vitamina A y déficit cognitivos.

La transmisión de la uncinariasis ocurre por el contacto de la piel con el suelo contaminado con heceshumanas (Cairncross 1990), por lo tanto la adecuada eliminación de heces es esencial para la

prevención.

Medidas de saneamiento ambiental como el adecuado uso de sanitarios, tratamiento de excretas y

acciones de prevención en la comunidad sobre la higiene personal y cuidado del medio ambientefavorecerían el control de las parasitosis.

Se propone además en áreas endémicas (prevalencia de 20 –30 %) tratamiento medicamentoso con

antihelmínticos como medida coadyuvante en la prevención de anemia

RECOMENDACIONES DEL USO DE LOS SIGUIENTES ANTIHELMINTICOS EN EMBARAZADAS –2º Y 3º TRIMESTRE -, ADULOS Y NIÑOS:

- Albendazol 400 mg.dosis única- Mebendazol 500 mg o 100mg dia 3 días- Levamisol 2.5 mg / k dosis única.( repetir dentro de los 2 días)- Pyrantel 10 mg / k dosis única ( repetir dentro de los 2 dias)

4.3.3.

Comunicación, educación y participación comunitaria: ANAHI y TERE


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ANEXOS

ANEXO 1Hierro: Metabolismo y Funciones

El cuerpo del adulto contiene alrededor de 4 g de hierro, 2/3 del mismo forma parte de lahemoglobina, cuya función primordial es el transporte de oxígeno. El hierro también forma parte de lamioglobina y citocromos, que están involucrados en el almacenamiento y utilización celular de oxígeno,

respectivamente, así como de diversos sistemas enzimáticos. Normalmente el 20-30% del mineral seencuentra almacenado en el hígado, bazo y médula ósea, en forma de ferritina o hemosiderina, y una

pequeña fracción está asociada con la proteína de transporte transferrina.

La deficiencia de hierro es la causa principal de anemia nutricional. Produce una anemiamicrocítica, hipocrómica, muy común en niños y adultos. Los recién nacidos de madres condeficiencia de hierro tienen pocas reservas del mineral y están más propensos a desarrollar anemiaque los niños nacidos de madres con buen estado nutricional de hierro.

Requerimientos Gracias al mecanismo de recuperación del hierro liberado durante la destrucción de los glóbulos rojos,

los requerimientos de este micronutriente son relativamente bajos y están determinados por laspérdidas por orina y materia fecal (aproximadamente entre 0.5 y 1 mg/día) sumadas -en las mujeres en

edad fértil- a aquellas ocasionadas por el sangrado menstrual (0.8 a 1 mg/día). Sin embargo, existenmomentos en que los requerimientos aumentan debido a que, a las pérdidas basales, se agrega una

mayor demanda generada por un importante crecimiento, la expansión de la masa eritrocitaria opérdidas adicionales. Es decir, en períodos críticos como la primera infancia, la adolescencia, elembarazo y el período de lactancia se deberá asegurar que todos los individuos puedan cubrir losrequerimiento nutricionales correspondientes a fin de prevenir la aparición de enfermedades por

carencia de este micronutriente

En el caso del lactante, una de las características del metabolismo del hierro es la mayor dependencia

de las reservas y de las fuentes externas de hierro para el recambio diario de la hemoglobina. Elrequerimiento de hierro del niño de 1 año es igual al del hombre adulto, a pesar de que la ingestaenergética es de alrededor de un tercio (12). La cantidad de hierro al nacer en niños de término es de

75 mg/kg de peso, las 2/3 partes se encuentran en la hemoglobina, lo que implica que cualquierpérdida de sangre perinatal, tiene gran incidencia en el estado de las reservas posteriores. El período

más crítico es el segundo semestre de la vida. En los dos primeros meses de vida hay una marcadareducción fisiológica de la concentración de hemoglobina sanguínea y un aumento proporcional de lasreservas corporales, las cuales se movilizan posteriormente. Durante este tiempo se absorbe muypoco hierro dietético, y la absorción aumenta y se torna muy importante cuando las reservascorporales de hierro se han reducido marcadamente. Esto sucede entre los cuatro y seis meses deedad en niños normales y nacidos a término, y antes de eso en los prematuros y niños con bajo peso

al nacer.

(12) En los niños de alrededor de 1 año sería aconsejable hacer una determinación de hemoglobina dada la elevada

incidencia de anemia. Esta práctica no está normatizada.


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Según Viteri comparando los resultados de la suplementación diaria e intermitente de hierro

se presentan estudios de absorción, estudios clínicos y de campo y se concluye que lasuplementación intermitente es eficaz y que en el largo plazo mejora las reservas de hierro sin

producir el estrés oxidativo causado por la práctica de la suplementación diaria. Los programas

poblacionales de suplementación intermitente son efectivos y sustentables en el tiempo33

.

Durante el embarazo ocurren tres etapas sucesivas que modifican el balance de hierro. En una primeraetapa el balance es positivo porque cesan las menstruaciones, luego comienza la expansión de lamasa de glóbulos rojos (que es máxima entre las semanas 20-25) y en el tercer trimestre hay una

mayor captación de hierro por parte del feto, fundamentalmente después de la semana 30. La sumade los requerimientos para el feto y la placenta, más la expansión del volumen sanguíneo materno y laprevisión de las pérdidas de sangre que se producen durante el parto, hacen que la necesidad de

hierro alcance cifras máximas en un período muy corto de tiempo. Ninguna dieta es suficiente paraproveer la cantidad de hierro que se requiere; si la mujer no tiene reservas previas la consecuencia

natural es que al final del embarazo esté anémica34.

El estado nutr icional materno y su relación con la leche humanaEs sumamente importante que la situación nutricional de la mujer sea buena antes de embarazarse,durante todo el embarazo y puerperio. En el caso de las adolescentes, los requerimientos nutricionalesson aún más elevados debido a que aún no han completado su propio crecimiento, demandando por

ello especial atención y cuidado por el equipo de salud, sus familias y comunidad.

La desnutrición materna y la dieta vegetariana pueden afectar la concentración de ciertos nutrientes en

la leche materna.

Existe una variación en el aporte de hidratos de carbonos y de proteínas en la leche humanacuando se trata de un niño nacido a término o pretérmino, funcionando ésto como un mecanismo deadaptación fisiológica para cada situación en particular.

Existen en la leche humana vitaminas tanto hidrosolubles como liposolubles y, al parecer, setransfieren directamente de la dieta y las reservas de la madre. La vitamina A – retinol (hígado, queso,

huevo, leches comerciales), vitamina D – ergocalciferol (huevo, leches comerciales y exposición solar ), vitamina B6 – piridoxina (carnes, hígado y huevos) y vitamina B12 –hidroxicobalamina (carnes, leche y huevo) tienen unaespecial dependencia de la alimentación materna. Su ausencia en la dieta o reserva materna pone en

riesgo al lactante de presentar deficiencia.

En cuanto al calcio, fósforo y magnesio, no se espera que a mayor ingesta de estos minerales setraduzca en mayores concentraciones en la leche. Su transferencia es estrictamente regulada de lasangre a la leche. En cambio, algunos electrólitos como el sodio, potasio y cloro no presentan estaregulación estricta sino que son secretados en la glándula mamaria y alcanzan una concentración en la

leche de 7, 15 y 12 mEq/L, respectivamente.

La concentración de hierro en la leche (0.5 mg/L) es bastante constante y se comporta en formaindependiente de la reserva materna. 11 De la cantidad descrita se absorbe aproximadamente 50% vs4-7% del hierro procedente de la leche de vaca. El zinc y el cobre tienen concentraciones altas en elcalostro y declinan sin relación con las reservas maternas.


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Mejorar la dieta de la madre es la primera opción, pero cuando esto no es suficiente, el consumomaterno de productos fortificados o suplementos de vitaminas y minerales durante la lactancia puedeayudar a asegurar que el lactante tenga una ingesta adecuada de nutrientes y puede mejorar el estado

nutricional de la madre 35.ANEXO 2

ALIMENTACION Y HIERRO

El hierro se encuentra presente en la gran mayoría de los alimentos que conforman la dieta habitual decualquier individuo; sin embargo, la cantidad real del mineral que puede ser absorbida y utilizada por el

organismo depende de diversos factores vinculados al alimento y al propio individuo. Entre ellos sedestacan:

? Nivel de las reservas orgánicas.Existiría un mecanismo de regulación de la absorción del hierro por el cual ésta se estimularía en caso

de depleción de las reservas y viceversa.

? La biodisponibilidad del hierro del alimento.La forma en que se encuentra el hierro en el alimento (forma hemínica o no hemínica) es el elementodeterminante del aprovechamiento que pueda hacer el organismo. En este sentido, el coeficiente deabsorción del hierro hemínico (contenido exclusivamente en las carnes) es del orden del 20%, mientras

que para el hierro no hemínico (presente tanto en lo productos de origen animal como vegetal) dichocoeficiente es inferior al 5%.Es necesario tener en cuenta que cuando se aconseja el consumo de carnes, se incluye no sólo a la

vacuna, sino también a todas las de ave, cordero, cerdo, pescados y mariscos , vísceras como hígado ycorazón; embutidos como morcilla y fiambres como jamón, paleta, etc.

? La concentración de hierro del alimento.

Los alimentos con mayor tenor de hierro son, las vísceras (hígado), seguidos por las carnes rojas yblancas, y el huevo. Mientras que los cereales, los tubérculos, las legumbres, los vegetales de hojasverdes y las frutas se encuentran en el grupo de alimentos con menor concentración de este mineral.

? Factores facilitadores e inhibidores de la absorción. Las carnes son la principal fuente de hierro hemínico. Otros componentes de la dieta casi no influyenen la absorción de este hierro y el estado nutricional de hierro de la persona influye poco, asumiéndose

una absorción entre el 20 al 25%.

Se han identificado diversos elementos de la dieta que pueden incrementar o disminuir la absorción del

hierro no hemínico contenido en los alimentos, es decir, modificar su biodisponibilidad. El hierro nohemínico es influenciado por la composición de la dieta y el estado férrico de la persona ya que su

absorción es muy variable, desde menos de 1% hasta más del 30%, dependiendo de otroscomponentes de la comida que se ingieren juntos, así como del estado nutricional de hierro delindividuo.

Entre los más importantes activadores o facilitadores de la absorción del hierro se encuentran: el factorcarneo, se obtiene al combinar las proteínas de origen animal (carnes) con aquellos alimentos que

contienen exclusivamente hierro no hemínico y el ácido ascórbico, estimándose que la ingesta de 100


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ml de jugo de naranja fresco junto con la comida, multiplica por tres la absorción del hierro no hemínicocontenido en los alimentos que la componen (13).

Como contrapartida, el té constituye el principal inhibidor de la absorción del hierro no hemínico dela dieta, estimándose que una taza puede disminuirla hasta un 60%. Los taninos, responsables de

este efecto inhibidor, también se encuentran presentes en el café, yerba mate o cualquier otra infusión,orégano, etc.

? Factores de higiene y manipulación de alimentos

Las parasitosis anemizantes, las enfermedades transmitidas por los alimentos (ETAs), como otrascondiciones desfavorables relacionadas al hábitat son otros posibles factores causantes de ladepleción de hierro en los depósitos y el desarrollo de la anemia ferropénica. En este sentido, la

correcta higiene de las manos antes de preparar y comer los alimentos, asear los utensilios de cocina,disponer de agua segura, entre otras conductas y prácticas cotidianas tanto en el hogar como en el

ámbito laboral favorecerán la disminución de estas elevadas prevalencias.

Según la biodisponibilidad del hierro se podrían identificar en forma esquemática tres tipos dedietas 36:

Alimentación debiodisponibilidad

baja(promedio de absorción

del hierro 5%)


intermedia(promedio de absorción

del hierro 10%)


alta (promedio de absorción

del hierro 15%) CEREALES CEREALES CARNES

(consumo alto) LEGUMBRES TUBERCULOS PESCADOS

(consumo alto)

TUBERCULOS CARNES(consumo bajo)

AVES(consumo alto)

CARNES(consumo insignificante)

PESCADOS(consumo bajo)

VITAMINA C(consumo alto)

PESCADOS(consumo insignificante)

AVES(consumo bajo)

AVES(consumo insignificante)

VITAMINA C(consumo bajo)

VITAMINA C(consumo insignificante)

A continuación se detallan las ingestas recomendadas de hierro por grupo etáreo tomandocomo base el tipo de dieta y su biodisponibilidad de hierro37:

BIODISPONIBILIDADEDAD BAJA

(5%)INTERMEDIA

(10%)ALTA(15%)

0 a 3 meses - - -

13 Se refiere a jugo recién exprimido, dado que el contacto con el oxígeno disminuye la concentración de vitamina C en los

preparados.


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3 meses a 1 año 21 11 71 a 2 años 12 6 42 a 6 años 14 7 56 a 12 años 13 12 8

Anexo 3INICIATIVA OMS-UNICEF(14): "HOSPITALES AMIGOS DE LA MADRE Y EL NIÑO"

La OMS y la UNICEF lanzaron una iniciativa en junio de 1991, dirigida a promover la lactancia maternaa través de la creación de "Hospitales Amigos de la Madre y el Niño".

La iniciativa se basa en la adopción de los "10 pasos hacia una lactancia exitosa" por parte de loshospitales y maternidades. Aquellas instituciones que adopten y apliquen estos "diez pasos” serán

denominados y acreditados a través de una distinción como "Amigos de la Madre y el Niño”.

En Argentina el Ministerio de Salud y Acción Social conjuntamente con la UNICEF/OMS lanzó la

iniciativa en el año 1994.

Los 10 pasos para una lactancia exitosa son:

1) Tener una política de lactancia materna escrita que sea periódicamente comunicada al personal.

2) Entrenar a todo el personal para implementar esa política.

3) Informar a toda mujer embarazada sobre los beneficios y manejo de la lactancia materna.

4) Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primer media hora después del parto.

5) Enseñar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la lactancia aun si se separan de sus

bebés.

6) No darle a los recién nacidos ningún alimento ni bebida que no sea leche materna. Hacerlo sólo porindicación médica.

7) Practicar el alojamiento conjunto, dejar que los bebés y sus madrés estén juntos las 24 hs. del día.

8) Fomentar la lactancia materna a libre demanda.

9) No dar tetinas, chupetes u otros objetos artificiales para succión a los bebés que están siendoamamantados.

10) Promover la creación de grupos de apoyo a la lactancia materna y referir a las madres a éstos.

(14) UNICEF/OMS. Práctica y Promoción de la Lactancia Natural en Hospitales Amigos del Niño. Ginebra, OMS, 1993.


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ANEXO 410 Principios de orientación sobre alimentación complementaria (15)

PROPORCIONAR OTROS ALIMENTOS CONJUNTAMENTE CON LA LACTANCIA MATERNACONTINUADA:

1. Comience a proporcionar otros alimentos a partir del sexto mes. Amamante en forma exclusivadesde el nacimiento hasta cumplidos los 6 meses, y a partir de ese momento comience a

incorporar el sabor de otras comidas al tiempo que se continúa amamantando frecuentementey a demanda.

2. Continúe amamantando durante 2 años o más. Siga con la lactancia materna con frecuencia ypor el tiempo que usted y su bebé lo deseen.

3. Practique la “Alimentación Según la Necesidad”. Responda a los signos de hambre quemanifiesta el niño y la niña y a sus habilidades para comer. Ayúdele e incentívele al comer (sinforzar) alimente lentamente y con paciencia, experimentando las diferentes comidas,

combinaciones y texturas, minimizando las distracciones, sonriéndole, haciendo contactovisual y alentándole verbalmente, de modo tal que la alimentación sea un momento de

aprendizaje y de amor.

4. Prepare y almacene los alimentos de manera segura. Lave sus manos, las del niño y niña y losutensilios, antes de preparar el alimento y de proporcionarlo. Lo ideal sería que se den losalimentos inmediatamente después de haber sido preparados. Si debe almacenarlos atemperatura ambiente, utilícelos en el transcurso de las siguientes 2 horas o guárdelos

únicamente hasta la siguiente comida y vuélvalos a calentar. Almacene los ingredientes enrecipientes cerrados y en un lugar fresco para que no se contaminen. Evite utilizar biberonesque son muy difíciles de mantener limpios.

5. Incremente gradualmente la cantidad de alimento proporcionado. Comience con pequeñascantidades a los 6 meses e incremente la cantidad ofrecida a medida que el niño y la niña

muestran interés, al tiempo que continúa con la lactancia materna frecuente. Las necesidadesde energía provenientes de los alimentos complementarios son de aproximadamente 200 kcal

/diarias a los 6-8 meses, 300 kcal/diarias a los 9-11 meses, 550 kcal/diarias a los 12-23 meses.

6. Varíe la consistencia y variedad de los alimentos proporcionados. Responda al interés del niñoy la niña y a su capacidad para manejar distintas texturas y consistencias. Al comienzo, los/asbebés necesitan alimentos blandos pero pronto aprenden a masticar. Hacia los 8 meses yapueden comer “alimentos en forma de deditos” – alimentos que pueden sostener por si

mismos. Hacia los 12 meses pueden comer la mayoría de los alimentos de la familia, cortados

(15) Adaptado de los Principios de Orientación sobre Alimentación Complementaria del Niño Amamantado. OPS / OMS

2002.


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en trozos pequeños o mojados si fuese necesario, pero aún precisan recibir “la mejor porción”y la más rica en nutrientes de los alimentos caseros.

7. Incremente el número de veces que le ofrece alimentos. Ofrezca alimentos 2 a 3 veces al día alos 6-8 meses y 3 a 4 veces al día a los 9-24 meses y refrigerios nutritivos una o dos veces aldía, a deseo, además de la lactancia materna.

8. Proporcione alimentos ricos en nutrientes. Ofrezca carne, pollo, pescado y/o huevosdiariamente o con tanta frecuencia como sea posible. Ofrezca habas, arvejas, lentejas y/o

productos lácteos, en especial si las comidas no contienen alimentos de origen animal. Défrutas y vegetales de diverso color en forma diaria. Trate de no servir el “alimentos básico”

sólo, es decir, no le de arroz blanco o avena de maíz, sino que agréguele un alimento rico ennutrientes como pescado, huevos ó legumbres. No le dé gaseosas, bebidas azucaradas, café

o té. Estas bebidas llenan su estómago y desplazan a los alimentos más nutritivos. Si tienesed, ofrézcale leche materna o agua hervida.

9. Proteja la salud con vitaminas y minerales. Proporcione una gran variedad de alimentos ya que

aumentará así la posibilidad de cubrir los requerimientos de vitaminas y minerales. Las niñas yniños pequeños con un régimen alimentario vegetariano o vegetariano a ultranza a menudorequieren suplementos vitamínicos y minerales adecuados o alimentos fortificados para cubrir

los requerimientos de nutrientes. Otras madres y niños/as también podrían necesitar alimentosfortificados apropiados o suplementos de acuerdo con las condiciones a nivel local.

10. Amamante con mayor frecuencia cuando el niño o la niña están enfermos. Ofrézcale más

líquidos y sus alimentos favoritos cuando hay enfermedad. Durante al menos dos semanasdespués de la enfermedad, incentívele a comer más.

Bibliografía sugerida:o Guías alimentarias para la Población Infantil. Orientaciones para padres y cuidadores .

Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, Ministerio de Salud y Ambiente de la

Nación. o Guías alimentarias para la Población Infantil.Consideraciones para los equipos de

salud. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, Ministerio de Salud y Ambiente dela Nación.


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ANEXO 5Utilización de la leche fortificada con hierro y zinc.

(Utilizar agua previamente hervida y entibiada)

La preparación de la leche en polvo fortificada no es distinta a la de otras leches, su dilución habitual

es al 12,5% con agua previamente hervida y entibiada.

Para preparar? 1 litro de leche fortificada se necesitan 125 g de polvo (aproximadamente 10

cucharadas soperas colmadas o 20 cucharadas soperas al ras)? 1 taza de 200 cc de leche fortificada, se necesitan 25 gramos de polvo (8 cucharaditas

tamaño té colmadas o 4 cucharas soperas al ras).

Para preservar las características específicas de su for tificación es muy importante advertir quela leche no debe mezclarse con in fusiones, fundamentalmente con té o yerba mate, ya que estoproduce una precipitación del hierro, un cambio de color de la preparación y una disminuciónde la absorc ión del hierro.

La forma ideal de consumirla es como “leche blanca”. También pude ser utilizada para enriquecerdiferentes preparaciones, tales como papillas, purés, polenta, purés, licuados de fruta, salsa blanca,

postre de leche, etc.

El sobrecalentamiento prolongado de la leche disminuye la presencia de la vitamina C, que a su vezprovocará una menor absorción del hierro disponible. Por tal motivo, es importante transmitir no hervir

la leche más de un minuto, ni calentarla durante más de cinco minutos.

Así por ejemplo, para preparar arroz con leche se debe recomendar que se cocine primero el arroz,

hirviéndolo con agua (y azúcar) y cuando esté a punto se agregue la cantidad necesaria de lechefortificada en polvo, mezclándose bien con el cereal.

La leche fortificada sugerida por la Dirección Nacional de Salud Materno Infanto Junvenil, tiene la

siguiente composición por 100g:

Hierro 12 mg.Zinc 6 mg.Vit. C 100 mg.


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ANEXO 6RECETAS: para preparar una porción para un niño o niña de 1 año de edad (16)

POLENTA Ingredientes:

? Harina de maíz de cocción rápida, 2 cucharadas soperas.

? Agua, 1 taza.

? Aceite, 1 cucharadita tamaño té.

? Leche fortificada, 1 cucharada sopera colmada.

Modo de preparación:a) Harina de maíz cocción rápidaHervir el agua y una vez entibiada diluir la leche en polvo.

Agregar la harina de maíz y cocinarla directamente en la leche mezclando bien.

b) Harina de maíz común

Si no se dispone de harina de maíz de cocción rápida y en su reemplazo se cuenta con polentacomún, se aconseja preparar la polenta en agua aparte y la leche con otro poquito de aguapreviamente hervida y entibiada. Luego, cuando se retira la polenta del fuego agregar la leche

mezclando bien. De esta manera estaremos evitando el sobrecalentamiento de la leche, preservandoasí la presencia de la vitamina C y favoreciendo por lo tanto la absorción del hierro.

¡¡¡¡Sugerencia!!! A la receta anterior puede agregarse entre 20 y 30 gramos de hígado vacuno ocarne (vacuna, pollo o pescado) previamente cocinado a la plancha y picado bien fino o rallado (en elcaso del hígado).

Aportes nutricionales:

Calorías: 259 kcalHierro (mg): 2.2 mgZinc (mg): 1.6 mg.

ARROZ CON LECHEIngredientes:

? Arroz, 2 cucharadas soperas.

? Azúcar, 3 cucharaditas tamaño té

? Agua, 1 taza.

16 Bibliografía consultada: “Prevención de anemia en niños y embarazadas en la Argentina.

Actualización para Equipos de Salud. Ministerio de Salud de la Nación. 2° Edición – 2006”.


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? Leche fortificada, 1 cucharada sopera colmada

? Canela o cáscara de limón, a gusto.

Modo de preparación:Hervir el arroz en agua con la cáscara de limónIncorporar el azúcar antes de retirar del fuego.Una vez retirado del fuego, incorporar la leche fortificada y mezclar bien.

Aportes nutricionales:Calorías: 222 kcalHierro (mg): 2.2 mg

Zinc (mg): 1.2 mg

PAPILLA DE CEREALESIngredientes:

? Cereales (sémola, fideos, semolín, arroz, harina de maíz, maicena, avena) 2 cucharadassoperas.

? Agua o caldo casero, 1 taza.

? Manteca o margarina, 2 cucharaditas tamaño té.

? Leche fortificada, 2 cucharadas soperas colmadas.

Modo de preparaciónHervir el agua, agregar la leche y mezclar.

Agregar el cereal en forma de lluvia revolviendo constantemente hasta que la preparación hagaglobitos y se separe de los bordes.

Retirar del fuego y dejar entibiar antes de servir.

¡¡¡¡Sugerencia!!! A la rec

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