Libro He Ma 2006

2006 por la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.ISBN 968-5480-68-0

Hematologa: Actualizacin 2006, es el libro que recopila la versin escrita del ProgramaEducativo del XLVII Congreso Anual de esta agrupacin.Cualquiera parte de esta obra podr reproducirse, otorgando los crditos correspondientes yrefirindola de acuerdo a los lineamientos del Comit Internacional de Revistas Mdicas.

La Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C., no asume ninguna responsa-bilidad por errores u omisiones potencialmente presentes en la informacin de los diferentescaptulos, ya que esta responsabilidad recae en los autores de los mismos.

Para cualquier asunto relacionado con esta obra, dirigirse a:Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.San Francisco 1626-406 Colonia del Valle 03100Mxico, D.F., Mxico.Tel. (55) 55241112, Fax: (55) 55341856Correo electrnico: [email protected]

Mesa Directiva 2005-2007

Dr. Julio Selva-PallaresPresidente

Dr. Ral Cano-CastellanosVicepresidente

Dra. Mara A. Vlez-RuelasSecretaria

Dr. Antonio Luis-LpezTesorero

Dr. David Gmez-AlmaguerVocal de Actividades Cientficas

Dr. Oscar Hernndez-ZamudioVocal de Membresa

HEMATOLOGA: ACTUALIZACIN 2006

Programa Educativo del XLVII Congreso Anual de laAgrupacin Mexicana para el

Estudio de la Hematologa, A.C.Boca del Ro, Veracruz, Mxico.

3-7 de Mayo de 2006

Editor:Dr. Renn A. Gngora-Biachi

Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.Centro de Investigaciones Regionales Dr. Hideyo Noguchi

Universidad Autnoma de YucatnMrida, Yucatn, Mxico.

COLABOLADORES.

Dr. lvaro Aguayo-GonzlezInvestigador TitularDepartamento de Hematologa y OncologaInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador ZubirnMxico, D.F., Mxico.

QFB Jos Luis Alcaraz-LpezJefe de Seccin del rea de InmunohematologaBCS CMN Siglo XXI IMSS.Mxico, D.F., Mxico

Dr. Javier Altamirano-Ley.Jefe de la Unidad PET-CT.Hospital ngeles. Lomas.Huixquilucan, Estado de Mxico, [email protected]

Dra. Mara de la Soledad Crdova-CaballeroEx Presidenta de la AMEH, A.C. Acadmico Titular de la Academia Nacional de Medicina,Mxico. D.F., [email protected]

Dr. Jos E. De Diego Flores-Chapa,Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTEMxico, D.F. Mxico.

Dr. Jos Clemente Daz-MaqueoAgrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.Mxico, D.F., Mxico.

Dr. Jaime Garca-ChvezClnica de Hemostasia y Trombosis,Centro Mdico Nacional La Raza, IMSSMxico, D.F., Mxico

Dra. Miriam A. Garca-Ruiz EsparzaDepartamento de HematologaHospital de Especialidades,Centro Mdico La Raza. IMSSMxico, D.F., Mxico.

i

Dr. David Gmez-AlmaguerFacultad de Medicina y Hospital Universitario UANL,Monterrey Nuevo, Len, [email protected]

Dr. Renn A. Gngora-BiachiEx Presidente de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.Centro de Investigaciones Regionales Dr. Hideyo NoguchiUniversidad Autnoma de YucatnMrida, Yucatn, Mxico.

Dr. Oscar Gonzlez-LlanoHospital UniversitarioMonterrey Nuevo Len, Mxico

Dr. Mario Gutirrez-RomeroEx Presidente de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.Departamento de Hematologa. Hospital General de Mxico,Mxico, D.F., [email protected]

Dr. Juan R. Labardini-MndezEx Presidente de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.Departamento de HematologaInstituto Nacional de CancerologaMxico, D.F., Mxico.

Dr. Eucario Len-RodrguezDepartamento de Hematologa y OncologaInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador ZubirnMxico, D.F., Mxico.

Dr. Rubn Daniel Lobato-TolamaServicio de HematologaHospital de Especialidades, UMAEPuebla, Puebla, Mxico.

Dra. Carmen Lome-MaldonadoInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador ZubirnMxico, D.F., Mxico.

ii

Dr. Manuel Antonio Lpez-HernndezCMN 20 DE Noviembre ISSSTEMxico, D.F., Mxico.

Dr. Xavier Lpez-KarpovitchJefe, Departamento de Hematologa y Oncologa.Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.Mxico, D.F., Mxico.

Dra. Norma Lpez-SantiagoInstituto Nacional de PediatraMxico, D.F., Mxico.

Dr. Norman MaldonadoDepartamento de Hematologa.Guaynabo, Puerto Rico.

Dr. Abraham Majluf-CruzServicio de HematologaHospital Regional No. 1 Gabriel Mancera. IMSSMxico, D.F., Mxico.

Dr. Rafael Antonio Marn y LpezEx Presidente de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.Direccin General del Centro Nacional de la Transfusin SanguneaMxico D.F., [email protected], www.salud.gob.mx/unidades/cnts,

EBC Julio Csar Martnez-lvarez.Banco Central de Sangre,Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSSMxico, D.F. Mxico.

Dra. Malva Mejia-ArreguiCoordinador de Educacin e Investigacin en SaludBCS CMN Siglo XXI IMSS.Mxico, D.F., Mxico.

Dra. Anglica C. Monsivis-OrozcoInstituto Nacional de PediatraMxico, D.F., Mxico.

iii

Dr. Carlos Ortiz-HidalgoDepartamento de PatologaHospital ABCMxico, D.F., Mxico.

Dra. Julia PalmaUniversidad de ChileSantiago, Chile

Dr. Rogelio Paredes-AguileraEx Presidente de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.Servicio de HematologaInstituto Nacional de PediatraMxico, D.F., Mxico.

Dra. Teresa Pompa-GarzaHosp. de Especialidades No. 25, IMSSMonterrey, Nuevo Len, Mxico.

Dra. Sandra Quintana-GonzlezBanco Central de SangreCentro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSSMxico, D.F., Mxico.

Dr. Guillermo J. Ruiz-ArgellesEx Presidente de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.Centro de Hematologa y Medicina Interna de Puebla,Laboratorios Clnicos de PueblaPuebla, Puebla, Mxico.

Dr. Sergio Arturo Snchez-GuerreroDepartamento de Hematologa y OncologaInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador ZubirnMxico, D.F., Mxico.

Dr. Miguel A. SanzHospital Universitario La Fe,Valencia, Espaa.

Dr. Jorge Vela-OjedaJefe de Departamento de HematologaHospital de Especialidades,Centro Mdico La Raza. IMSSMxico, D.F., Mxico.

iv

vMensaje del Presidente47 Congreso Anual.

Todos sabemos que el programa educativo es el principal motivo de nuestro congreso anual y el libroeducacional -este ao "Hematologa. Actualizacin 2006"- ha venido a ser una parte integral del mismo.ste es y ha sido tambin una herramienta en la prctica de la Hematologa y en la enseanza de la misma.

Desde hace ya varios aos se ha sostenido el esfuerzo para mantener una alta calidad en laspresentaciones que integran el programa educativo y la versin escrita sirve tambin como referencia de lostemas que se presentan en l.

Por tal motivo, el libro "Hematologa. Actualizacin 2006" contina el esfuerzo de la AgrupacinMexicana para el Estudio de la Hematologa , A.C., manteniendo la publicacin como edicin propia, teniendosiempre la visin de que este libro educativo llene sus expectativas y muestre los adelantos en cada uno de loscampos en los que se ve involucrado da a da la prctica hematolgica. Es la versin escrita del programaeducativo de nuestro 47 Congreso Anual realizado en la ciudad de Boca del Ro-Veracruz del 3 al 7 de mayodel ao 2006.

Quiero expresar mi gratitud al editor, participantes, revisores y staff de la AMEH, quienes han hechoimportantes contribuciones para la creacin de este volumen, con su altruismo, tiempo y esfuerzo. Deseo deque cada ao nuestro libro del programa educativo sea mejor, ya que la educacin es el valor central denuestra sociedad y este volumen es uno de nuestros ms visibles vehculos para alcanzar este objetivo.

Mayo de 2006.

Dr. Julio Edgar Selva PallaresPresidente

Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

ndiceCaptulo 1LA ENSEANZA DE LA HEMATOLOGA EN MXICO. 1

Captulo 2CONTROVERSIAS EN HEMATOLOGA PEDITRICA. 3INFECCIONES VIRALES Y MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS. 3INMUNOSUPRESIN EN ANEMIA APLSICA. 5

Captulo 3HEMOPATAS MALIGNAS EN PEDIATRA. 9TPICOS ACTUALES Y TENDENCIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA AGUDALINFOBLSTICA EN NIOS. 10BASES MOLECULARES PARA EL TRATAMIENTO DE LEUCEMIA LINFOBLSTICA EN NIOS. 12TRATAMIENTO DE LA LAM M-3 EN NIOS. 14

Captulo 4LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL. 20ANLISIS DE LOS ENTORNOS. 20SEGURIDAD SANGUINEA EN MXICO. 21

Captulo 5SNDROMES DE FALLA MEDULAR. 24SNDROMES MIELODISPLSICOS (SMD). 24NOVEDADES TERAPUTICAS EN LOS SNDROMES MIELODISPLSICOS. 26HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA NOCTURNA: HEMLISIS INTRAVASCULAR CRNICA Y DEFICIENCIADE OXIDO NTRICO. UN NUEVO MECANISMO FISIOPATOGNICO. 28

Captulo 6TPICOS EN HEMOSTASIA. 35ALARGAMIENTO DE LOS TIEMPOS DE COAGULACIN. 35EVALUACIN DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA HEPTICA. 41TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA EN EL PACIENTE CON CNCER. 43ESTADOS DE TROMBOFILIA PRIMARIA EN MXICO. 46

Captulo 7TERAPUTICA CON ANTICUERPOS MONOCLONALES EN HEMATOLOGA. 55ANTICUERPOS MONOCLONALES TERAPUTICOS EN HEMATOLOGA. 55ALEMTUZUMAB. 56RITUXIMAB: ANTI-CD 20. 58

Captulo 8LEUCEMIAS AGUDAS EN EL ADULTO. 61CRITERIOS ACTUALES DE DIAGNSTICO Y PRONSTICO EN LEUCEMIA AGUDA DEL ADULTO. 61LEUCEMIA AGUDA MIELOBLSTICA. TRATAMIENTO. 63PREVALENCIA DE LA LEUCEMIA PROMIELOCTICA AGUDA (LPA) EN LATINOAMRICA. 66MARCADORES MOLECULARES DE LA LEUCEMIA AGUDA PROMIELOCTICA EN LATINOAMRICA. 66

vi

PROTOCOLO AUSPICIADO POR LA AMERICAN SOCIETY OF HEMATOLOGY PARA EL TRATAMIENTODE LA LEUCEMIA PROMIELOCTICA AGUDA EN PASES EN DESARROLLO. 67

Captulo 9DIAGNSTICO PATOLGICO Y POR IMAGEN EN HEMATOLOGA. 73LINFOMAS NO HODGKIN ACTUALIDADES Y RELEVANCIA CLNICA DEL DIAGNSTICOHEMATOPATOLGICO. 73LA BIOPSIA DE MDULA SEA. INFORME HISTOPATOLGICO BSICO. 79FUNDAMENTOS DE LA TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES Y TOMOGRAFA MULTICORTEEN HEMATO-ONCOLOGA. 82

Captulo 10MIELOMA MLTIPLE. 87HISTORIA DEL MIELOMA MLTIPLE. 87LA RESPUESTA INMUNE EN PACIENTES CON MIELOMA MLTIPLE. 89

Captulo 11EL BANCO DE SANGRE EN EL ESTUDIO DEL TRASPLANTE DE CLULAS PROGENITORASHEMATOPOYTICAS. 93ESTUDIOS INMUNOHEMATOLGICOS EN TRASPLANTE DE CLULAS PROGENITORASHEMATOPOYTICAS. 93ESTUDIOS DE HLA EN EL PACIENTE DE TRASPLANTE DE CLULAS PROGENITORASHEMATOPOYTICAS. 95

Captulo 12TRASPLANTE DE CLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYTICAS. 99AUTOTRASPLANTE DE CLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYTICAS EN CARDIOPATAISQUMICA. 99MDULA SEA ESTIMULADA CON FACTOR ESTIMULADOR DE GRANULOCITOS COMO FUENTE DECLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYTICAS EN TRASPLANTE ALOGNICO. 101TRASPLANTE DE PRECURSORES HEMATOPOYTICOS EN NIOS CON SNDROMES HISTIOCTICOS. 103TRASPLANTE DE MDULA SEA PEDITRICO EN EL SISTEMA PBLICO DE SALUD ENCHILE: OCTUBRE 1999-DICIEMBRE 2005. 104

vii

1Captulo 1

Hematologa: Actualizacin 2006

LA ENSEANZA DE LAHEMATOLOGA EN MXICO.Mara de la Soledad Crdova-Caballero.

De comn acuerdo fueron formuladas lascondiciones indispensables para el desarrollo delcurso de especialidad de hematologa: 1. Comorequisito de admisin, ser mdico titulado conmnimo dos aos de medicina interna o pediatra;2. La duracin del curso, dos aos tiempocompleto y 3. El contenido, actividades clnicas60% y actividades acadmicas 40%.

As mismo, fueron planteadas y aceptadaslas caractersticas obligadas del hematlogolatinoamericano: Ser capaz de dar atencin integral a lospacientes con padecimientos hematolgicos Saber indicar, interpretar y realizar las pruebasy procedimientos de hematologa Aptitud para organizar, dirigir y administrarbancos de sangre Conocer la metodologa de investigacin enrelacin a la especialidad

Estar preparado para participar en ladocencia de la hematologa

Al trmino del trabajo cooperativo, el Grupode Docencia se comprometi dar seguimiento alos acuerdos sobre el programa aprobado parala enseanza de la hematologa, revisarlo,actualizarlo y, si fuese necesario, modificarlo. Coneste propsito se efectuaron tres reuniones detrabajo en Mxico,1976, 1980 y 1984, cada unade ellas con objetivos especficos y agendas detrabajo, los profesores asistentes participaronactivamente y de las conclusiones logradas sederivaron las recomendaciones para optimizar elprograma de enseanza de hematologalatinoamericano.

En la ltima reunin, el Grupo de Docencia

El Curso de Especialidad de Hematologa seinicia en 1952, seguidamente de los cursos deGastroenterologa y Endocrinologa, conreconocimiento de la Universidad NacionalAutnoma de Mxico, en el Hospital de Nutricin.

El programa de enseanza de la hematologade posgrado, desde un principio mostr ser unmodelo acadmico slido para la formacin dehematlogos con aptitudes clnicas y dominio detcnicas y procedimientos; capaces de serfactores multiplicadores de servicios dehematologa y maestros de nuevas generaciones.Es as como, a travs de los primeros egresadosse instalan servicios de hematologa en diferentesinstituciones de salud y mediante las residenciasmdicas se insertan en el sistema de educacinde posgrado universitario, formando hematlogoscon un mismo programa en las diferentes sedes.

Como parte del Programa de Intercambio deHematlogos Latinoamericanos, organizadopor el Maestro Luis Snchez Medal, se realizla I Jornada Latinoamericana de TrabajosCooperat ivos de Hematologa en Cuba,durante 1973; con el propsito de integrargrupos de trabajo, entre ellos el de docencia.

El Grupo de Docencia se form con losprofesores de aquellos pases que en 1973,actuaban en la enseanza de hematologa deposgrado: Argentina, Brasil, Costa Rica, Cuba,Mxico, Panam y Venezuela. Despus deevaluar los programas de enseanza fueseleccionado el de Mxico por su contenido yexperiencia docente. Y, se acord el objetivo deltrabajo cooperativo: Unificar la enseanza de laespecialidad de hematologa en Latinoamrica

2Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

despus de evaluar los avances alcanzadosmanifest la aspiracin de formar hematlogoscapaces de:

Enfrentar nuevos retos de servicio Propiciar cambios con la articulacin deconocimientos y destrezas

Ser investigador y docenteEn el lapso de 1985 al 2006, se ha reformado

el programa de enseanza de hematologa deMxico acorde al avance de la ciencia y latecnologa, de lo cual es responsable el Comitde hematologa. La Direccin de Estudios dePosgrado de la Universidad Nacional Autnomade Mxico, instaur Comits integrados porprofesores a cargo de las di ferentesespecialidades mdicas, entre ellos el Comit dehematologa, con la intencin de comprometerlosdel cumplimiento de los programas de enseanzay su actualizacin. El Curso de HematologaPeditrica logr el aval universitario en las cincosedes adonde se imparte. Disponibles dosdiplomados, con un ao de duracin cada uno,sobre trasplante de mdula sea y medicinatransfusional. El programa de hematologavigente, ampli su duracin a tres aos, refieretemas obligados como la citogentica, losestudios de la trombofilia y de inmunofenotipo,entre otros, que requieren del tiempo suficientepara su comprensin e interpretacin. Convendraincluir lo referente a control de calidad,acreditacin y certificacin.

Diversos pases, entre ellos Cuba, iniciaronla Educacin por Competencias, aprendizajebasado en resultados, con la finalidad la formarrecursos humanos para las exigencias del futuro,un sistema que puede aplicarse a la especialidadde hematologa de Mxico. En este momento,debemos los hematlogos del presente serejemplo de las nuevas generaciones ycomprometernos a garantizar mejorescondiciones de atencin y asistencia, fomentarla investigacin; incrementar las publicaciones;divulgar la especialidad y promover la formacinde grupos de trabajo cooperativo multicntricos.

BIBLIOGRAFA.

1.- Arends T. y col. Las primeras JornadasLatinoamericanas de Trabajos Cooperativos enHematologa. Sangre 19: 111,1974.

2.- Ruz Reyes G. Apuntes para la historia de laHematologa en Iberoamrica: Mxico. EnciclopediaIberoamericana de Hematologa. Ed. Universidad deSalamanca. Vol. V:730,1992.

3.- Viniegra Velsquez L. Aprender-Ensear. Losintereses acadmicos de la educacin mdica.Academia Nacional de Medicina. Vox MdicaNm.5:2,2000. Nm. 2:2,2001 y Nm.3:3,2.

3Hematologa: Actualizacin 2006

C O N T R O V E R S I A S E NH E M A T O L O G APEDITRICA.

El papel que juega la inmunosupresin en elmanejo de la anemia aplsica es importante, sinembargo su administracin en la niez escontrovertido (7).

INFECCIONES VIRALES Y MANIFESTA-CIONES HEMATOLGICAS.

T. Pompa-Garza.

Hay dos tipos de virus que pueden afectar alos linfocitos:los virus linfotrpicos de las clulasT humanas conocidos como VIH y dos miembrosdel grupo herpesvirus: el virus de Epstein-Barr yel citomegalovirus.

Los virus VIH son virus RNA que infectan alos linfocitos T4 maduros y una vez dentro deestos usan una enzima llamada transcriptasainversa para copiar la informacin gentica delDNA que se integra despus al DNA de la clula.El segundo grupo de virus, el virus de Epstein-Barr(EB) y el citomegalovirus son virus DNA.

Como en la mayora de las infeccionescrnicas, la infeccin por VIH se asocia asupresin de la mdula sea la cual es mayoren enfermedad avanzada,siendo la anemia lamas comn de las citopenias perofrecuentemente estn afectadas otras lneascelulares. La asociacin de anemia ytrombocitopenia se observa en menos de50%de los pacientes y la de neutropenia y

Captulo 2

Jos E. De Diego Flores-Chapa, Teresa Pompa-Garza, Anglica C. Monsivis-Orozco.

INTRODUCCIN.

J.E. De Diego Flores-Chapa.

Si bien la cantidad de enfermedadeshematolgicas en la infancia es menor a laobservada en la edad adulta y que un nmeroimportante de ellas pueden y son tratadas por elPediatra, existen un grupo de ellas, que causancontroversia en su estudio y manejo; entre stasencontramos principalmente la prpuratrombocitopnica inmune, especialmente lacrnica, al persistir o reincidir la trombocitopeniadespus de 6 meses del diagnstico y a pesarde tratamiento, ya que en un pequeo nmero denios no se consigue su control y si en muchasocasiones las secuelas del tratamiento nofavorecen la vida normal del pequeo. Laesplenectoma es un arma teraputica indicadaal fracaso a los mismos. El contar con los nuevosesquemas de vacunacin, este procedimiento sepudiese plantear a partir del ao de evolucin, yaque al parecer el dilatarlo puede disminuir lastasas de respuesta, sin embargo la conductaexpectante, no existiendo manifestacioneshemorrgicas, debe ser considerada (1-5).

Las infecciones virales suelen condicionaralteraciones en la sangre perifrica, mdula seay la hemostasia (6), que en ocasiones sonconfundidas con enfermedades hematolgicas ypotencialmente mortales, el diagnstico adecuadodisminuye la morbimortalidad.


trombocitopenia en una tercera parte.Mecanismo de la anemia en la

infeccin por VIH:Infeccin de mdula sea por VIH :Disminucin de produccin de EPOAnemia hemoltica:Destruccin inmuneMicoangiopata trombticaSndrome hemofagocticoDficit de B12:Disminucin de la produccin de factor ntrisecoEnteropata por infeccin VIHDficit de cido flico:Enteropatia por VIHInfecciones intestinalesFrmacos como cotrimoxasol y pirimetaminaDficit de hierro:Disminucin en el aporte dietticoReduccin de la absorcin intestinalHemorragiasFrmacos antirretrovirales:Zidovudina, ddC,d4T, rivabirina, foscarnet, etc.Infecciones de la mdula sea:Citomegalovirus, parvovirus B19, Mycobacteriumtuberculosis, Pneumocystiis carinii, etc.

Otros de los factores que contribuyen a laanemia son la elevacin de factor de necrosistumoral-alfa, interleucina I beta e interferon gama.

El problema nutricional tambin forma partede la causa de anemia ya sea por que en fasesavanzadas de la enfermedad hay poca ingesta yhay bajos niveles de vitamina B12 sin embargoesta no es til en el tratamiento ya que hay mala-bsorcin de esta vitamina y hay anormalidadesen las protenas de unin de la vitamina B12.

La anemia hemoltica autonimune es raraen Sida excepto en los pacientes con altosrequerimientos transfusionales. A diferencia delo que ocurre en las anemias hemolticasautoinmunes en cualquier otra persona, en laspersonas con Sida no hay respuestareticuloctoitaria por la anemia crnicaconcomitante.

La trombocitopenia que puede presentarseen los individuos infectados con el virus deinmunodeficiencia humana es mas comn enpersonas de edad avanzada y con cuentas masbajas de linfocitos CD4.

La incidencia de trombocitopenia en estapatologa se considera ocurre en un 20% de loscasos sintomticos y un 9% de los positivos nosintomticos. La fisiopatologa incluye destruccinplaquetaria mediada por mecanismo inmune y undefecto en la produccin plaquetaria. Tambinpuede deberse a efecto mielosupresor de algunasde las drogas utilizadas en la terapia.

Esta ltima causa es la principal etiologade la neutropenia encontrada en los pacientesinfectados con el VIH. La neutropenia. Los prin-cipales medicamentos involucrados incluyenganciclovir, sulfametoxasol/trimetoprim, zidovu-dina, siendo este medicamento antirrretroviral elfrmaco que produce ms frecuentemente ane-mias mediante la inhibicin de la sntesis de DNAen las clulas progenitoras de la mdula seaya que es un anlogo de la timidina e impide laincorporacin de las bases pirimdicas en el DNA.Esta anemia es macroctica. Los inhibidores delas proteasas no tienen toxicidad hematolgica.

Los factores estimulantes de colonias degranulocitos pueden usarse para disminur elriesgo de infecciones oportunistas. La interleucina3 (IL-3) a dosis de 0.5 a 5 mg/kg/da incrementala cuenta de neutrfilos.

En cuanto a anormalidades de coagulacinpuede haber trombosis en los pacientes VIHpositivos secundario a una deficiencia de protenaS, la cual se observa en un 73% de los pacientes.

Otras infecciones virales asociadascitopenias por afectacin de la hematopoyesisdestacan las producidas por citomegalovirus,parvovirus B19 y virus de Epstein-Barr.

La infeccin causada por el parvovirus B19,el cual es el nico parvovirus patgeno para elser humano puede manifestarse de diferentesmaneras segn el estado inmunolgico delindividuo.

El parvovirus B19 tiene predileccin por lasclulas de crecimiento rpido particularmente losprecursores de clulas rojas en la mdula seamediante un receptor para el sistema P y por lotanto causan eritroblastopenia transitoriaprincipalmente en personas que tiene un trastornohemoltico concomitante.

Asimismo puede producir trombocitopenia,neutropenia y sndrome hemofagoctico lo cual en


pacientes inmunocomprometidos pueden resultaren aplasia prolongada.

Tambin puede haber plaquetopenia por elparvovirus B19 hasta en un 13% de los nios conPTI aguda.VIRUS DEL EPSTEIN-BARR:

Se asocia con las siguientes manifestacio-nes hematolgicas: Linfocitos atpicos Anemia hemoltica autoinmune adquirida Agranulocitosis Anemia aplstica Linfadenopata y esplenomegalia Trombocitopenia inmune Sndromehemofagoctico Linfomas

Otros virus como el virus influenza A H5N1,causante de la llamada fiebre aviar, que en for-ma reciente est infectando a seres humanos,tambin puede causar alteraciones hematolgi-cas principalmente linfopenia con disminucindel ndice linfocito/neutrfilo y tambin puede oca-sionar anemia.

INMUNOSUPRESIN EN ANEMIA APLSICA.

A. C. Monsivis-Orozco.

La anemia aplsica (AA) se presenta con unaincidencia anual estimada de 2-6 por milln. Laevaluacin de pacientes peditricos requiereexcluir una insuficiencia medular hereditaria. Unavez diagnosticada se clasifica como grave, muygrave o no grave de acuerdo a los criterios deCamita. Existe una correlacin entre la gravedady el pronstico.

Tratamiento.El tratamiento de eleccin para pacientes

con AA grave (AAG) con un hermano HLA idnticoes el trasplante de clulas progenitorashematopoyticas (TCPH) con una posibilidad decuracin entre 70-90%. El hallazgo de unarecuperacin hematopoytica autloga enpacientes con falla de injerto en TCPH llev a lautilizacin de tratamiento inmunosupresor (TIS)en pacientes con AAG.

Se ha reportado una supervivencia de 61%en pacientes tratados con globulina antitimocito(GAT), el tratamiento combinado de GAT oglobulina antilinfocito (GAL) con ciclosporina(CSP) incrementa la tasa de respuesta a 75%-90% y disminuye el tiempo de respuesta y lafrecuencia de recurrencia. La respuesta a CSPcomo agente nico es inferior que GAT o GAL.

Se utiliza GAT o GAL a una dosis de 40 mg/kg da por 4 das y CSP para mantener nivelessricos entre 200-300 ng/ml por al menos 6meses. Se administran esteroides por 2 semanaspara prevenir enfermedad del suero.

Caractersticamente, la respuesta al TIS eslenta y con frecuencia incompleta, se haobservado en pacientes peditricos unarespuesta completa a los 3, 6 y 12 meses de 13%,39% y 55% con una respuesta global (completams parcial) en 61%, 74% y 80% de los pacientesrespectivamente, las cuentas celulares puedendisminuir con la suspensin y/o reduccin de ladosis de CSP e incrementan al reiniciar oaumentar la dosis de CSP. Se observa recurrenciaen hasta 36% de los pacientes tratados con GATms CSP pudiendo disminuir esta incidencia a10% si se prolonga el periodo de reduccin deCSP. Algunos pacientes son dependientes decursos prolongados de CSP y vivirn con unaenfermedad crnica, en ocasiones con citopeniasgraves que pongan en peligro la vida. Lasupervivencia a 5 aos es similar que enpacientes trasplantados sin embargo la respuestafrecuentemente es incompleta.

Los reportes del TIS en nios han sidocontroversiales, algunos autores han reportadomejor respuesta en nios > 5 aos que en < 5aos mientras que otros muestran lo contrario.Se ha reportado una respuesta al TIS en < 5 aosde 11% recomendndose la bsqueda tempranade un donador no relacionado en est grupoetreo.

Existe controversia en cuanto a laadministracin de FEC-G, en algunos estudios sereporta mejora en la supervivencia, mientras queen otros se reporta ausencia de respuesta seobserva slo un incremento transitorio en losneutrfilos, sin mejora en la supervivencia, conasociacin a alteraciones clonales.


Retratamiento.Los pacientes refractarios al tratamiento

inicial o que recaen despus de una respuestainicial se pueden beneficiar al recibir un segundocurso de TIS, idntico o diferente, que serecomienda a los 3-6 meses del curso inicial. Seha reportado una respuesta en el 63% que essimilar en la enfermedad refractaria y en la recada,sin embargo la supervivencia es diferente siendode 75% para los pacientes con recada, 55% paralos refractarios iniciales y de 29% para los que norespondieron a un segundo curso de TIS.

En el mercado existe GAT de ratn (GATr) ode caballo (GATc). Algunos estudios demuestranque dar cursos adicionales de GAT no parecemejorar la tasa de respuesta independientementedel tipo de globulina que se utilice, otros autoresreportan respuestas de hasta 30% en pacientesque fueron tratados con GATc y que fueronretratados con GATr o viceversa.

Supervivencia.La mortalidad en pacientes con AA tiene una

distribucin bimodal, la mayora de las muertesse presentan dentro de los primeros 6 meses porhemorragia o infeccin puede haber muertestardas por recadas, evolucin clonal omalignidad. Se consideran factores pronsticosfavorables la respuesta al tratamiento inicial,menor edad o citopenias menos graves, laevolucin clonal o malignizacin predicen un malpronstico. La supervivencia en adultos con unseguimiento a 7-11 aos es de 55-58%. Enpacientes peditricos es de 80% en 3 estudiosindependientes pero el seguimiento promedio esde 4 aos por lo que puede estar subestimada lamortalidad por complicaciones clonales tardas.

Complicaciones tardas.Las ms graves son los trastornos hemato-

poyticos clonales, [Sndrome mielodisplsico(SMD) o Hemoglobinuria paroxstica nocturna(HPN)]. No est bien determinado si estos refle-jan la historia natural de pacientes con AAG o sonsecundarios al TIS. Se cree que la clula tallodaada es genticamente inestable y adquiere eldefecto por una mutacin somtica, las clonasresultantes pueden ser resistentes a la supervi-

sin inmune o al dao mediado por Fas y expan-dirse. El SMD o LAM se presenta en 10-20% delos pacientes despus del TIS.

Se pueden observar alteraciones citogen-ticas al diagnstico que pueden desaparecer es-pontneamente o con el TIS sin que afecten elpronstico. La aparicin de alteraciones citoge-nticas de novo despus del TIS se ha asociadocon un pronstico adverso. Pacientes con triso-ma 8 son frecuentemente dependientes de tra-tamiento prolongado con CSP pero tienen un pro-nstico relativamente bueno. La trisoma 6 seha considerado como un marcador de refracta-riedad al TIS. La presencia de monosoma 7 esun presagio de pancitopenia refractaria y alta pro-babilidad de trasformacin leucmica. La triso-ma 6 es ms frecuente al diagnstico, mientrasque la monosoma 7 es ms frecuente despusdel tratamiento.

Existen estudios controversiales que hanasociado la utilizacin de FEC-G al desarrollo demonosoma 7 y SMD en nios, siendo losprincipales factores de riesgo la falta de respuestaal TIS y el tratamiento con FEC-G, por lo que serecomienda su uso racional, basado en criteriosde respuesta y las dosis recomendadas. Su usorutinario en AA no grave no est recomendado.

Otras modalidades teraputicas.Los pacientes que no tienen respuesta a un

curso de TIS deben ser considerados para unTCPH de donador no familiar HLA compatible ode un familiar parcialmente compatible, lasupervivencia es menor del 50%, la toxicidadrelacionada al trasplante puede reducirse ymantenerse el injerto al combinar, ciclofosfamida(CFM), GAT y dosis no mieloablativas (200-600cGy) de irradiacin corporal total

Se han utilizado esteroides andrognicosque tienen un efecto predominante en la eritropo-yesis que pueden tener mejora en la hemoglobi-na y en los requerimentos transfusionales. A pe-sar de respuesta en 75% de los pacientes, nohay mejora en la supervivencia y los efectos ad-versos son considerables.

Se ha utilizado CFM como un agenteinmunosupresor. Brodsky y colaboradoresreportaron una respuesta favorable al utilizarla a


dosis elevadas (50mg/kg por 4 das), Laposibilidad de tener cuentas celulares normalesfue de 65% a 50 meses, sin embargo la respuestafue muy lenta y se observ respuesta completaen menos del 10% de los pacientes al ao y de25% en 2 aos. Otros estudios han tenido unaelevada mortalidad temprana por toxicidadexcesiva.

Algunas series de casos han reportado lautilizacin de micofenolato de mofetilo en com-binacin con otros agentes inmunosupresores,anti IL-2, sirolimus, tacrolimus, rapamicina y es-plenectomia.

Conclusiones.Se debe buscar un balance entre morbilidad,

complicaciones a largo plazo del TIS con latoxicidad a corto plazo del rgimen deacondicionamiento. Se debe realizar el TCPH ennios con AAG que tengan un hermano HLAcompatible, en caso de no contar con un hermanocompatible el tratamiento de eleccin es GAT oGAL con CSP.

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HEMOPATAS MALIGNAS ENPEDIATRA.

cas particulares que estadifican sin duda algunala estirpe celular y el grado de maduracin, datosque son aplicables como factores de valor pro-nstico y permiten predecir la respuesta al trata-miento y el desarrollo actual de terapias estirpeespecfica.

Las alteraciones genticas que originalmentese observaron como un hallazgo y posteriormentese asociaron al pronstico, actualmente es bienconocida su relacin con genes que controlan losprocesos de replicacin, maduracin y muertecelular, los protooncogenes, cuyo funcionamientonormal est regido por una estricta regulacingnica celular. Sin embargo son susceptibles aser alterados sufriendo diferentes tipos demodificaciones en su estructura: a) mutacionespuntuales, b) translocaciones, c) amplificacionesgnicas, que los transforma en oncogenescapaces de producir protenas quimricas conpropiedades diferentes a las originales, y queactan potenciando transcripcin, inhibiendoapoptosis, aumentando replicacin, inhibiendo lasupresin de tumor, etc. Las alteraciones no solose presentan por cambios en la estructura gnica,tambin se observan alteraciones en el nmerode cromosomas que al igual que las anteriorespueden modificar la evolucin de la enfermedady modificar la respuesta al tratamiento.

Algo similar ha sucedido con el tratamiento,inicialmente con la identificacin de drogas quepodan suprimir la replicacin de las clulasleucmicas, y retardar el desenlace fatal, hasta

Captulo 3

Norma Lpez-Santiago, Rogelio Paredes-Aguilera, Rubn D. Lobato-Tolama.

INTRODUCCIN.

N. Lpez-Santiago.

En los ltimos aos la epidemiologa de lapatologa infantil ha cambiado en forma sustancial.Hasta hace quince aos las principales causasde mortalidad infantil estaban en estrecha relacincon procesos infecciosos agudos, con mayorincidencia de gastroenteritis y bronconeumona;en la actualidad el cncer infantil representa lasegunda causa de mortalidad en menores de 15aos, lo que refleja claramente este cambio,obviamente este cambio epidemiolgico no esexclusivo de la infancia, pero representa el 5% delos padecimientos malignos de la poblacingeneral que se ha calculado en aproximadamente122 nuevos casos diagnosticados anualmente pormilln de habitantes

La leucemia aguda representa el padeci-miento hematooncolgico ms frecuente a nivelmundial, con una incidencia de 25% de todas lasneoplasias malignas, lo que representa una fre-cuencia de 3-4 por 100,000 menores de 18 aos.La leucemia aguda linfoblstica (LAL) se presen-ta en el 75%, mientras que a la leucemia agudamieloblstica (LAM) corresponde aproximada-mente 25%.

Paralelamente se han desarrollado estrate-gias diagnsticas que permiten conocer no sola-mente las caractersticas morfolgicas de lasclulas leucmicas, sino establecer caractersti-

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el desarrollo de terapias con citotxicos mltiplescombinados con lo que se ha logrado hasta un80% de supervivencia a largo plazo. A pesar deestos logros, la ignorancia del mecanismobiolgico involucrado en el desarrollo de laenfermedad lleva a que los tratamientos seaninespecficos, es decir, aunque su meta eseliminar a las clulas en divisin rpida omalignas, estas terapias citotxicas no soncapaces de distinguir entre una clula maligna yuna clula normal de replicacin rpida, comolas epiteliales o del sistema hemopoytico, conla consecuente citotoxicidad sistmica asociaday las complicaciones concomitantes.

Las fallas en la respuesta al tratamiento y elmayor conocimiento de la biologa molecular delas leucemias han despertado inquietudes parael desarrollo de terapias biolgicas, dirigidas ainhibicin en la sntesis de protenas denominadasblanco, o receptores de inductores de lamaduracin. Tal es el caso del mesilato de imatinibutilizado inicialmente en la leucemia mieloidecrnica, y que actualmente se ha iniciado su usoen leucemia aguda linfoblstica cromosomaFiladelfia positivo, con resultados an por analizar,pero que han abierto la visin hacia otras drogasblanco especficas.

Otro ejemplo es el cido all-trans retinoico(ATRA) que induce la maduracin de promielo-citos en la LAM-M3 y por lo tanto induce la remi-sin de la enfermedad, sin embargo hasta el mo-mento no se ha demostrado que sea capaz decurar la enfermedad, y solo la asociacin deATRA con citotxicos ha logrado en el momentoactual la disminucin de las complicaciones dela coagulacin asociadas, mejora en la obten-cin de la remisin y como reflejo lgico mejoraen la supervivencia a largo plazo y eventualmentela curacin de la enfermedad.

Los avances en el diagnstico y lasupervivencia llevan de la mano el desarrollo deestrategias encaminadas a mejorar la calidad devida en el paciente con leucemia. Uno de ellos esla utilizacin de catteres a permanencia quedisminuye el trauma de canalizacin venosa,facilitando la administracin de citotxicos yalgunas otras medidas teraputicas necesarias.Esto ha llevado a la aparicin de otras

complicaciones aunado a algunas drogas que hanmodificado la morbilidad en nios con leucemia,favoreciendo el desarrollo de trombosis venosasy sus complicaciones como los eventostromboemblicos asociados, que previamenteaparecan en forma espordica.

Los avances tecnolgicos continan apa-reciendo a pasos agigantados de tal manera quelo que ayer pensbamos un sueo difcil de lo-grar, ahora lo vemos cada vez ms cercano ycon posibilidades reales de aplicarse a nuestrospacientes. En las siguientes pginas desarrolla-remos solo algunas de las opciones actualmen-te disponibles y el potencial de posibilidades apli-cables en un futuro cercano.

TPICOS ACTUALES Y TENDENCIASFUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LALEUCEMIA AGUDA LINFOBLSTICA ENNIOS.

R. Paredes-Aguilera.

En los ltimos 40 aos ha habido una mejoraimpresionante en el tratamiento de la leucemiaaguda linfoblstica (LAL) en nios. Es importanteconocer las razones de un resultado teraputicotan extraordinario, porque muchas de lasestrategias que se emplean en otros tipos decncer, probablemente provinieron de las basesconceptuales del tratamiento de la LAL en nios,entre los que se incluan conceptos comoquimioterapia de combinacin, tratamientoprofilctico al sistema nervioso central y medidasde sostn con componentes sanguneos yhemoderivados (1).

Otros factores que permitieron los progresosen pocas pasadas fueron la clasificacinmorfolgica, inmunolgica y citogentica, laestratificacin de los pacientes en grupos deriesgo, definido por los rasgos clnicos,hematolgicos y biolgicos de presentacin y lavelocidad de respuesta al tratamiento, laseleccin, combinacin y dosis de las drogas, laadaptacin del tratamiento de acuerdo a losdiversos grupos de riesgo, el tratamiento estirpeespecfico, la duracin del tratamiento, los

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mtodos para prevenir la recada menngea ytesticular, el control de los procesos infecciosos,el enfoque psicoteraputico y social y los intentospor reducir la morbi-mortalidad asociada con eltratamiento (2).

El potencial de la quimioterapia sistmicapara controlar y curar la leucemia aguda, estconstituido por seis etapas o fases de tratamientofundamentales: induccin a la remisin a basede quimioterapia intensiva con tres o cuatroagentes para reducir rpidamente la cargatumoral inicial, consolidacin o intensificacindespus de la obtencin de la remisin completa,algn mtodo de tratamiento profilctico al SNC,una fase de reinduccin-reconsolidacin, una fasede mantenimiento de la remisin (citorreduccinprogresiva) con una duracin de 24 a 30 mesesy la etapa de cese electivo de la quimioterapia(3). Por otra parte se han explorado mtodosalternativos de tratamiento como la inmunoterapiay el trasplante de mdula sea (4-6). Sin duda, elindicador ms importante de la efectividad deltratamiento es la tasa de curacin. El criterio decuracin implica una evolucin en remisincompleta continua despus de la suspensin dela quimioterapia y en donde el riesgo de recadaes mnimo o prcticamente nulo. Para la mayorade los nios este punto parece estar situado sieteaos despus del diagnstico y cuatro aosdespus del cese electivo de la quimioterapia (2,7).

La importancia del tratamiento con fines decuracin, est directamente en relacin con ladisponibilidad y acceso al mismo, de todo nioque lo requiera. Se ha calculado en promedio210,000 casos de cncer de diagnstico recientecada ao en el mundo entero, de los cuales msdel 80% ocurren en pases en vas de desarrollo,que carecen de los recursos para proporcionarel tratamiento. Se ha estimado tambin que encifras absolutas la leucemia aguda y el cncer sepresentan cinco veces ms frecuentemente enpases en desarrollo que en nacionesdesarrolladas y de que el nmero de nios conestos padecimientos est aumentandodesproporcionadamente en los pases endesarrollo. Muy pocas naciones en desarrollo soncapaces de proporcionar atencin subsidiada o

gratuita a los nios con esta enfermedad, lo cualhace recaer el costo total del tratamiento en elpaciente individual y su familia (8 9).

En el pasado reciente, algunas organizacio-nes no gubernamentales han surgido para res-ponder a estas necesidades, las cuales han con-tribuido de manera significativa al manejo integralde los pacientes, no slo aportando el financia-miento completo del tratamiento mdico y de latransportacin terrestre, sino creando tambinalbergues, para hospedaje, alimentacin, apoyopsicolgico, emocional y social de los pacientesforneos y del familiar que le acompaa (8, 9).

El ao pasado el Gobierno Federal cre elSeguro Popular en nuestro pas, para darcobertura a los pacientes con enfermedades queocasionan gastos catastrficos, entre las cualesestn incluidos padecimientos como lasleucemias agudas, sin tomar en cuenta que lamayora de las Instituciones no contaba con lainfraestructura necesaria, encabezada porpersonal mdico de especialistas en hemato-oncologa con amplia experiencia en el tratamientode leucemias, personal mdico de otrassubespecialidades expertos en su campo paramanejar las complicaciones del tratamiento,especialistas en enfermera peditrica ytrabajadoras sociales, integrados en verdaderosequipos multidisciplinarios de manejo,laboratorios de hematologa, microbiologa ygentica con tecnologa de punta, para laclasificacin inmunolgica, citogentica y laidentificacin de germen responsable en losprocesos infecciosos, un rea de terapiaambulatoria donde aplicar la quimioterapia y llevara cabo los complejos tratamientos actuales,bancos de sangre autosuficientes paraproporcionar terapia de sostn con componentessanguneos o hemoderivados y servicios para elapoyo psicolgico, emocional y social. An si elprograma fuera capaz de dotar a las Institucionesde la infraestructura necesaria y proporcionar elfinanciamiento de las pruebas diagnsticas y eltratamiento mdico, tampoco tom enconsideracin en sus inicios, la falta deestructuracin de los sistemas de salud, la faltade una conexin racional de los tres niveles deatencin mdica y los problemas geogrficos y

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de comunicacin.El costo de la transportacin terrestre a los

centros de tratamiento casi inevitablementedistantes de los sitios de residencia y delhospedaje y alimentacin del nio y sus familiaresdurante su estancia para las distintas fases detratamiento, generan desembolsos econmicosque difcilmente pueden cubrir familias coningresos apenas suficientes para subsistir, lo querepresenta un obstculo importante para el apegoal tratamiento y el seguimiento de las indicacionesmdicas, aspectos que no fueron consideradosen los gastos generados por la enfermedad.

Hay que subrayar, que la prdida de ingresoeconmico y desintegracin de la familia, loscambios en los roles de los miembros de lamisma, sobre todo cuando ambos padres sontrabajadores y proveedores del ingreso familiar,son algunos de los aspectos que ineludiblementedebern analizarse en forma detallada cuando el`programa sea evaluado en aos venideros.Todos estos aspectos indican que para curar aun nio con LAL se requiere que el mdico decabecera posea pericia, sagacidad y una ampliaexperiencia, centros hospitalarios que dispongande todas las instalaciones peditricas necesarias,para tratar las muchas complicacionespotenciales, utilizacin de un tratamiento costosoy tcnicas y mtodos de investigacin clnica yde laboratorio.

En pases desarrollados el costo para lacuracin se ha estimado en 100,000 dlares porpaciente por ao de tratamiento. En el programaInternacional de ayuda a pases en desarrollo delSaint Jude Children`s Research Hospital, elsubsidio para el tratamiento de nios con leucemiaaguda en El Salvador es de slo 15,000 dlarespor paciente por ao. Esta cifra representa unacantidad similar a los 170,000 pesos parapacientes con LAL de riesgo habitual, aportadospor el Seguro Popular por paciente por ao ennuestro pas (8, 9). La tasa de curacin (remisincompleta continua 7 aos despus deldiagnstico) y supervivencia global promedio paranios con LAL vara entre 63 y 83% en pasesdesarrollados y entre 50 y 60% en nuestro pas.Con terapia de salvamento para aquellos que hantenido una recada, 80% o ms de los pacientes

pueden curarse en la actualidad.En aos recientes, el hecho de saber que

algunas caractersticas clnicas, hematolgicas,y biolgicas de las clulas leucmicas, evidentesen el momento del diagnstico, ha permitidoasignar a los pacientes en grupos con pronsticosrelativamente favorables o desfavorables, lo queha modificado en forma impresionante, losmtodos teraputicos para combatir laenfermedad. Muchas Instituciones utilizan en laactualidad protocolos teraputicos diferentes yadaptan el tratamiento, especficamente deacuerdo a los diversos grupos de riesgo (1).Otros por el contrario piensan que las variacionesen las caractersticas biolgicas entre los diversoslinajes de LAL, son reflejo de las diferencias enfijacin, penetracin, metabolismo y disponibilidadde los agentes antileucmicos, por lo querecomiendan seleccionar, combinar, programary dosificar las drogas, de acuerdo con la estirpeo linaje de las clulas leucmicas (2,10-13).

Algunos esfuerzos para mejorar la tasa decuracin incluyen: refinamiento en la clasificacinde riesgo, estudios de farmacogenmica yfarmacodinamia para optimizar la terapia,estudios de gentica molecular de las clulasleucmicas y de farmacogenmica de las clulasnormales, para elucidar los mecanismospatognicos involucrados en la leucemognesisy resistencia a las drogas y el diseo de terapiasms especficas (14).

BASES MOLECULARES PARA EL TRATA-MIENTO DE LEUCEMIA LINFOBLSTICA ENNIOS.

R.D. Lobato-Tolama.

El diagnstico de la patologa maligna hema-tolgica presenta un gran reto en la medida delconocimiento de la enfermedad misma. Los es-tados de diferenciacin normal hematopoyticosconllevan a un incremento en el nmero de dis-tintos cnceres en su comportamiento biolgicocomo clnico. No solo las variantes heredadas enla secuencia del DNA son causa desencadenan-te, por el contrario causas adquiridas como son

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las translocaciones cromosmicas, mutacioneso deleciones juegan un papel de importancia. Eldiagnstico de los procesos malignos hematol-gicos es comnmente basado en la evaluacinmorfolgica, inmunofenotipo, complementado porel anlisis de unos cuantos marcadores molecu-lares. Sin embargo, en algunas categoras diag-nsticas establecidas por este mtodo, la res-puesta al tratamiento es muy heterognea, por loque se considera que puede haber distintas en-fermedades moleculares dentro de la misma ca-tegora morfolgica.

En el caso de la leucemia aguda linfoblstica,proceso maligno mas frecuente en pediatra, hamarcado avances en su tratamiento basado enla identificacin de marcadores pronsticos y eldesarrollo de estrategias en el tratamientoadaptado a riesgos y con una sobrevida libre deevento del 63 - 83%. Sin embargo a pesar de ello25% de los pacientes posteriormente sufren fallaal tratamiento y otros cursan con toxicidadfarmacolgica significante. Estrategias nuevaspara mejorar la respuesta teraputica a travs deestudios de farmacodinamia y farmacogenmicapara la optimizacin de recursos, estudiosgenticos moleculares de clulas leucmicas quedeterminen los mecanismos desencadenantes dela enfermedad y la resistencia a la droga, hanpermitido el comportamiento de la clula blstica.La respuesta es evaluada por citomorfologa enla etapa intermedia y final de la induccin a laremisin, o de forma molecular por la medicinde enfermedad mnima residual.

El estudio de factores de riesgo como sonlas caractersticas clnicas (edad 1 a 9 aos ysexo), estudios de laboratorio (cuenta de leuco-citos al diagnstico > 50 x109/L, presencia o au-sencia de leucemia en lquido cerebral), caracte-rstica de la clula blstica (inmunofenotipo, co-expresion de antgenos mieloides citogentica,diagnstico molecular y respuesta al tratamien-to) han permitido establecer tratamientos espe-cficos ajustados a estos factores. Por otro lado,mas reciente, con el anlisis citogentico detalla-do en base al estudio de subtipos genticos porel perfil de expresin han resultado en la identifi-cacin de seis subtipos genticamente distintosen pronstico de la leucemia linfoblstica aguda,

que incluyen; en la rama B: t (9; 22) (BCR-ABL),t (1; 19) (E2A-PBX1), t (12; 21) (TEL-AML1),rearreglo del gen MLL sobre el cromosoma 11banda q23, cariotipo con hiperdiploidia de mas de50 cromosomas; y T-LLA con cuatro subgruposgenticos: gen MLL-ENL, HOX11, activacin deTAL1 o LYL1, subtipos que influyen en larespuesta a drogas citotxicas. Adicionalmentela activacin de HOX11L2 tambin aparece estarasociado con un sombro resultado en LAL-T.

El descubrimiento en genes de puntos deruptura ha cercado la atencin a las vas deregulacin crtica en las clulas hematopoyticasque pueden causar cncer cuando ellas sonalteradas. En muchas leucemias agudas, lastranslocaciones unen genes que residen sobrelas dos formas cromosmicas, creando un genquimrico con nuevas propiedades oncognicas.Las translocaciones cromosmicas han sidousadas a identificar pacientes con leucemia agudacon distintos resultados clnicos. Un tercio deblastos linfoides muestran translocacin en laausencia en el nmero de cromosomas. Enleucemia aguda linfoblstica, por ejemplo la t (12;21) 25% de las leucemias agudas linfoblsticasde extirpe B se identifica con un curso de buenpronstico, mientras la t (9; 22) esta asociada conun pobre pronstico. Sin embargo ante esteconocimiento, en el estudio del perfil de expresingentica existen variantes con un comportamientodiferente. Situacin que se ha servido paraidentificar pacientes que pueden ser beneficiadoscon una intensificacin en la dosis dequimioterapia.

A pesar del pronstico y del xito del trata-miento, las translocaciones cromosmicas sonun parte de la variedad clnica en el comporta-miento de leucemias agudas, ya que otras alte-raciones genticas pueden ser funcionalmenteequivalente a una translocacin, de este mododisminuye el pronstico de la translocacin a unasimple variante. Anormalidades oncognicas adi-cionales pueden acumularse en una leucemiaque altera la respuesta teraputica y la situacinde que algunas leucemias agudas no tienen undefinida translocacin y un definido comporta-miento.

El perfil de expresin gentica es aplicado a

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mejorar y acelerar el desarrollo de nuevosagentes teraputicos, a travs de una clasificacindel cncer, el estudio de vas bioqumicas y laidentificacin de potenciales blancos para nuevaspautas teraputicas. En las leucemiaslinfoblsticas, caractersticas del perfil deexpresin gentica han sido identificadas ycorrelacionada con seis tipos diferentes dealteracin cromosmica, y que combinada conalgoritmos se puede predecir anormalidadescromosmicas en un 90 -100 % de seguridad.

Situacin adems de que el estudio permiteal tiempo del diagnstico una informacin quepuede predecir que pacientes pueden recaer yquien puede continuar con completa remisin. Sinembargo, no todas las formas de perfil deexpresin gentica han sido determinadas parapredecir recada en todos los subtipos deleucemia.

Aunque estos predictores de resultadosclnicos puedan ser validados en pruebasindependientes, los hallazgos sugieren que eltratamiento estratificado basado en el perfil deexpresin gentica puede ser iniciado al tiempodel diagnstico inicial de leucemia agudalinfoblstica.

Establecer la situacin de redefinir el diag-nstico molecular del cncer hematolgico so-bre las bases de nuevos avances en el trata-miento y la eventual extensin del objetivo deestablecer terapias especficas para enfermeda-des moleculares definidas es posible a un plazocorto.

TRATAMIENTO DE LA LAM M-3 EN NIOS.

R. Paredes-Aguilera.

La leucemia premieloctica aguda (LPA), elsubtipo M-3 de la clasificacin morfolgica delgrupo colaborativo FAB, constituye entre 3-9% detodos los casos de leucemia aguda mieloide(LAM) en nios en poblacin caucsica (1-5), quees mucho menor que lo reportado en algunosestudios recientes en poblacin mestiza de origenlatino en los Estados Unidos de Amrica (EUA),en Italia, Espaa, en algunos pases de Centro y

Sur Amrica, y Mxico, donde puede llegar arepresentar entre el 20-25% de los casos (6-13)o incluso llegar a ser tan alta como el 32% enalgunas regiones de China.

La enfermedad se caracteriza por lafrecuente asociacin con ditesis hemorrgicaque puede ser mortal y coagulacin intravasculardiseminada (CID), manifestaciones quegeneralmente se agravan con el inicio de laquimioterapia dando como resultado una tasaelevada de muerte en induccin.

En la mayora de los casos de LPA seencuentra una anomala citogentica especfica,la translocacin del brazo largo del cromosoma17 al brazo largo del cromosoma 15, t (15; 17)(q22; q21), que fusiona el gen del receptor delcido retinoico (RAR) localizado en elcromosoma 17, al gen de la leucemiapremieloctica (PML) en el cromosoma 15 dandoorigen a la formacin de dos genes de fusin, PML/RAR o RAR/PML, el primero de los cualesdesempea un papel fundamental en laleucemognesis. La protena de fusin PML/RAR inhibe la diferenciacin celular al producirun bloqueo en la maduracin en la etapa depremielocito y adems es capaz de ligar y reprimirconstitutivamente a los promotores de diana delcido retinoico (RA).

Antes de 1986 la LPA se tratabaexclusivamente con quimioterapia citotxicaintensiva. Aunque los reportes iniciales hacannfasis en el pronstico desfavorable con lostratamientos entonces en boga, la introduccinde anlogos de la pirimidina, particularmente lacitarabina (Ara-C), represent el primer avanceimportante en el tratamiento de las LAM (14 ,15) yestudios subsecuentes demostraron que suadministracin a pacientes con LPA, produjo unatasa de remisin completa similar o an superiora la alcanzada en otros tipos de LAM, fenmenoque tambin se observ despus de laintroduccin de las antraciclinas. Con dosis altasde antraciclinas en la etapa de induccin de laremisin, la tasa de remisin completa se eleva 60-68 %, pero lo ms importante fue que lasupervivencia promedio y la duracin de laremisin completa se increment a 25 y 13meses respectivamente a mediados de la dcada

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de 1990 (16,17). El bloqueo en el proceso dediferenciacin caracterstico de los procesosleucmicos conduce a una hematopoyesisineficaz lo que se traduce en anemias de magnitudvariable, infecciones y hemorragias, que son lascausas ms frecuentes del fracaso teraputicoen estos enfermos.

Una de las desventajas de la quimioterapiaen la induccin de la remisin, es lamielosupresin profunda que suele agravar lascomplicaciones anteriormente expuestas, debidoa una insuficiencia medular transitoria que esseguida de una reconstitucin hematopoyticanormal. Con los adelantos en la terapia de sostna base de componentes sanguneos yhemoderivados y un mejor diseo de losesquemas teraputicos, el pronstico mejortodava ms.

En las dcadas de los aos setenta yochenta, a partir de estudios realizados in vitrocon derivados de las vitaminas A y D, se demostrla posibilidad de inducir diferenciacin terminal invitro trabajando con lneas celulares de leucemiamieloide, principalmente HL60 (18). El RA unode los agentes de diferenciacin ms estudiadosy potentes, es un derivado natural de la vitaminaA y juega un papel fundamental en la diferenciacintisular especfica. La concentracin plasmticade RA es de 10-6 M aproximadamente y el RApuede inhibir la proliferacin celular e inducir ladiferenciacin de clulas normales y leucmicasin vitro. Se requieren concentraciones ms altaspara inducir diferenciacin granuloctica in vivo oen lneas celulares de leucemia mieloide, talescomo la HL60 PLB985. El cido all-transretinoico (ATRA) y el cido 13-cis retinoico(13-cis RA), dos ismeros del RA, inhiben laproliferacin clonal de clulas KG1 y ambosagentes inducen diferenciacin de las clulasHL60 y U-937. La concentracin plasmtica deATRA de origen natural es de 10-8 M y laconcentracin fisiolgica intracelular es de 10-9 Maproximadamente. En ausencia del ligando (RA),el receptor del RA (RAR) se encuentrafirmemente asociado con correpresoresnucleares haciendo al DNA inaccesible alcomplejo transcripcional de la RNA polimerasa IIen los promotores, lo que conduce a una represin

transcripcional. En condiciones normales, duranteel proceso de diferenciacin mieloide,concentraciones fisiolgicas de ATRA inducen elrelajamiento del complejo correpresor y de lahistona desacetilasa C (HDAC) del RAR, y elenrolamiento de coactivadores con actividad deacetilacin histnica, como la enzima histonaacetil transferasa (HAT), aumentando laacetilacin, remodelando la cromatina ycausando activacin transcripcional.

En las ltimas dcadas, a partir deldescubrimiento del mecanismo de accin del RAen la LPA se han establecido las basesmoleculares para construir un modelo de terapiade diferenciacin. Esta terapia, mediante eldesbloqueo del mecanismo de la diferenciacincelular, induce la diferenciacin terminal de laclula leucmica evitando as la aplasia medular.Este descubrimiento constituy un hito en laterapia contra el cncer, pues por primera vez selograba atacar de forma directa el blanco odiana responsable de la patognesis de laenfermedad.

La condensacin del DNA en una estructurade cromatina ordenada, permite a la clularesolver problemas topolgicos asociados con elalmacenamiento de enormes molculas de DNAcromosmico en el ncleo. El DNA de loscromosomas de una sola clula diploide humanatendra una longitud total de unos 2 m si todo elDNA estuviera estirado como doble hlice, perola longitud total real de los 46 cromosomas es detan solo 200 m aproximadamente. Estecompacto empaquetamiento del DNA encomplejos de protena-DNA, repetidos yordenados se denominan nucleosomas ypermiten una considerable condensacin de lasmolculas de DNA. Cada nucleosoma consistede aproximadamente 146 pares de bases de unadoble hlice de DNA, en los que la cadena de DNAse enrolla 1.8 veces alrededor de un ncleo de 8molculas de histona. El complejo histonas-DNAest constituido por un tetrmero de histonas, conun par de molculas cada una denominadas H2A,H2B, H3 y H4, dispuestas en heterodmeros,alrededor de los cuales se enrolla el DNA.Segmentos de DNA de 100 pares de basesseparan los nucleosomas adyacentes. Para que

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los factores de transcripcin tengan acceso alDNA deben producirse cambios conformacionalesen los nucleosomas.

Se han propuesto varios mecanismos quecontribuyen a la remodelacin de la cromatina,desde aquellos que alteran la interaccin histo-nas-DNA, a los que producen desestabilizacindel tetrmero de histonas o los que producen di-sociacin fsica del complejo histona-DNA en for-ma activa dependiente de ATP. Dos de estosmecanismos son particularmente relevantes es-pecialmente por su asociacin con las protenasde fusin descritas en leucemias: la acetilacinde histonas y la disociacin de histona-DNA. Lahabilidad para modular la acetilacin de histonasde una manera gen especfica representa un retopara las clulas. El estado de acetilacin de his-tonas est determinado por un equilibrio entreactividades enzimticas competitivas, constitu-das por acetiltransferasas-histona acetil transfe-rasa (HAT) y desacetilasas-histona desacetilasaC (HDAC). La acetilacin de histonas (HAT) pro-duce cambios conformacionales del nucleosoma,lo que permite que los factores de transcripcintengan acceso al DNA, mientras que la remocinde los grupos acetilo de la cromatina producidapor las histonas desacetilasas (HDAC), inducencambios electrostticos causados por la prdidade grupos acetil hidrfobos, lo que produce unaestrecha unin entre el DNA y las histonas, lo quepropicia mantener una estructura de la cromati-na transcripcionalmente reprimida, que se tradu-ce en un bloqueo de la diferenciacin celular ysilenciamiento gnico19. El paradigma para la re-modelacin de la cromatina local a travs delreclutamiento gen especfico de actividad histo-na acetil transferasa (HAT), es el receptor delcido retinoico alfa (RAR).

El RAR es un activador de la transcripcindependiente de ligando. A travs de su dominiodedo de Zinc (Zn), se fija como un heterodmerocon una protena relacionada, RXR, a unasecuencia consenso de DNA bien definida, quese halla en los promotores de los genes queresponden al AR (RARE). Los retinoides ejercensu accin a travs de dos clases de receptoresnucleares, los receptores del cido retinoico(RAR) y los receptores de retinoides X (RXR). En

ausencia de ligando (AR), el heterodmero RXR/RAR se fija al DNA y activamente reprime latranscripcin.

El ejemplo de la acetilacin de histonasanormal mejor estudiado es el asociado con laLPA, en el cual la protena PML/RAR es capazde ligar y reprimir constitutivamente a lospromotores de genes diana del RA. Esta inhibicinse produce como consecuencia de una mayorafinidad por parte de PML/RAR, de un complejoinhibidor que incluye diversas subunidades comoN-CoR (Nuclear Receptor Corepressor), SMRT(Silencing Mediator of Retinoid and ThyroidReceptors), Sin3A e histonas desacetilasas (19).Tambin es probable que la elevada expresin dela protena de fusin PML/RAR pueda secuestrarfuncionalmente a cofactores del RAR o fijarse agenes crticos en lugar del RAR. En presenciade dosis farmacolgicas de ATRA, la protena defusin PML/RAR libera los correpresores yestimula la transcripcin de genes diana, quepermiten la regulacin del desarrollo normalmieloide. Por otra parte, la protena de fusin esdegradada y se incrementa la expresin delRAR silvestre lo que restablece las vas desealizacin de los retinoides y pone fin alsecuestro de los cofactores del RAR (20, 21).

La introduccin de ATRA en 1987 comoagente de diferenciacin (22) y compuestos dearsnico en 1992 como inductores dediferenciacin y apoptosis (23), produjo no slotasas de remisin completa ms altas debido auna disminucin rpida de las hemorragias queponen en peligro la vida del paciente, sino tambinuna mayor duracin de la remisin completacontinua cuando se combinaba con quimioterapia.De hecho uno de los primeros signos derespuesta al ATRA en LPA, es la disminucin enlas manifestaciones hemorrgicas y la correccinde los parmetros de laboratorio durante elmonitoreo seriado. La dosis total diaria de ATRAes generalmente 45 mg/m2 dividido en tres dosisiguales. El tiempo requerido para inducir laremisin completa es de 30-40 das, aunque tasassimilares de remisin (80-92 %) se han obtenidocon dosis ms bajas del medicamento, 20-25 mg/m2 y no se observ diferencia estadsticamentesignificativa en los das requeridos para alcanzar

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la remisin completa, cuando se compar elgrupo de dosis bajas vs dosis convencional (34.4+/- 10.6 das vs 37.4 +/- 12.1 dasrespectivamente) (24, 25). Como han demostradodiversos estudios multicentro, entre los quedestacan los del grupo francoeuropeo, espaole italiano, los mejores resultados se obtienen conla administracin simultnea de ATRA yquimioterapia desde el momento del diagnstico,con lo que se logran tasas de supervivencia a largoplazo (y probablemente curacin) en el 70% delos enfermos aproximadamente (26-30).

En la actualidad se ha llegado a un consensoen cuanto a la conveniencia de combinar ATRA yquimioterapia en forma simultnea durante lainduccin de la remisin y nuevamente en cicloscortos de dos semanas de duracin cada tresmeses, asociado a quimioterapia continua a dosisbajas con metotrexate y 6-mercaptopurina.

Estudios in vitro demostraron que el trixidode arsnico (AS2O3) es efectivo contra la lneacelular NB4 de LPA y clulas frescas de LPA,porque induce no slo diferenciacin sino tambinapoptosis, como puede constatarse por unadisminucin en la viabilidad de las clulas,morfologa tpica de apoptosis, incremento en lafraccin G1 del ciclo celular en el anlisis delcontenido de DNA por citometra de flujo y elincremento en la expresin de anexina V en lasuperficie de la membrana. Estudios in vivo handemostrado que este agente es capaz de inducirdiferenciacin parcial y apoptosis en LPA, inclusoen pacientes resistentes al ATRA. Algunos de lostemas controversiales que se encuentranactualmente en investigacin, destacan laintensidad y el tipo de consolidacin, el papel delAra-C y el de nuevos derivados del RA (ATRAliposomal, cido 9-cis retinoico (9-cis RA) yderivados sintticos). En algunos estudiosrecientes, se han utilizado el 9-cis RA y el derivadosinttico Am80 para el tratamiento de las recadasinformndose cierta eficacia. La tricostatina A(TSA) y los derivados del cido butrico actaninhibiendo las histonas desacetilasas (HDAC),cuya eficacia ha sido probada en el tratamientode la LPA y posiblemente representan unaherramienta farmacolgica prometedora en eltratamiento de otras LAM.

En conclusin, la terapia de diferenciacinde las leucemias, es uno de los tpicos masatractivos y fascinantes de la investigacin clnicay de laboratorio, y los resultados obtenidos en laltima dcada con este tipo de terapia, han tenidoun impacto considerable en el pensamientoclnico. Cabe esperar que un mayor conocimientoy comprensin del proceso de remodelacin dela cromatina en asociacin con diversas protenasde fusin y la incorporacin de nuevos agentesque alteran la interaccin histonas-DNA, o queproducen desestabilizacin del tetrmero dehistonas o que producen disociacin fsica delcomplejo histona-DNA, permita una aplicacinms amplia de la terapia de diferenciacin.


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LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL.

20 aos se fueron implantando tcnicas para ladeterminacin de marcadores infecciosos en lasunidades de sangre. La evolucin de las pruebaspor imunoensayo enzimtico (ELISA) en genera-ciones cada vez con mayor sensibilidad y espe-cificidad, la prueba de Ag p24, la reaccin en ca-dena de la polimerasa (PCR) y hasta la pruebade amplificacin de cidos nuclicos (NAT), hanlogrado que la incidencia disminuya hasta1:2000,000 de unidades.(4) Especficamentepodemos hablar de una incidencia actual de 1 en1.4x106 a 2.4x106 para VIH, y 1 en 0.87x106 a1.7x106 para VHC; la hepatitis B tiene una inci-dencia mayor que la hepatitis C pero ambas conuna significativa morbi-mortalidad (5,6). Con laevolucin de la tecnologa en la determinacin delos marcadores, en la dcada pasada se dismi-nuy considerablemente la incidencia y, conse-cuentemente, la seguridad sangunea aument (6-9). Se cree que actualmente, con la implantacinde NAT en unidades individuales, se podra teneruna incidencia tan baja como 1:5000,000 unida-des (9).

EL ENTORNO NACIONAL.En lo que respecta a la seguridad

transfusional en Mxico, desde 1993 a los bancosde sangre se les exige efectuar el tamizaje paradetectar VIH, VHC y VHB en todos los candidatosa donar sangre que acuden a los ms de 500bancos de sangre existentes en el pas (10).Asimismo, se emplea la historia clnica como unaherramienta para incrementar la seguridadtransfusional (11). La normatividad vigente noobliga a los bancos de sangre a realizar las

Captulo 4

Sergio Arturo Snchez-Guerrero, Rafael Antonio Marn y Lpez.

ANLISIS DE LOS ENTORNOS.

S.A. Snchez-Guerrero.

EL ENTORNO INTERNACIONAL.

En la actualidad, se estima que ms de 75millones de unidades de sangre son donadas enel mundo, cada ao (1). Lamentablemente, en lospases en vas de desarrollo solamente, 82 (43%)de los 191 pases miembros de la OrganizacinMundial de la Salud (OMS) informan que realizande manera rutinaria el escrutinio de todos losdonantes de sangre para detectar infecciones porel virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), elvirus B de la hepatitis (VHB) y el virus C de lahepatitis (VHC). Esto trae como consecuenciaque, aproximadamente, 13 millones de unidadesno sean sometidas a las pruebas de deteccincorrespondientes cada ao, de tal forma que secalcula que se estn transmitiendo, por la vatransfusional, entre 8 y 16 millones de infeccionespor el VHB, entre 2.3 y 4.7 millones de infeccionespor el VHC y entre 80,000 y 160,000 infeccionespor el VIH, anualmente, en el mundo (1). Ms an,slo nueve de los diecinueve pases de AmricaLatina estudian el 100% de la sangre transfundidapara la deteccin del VIH y los virus de la hepatitisB y C (2)

Por el contrario, en los pases industrializa-dos como los Estados Unidos de Amrica a prin-cipios de la dcada de los ochenta la incidenciade la transmisin del VIH, VHC y VHB era extre-madamente alta de 1:100 a 1:1,000 unidadestransfundidas (3). Sin embargo, en los ltimos

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mayor de presentar un marcador serolgicopositivo que cuando se les compara con losdonantes altruistas de repeticin (16,17).

5.- La implantacin de un programa dehemovigilancia definido como el conjunto deprocedimientos que componen a la totalidad dela cadena transfusional (es decir, desde ladonacin de la sangre y hasta el seguimiento delos receptores de los productos sanguneos) conel fin de recabar y analizar la informacinconcerniente con los efectos indeseables einesperados y, as, poder prevenir la ocurrencia ola recurrencia de tales incidentes (18).

6.- Considerar la implantacin de las pruebasde NAT con el fin de reducir el perodo de ventanaen la deteccin de la infeccin por VIH, VHB y VHC.

7.- Realizar el escrutinio universal de losdonantes para detectar la enfermedad de Chagas(trypanosomiasis americana), pues se hademostrado su transmisin a travs de latransfusin sangunea, as como una elevadaprevalencia en las diferentes poblacionesestudiadas (19).

8.- Estar preparados ante el eventual arribode las denominadas enfermedades emergentes,susceptibles de transmitirse a travs de latransfusin sangunea (20).

SEGURIDAD SANGUNEA EN MXICO.

R. A. Marn y Lpez.

La prioridad nacional en sangre, sin duda esla seguridad sangunea y el acceso equitativo dela sangre. La obtencin de la sangre de donantesvoluntarios, no remunerados es fundamental paragarantizar la seguridad, calidad, disponibilidad yaccesibilidad de los productos sanguneos.

En este contexto, Mxico cuenta con 547bancos de sangre distribuidos en el pas, queoperan con una infraestructura deficiente. Porao, se captan en promedio un total de 1300,000unidades de sangre, cifra que est por debajo del

pruebas de biologa molecular para la deteccinde agentes infecciosos en los donantes (10).Cabe sealar tambin que, desde el ao 2003,es la Comisin Federal para la Proteccin contralos Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) la encargadade realizar la vigilancia sanitaria de los bancos desangre (12).

Si bien es justo reconocer los avances queen materia de la seguridad transfusional se handado en nuestro pas durante las ltimas dosdcadas, tales como la prohibicin de la donacinremunerada (10), la creacin del CNTS y de losCETS (2), as como la publicacin de la NOM (10),seguimos teniendo un riesgo transfusionalelevado cuando nos comparamos con los pasesindustrializados (13). Por lo tanto, exhortamos alequipo multidisciplinario de la medicinatransfusional a elevar dicha seguridad. De talforma que sugerimos adoptar una serie demedidas encaminadas a lograrlo y acorde con lasposibilidades de nuestro pas, tales como:

1.- Omitir la realizacin de las pruebasserolgicas a travs de la tcnica de HAI ysuplantarla por la de ELISA, en toda la RepblicaMexicana, para la realizacin del tamizajeuniversal en las unidades de sangre pues,definitivamente, la prueba de ELISA es ms eficazque la de HAI como mtodo para detectar lapresencia de anticuerpos contra los virusestudiados (VIH, VHB y VHC). (13)

2.- La elaboracin de una buena historiaclnica por el personal mdico ha mostrado seruna herramienta til para aumentar la seguridadsangunea (11).

3.- Abatir la sobretransfusin, ya que se hapublicado que entre un 45% y hasta un 96.2% delos productos sanguneos llegan a sertransfundidos de manera injustificada (14,15).

4.- Fomentar e impulsar la donacin altruistade repeticin a fin de eliminar la donacin dereposicin familiar, pues est demostrado que losdonantes de primera vez (como es el caso de lagran mayora de los donantes de reposicinfamiliar), tienen una probabilidad 3 a 4 veces

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2% de la poblacin del pas, que de acuerdo conestimaciones de la Organizacin Mundial de laSalud (OMS) son necesarias para lograr laautosuficiencia en productos sanguneos. Laobtencin de la sangre es fundamentalmente pordonacin de reposicin, y la donacin voluntaria,se encuentra por debajo del 4% del total captado.El tamizaje se realiza en el 100% de las unidadesde sangre captadas para VIH, VBsAg, VHC, Sfilis,y en un 30% para Tripanosoma cruzi. Del totalcaptado, se fracciona el 88% en concentradoseritrocitarios y plasma, 32% en concentradosplaquetarios. Y el 8% a crioprecipitados.

Se ha observado que la cantidad de unidadescaptadas al ao influye en la capacidad decontrolar la calidad de las unidades de sangredurante su procesamiento, significando quebancos que en promedio procesan mas de 10mil unidades anuales, no emiten resultados falsosnegativos, e incrementan los falsos positivos.

Tambin los aspectos de calidad tecnolgicarepresentada por la pruebas de biologamolecular, favorecen la deteccin temprana delagente infeccioso disminuyendo los periodos deventana, incrementando la seguridad sanguneade 1:900 mil unidades trasnfundidas.

Respecto del plasma obtenido, el 45% setransfunde, y slo el 5% fue industrializado,obtenindose predominantemente albmina, portratarse de plasma denominado envejecido, el cualha perdido gran parte de su contenido proteico.El 50% restante se desecha.

Hoy en da, el 100% de los hemoderivadosde uso clnico son importados por el Sector Salud,por lo que industrializar el plasma mexicano,representa un rea de oportunidad para suobtencin y abastecimiento.

En conclusin, Mxico opera los servicios desangre a travs de un modelo atomizado, lo queimplica costos ms altos para garantizar un nivelde seguridad y accesibilidad de los productossanguneos.

Por ello que con base en la iniciativa de laOMS se pretende instalar en el pas una red deservicios de sangre que opere en formacentralizada con bancos de sangre que capten yprocesen ms de 15,000 unidades de sangre porao, y utilice reactivos que reducen los periodos

de ventana con lo que se lograr eficientar el usode los recursos, mejorando sustancialmente lacobertura nacional, con una tercera parte de losrecursos actualmente utilizados.


ANLISIS DE LOS ENTORNOS.

1- Goodnough LT, Shander A, Brecher ME. Transfusionmedicine: looking to the future. Lancet 2003;361:161-9.

2.- Programa de Accin: Transfusin Sangunea.Secretara de Salud. 1. Edicin . 2002. Mxico. ISBN970-721-042-7.

3.- Dodd RY, Notari EP, Stramer SL. Current prevalenceand incidence of infectious disease markers andestimated window-period risk in American Red Crossblood donor population. Transfusion. 2002;42:975-9.

4.- Kleinman S, Busch MP, Korelitz JJ, et al. Theincidence/window period model and its use to assessthe risk of transfusion-transmitted humanimmunodeficiency virus and hepatitis C virus infection.Transfus M

Libro He Ma 2006

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