FORMATO

200

I. MODALIDAD DE T R A M I T E Q U E S E SOLIC ITA

' . I Licencia de Funcionamiento indeterminada

S O L I C I T U D L I C E X C I A D E F U I V C I O I V A M I E I V T O M U N I C I P A L

No: de Excediente

[Feoha_d9jocepciün^ •

'No : :Rec ibode 'pago

(Marcar con una "X")

3 I ¡Licencia de Funcionamiento Témpora

Término de Vigencia

2. [ ^ L i c e n c i a de Funcionamiento Indeterminada + Autorización de Anuncio

(adosado a fachada) y/o Toldo

4 ¡ I Licencia de Funcionamiento Temporal + Autorización de Anuncio

) a fachada) y/o Toldo

II. DATOS D E L S O L I C I T A N T E

3. Apélíldos y nombres d Razón Social

M.-Nro, de D N r o C E , i5: ,Correo electrónicote-mall ^ j 6 ^ N r o ; J e l é f o n o _ |7.;RUC

! 6 Av./Jr,/Ca,/Pje. • • • ., • 9 Nró . Int Lt •

- • - - -— -•10; Urb.,;AA.HH,-otros- : • " ' 1 1 . Distrito' , : 12 : Provincia •IS.xDBPartamentó,;

III. R E P R E S E N T A N T E L E G A L (completar sólo en el caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero)

1:14. Apeljldos_y_;nombres

IV. DATOS D E L E S T A B L E C i r / l l E N T O

|15 Nro d e D N I o C E ^ 116_ m Partida E i | U N A R P ) [ i T J ^ r o J e l é í o i l o

• 1 8 . N o m b r e C o m e r a a l / -—r - : • •,-.^.: -' r ^ - . • — : — — — 119, Giro b actividad í • • * " • ^ 4 ;

j r — [20 ,Av/Jr/Ca/PJe . 21.Nro, • Int. Mz Lt J22 Urb , AA_HH_ofros

Comercio 23 . Sector económico

Servicio t'; 24,;^Ar9a.dB'ÍOQar; j 'Estacionamientos:

1 — ' T — I 1 — (Propio 1 1 Arrendado |

Cedido 1 Otros I 1 Especif icar • 126. Condición del:Establecimiento. . \* ... . • •

27 V. ANUNCIO A D O S A D O A F A C H A D A Y/O C A R A C T E R I S T I C A S D E L T O L D O

£1 eslablecimiento contará con un anuncio adosado a fachada del tipo panel simple:

Colores

Gráfico:

Leyenda:

1 i Características del Toldo :

A n c f i o L a r g o A l tu ra

C o l o r

L a r g o

1

28 Iviedidas:

VI. O T R O S DATOS D E L E S T A B L E C I M I E N T O

29. Croquis de ubicación

m2 m2

largo 1 X alto

30 D E C L A R O B A J O J U R A M E N T O Q U E ;

• Los datos consignados anteriormente expresan la verdad y que la documentación presentada es veraz. • A partir de la expedición de la Licencia de Funcionamiento, y en un lapso máx,mo de diez (10) días tramitaré el Certificado de Conformidad Ambiental, cumpliendo con los requisitos

exigidos para su obtención.

- Tengo conocimiento que la presente declaración y la documentación presentada esté sujeta a verif icación posterior de su veracidad y en caso de haber proporcionado información, documentación y/o declaraciones que no respondan a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y/o penales correspondientes, R E V O C Á N D O S E A U T O M Á T I C A M E N T E las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud.

- Brindaré las faci l idades necesarias para las acciones de fiscalización y centro: a las autoridades municipales competentes

Firma del solicitante, representante legal o apoderado

O N I / C E .

: P A R A S E R , L l - E N A b Ó : P G R E L A R É A ' D E R E N T A S - L Í C E N C I A DE:F=,üNqb^AMI^^

E j e m p l o s d e c l a s i f i c a c i ó n d e g i r o s s e g ú n el s e c t o r e c o n ó m i c o

G i r o S e c t o r e c o n ó m i c o G i r o S e c t o r e c o n ó m i c o

Bazar Comerc io Ofic ina de Abogados Serv ic io

L ibrer ía — ^ Comerc io

Restaurante Serv ic io

. Bodega Comerc io Panader ía Industr ia

Ven ta de b isuter ía Comerc io Tal ler carpintería metál ica Industr ia

Sa lón de bel leza Servic io Ivladerera

\

Industr ia

tiflodalidad de l i c e n c i a de func ionamiento a so l i c i t a rse

Art. 8° de la Ley N' 28976, Ley Marco de Licencia de Funcionamiento

1. Es tab lec im ien tos de t iasta 10ID m2 y capac idad de a lmacenamien to no mayor al 3 0 % del área total del local (Art. 8° inc 1 Ley N" 28976)

2. Es tab lec imien tos comerc ia les mayores de 100 m 2 hasta 500.00 m2 de á rea (Art. 81 inc 2 Ley N° 28976)

3. Es tab lec imien tos con área mayo r a los 500 m2 y aquel los gi ros que requ ieran cer t i f icado de inspección técnica de segur idad en defensa civi l de detal le o multidisciplinarie

inc lu idos los es tab lec imientos con giro para pub, l icorer ia, d isco teca , bar, cas inos , j u e g o s de azar, máquinas t ragamonedas , fen-eter ias o g i ros a f ines. A s i m i s m o , giros que

imp l iquen a lmacenamien to , uso o comerc ia l izac ión de productos tóx icos o a l tamente in f lamables (Art. 8° inc 3 Ley N» 28976)

In formac ión para s e r comple tada por el A r e a d e R e n t a s - L i c e n c i a s de F u n c i o n a m i e n t o (MARCAR CON ASPA LOS REQUISITOS PRESENTADOS)

R e q u i s i t o s G e n e r a l e s s o l i c i t a d o s para el o torgamiento de la L i c e n c i a de F u n c i o n a m i e n t o

- Sol ic i tud Licencia de Funcionamiento, impl ica contar con :

NiJmero del R U C

N ú m e r o del DNI o Carné de extranjer ía del sol ic i tante

- Poder v igente del representante legal (personas jur íd icas)

- Car ta poder con firma legal izada (personas naturales)

R e q u i s i t o s especí f icos (dependiendo del área del es tab lec imien to ) ;

1. M O D A L I D A D " A " tPara e s t a b l e c i m i e n t o s de hasta 100 m2 y c a p a c i d a d de a l m a c e n a m i e n t o no m a y o r a l 3 0 % del área total del local( c o n las e x c e p c i o n e s de ley):

-Dec la rac ión Jurada de Observanc ia de Condic iones de Segur idad ,

2. M O D A L I D A " B " : P a r a e s t a b l e c i m i e n t o s c o n área de 100m2 h a s t a los 500 m2( c o n las e x c e p c i o n e s de ley):

-Cer t i f icado de Inspecc ión Técn ica de Segur idad Bás ica Ex An te , emi t ida por of. De fensa Civil de la Munic ipal idad

3. M O D A L I D A D " C " ; Para es tab lec imien tos c o n área m a y o r a los 500 m2;

-Cer t i f icado de la Inspecc ión Técn ica de Detalle o IVlultldiscipllnaria emi t ida por I N D E C l .

R e q u i s i t o s A d i c i o n a l e s (dependiendo del giro so l ic i tado) ;

- Copia s imp le del titulo profesional

- Copia s imple de la autor ización sector ial

- Cop ia s imple de la autor izac ión del INC

- Copia de la autor ización del sector cor respondiente

I D E N T I F I C A C I O N DE LA S O L I C I T U D (marcar con "X")

G I R O E C O N O M I C O

M O D A L I D A D DE C A T E G O R I A

R E Q U I S I T O S C O M P L E T O S :

C o m e r c i o S e r v i c i o Industr ia

Sel lo y V°B° de conformidad

D E F A L T A R R E Q U I S I T O S : Se debe proceder de la manera s iguiente:

De ja r constanc ia en la Solicitud o Noti f icar mediante Car ta al admin is t rado, indicándole que en un plazo máx imo de 48 horas (2 d ías úti les) con tadas a partir de la fecha deberá ad jun ta r los fa i tantes(detal lar) para poder cont inuar con el t rámi te , caso contrar io se dará por NO P R E S E N T A D O L A P E T I C I Ó N ; de acuedo a lo establec ido en el Art 125.2 de la Ley 27444 Ley del Proced imiento Admin is i ra l i vo Genera l

P á g i n a 2 d e 2 H4104

HOJA DE EVALUACION (Para uso exclusivo de personal municipal)

No. do expediente (mesa de partes)

I j . E V A L U A C I O N P R E V I A 1.1. Información para ser completada por el Módulo de Atención y Orientación al Ciudadano/Oficina de Rentas-Licencias

1.1.1. N O M B R E Y G I R O DEL N E G O C I O

D I R E C C I O N

M O D A L I D A D A B c

U N I C O C O S T O DE T R Á M I T E 1 6 9 . 1 0 3 3 8 . 2 0 5 7 3 . 8 0

U N I C O C O S T O DE T R Á M I T E Deciai-.iciónjui-adn Ceilificarfo de Ceniftcado de

T I P O D O C U M E N T O D E F E N S A CIVIL ctc Obseivitricifi de iTispeccióiiTécnicii INDECl-Regioiial •

Condiciones de Defensa Civil

Sesiindnd

1.2. Información para ser completada por División de Desarrollo Urbano y Rural-DIDUR

1.2.1 Z O N I F I C A C I Ó N :

1.2.2. C O M P A T I B I L I D A D DE USO:

Compatible No Compatible

1.3. Información para ser completada por Oficina Técnica de Defensa Civil

1.3.1, C O N F O R M I D A D DE D O C U M E N T O S SEGIJN C A T E G O R I A (marca r con "X")

M O D A L I D A D A B C P R E S E N T A PRESENTA PRESENTA Dec larac ión Cert i f icado de Certi f icado de JuraiJa Inspección INDECI-Regional ,

T IPO D O C U M E N T O D E F E N S A CIVIL Observanc ia de Técn ica Defensa O T O R G A D O por

Condic iones úo Civil, O T O R G A D O el Gobierno

Segur idad por esta oficina Regional

1.3.2. D O C U M E N T O V E R I F I C A D O

Conforme No conforme

1.4. Información para ser compieta ^ ^ por el Areja de Rentas-Licencias de Funcionamiento,

1.4.1. R E Q U I S I T O S C O M P L E T O S : I" | | |

Si No

1.4.2. A U T O R I Z A C I O N DE P A G O (de estar todo conforme)

El administrado solicitante, debe abonar en caja un único pago correspondiente al derecho de trámite por:

Ucencia de Funcionamiento Indeterminada I I

Licencia de Funcionamiento Temporal

Lic. Func.lndeterminada *• Anuncio adosado facfiada y/o toldo

Lie, Func,Temporal + Anuncio adosado fachada y/o toldo

Derecho de trámite SI.

21.- Para ser completado por personal de la Oficina correspondiente a partir de la recepción en Mesa de Partes

Sello y V B * de conformidad

Sello y V B * de confonnidad

Sello y V ' B " de conformidad

Sello y V B " de conformidad

Área F e c h a de

recepc ión : Hora de

Recepc ión : P a s o s S e l l o y F i rma

2 . 1 . M e s a de Par tes Recibe, revisa, registra y deriva

2.2. Á rea de Rentas-L icenc ias de Func ionamiento

Recibe, registra, llena certificado de Licencia y etava a Divisiónm de servicios Públicos Locales

para conformidad y firma

2,3. Div is ión de Serv ic ios Públ icos Locales

Recibe, verifica, da confomnidad mediante firma al Certificado de

Licencia de Funcionamiento, devuelve

2.4. Área de Ren tas -Ucenc ias de Func ionamiento Recibe, elabora Resolución

Jefatural y obtiene V 'B ' de las áreas involucradas

P á g i n a 1 d e 2 H4104

1ER. INFORME INSPECCIÓN BÁSICA

I n d i c a c i o n e s para el I n s p e c t o r y el c i u d a d a n o :

¡Para gue un establecimiento A P R U E B E la evaluación de SEGURIDAD y APTITUD D E L L O C A L , debe CUMPLIR POSITIVAMENTE con TODAS LAS CONDICIONES que corresponden a sui :establecimiento que figuran en la Declaración Jurada de Observancia de Condiciones de Seguridad, !

C u m p l e c o n todas las cond ic iones de segur idad y apt i tud de local | [ j Sí No

R E C O l V I E N D A C I O N E S

De acue rdo a la inspecc ión bás ica rea l i zada , se le o torga un p lazo m á x i m o de 05 d ías ca lenda r ios para imp lemen ta r las s igu ien tes r e c o m e n d a c i o n e s : C u m p l i ó

( 2 d a . I n s p e c c i ó n )

1 .-

2 .-

3 . -

4 .-

5 .-

6 .-

7 .-

8 .-

9 .-

10 .-

C o n fect ia se real izará la S E G U N D A y Ú L T I M A I N S P E C C I Ó N para ver i f icar el cump l im ien to de las r e c o m e n d a c i o n e s , el i ncump l im ien to de las m i s m a s dará c o m o resu l tado una eva luac i ón mul l ld isc ip l inar ia nega t i va .

D E C L A R A C I Ó N J U R A D A

i El inspector mun ic ipa l : y el Sr {a) . . [de la l icencia de ftinciorTamíento, d e c l a r a m o s ba jo j u ramen to que la eva luac ión rea l izad

sol ic i tante

I N S P E C T O R M U N I C I P A L

N o m b r e : DNI

F i rma del so l ic i tante, rep resen tan te legal , a p o d e r a d o

o conduc to r

D N l / C . E,

F e c h a :

2da. Y ULTIMA INSPECCION BASICA Y 2D0. Y ULTIMO INFORME INSPECCIÓN BÁSICA

Hora de in ic io: Hora fin:

C u m p l e con todas las cond ic iones de segur idad y apt i tud de local

Í D E C L A R Á C I Ó Ñ J U R A D A

Si No

¡El inspector municipal: y el Sr(a),, isolícítanle de la licencia de funcionamiento,Redáramos bajo juramento que la evaluación re

I N S P E C T O R M U N I C I P A L N o m b r e : DNI

F i rma del so l ic i tante, r ep resen tan te legal , a p o d e r a d o

o conduc to r

DNI / C, E.

FORMATO

900 DECLAIIACIÓN J U R A D A D E

O I I S E R V A N C I A D E C O N D I C I O N E S D E S E G U I U D A D

(Ley No. 28976)

LOCA L UBICADO EN LOCA

El propietario y/o conductor del local declara bajo juramento lo siguiente: S I N o

C o r r e s p o n d e

1.0 A R Q U I T E C T U R A El Ingreso / salida del local presenta un ancho libre minimo de 0.90 m. La puerta no abre directamente sobre

un desnivel y las vías de evacuación se encuentran libres de obstáculos, vidrios o espejos.

2.0 E S T R U C T U R A S 2.1 El Local no presenta severo deterioro en paredes, columnas, techos y vigas.

2.2 El falso techo esta fijo y no es de material inflamable.

3.0 INSTALACIONES E L E C T R I C A S 3.1 El tablero eléctrico es de material no combustible (metal o resina), tiene interruptores termomagnéticos

(ITIVl's) identificados y no utiliza llaves de cuchilla.

3.2 El tablero eléctrico tiene interruptores diferenciales (para instalaciones nuevas a partir del 1 de julio

del 2006)

3.3 No se utiliza cable mellizo en instalaciones fijas. El cableado eléctrico se encuentra protegido mediante

canaletas o tubos de PVC y las cajas de paso tienen tapa.

3.4 Los tomacorrientes tienen conexión a tierra en baños, cocina y para equipos con enchufe de tres espigas.

Los tomacorrientes se encuentran en buen estado y no se utiliza adaptadores múltiples.

3.5 Los equipos de alumbrado (focos, flouresoentes, lámparas, etc) no presentan conexiones expuestas.

Si cuenta con luces de emergencia, éstas se encuentran operativas,

3.6 Tienen pozo de puesta a tierra y certificado de medición de la resistencia (menor o igual a 25 ohmios)

3.7 Los anuncios publicitarios Con energía eléctrica tienen cableado adecuado y cuentan con conexión

a tierra.

4.0 SEGURIDAD Y P R O T E C C I O N CONTRA INCENDIO 4.1 El local cuenta con señales de seguridad (salidas, riesgo eléctrico y extintores).

4.2 El local cuenta al menos con un extintor de polvo químico seco de 6 Kg. 0 un extintor por cada 25 m2 de

área. Los extintores están operativos y con carga vigente.

4.3 Los materiales y/o productos están almacenados de forma segura (evitando que se caigan) y sin

obstruir las vías de evacuación.

4.4 Las instalaciones de gas (GLP) que utilizan balones mayores a 25 Kg. Tienen tuberías de cobre y están

alejados de interruptores y tomacorrientes. Los balones de gas se ubican en lugares ventilados y alejados

de cualquier fuente de calor.

4.5 Las campanas y ductos de extracción de humo (chimeneas) se encuentran libres de grasa.

V I - DECLARACION JURADA

Firmo la presente, declarando bajo fé de j u r a m e n t o que los datos consignados expresan la verdad , ten iendo pleno conocimiento que haber falseado información o datos, se me apl icarán las sanciones administ rat ivas y /o penales establecidas por Ley, REVOCANDOSE AUTOMATICAMENTE las Autor izaciones que se me ocorgen como consecuencia de esta sol ic i tud. Asimismo debo mani festar que ejerzo sobre el local, la legít ima y pacifica posesión; no afectando los derechos de terceros. Tengo conocimiento que la presente Declaración Jurada y documentac ión está su je ta a la fiscalización poster ior, por lo que br indaré todas las facil idades necesarias para las acciones de contro l por par te de la autor idad municipal competen te .

Firma aei solicitante o representante legal

R e q u e . d e

TODO FORMULARIO ES GRATUITO

Calle Elias Aguirre N° 229 IVlunicipalidad de Reque " C i u d a d T u r í s t i c a y E c o l ó g i c a " Teléfono. 074- 451262 www.mun i reque . gob . pe