1. Helicobacter Pylori

Helicobacter Pylori es un microorganismo Gram. (-), microaerófilo, aislado por

primera vez en 1982 por Warren y Marshall y que presenta característicamente

múltiples flagelos en uno de sus polos.

El helicobacter pylori es una bacteria que tiene una relación directa con el

desarrollo de la enfermedad gastroduodenal. Fue descubierta por los científicos

Robin Warren y Barry Marshall en 1.982, lo cual le valió el premio nobel.

La infección se adquiere en edades tempranas. En su patogenia desarrolla una

respuesta inmunológica, la cual lleva a inflamación y erosión de la mucosa

gástrica, lo que conduce a la formación de úlcera, gastritis crónica, y eventual

cáncer gástrico. De este modo se presenta la correspondiente sintomatología

según el estadío de la enfermedad, dolor, náuseas, dispepsia, pérdida de peso.

Se han determinado métodos diagnósticos invasivos y no invasivos, entre los

cuales se destacan la serología, prueba de la ureasa, reacción en cadena de la

polimerasa, histopatología; así como también las distintas pautas de tratamiento y

se reconoce al triple esquema de inhibidores de la bomba de protones,

claritromicina y amoxicilina como terapia de erradicación durante una a dos

semanas.

1.1. Características Morfológicas.

El Helicobacter pylori puede presentar dos formas, una forma espiralada y una

forma cocoide; ambas pueden encontrarse en el estómago y duodeno, por lo

general la morfología bacilar espiralada es la más común. La forma cocoide del

Helicobacter pylori no se adhiere al epitelio y no induce a la formación de

interleucinas.

La conversión de forma bacilar espiralada a la forma cocoide se ha visto en

especies que han sido cultivadas bajo condiciones adversas, como anaerobiosis,

temperaturas altas, incubación prolongada, entre otras.

Esta forma cocoide se comportaría como una forma de resistencia capaz de

soportar las condiciones adversas que se encontraría el Helicobacter pylori en el

medio ambiente.

Es un bacilo gramnegativo en forma de espiral, estructura que le permite

introducirse a través de la capa de moco gástrico y acercarse a las células

epiteliales gástricas. Posee de 4 a 6 flagelos polares que le confieren una gran

movilidad y además cuenta con una gran variedad de adhesinas,

· Mide entre 0,3 - 1 μm de ancho y 1,5 - 10 μm de largo.

· Provisto de motilidad activa por la presencia de flagelos polares envainados.

Posee de 4 a 6 flagelos polares. (14)

· No forman esporas.

· No fermentan, ni oxidan carbohidratos.

· Su vía de transmisión es la fecal-oral u oral-oral.

1.2. Características Tintoriales.

Bacilo Gram negativo.

Se observan en cultivos colonias grises y translúcidas.

Débil β – hemólisis.

1.3. Características metabólicas y de crecimiento:

El Helicobacter pylori es una bacteria muy exigente y para su crecimiento en

medios de cultivo necesita una atmósfera adecuada, microaerofílica, con una baja

concentración de oxígeno y presencia de CO2 de 5 - 10%, así como una humedad

de 70 - 90%.

Se recomienda el uso de estufas de CO2 que permite mantener una temperatura

entre 35 a 37 °C o utilizar jarras de anaerobiosis para el crecimiento del bacilo.

Los medios de cultivo utilizados deben ser ricos en nutrientes y deben contener

sangre de carnero, caballo o humana o productos derivados de la sangre; por lo

que el medio más adecuado es el de Skirrow.

El periodo de incubación es prolongado (7 a 10 días) pero al cabo de 2 a 5 días ya

se pueden visualizar las colonias típicas del Helicobacter pylori, las cuales son

pequeñas, brillantes y transparentes.

El Helicobacter pylori es una bacteria muy adaptada a su hábitat y es de

crecimiento lento, siendo así mismo, muy difícil de cultivarla in vitro. El crecimiento

puede ser afectado por varios factores como el número de biopsias, el medio, la

duración de la temperatura en el transporte (una vez sacada la muestra) hasta el

método de cultivo.

Su detección puede ser influenciada también por el uso previo de algunos

medicamentos, usados por pacientes en tratamientos de dispepsia, como el

omeprazol, algunos antimicrobianos, bismuto o benzocaínas. Es posible que

residuos de glutaraldeído, presentes en la pinza de coleta de biopsia, pueda

afectar la viabilidad del H. pylori.

Para un desenvolvimiento del cultivo bacteriana, algunos cuidados deben ser

tomados en cuanto al ambiente de crecimiento del H. pylori, que debe ser

obligatoriamente microaerofílico (5-6 % de O2, 8-10% CO2, 80-85% N2). Este

método permite el aislamiento y su análisis de la susceptibilidad del H. pylori a los

antimicrobianos (Alberto Ramírez Ramos y Robert H. Gilman, 2001)

1.4. Patogénesis y Patologías

Según investigaciones de la última década con relación a la enfermedad ulcerosa,

la gastritis crónica y el cáncer gástrico, se planteó la posibilidad de que un

microorganismo, el Helicobacter pylori sea uno de los principales responsables de

su aparición.

Modo de infección de H. pylori:

1. H. pylori penetra la capa mucosa del estómago y se adhiere a la superficie

de la capa mucosa epitelial gástrica.

2. Produce amoníaco a partir de la urea, para neutralizar el ácido gástrico.

3. Migración y proliferación de H. pylori al foco de infección.

4. Se desarrolla la ulceración gástrica con destrucción de la mucosa,

inflamación y muerte de las células mucosas.

Los factores que permiten esta reacción son los determinantes de patogenicidad

del microorganismo son:

Existen tres grupos en los cuales se pueden dividir estos factores:

1. Los factores que le confieren habilidad al microorganismo para adherirse a las

células de la mucosa gástrica y atravesar moco:

- Flagelos: le confieren al bacilo motilidad, de manera de poder atravesar la

barrera mucosa y alojarse en el epitelio gástrico, de manera de no ser barrido por

los movimientos de peristalsis del estómago. Actualmente se ha sugerido que el

flagelo es determinante como sensor de cambios de pH entre la luz gástrica y la

capa de moco.

- Adhesinas: son proteínas presentes en la pared exterior del bacilo que le

permiten el alojamiento en el endotelio gástrico por unión al factor XII. Las

adhesinas del H. pylori están constituidas por una hemaglutinina radiante desde la

superficie de la bacteria con estructura de tipo afimbrial y un diámetro de 2 nm. y

perteneciente al grupo de los sialo conjugados. La adhesión es ventajosa para la

supervivencia del patógeno y para favorecer la liberación de las toxinas de los

gérmenes directamente sobre las células epiteliales

- Receptores para células epiteliales, que permiten que la bacteria se

adhiera fuertemente al epitelio y así protegerse del ácido clorhídrico.

- Lipopolisacáridos: son componentes de la membrana celular de la bacteria

y se encargan de retardar la respuesta inflamatoria y de causar daño a las células

mucosas.

2. La forma y los movimientos espirales: el bacilo Gram negativo, es muy móvil y

activo, lo cual es resultado de su forma espiral y de los flagelos unipolares; ésta

estructura le permite introducirse a través de la capa de moco gástrico actuando

de forma similar a un sacacorchos y favoreciendo por lo tanto el acercamiento a

las células epiteliales gástricas (14) y no ser eliminado por los mecanismos

defensivos del huésped.

3. Enzimas y proteínas de adaptación

- Ureasa: es una proteína que al hidrolizar o desdoblar la urea y convertirla

en amonio, neutraliza el ácido del estómago en su entorno, mecanismo por el cual

se protege del medio externo. aparentemente estos procesos proveen a la

bacteria de la habilidad de exportar iones de hidrógeno desde dentro del

citoplasma, regulando así el pH, y también crea un microambiente alcalino que lo

protege de la acidez del estómago.

- Mucinasas: se encargan de degradar el mucus de la capa mucosa del

estómago de manera de poder alcanzar el epitelio.

- Catalasa: degrada el peróxido de hidrógeno, bloqueando el bombeo de

protones. Así mismo, inhibe la lisis de la bacteria por el sistema mieloperoxidasa.

- Xideróforos: proteínas que se encarga de secuestrar el hierro y lo usa en

su propio metabolismo.

- Proteínas de Shock Térmico.

- Proteína quimiotáctica de neutrófilos: atare los mediadores de inflamación,

es decir, promueve la activación de neutrófilos, activación de monocitos y

macrófagos, leucotrienos, fenómenos autoinmunes, infiltración y desgranulación

de eosinófilos.

- Proteínas muy antigénicas:

· VacA

· CagA

 Otras características de su virulencia son la toxina vacuolizante, que produce

grandes vacuolas en las células eucarióticas, y la proteína CagA que actuaría

favoreciendo la respuesta inflamatoria.

Si bien H.pylori es sensible a un gran número de antibióticos in vitro, no siempre

son útiles in vivo debido a que pueden ser inactivados por el pH ácido del

estómago o bien no logran alcanzar las zonas profundas de la mucosa gástrica

donde se encuentra el germen. De la misma forma que en cualquier proceso

infeccioso, es necesario el conocimiento de la sensibilidad o la resistencia de

Helicobacter pylori a los distintos antibióticos para erradicar el microorganismo y

curar la enfermedad.

Ya que hay un sinnúmero de casos de úlcera péptica en los que no intervienen

factores como el estrés, o la enfermedad de Zollinger-Ellison, viniendo a conformar

lo que en muchos casos se denomina la enfermedad ulcerosa.

Este padecimiento fue atribuido a situaciones tales como el régimen alimentario e

incluso a la personalidad del individuo. A la luz de las investigaciones surgen

evidencias de que algo más que un mero desequilibrio entre los denominados

factores agresores (ácido clorhídrico, pepsina, etc).

Y protectores (moco gástrico, irrigación, etc.) intervendrían en la génesis de esta

patología. De tal manera que la vista se dirige hacia un microorganismo que

tuviera un rol decisivo en la aparición de la enfermedad ulcerosa: el Helicobacter

Pilory.

Existirían varios mecanismos patogénicos que explicarían el fenómeno de relación

entre la infección por el germen y la aparición de la úlcera péptica.

El HP se adapta fuertemente al nicho ecológico de la mucosa gástrica, debido a

sus características que le permiten entrar dentro del moco, nadar, atacar a las

células epiteliales, evasión de la respuesta inmune y como resultado, la

colonización y transmisión persistentes.

La supervivencia del germen en la mucosa gástrica, como se explicó

anteriormente, se lleva a cabo por una serie de mecanismos de adhesinas, que le

impiden ser arrastrado por el peristaltismo, la actividad ciliar o el recambio epitelial;

enzimas bacterianas, como la ureasa, que transforma la urea en amonio,

produciendo un microclima alcalino que lo protege de la acidez gástrica, lipasa y

proteasa que propician la desintegración del moco gástrico y la pérdida de la

hidrofobicidad de la mucosa disminuyendo la capacidad de las células mucosas

para secretar moco, catalasa y superóxido dismutasa como línea de defensa ante

polimorfosnucleares activados.

El HP causa una continua inflamación de la mucosa gástrica. La respuesta

inflamatoria inicialmente consiste en el reclutamiento de neutrófilos, seguidos por

linfocitos T y B, células plasmáticas, y macrófagos. También participan moléculas

del complejo mayor de histocompatibilidad que inducen la apoptosis de las células

epiteliales. Los genes del HP inducen la formación de IL-8 y otras quimiokinas que

atraen a los neutrófilos, también está involucrado el factor de necrosis tumoral α y

la IL-1 β y el interferón γ incrementan la liberación de gastrina y de este modo

inducen la producción de la secreción ácida, y además el factor de necrosis

tumoral produce una disminución del número de células antrales. La infección

aguda de los HP causa hipoclorhidria transitoria y se diagnostica raramente. La

gastritis crónica se desarrollará en todas las personas persistentemente

colonizadas, pero 80 a 90 por ciento nunca tendrán síntomas.

Los pacientes con una secreción ácida elevada son más propensos de tener

gastritis antral preferentemente, que los predispone a las úlceras duodenales. Los

pacientes con una secreción ácida disminuida, generalmente desarrollan gastritis

en el cuerpo del estómago, que los predispone a la úlcera gástrica y puede iniciar

una secuencia de eventos que, en casos raros, conducen al carcinoma gástrico.

La infección de los HP induce la formación del tejido linfoide mucosa-asociado

(MALT) en la mucosa gástrica. La relación causal entre esta infección y la úlcera

gástrica o duodenal ha sido demostrada por la influencia favorable de la

erradicación del HP en la evolución de la enfermedad ulcerosa.

Otros factores influyen en la patogenia de esta bacteria como son:

I FACTORES QUE DETERIORAN LA INTEGRIDAD DE LA MUCOSA:

Toxinas y enzimas potencialmente tóxicas: Citotoxinas, ureasa, micinasa,

lipopolisacaridasa, lipasa, fosfolipasa “A2 y hemolisinas.

Desencadenantes de inflamación: invasión mucosa, activación de neutrofilos,

monolitos y macrófagos, leucotrieno B4, inhibición de migración de linfocitos,

fosfolipasa “A”, factor activador plaquetario, fenómenos autoinmunes,

degranulación de eosinófilos y el incremento de Ig E sérica.

II INCREMENTADORES DE LOS NIVELES DE GASTRINA

Hipótesis de Gastrin-Link y la secreción de pepsina.

Todos estos factores coadyuvan en el desarrollo de la enfermedad ulcerosa,

además el incremento de los niveles de gastrina, así como el aumento en el pico

de secreción ácida observada en los pacientes portadores de Helicobacter Pylori,

podrían jugar un rol de importancia en los pacientes que padecen úlcera duodenal.

La erradicación del Helicobacter P., disminuye la concentración de gastrina sérica,

pero esto no se traduce en una disminución del pico de secreción ácida, la cual

permanece elevada. La hipergastrinemia tiene su explicación en la hipótesis de

gastrin-link, la cual refiere que las zonas infectadas por Helicobacter P. existe una

mayor alcalinidad debido a la producción de amonio, lo que genera a nivel local un

falso mensaje que el organismo interpreta como falta de secreción, dando lugar a

una mayor liberación de hormona por parte de las células productoras de gastrina.

En el caso de la dispepsia no ulcerosa (dispepsia funcional, ya que habitualmente

no se halla patología orgánica que la explique) la relación con la infección por

Helicobacter es menos clara. Pero el porcentaje en el que sería factible hallar al

Helicobacter Pylori en pacientes con dispepsia no ulcerosa es de 43 a 87 %.

El carcinoma gástrico se clasifica en dos tipos:

1) CARCINONA INTESTINAL: cuya etiopatogenia está relacionada con

Helicobacter P.

2) CARCIONOMA DIFUSO: (menos frecuente) cuya etiopatogenia es

desconocida.

Para explicar la relación tenemos que recordar que la infección con Helicobacter

es determinante en la aparición de gastritis crónica, la que evoluciona hacia la

atrofia y eventualmente hacia la metaplásia intestinal. Y si consideramos a ésta

como lesión pre-neoplásica podríamos asumir que la presencia del Helicobacter

está relacionada más o menos con la mayor probabilidad de desarrollar una

neoplásia gástrica de tipo intestinal.

1.5. Diagnóstico:

Existen diversos métodos para el diagnóstico de la infección por Helicobacter

Pylori. Estos podrían agruparse en métodos invasivos y no invasivos. Dentro de

los primeros a su vez se cuenta a aquellos que se pueden denominar directos,

tales como la observación directa (Endoscopia) y cultivo y aquellos indirectos,

como el test de la ureasa. Los métodos no invasivos comprenderían el test del

aliento y las pruebas serológicas.

El test de la urea (inclusión de la muestra en una solución rica en urea)

evidenciaría la presencia del Helicobacter Pylori a través de un aumento de PH y

un cambio en la coloración de la mencionada solución por acción de la ureasa

producida por el agente infeccioso.

El test del aliento consiste en el empleo de una solución de urea marcada con C

13 o C14 que se administraría al paciente por vía oral a fin de que si existiera

colonización de la mucosa gástrica por el microorganismo la ureasa producida por

éste desdoblará la urea y liberará CO2 marcado a través del aliento, el CO2

marcado sería medido a través de un espectrómetro de masa poniendo de

manifiesto la presencia de la infección.

Las pruebas serológicas son las más utilizadas en este momento, la detección de

anticuerpos específicos por ELISA, permiten un monitoreo serológico en un corto

tiempo usando un método simple altamente específico sin recurrir a técnicas

invasivas Desde el punto de vista diagnóstico , niveles altos de anticuerpos

específicos deberán ser interpretados como un indicador de gastritis asintomática

tipo B, de hecho títulos elevados de Ig M y Ig A indican infección inicial o activa por

Helicobacter Pylori, mientras que niveles elevados de Ig G pueden indicar

infección activa o resuelta .

Exámenes no invasivos:

1. Serología: la resolución espontánea de la infección por HP parece ser un

evento muy infrecuente. Mediante ELISA se detectan IgG o IgA dirigidas contra

varios antígenos específicos del HP. La sensibilidad y especificidad superan el

90% y la erradicación del HP se asocia a una lenta pero progresiva caída en los

títulos, de modo que la mayoría de las pruebas serán negativas seis meses o un

año después de una erradicación efectiva. La reinfección se asocia a una nueva

elevación de los títulos.

2. Pruebas en aire espirado (Breath Test): utilizando C 13 no radiactivo o C 14 ,

que puede ser leído en un contador de centelleo, se detecta la descomposición,

por la ureasa del HP, de la urea marcada ingerida por el paciente. La sensibilidad

y la especificidad son comparables a la serología, con la ventaja de poder

confirmar la erradicación cuatro semanas después de terminada la terapia, sin

necesidad de repetir la endoscopía.

Exámenes invasivos:

1. Prueba de ureasa en biopsia astral: constituye el método más rápido y

práctico para detectar el HP en pacientes sometidos a endoscopía. La ureasa

producida por el HP convierte la urea a amonio y CO2, lo que modifica el pH del

medio y provoca el cambio de color que define la reacción como positiva. Su

sensibilidad y especificidad son comparables a las de los métodos anteriores. Un

problema adicional lo constituye la posibilidad de falsos positivos debido a pinzas

de biopsia o endoscopios contaminados.

2. Test rápido de ureasa (tru)

Está basado en la principal característica bioquímica de la bacteria, la producción

de la enzima ureasa que hidroliza la urea en gas carbónico y amoníaco, alterando

el pH del medio (Figura). Esta reacción será observada a través de un indicador

de pH, que indicará la presencia de la bacteria. Para el diagnóstico do H. pylori en

la práctica clínica, el test de ureasa es barato, rápido y fácil de realizarse, pero no

se tiene información sobre la intensidad de la inflamación. Falsos-positivos pueden

ocurrir debido a la presencia de otros organismos productores de ureasa, del

mismo modo falsos-negativos pueden ocurrir cuando el paciente está siendo

tratado con inhibidores de la bomba de protones como omeprazol, lanzoprazol o

pantoprazol (Alberto Ramírez Ramos y Robert H. Gilman, 2001).

FIGURA : Test rápido de la ureasa: amarillo - ureasa negativo; rosa - ureasa

positivo. Reacción de la urea.

2. Histopatología: constituye el goldstandard para definir la presencia o ausencia

de HP, tiñendo la muestra con Giemsa. Debe tomarse la muestra en mucosa

antral sana, evitando la región prepilórica y la parte más baja de la curva menor.

Es de utilidad en el diagnóstico inicial.

FIGURA: Análisis histológico de la biopsia gástrica: la flecha indica la presencia de

H. pylori.

3. Cultivo: actualmente no tiene un papel importante en el diagnóstico, debido a

su lentitud y a que en muchos laboratorios su sensibilidad es menor que la de la

histología, aunque es útil en pacientes en los que el tratamiento no ha logrado

erradicación, para evaluar la sensibilidad a los-antimicrobianos-y-orientar-la

terapia-posterior.

4. Reacción en cadena de la polimerasa: por su sensibilidad y especificidad

podría transformarse en el método estándar futuro, aunque la ubicuidad de HP

puede generar problemas por falsos positivos. La posibilidad de estudiar diversos

tipos de muestras, incluyendo tejido fijado en parafina, le abre importantes

perspectivas en estudios retrospectivos y prospectivos.

5. Helico Blot 2.1 Kit: es un test serológico cualitativo usado para detectar

anticuerpos de tipo IgG para antígenos específicos del HP. ( 2,4,6,8,9)

1.6. Tratamiento:

Actualmente existen diversos esquemas terapéuticos, que buscan la erradicación

del Helicobacter a través de la combinación de drogas bacteriostáticas y/o

bactericidas. Dentro de estas drogas encontramos: la amoxiclina, tetraciclina y las

sales de bismuto, los cuales no crean resistencia. También se pueden emplear la

eritromicina, clindamicina, azithromicina, quinolonas y el metronidazol, que son

drogas que pueden provocar resistencia.

AMOXICILINA: erradica al microorganismo hasta en un 20% y se utiliza por la

conveniencia de su dosificación, además de que combinado con Omeprazol su

efecto terapéutico es mejor. Las dosis recomendadas son de 500mg 4 veces al

día.

TETRACICLINAS: no es muy efectivo para la erradicación del Helicobacter, pero

es más estable en un medio ácido, se recomienda una dosis de 500 mg cuatro

veces al día.

SALES DE BISMUTO: Las tazas de curación de la úlcera péptica es

prácticamente igual a la que se obtiene con bloqueadores H2, por lo que se

recomienda en pacientes con úlcera refractaria al tratamiento con estos últimos.

ERITROMICINA: la taza de erradicación es similar a la de la amoxicilina.

CLARITROMICINA: esta droga tiene una taza de curación del 60%, por lo que es

la única droga con tal efectividad.

QUINOLONAS: No se conoce su efectividad.

METRONIDAZOL: este medicamento muestra que en países desarrollados el 75%

de las cepas de Helibacter Pylori son sensibles, situación que en los países en

vías de desarrollo no es así, por el uso indiscriminado del fármaco contra las

parasitosis.

Las drogas antes mencionadas se utilizan en forma combinada para evitar

resistencia o para lograr una mayor eficacia. Sin embargo el uso de amoxicilina

asociado a Omeprazol ha mostrado ser eficaz en la erradicación del Helicobacter

en un porcentaje que oscila entre el 70 y 80%. Aún no se ha establecido cual debe

de ser la duración del tratamiento, pero en general se estima suficiente un período

de 7 a 12 días. A cada uno de estos esquemas podría asociárseles bloqueadores

H 2 u Omeprazol como parte del tratamiento convencional ya que no debe

cuestionarse el efecto terapéutico de estos fármacos en la enfermedad ulcerosa.

Se toma como un éxito terapéutico a una caída en el título de anticuerpos. Pero

sólo se considera definitivo cuando la ausencia del microorganismo perdura por

más de cuatro semanas de finalizado el tratamiento.

2. Neisseria Meningitidis

La Neisseria meningitidis, también conocida por su nombre más simple de

meningococo, es una bacteria diplocóccica heterótrofa gram negativa, de

importancia en salud pública por su papel en la meningitis y otras formas de

enfermedad meningocóccica.

Sólo afecta a seres humanos ya que no existe ningún reservorio. Es la única forma

conocida de meningitis bacteriana en causar epidemias.

2.1. Características Morfológicas.

Neisseria meningitidis Son diplococos Gram negativos se asemejan a granos de

café y algunos producen cápsula.

Es una bacteria aeróbica inmóvil, no esporulada, usualmente encapsulada y

piliada, que se logra aislar en medio enriquecido GC suplementado, sin inhibidores

cuando se aísla de líquido cefalorraquídeo, y con inhibidores cuando se buscan

portadores; antes se aislaba en agar chocolate.

2.2. Características Tintoriales.

El género Neisseria son bacterias Gram-negativos con una reacción positiva a las

pruebas de oxidasa y catalasa. Conjuntamente con los géneros Moraxella

(incluyendo Branhamella catarrhalis, actualmente Moraxella catarrhalis), y Kingella

conforman la familia Neisseriaceae.

2.3. Características metabólicas y de crecimiento:

Las especies de Neisseria se caracterizan por ser de metabolismo aerobio y el

crecimiento de las especies patógenas se ve favorecido mediante incubación en

una atmósfera altamente húmeda y enriquecida a5-8% de CO2.

Su temperatura de crecimiento es óptima entre los 35-37oC y tienen

requerimientos nutricionales complejos. Algunas especies son capaces de

degradar unos pocos carbohidratos, mientras que otras son completamente

incapaces de hacerlo, mientras que las especies saprófitas, especialmente,

producen pigmentos carotenoides.

Para el aislamiento de N meningitidis a partir de muestras clínicas como sangre y

líquido cefalorraquídeo se puede utilizar agar sangre y agar chocolate. El

crecimiento en agar sangre de un aislamiento primario de N meningitidis es

variable, aunque posteriormente la bacteria puede adaptarse al medio durante los

subcultivos.

Luego del período de incubación bajo las condiciones adecuadas, las colonias de

N. meningitidis son de 1.5 mm de diámetro aproximadamente, redondas, de

superficie y borde lisos, con aspecto húmedo y brillante. Algunas colonias son

mucoides por la cápsula dando una coloración que va de blanco a gris.

Las especies patógenas primarias para el ser humano son N. gonorrhoeae y

N.meningitidis. N. gonorrhoeae es nutricionalmente mucho más exigente que N.

meningitidis, de manera tal que puede crecer únicamente en medios enriquecidos

como agar chocolate, pero no puede crecer en agar sangre, mientras que N.

meningitidis puede crecer tanto en agar sangre como en agar chocolate.

2.4. Patogénesis y Patologías causadas por:

N. meningitidis puede presentar una cápsula de polisacáridos extracelulares, la

cual se ha clasificado en trece diferente serotipos: A, B, C, D, X, Y, Z, W125,

29E,H, 1, K y L.

N. meningitidis coloniza la mucosa respiratoria, puede alcanzar sangre y generar

una meníngococcemia, la cual puede evolucionar a coagulación intravascular

diseminada, choque endotóxico y necrosis en glándulas suprarrenales, además de

un cuadro de meningitis aguda.

.

2.5. Diagnóstico:

Uno de los grandes retos del diagnóstico de la enfermedad meningocóccica es

que las manifestaciones clínicas son difíciles de distinguir de otras infecciones

menos graves del tracto respiratorio superior.

El cuadro de meningitis aguda purulenta es la forma usual de manifestación de la

infección meningocóccica. Se calcula que la infección de las meninges es el

resultado de la diseminación hematógena de la bacteria, se observa en 50% de

los pacientes y es similar en sus manifestaciones iniciales a otras meningitis

bacterianas.

Los síntomas se caracterizan por un inicio súbito de cefalea, fiebre, rigidez de

nuca, náusea, vómito, fotofobia y alteraciones neurológicas que pueden incluir

estupor, delirio, coma y convulsiones. En infantes, la meningitis puede tener un

inicio más insidioso, con síntomas atípicos sin rigidez de nuca; sin embargo, el

abultamiento de la fontanela puede ser característico. Además, hay irritabilidad y

llanto inconsolable, vómito, convulsiones, rechazo al alimento e hipotonía.

Los hemocultivos son positivos en tres cuartas partes de los pacientes con

meningitis meningocóccica.

La meningococcemia es difícil de reconocer fuera del escenario de un brote; sin

embargo, se caracteriza por el inicio súbito de fiebre, hay un exantema purpúreo o

petequial que puede progresar a púrpura o septicemia fulminante, asociada a

hipotensión, hemorragia adrenal aguda (Síndrome Waterhouse-Friderichsen) y,

finalmente, a falla orgánica múltiple.

En ocasiones el exantema asociado a enfermedad meningocóccica puede ser

maculopapular, similar a un exantema viral, no prurítico, transitorio y usualmente

con duración de aproximadamente dos días. El meningococo serogrupo C causa

una gran letalidad y se relaciona con una mayor incidencia de meningococcemia.

Los serogrupos A y C se asocian principalmente a brotes de meningitis; sin

embargo, también pueden presentarse como meningococcemia

El diagnóstico de la meningitis por meningococo se basa en la evaluación del

líquido cefalorraquídeo; la punción lumbar constituye un aspecto fundamental

(cuadro II).

El diagnóstico microbiológico que se ha utilizado clásicamente para identificar a N.

meningitidis y diferenciarla de otros patógenos comunes se basa en el cultivo en

medio apropiado (Mueller-Hinton oGC enriquecido con suplemento, antes se

empleaba agar chocolate).

La sensibilidad disminuye significativamente si la terapia antimicrobiana ha sido

iniciada antes de la toma del cultivo. La tinción de Gram del líquido

cefalorraquídeo es un estudio importante para la identificación rápida y precisa de

N. meningitidis (figura 1).

Los equipos comerciales disponibles para detectar el antígeno de polisacárido en

líquido cefalorraquídeo también son muy útiles para el diagnóstico presuntivo de la

enfermedad, además de proporcionar información del serogrupo, pero pueden dar

resultados falsos negativo, especialmente con el B.

El serogrupo se identifica después del cultivo por aglutinación de la bacteria

obtenida en cultivo puro a partir de las colonias, o directamente en el líquido

cefalorraquídeo, ya que por aglutinación por látex se identifica el antígeno.

Actualmente se han utilizado análisis por la reacción en cadena de la polimerasa

(PCR, por sus siglas en inglés) en líquido cefalorraquídeo para identificar al

serogrupo, y ofrece la ventaja de no requerir de organismos vivos para obtener un

resultado positivo y tener una sensibilidad y especificidad mayor a 90%. La mayor

utilidad de esta técnica es que permite establecer el diagnóstico en individuos con

cultivo negativo porque han recibido antibióticos previamente a la punción lumbar.

Acompañando a las alteraciones del líquido cefalorraquídeo hay otros hallazgos

que pueden aparecer en la biometría hemática, como leucocitosis, con incremento

de polimorfonucleares. En casos de púrpura severa se puede encontrar

trombocitopenia asociada a datos de coagulación intravascular sistémica

(alteraciones de tiempo de coagulación y elevación de los productos de consumo

de fibrinógeno).

Los hemocultivos se reportan frecuentemente positivos y cuando hay lesiones

purpúreas la observación directa al microscopio y el cultivo de especímenes

tisulares o pus de lesiones pueden sustituir a los hemocultivos cuando éstos no

pueden llevarse a cabo, siempre y cuando se tome oportuna y adecuadamente la

muestra.

El diagnóstico diferencial de la enfermedad meningocóccica se hace

principalmente con las de otros patógenos que pueden ocasionar meningitis

bacteriana como el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae.

Es por lo anterior que la institución de terapia empírica para cubrir estos

patógenos es fundamental, previo a la identificación del agente causal definitivo,

ya sea en una tinción de Gram, cultivo, o mediante pruebas de aglutinación en el

líquido cefalorraquídeo.

La meningococcemia es difícil de distinguir de otras entidades febriles agudas,

particularmente cuando no está presente el exantema purpúreo; sin embargo, la

asociación entre fiebre, púrpura y choque es altamente sugestiva de enfermedad

meningocóccica.

2.6. Tratamiento:

El paciente debe ser admitido al hospital o centro de salud para el diagnóstico y

tratamiento. En general, debido a que la contagiosidad del paciente es moderada y

desaparece rápidamente después de comenzar la terapia antimicrobiana, el

aislamiento del paciente no se considera fundamental. Debido a los riesgos de

secuelas y de muerte, la institución de terapia antimicrobiana debe realizarse lo

antes posible frente a la sospecha de un caso. Son fundamentales la toma de

hemocultivos y la punción lumbar para hacer el estudio microbiológico, de ser

posible, siempre previo a la administración de antibióticos, los cuales deben

administrarse inmediatamente después, ante la sospecha clínica de meningitis

bacteriana, sin la necesidad de esperar a los resultados de los estudios de

laboratorio.

Los antimicrobianos que han resultado efectivos contra N. meningitidis incluyen a

la penicilina G, derivados betalactámicos, combinaciones ampicilina sulbactam,

amoxicilina, ácido clavulánico y cefalosporinas como cefuroxime y cefepime.

La penetración al líquido cefalorraquídeo y la susceptibilidad de la bacteria al

antibiótico son fundamentales. Existen, afortunadamente, niveles bajos de

resistencia a la penicilina, lo cual permite continuar utilizándola, o a la ampicilina,

como antibióticos de primera línea para tratar la enfermedad por meningococo.

El cloranfenicol es una buena alternativa. Las cefalosporinas de tercera

generación, como la ceftriaxona o la cefotaxima, son excelentes alternativas, pero

su costo es más elevado. Sin embargo, en muchas ocasiones la ceftriaxona se

convierte en la alternativa ideal, debido a que puede ser administrada una vez al

día con periodos tan cortos como dos días, mientras que el tratamiento con

penicilina o ampicilina requiere de por lo menos cinco días.

El trimetoprim-sulfametoxazol no se recomienda a menos que el antibiograma de

las cepas aisladas demuestre susceptibilidad. En general, en los aislamientos de

N. meningitidis no se recomienda hacer antibiograma, a menos que la situación

clínica lo amerite. La ruta de administración de elección es la intravenosa; no

obstante, hay diversos estudios clínicos que han demostrado que la utilización de

cloranfenicol intramuscular (forma aceitosa) o de ceftriaxona son alternativas

aceptables si las condiciones no permiten la utilización de la vía intravenosa

(cuadro III).

La utilización rutinaria de corticosteroides como dexametasona, para disminuir la

inflamación meníngea provocada por la muerte bacteriana previo a la iniciación de

antimicrobianos, ha sido sugerida en diversos estudios, pero no existe una

recomendación oficial para su uso. Tradicionalmente, se ha considerado que

pacientes con daño neurológico ocasionado por la inflamación meníngea

identificada al momento del diagnóstico, y la presencia de una tinción de Gram

sugerente para N. meningitidis se consideran dos situaciones clínicas en las

cuales la utilización de esteroides puede disminuir las secuelas y, probablemente,

mejorar la sobrevida de estos pacientes.

La duración recomendada del tratamiento, en general, es de siete días en la

mayoría de los países. Sin embargo, existe suficiente evidencia que indica que si

la meningitis meningocóccica se trata durante cuatro días con penicilina G, a las

mismas dosis, es tan efectiva como si se tratara por más tiempo.

Aunado a la terapia antimicrobiana es fundamental el manejo adecuado de

líquidos y de electrolitos. Si el paciente se encuentra inconsciente o vomita, y si no

se puede instalar una vía intravenosa, en ocasiones la inserción de sonda

nasogástrica puede ser de gran utilidad. Cuando se requiera, la utilización de

anticonvulsivantes o antieméticos puede ser muy útil. El incremento de la presión

intracraneal asociada con la

Inflamación meníngea contribuye significativamente a la morbilidad y mortalidad.

Por lo anterior, la ventilación mecánica con hiperventilación puede mejorar este

estado.

3. Género Klebsiella

Los microorganismos del género Klebsiella son bacilos gramnegativos inmóviles

que pertenecen a la familia Enterobacteriaceae.

Los miembros de este género son bacilos no flagelados, y por tanto son inmóviles,

pero poseen una gran cápsula que les caracteriza; sólo tienen antígenos “O” y “K”.

Los factores de patogenicidad de éste género son: la cápsula, que es un factor

antifagocitario, y la endotoxina de la pared que es un lipopolisacárido como los

otros bacilos de esta familia.

Klebsiella spp está presente de forma natural en muchos ambientes acuáticos y

pueden multiplicarse y alcanzar concentraciones elevadas en aguas ricas en

nutrientes, como residuos de fábricas de papel, plantas de acabado textiles y

operaciones de procesado de caña de azúcar. Estos microorganismos pueden

proliferar en sistemas de distribución de agua, y se sabe que colonizan las

arandelas de los grifos. También son excretados en las heces de muchas

personas y animales sanos, y se detectan con facilidad en aguas contaminadas

por aguas residuales.

El género de las klebsiella se caracteriza por generar enfermedades nosocomiales

del aparato respiratorio principalmente, pero también puede contaminar en

sistema urinario.

Además es importante que se sepa que las especies del género klebsiella no se

pueden diferenciar morfológicamente, solo se pueden diferenciar de acuerdo a sus

actividades bioquímicas y a sus actividades metabólicas.

El género Klebsiella está formado por varias especies, entre las que se encuentran

K. pneumoniae, K. ozaenae, K. Terrigen, K. rhinoscleromatis K. planticola

y K. oxytoca. Dicho género puede afectar diversos tejidos pero mencionaremos

principalmente a la K. pneumoniae debido a que es el que se expresa

comúnmente en una patología que es la neumonía y que es de alta gravedad.

3.1. K. pneumoniae

Es un bacilo Gram negativo que se cultiva en Agar MacConkey donde las colonias

son de color rosado y este crecimiento se da a una temperatura de 37°C, tiene la

capacidad de fermentar lactosa y de producir gas. La siguiente imagen muestra un

cultivo de K. pneumoniae:

Este microorganismo está implicada principalmente en infecciones nosocomiales,

puesto que es el agente causal de infecciones del tracto

urinario, neumonías, sepsis, infecciones de tejidos blandos, e infecciones de

herida quirúrgica. Son especialmente susceptibles los pacientes ingresados

en unidades de cuidados intensivos, neonatos, y pacientes con EPOC, diabetes

mellitus o alcohólicos. Al día de hoy también existe una fuerte teoría que la

relaciona con la espondilitis anquilosante.

Causa alrededor del 1% de las neumonías bacterianas y puede causar

condensación hemorrágica extensa del pulmón. Además, en ocasiones provoca

infección del aparato urinario y bacteriemia a partir de lesiones focales en

pacientes debilitados que puede terminar con la vida del paciente. Algunas de las

complicaciones más frecuentes son el absceso pulmonar y el empiema.

El diagnóstico de estas patologías se hace a través de la historia clínica, algunas

ayudas de laboratorio como el hemograma y hasta un urocultivo pero también se

pueden utilizar ayudas radiológicas como La radiografía simple de tórax en el caso

del diagnóstico de la neumonía.

El tratamiento de las infecciones causadas por este germen debe hacerse con

cefalosporinas, debido a que tienen resistencia a la penicilina puesto que

producen beta-lactamasa.

K. rhinoscleromatis Es el agente etiológico del rinoescleroma y la rinitis Granulomatosa crónica; y la K. ozaenae produce una rinitis crónica atrófica que se manifiesta por olor fétido.

4. Género Enterobacter

Este género se parece mucho al género Klebsiella, pero existe una diferencia y es

que los bacilos de éste género si están dotados de movilidad.

Este género contiene muchas especies, entre las más frecuentes asiladas están:

E. agglomerans, E. cloacae, E. sakasaki, y E. Aerogenes.

Todos estos gérmenes forman parte de la flora nativa del intestino, pero pueden

producir infecciones en otros tejidos además de las que produce en el intestino.

E. aerogenes y E. cloacae se consideran agentes etiológicos de meningitis

neonatales, sepsis, neumonías y otras infecciones oportunistas.

- E. aerogenes y E. sakasaki ha desarrollado casos de infecciones del tracto

urinario, de herida quirúrgica e incluso bacteriemia. No obstante, lo más frecuente

son infecciones nosocomiales en pacientes inmunocomprometidos.

La transmisión al organismo es vía oral, por contacto directo o a través de los

alimentos.

El tratamiento de elección en las infecciones por E. cloacae consiste en la

asociación de un carbapenem (ertapenem, imipenem, meropenem) y un

aminoglucósido (gentamicina). Se recomienda hacer siempre un antibiograma,

dado que se conoce la aparición de múltiples resistencias por expresión de

cefalosporinas.

El diagnóstico de dichas patologías se hace con la historia clínica del paciente y

con la ejecución de ayudas diagnósticas, pero eso depende del caso de cada

paciente y de la patología que se sospeche.

Por lo menos con lo que se refiere al cultivo, también forma colonias rosadas en el

mismo cultivo que las klebsiella y con respecto a la tinción de Gram, son

gérmenes gramnegativos como lo hemos mencionado con anterioridad. A

continuación vemos una tinción de Gram de E. Aerogenes:

5. Género Serratia.

Dicho género contiene cinco especies: S. liquefasciens, S. marcescens, S. ficaria y

S. ororifera. Estos bacilos gramnegativos se encuentran en el suelo, en las aguas

estancadas, en los animales y en los vegetales. Cuando habitan en el intestino no

producen patologías, pero pueden infectar otros tejidos, en los que producen una

inflamación purulenta.

Las bacterias del género serratia se encuentran en patologías nosocomiales como

en la neumonía, en la endocarditis, en la sepsis y en infecciones urinarias.

El diagnóstico varía de acuerdo a la situación clínica de cada paciente al igual que

el tratamiento. Pero con lo que se respecta al cultivo este género se diferencia de

los anteriores porque no forma colonias rosadas, sino que por el contrario forman

colonias rojas como se ve en la siguiente imagen:

6. Género de las Pseudomonas

Las bacterias que pertenecen al género Pseudomonas se hallan distribuidas

ampliamente en la naturaleza, encontrándose en el agua dulce y salada, en el

suelo y en los vegetales. Todas las especies son bacilos gramnegativos y la única

especie que es patógena en el ser humano es la P. aeruginosa.

Los factores de virulencia de la estructura celular incluyen antígenos somáticos O

y flagelares H, fimbrias y cápsula de polisacáridos. Producen enzimas

extracelulares como elastasas, proteasas y dos hemolisinas: fosfolipasa C

termolábil y un lipopolisacárido termoestable.10 La exotoxina A bloquea la síntesis

de proteínas responsable de la necrosis tisular.

6.1. P. aeruginosa

P. aeruginosa pertenece a la familia Pseudomonadaceae y es un bacilo

gramnegativo aerobio con un flagelo polar. Cuando se cultiva en medios

adecuados produce piocianina, un pigmento azulado no fluorescente. Muchas

cepas producen también el pigmento verde fluorescente pioverdina.

P. aeruginosa, al igual que otras pseudomonas fluorescentes, produce catalasa y

oxidasa, así como amoniaco a partir de la arginina, y puede utilizar citrato como

única fuente de carbono.

La P. aeruginosa puede causar diversos tipos de infecciones pero rara vez causa

enfermedades graves en personas sanas sin algún factor predisponente.

Coloniza predominantemente partes dañadas del organismo, como quemaduras y

heridas quirúrgicas, el aparato respiratorio de personas con enfermedades

subyacentes o las lesiones físicas en los ojos. Desde estos lugares puede invadir

el organismo y causar lesiones destructivas o septicemia y meningitis.

Las personas con fibrosis quística o inmunodeprimidas son propensas a la

colonización por P. aeruginosa, que puede conducir a infecciones pulmonares

progresivas graves. Las foliculitis y las otitis relacionadas con el agua se asocian

con ambientes húmedos y cálidos como las piscinas y bañeras de hidromasaje.

Muchas cepas son resistentes a diversos antibióticos, lo que puede aumentar su

relevancia en el ámbito hospitalario.

La vía de infección principal es la exposición de tejidos vulnerables, en particular

herida y mucosa, a agua contaminada, así como la contaminación de instrumentos

quirúrgicos. La limpieza de lentes de contacto con agua contaminada puede

causar un tipo de queratitis. La ingestión de agua de consumo no es una fuente de

infección importante.

El tratamiento de la P. aeruginosa se hace de acuerdo al antibiograma debido a

que es una bacteria que ha creado muchas resistencias no solo a la penicilina sino

a muchos otros antibióticos.

Y el diagnóstico varía según el caso del paciente; algunas de las ayudas

diagnóstica que se utilizan son los cultivos con antibiogramas y la historia clínica

del paciente.

7. Clostridium botulium

Fig. 1.1 Fig. 1.2

7.1. Características morfológicas

Son cuerpos bacilares largos, de 4 a 8 micras X 0,8 micras, que generalmente los

encontramos aislados, pero también los podemos encontrar en cortas cadenas o

en parejas, (fig. 1.1) (fig. 1.2) cuentan con cuatro a ocho flagelo peritricos por tanto

tienen una movilidad lenta con esporas de forma oval (fig. 1.3) subterminales o

terminales que deforman las células vegetativas

7.2. Características tintoriales

Es un gram positivo, cuenta con flagelos que le dan motilidad, cuenta con esporas

más anchas que el diámetro de los bacilos (fig. 1.3), ya que es anaerobio estos

son capaces de sobrevivir en medios enriquecidos con sangre y otros medios

ordinarios utilizados para cultivar anaerobios, las necesidades nutricionales de la

especie son complejas en especial en las cepas no proteolíticas

Fig. 1.3 Fig. 1.4

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7.3. Características metabólicas y de crecimiento

Esta es un microorganismo que encontramos comúnmente en la tierra, por lo

general produce intoxicación en humanos.

Dentro de su actividad bioquímica podemos decir que ejerce una actividad variable

sobre los azucares y es capaz de producir acido y gas; es capaz de producir H2S y

es indol-negtivo, y no produce nitritos a partir de nitratos.

En relación con sus propiedades metabólicas se trata de anaerobios estrictos de

temperatura óptima de crecimiento entre 20°C y 30°C y un pH ideal de 7.2 a 7.4,

solo crecen en medios un poco alcalinos. El germen es capaz de producir

hemolisinas que afectan los eritrocitos de su huésped humano. Los de tipos A y B

digieren carne, leche y albumina de huevo; licuan pronto el suero coagulado y la

gelatina.

De su resistencia podemos afirmar que su capacidad para esporular (fig. 1.3) lo

hace muy resistente hacia el calor y a los agentes externos, en una medida muy

superior a la de cualquier otro anaerobio. Estas pueden ser destruidas por el calor

seco a 180°C en cinco minutos, y a 115°C en 10 minutos y algunos afirman que el

calor a 100°C durante 20 minutos, pero se sabe que pueden llegar a soportar

100°C por entre dos y cinco horas, lo que significa que soporta la ebullición

durante algunas horas

Antigénicamente poseen antígenos termoestables y termolábiles, que permiten

relacionar a cada especie con otras del mismo género, aunque no hacer una

división intraespecifica, que desde el punto de vista serológico se basa en la

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toxina, quien es antigénicamente distinta para los diversos tipos excepto una

porción común entre C y D.

El microorganismo produce toxinas que son liberadas en el ambiente, se conocen

siete distintitos tipos de toxina (A, B, C, D, E, F y G.) los tipos A, B, E y en algunos

casos menos frecuentes F, son la causa principal de la enfermedad expresada en

humanos. Los tipos A y B guardan relación con variedades de alimentos, el tipo E

se relaciona con comida de origen marítimo, el tipo C puede afectar aves, el tipo D

es capaz de producir botulismo en mamíferos.

La toxina se compone de dos proteínas unidas por puentes bisulfuro, esta se

absorbe en el intestino y se fija a receptores localizados en las membranas pre

sinápticas de las neuronas motoras del sistema nervioso periférico y los doce

pares craneales la toxina produce proteólisis de proteínas SNARE blanco en las

neuronas e inhibe la liberación de acetilcolina en el sitio de la sinapsis, lo cual

provoca contracción muscular y parálisis, por tanto el paciente no mantendrá su

tono muscular, (parálisis flácida) es común que esto se acompañe de parálisis de

músculos implicados en la respiración, la deglución y la visión

Esta es la toxina más activa que se conoce la toxina puede ser destruid por el

calor de 80°C durante 30 minutos pero no lo es en 24 Horas por el acido

clorhídrico normal esto es de vital importancia para comprender que resiste la

acidez equivalente a la del jugo gástrico, propiedad que ninguna otra toxina

bacteriana posee, al tiempo es capaz de resistir la digestión péptida se le clasifica

aun como exotoxina debido a su potencia y antigenicidad, pero esta difiere de las

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demás exotoxinas en que esta es producida intracelularmente para aparecer en el

medio luego que la célula sufre el proceso de autolisis

7.4. Patogenia

Se ha expresado que algunos tipos del C. botulium se han implicado en casos de

infección de una herida y botulismo, es necesario saber que la enfermedad no es

una infección se le consideran mas una infección resultado de la ingesta de

alimentos contaminados por el microorganismos, lo más comunes elementos

sazonados con especias, ahumados, empacados al vacio, enlatados y alimentos

sin cocinar

7.5. Diagnostico

Se puede demostrar la presencia de la toxina en el suero del paciente y detectarla

en residuos del alimento, en animales como ratones inyectados vía intraperitoneal

con la toxina mueren rápidamente, en los ratones el tipo antigénico se le es

posible detectar mediante neutralización con la toxina específica. El germen es

capaz de desarrollarse a partir de residuos de alimentos y someterse a pruebas

para producción de toxina lo cual no se utiliza frecuentemente, es posible

demostrar la existencia de la toxina mediante hemaglutinación pasiva o

radioinmunoanálisis

7.6. Tratamiento

Ante la sospecha, debe notificarse a las autoridades sanitarias locales, puesto que

son frecuentes las intoxicaciones colectivas, y un paciente sugiere la existencia de

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otros. La base de la profilaxis consiste en calentar a 120°C por poco más de 10

minutos los alimentos que van a enlatarse y a 80°C durante 30 minutos antes de

su consumo. Es valioso que las amas de casa que se les enseñe sobre la manera

de procesar alimentos, a fin de evitar intoxicaciones botulínicas. Las fábricas de

conservas están regidas por una reglamentación especial, cuyo cumplimiento

debe vigilarse.

Para el tratamiento se administra una fuerte dosis de antitoxina botulínica al

momento de aparecer síntomas aunque su utilidad decrece cuando la toxina se ha

fijado en los centros nerviosos, por la especificidad de los anticuerpos es

recomendable el uso de sueros polivalentes. Es forzosa su aplicación en todas las

personas que hayan ingerido el alimento toxico, aunque no muestren los síntomas

de intoxicación.

8. Genero Listeria

En la actualidad el género Listeria comprende seis especies bacterianas:

L.monocytogenes, L.innocua, L.ivanovii (subespecies ivanovii y subespecie

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Londoniensis), L.welshimeri, L.seeligeri y L. Grayi (L.murrayi).La L.

monocytogenes es la única que se ha mostrado patógena al hombre. Son bacilos

cortos, regulares, de 0,4 a 0,5 µm ancho por 0,5 a 2,0 µm de largo, que suelen

distribuirse individualmente o en cadenas cortas con forma de “V”.

Son positivos a la tinción de Gram, aunque si el cultivo es viejo pueden perder su

capacidad para retener el colorante.

No esporulan y no presentan cápsula.

Son aerobios y anaerobios facultativos. Poseen de uno a cinco flagelos dispuestos

de forma perítrica que les confieren movilidad, aunque se inactivan a temperaturas

superiores a 37ºC.

Es un organismo psicrotrófo con un amplio margen de temperaturas, entre 0ºC y

45ºC, siendo entre 30ºC y 37ºC su rango óptimo.

En cuanto al pH también tiene una amplia tolerancia pudiendo desarrollarse en

valores de pH comprendidos entre 5 y 9.6, siendo 7.5 el valor óptimo.

Es capaz de sobrevivir durante largos periodos de tiempo (incluso más de 15

años) en el medio ambiente, siempre que se encuentre en presencia de materia

orgánica y las condiciones no le sean adversas.

Debido a sus características, las bacterias del género Listeria son muy resistentes

y puede detectarse en numerosos y diferentes lugares, aunque principalmente en

sitios húmedos como sumideros, aguas estancadas o residuales, en el agua de

canales y zanjas y en las tierras que hayan sido regadas con esta agua o tratadas

con lodo de aguas residuales.

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También aparece en alimentos crudos y frescos, aunque hayan sido procesados,

desechos de mataderos y en el aparato digestivo de numerosos animales

asintomáticos, incluido el hombre.

8.1. L. monocytogenes

Esta bacteria agrupa bastones Gram positivos, no esporulados, aerobios-

anaerobios facultativos. Desarrollan entre menos de 0.4 y 45 ºC; es decir, pueden

crecer a temperatura de refrigeración. Son psicrótrofos, catalasa positiva, oxidasa

negativos y β hemolíticos en agar sangre. El ensayo de Chirstie, Atkins, Munich-

Petersen (CAMP) estimula la producción de hemolisina. Toleran concentraciones

elevadas (10 %) de cloruro de sodio y son móviles a 25 pero no a 35 ºC. Los

serotipos más frecuentes en todo el mundo son 1/2a, 1/2b y 4b. La bacteria tiene

habilidad para evitar las defensas usuales e instalarse facultativamente en forma

intracelular ó intraleucocitos en la leche. Merecen enfatizarse la baja temperatura

a que se multiplica la bacteria como el amplio rango de pH al que crece. La

bacteria se ha aislado del agua de deshielo de congeladoras.

L. monocytogenes es relativamente resistente al calor si se encuentra en

concentraciones muy elevadas del orden de 105 a 106 UFC/ml pero en bajos

niveles se destruye a temperaturas de pasterización (71ºC por 15 segundos). Hoy

se sabe que no todas las cepas de L.monocytogenes son patógenas. Se ha

demostrado que hay L.monocytogenes avirulentas, hipovirulentas y virulentas.

La variabilidad en la virulencia de La patogenicidad ó capacidad de un

microorganismo para producir enfermedad obedece a varios factores de virulencia.

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En L.monocytogenes está influenciada por varios genes que dan lugar a factores

entre ellos la hemolisina (listeriolisina O), internalinas, fosfolipasas y otros.

La bacteria se transmite por: Alimentos cocidos que se contaminan luego del

proceso térmico. (Estos alimentos tienen vida útil muy prologada en frío –

necesaria para que la bacteria se multiplique- y se consumen sin tratamiento

previo) y alimentos crudos.

La L.monocytogenes está en la tierra, aguas servidas (desagües de fabricas),

materia fecal, vegetación, ensilados y entorno de la producción de alimentos.

Para la identificación de esta bacteria en la actualidad se utilizan métodos

sencillos como. El aislamiento e identificación de L. monocytogenes a partir de

alimentos, muestras medioambientales y muestras clínicas procedentes de

animales, requiere el uso de agentes selectivos y procedimientos de

enriquecimiento que mantengan los niveles de microorganismos contaminantes en

valores razonables y permitan la multiplicación de L.monocytogenes hasta niveles

que sean suficientes para poder detectar este microorganismo. Se han

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incorporado compuestos selectivos en los medios de cultivo que permiten el

crecimiento de L. monocytogenes a temperaturas de incubación normales; de este

modo se acorta el tiempo requerido para el desarrollo selectivo del

microorganismo. Ejemplos de estos compuestos selectivos son la cicloheximida,

colistina, cefotetan, fosfomicina, cloruro de litio, ácido nalidíxico, acriflavina,

feniletanol, ceftazidima, polimixina B y moxalactam (2, 3, 7, 27, 31, 51). El

diagnóstico bacteriológico de la listeriosis animal ha consistido tradicionalmente en

la siembra directa de las muestras en placa con medio de agar sangre o en otros

medios de enriquecimiento y, en paralelo, el empleo de la técnica de

“enriquecimiento en frío”, con subcultivos semanales durante 12 semanas (24, 40,

53).

Para su tratamiento actualmente se considera que las mejores opciones son la

penicilina o la ampicilina, solas o asociadas a gentamicina, otras alternativas son

cotrimoxazol, eritromicina, cloranfenicol, rifampicina, tetraciclinas,

carbapenémicos, entre otros.

9. Genero vibrio.

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Se caracterizan por ser bacilos gram negativos, comprende microorganismos

anaerobios facultativos en forma de bastoncillos o encorvados, Gram negativos y

por lo general oxidasa positivos, no capsulados, móviles por un flagelo polar,

aerobios y anaerobios facultativos, de crecimiento rápido, fermentadores de

glucosa y oxidasa positivo. Toleran pH alcalinos. Algunas especies necesitan

medios con altas concentraciones de sal para crecer (halófilos).Se encuentran

ampliamente distribuidos en la naturaleza fundamentalmente en ambientes

acuáticos tanto marinos como de agua dulce, principalmente en aguas templadas.

La infección en el hombre se produce por la ingestión de agua o alimentos

contaminados por Vibrio, también por heridas expuestas a aguas contaminadas.

9.1. V. cholerae

Es un bacilo gram negativo anaerobio facultativo perteneciente al género Vibrio,

de la familia Vibrionaceae. Presenta forma de coma, es extremadamente móvil

debido a su único flagelo polar, mide entre 0.2 y 0.4 μm por 1.5 a 2.4 μm. El

rango de temperaturas de crecimiento están entre 16 y 42 ºC con un óptimo de

37ºC, con un rango de pH de 6.8 a 10.2 y un pH óptimo de 7.0 a 8.0. Sus

principales factores de virulencia son el flagelo, pilis y la toxina colérica. V.cholerae

coloniza el intestino delgado liberando la toxina colérica que es una enterotoxina

termolábil. Se lo ha encontrado en ambientes marinos en regiones templadas o

tropicales, en lagos y ríos, en moluscos y crustáceos, en pájaros y herbívoros aún

lejos de las costas marinas. El número de bacterias de V.cholerae disminuye a

medida que la temperatura del agua baja por debajo de 20ºC. La enfermedad

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humana resulta de la ingestión de agua contaminada o del consumo de alimentos

contaminados. El periodo de incubación va desde pocas horas hasta cinco días.

Manifiesta una clínica con cuadro de comienzo brusco y evolución rápida con

nauseas, vómitos y diarreas (20-30 deposiciones al día). Produce una diarrea

característica en “agua de arroz”. Deshidratación.

Elevada tasa de mortalidad por shock hipovolémico en pacientes no tratados. El

diagnóstico directo se realiza a partir de una muestra de heces.

Un diagnóstico presuntivo se puede hacer mediante una preparación en fresco de

las heces por microscopia de campo oscuro o contraste de fases para detectar el

movimiento helicoidal de los vibriones. El cultivo se realiza utilizando un medio de

enriquecimiento de agua de peptona alcalina incubándolo a 37ºC 6-8 horas y un

medio selectivo sólido Tiosulfato-citrato-bilis-sacarosa (TCBS), en el que

V.cholerae aparece como una colonia amarilla. Posteriormente se confirma con

diversas pruebas bioquímicas.

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Para su tratamiento básicamente se trata con hidratación y administración de

glucosa y electrolitos. Antibioterapia: tetraciclina, cloranfenicol, entre otros.

Existen vacunas de efectividad subóptima a partir del lipopolisacárido, toxoide,

extractos celulares, etc.

10. Género Shigella.

Es una enterobacteria, bacilo Gram (-), oxidasa (-), anaerobio facultativo, no

flagelo, inmóvil, lactosa (-) para distinguirla de E. Coli, SH2 (-) para distinguirla de

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Salmonella, no formadoras de esporas, no producen lisina, utilizan acetato como

fuente de carbono y raramente produce gas a partir de hidratos de carbono.

Pueden ocasionar diarrea en los seres humanos. Patógeno exclusivo para el

hombre, no forma parte de la flora normal. Produce enfermedades

gastrointestinales que se llama disentería bacilar, es muy contagiosa y se produce

en poblaciones con condiciones higiénicas deficitarias, diarrea con sangre y moco

(como la E. Coli entero invasiva), transmisión fecal - oral, o contacto directo con las

manos. Infección vía digestiva.

Hay varias especies diferentes de bacterias Shigella, clasificados en cuatro

subgrupos:

Serogrupo A: S. dysenteriae (12 serotipos), es un tipo que se encuentra en

los países del mundo en desarrollo donde ocasiona epidemias mortíferas.

Serogrupo B: S. flexneri (6 serotipos), causante de cerca de una tercera

parte de los casos de shigelosis en los Estados Unidos.

Serogrupo C: S. boydii (23 serotipos).

Serogrupo D: S. sonnei (1 serotipo), conocida también como Shigella del

grupo D, que ocasiona más de dos terceras partes de todos los casos de

shigelosis en los Estados Unidos.

Los grupos A–C son fisiológicamente similares, S. sonnei (grupo D) puede ser

distinguida del resto en base de pruebas de metabolismo bioquímico

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La infección por Shigella, típicamente comienza por contaminación fecal-oral.

Dependiendo de la edad y la condición del hospedador, puede que solo sea

suficiente alrededor de 200 organismos para causar una infección. La Shigella

causa disentería, resultando en destrucción de las células epiteliales de la mucosa

intestinal a nivel del ciego y el recto. El intestino del ser humano infectado es el

único reservorio conocido. Otro mecanismo descrito es consecuencia de la

trasmisión sexual entre hombres homosexuales La Shigella invaden su

hospedador penetrando las células epiteliales del intestino delgado. Usando un

sistema de secreción específico, la bacteria inyecta una proteína llamada Ipa, en

la célula intestinal, lo que subsecuentemente causa lisis de las membranas

vacuolares. Utiliza un mecanismo que le provee de motilidad en la que se dispara

una polimerización de actina en la célula intestinal, como un chorro de propulsión

lo haría en un cohete, contagiando una célula después de la otra.

Los síntomas más comunes son diarrea, fiebre, náusea, vómitos, calambres

estomacales y otras manifestaciones intestinales. Las heces pueden tener sangre,

moco, o pus: clásico de la disentería. En casos menos frecuentes, los niños más

jóvenes pueden tener convulsiones. Los síntomas pueden tomar hasta una

semana, pero por lo general duran entre 2 y 4 días en aparecer después de la

indigestión. Los síntomas pueden permanecer varios días hasta semanas. La

Shigella está implicada en uno de los casos patogénicos de artritis reactiva a nivel

mundial. El examen microscópico con tinción de azul de metileno o Gram permite

detectar la presencia de leucocitos polimorfonucleares que sugieren infección por

Shigella aunque no es exclusivo de este germen. En la shigelosis usualmente se

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observan abundantes polimorfonucleares. Para el cultivo se utilizan diversos

medios de cultivo incluyen medios selectivos y diferenciales (agar Salmonella,

Shigella, agar McConkey Lactosa, Agar Hektoen). Las colonias lactosa negativas

son estudiadas mediante pruebas bioquímicas y aglutinadas con antisueros para

completar su caracterización. [

] La disentería severa puede ser tratada con ampicilina, TMP-SMX o quinolonas,

así como ciprofloxacina. Pertenece al género de las enterobacterias.

11. Genero Haemophilus.

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El género Haemophilus está formado por bacilos o cocobacilos gram negativos, no

presentan esporas, no son móviles. Microaerófilos, con marcado pleomorfismo.

Catalasa (+) y oxidasa (+). Generalmente, No pose cilios, algunas espacies son

capsuladas, es una bacteria anaerobia facultativa, su Temperatura óptima de

crecimiento es a 37.

Requieren de los factores X (crecimiento protoporfirina) y/o V (nicotinamida

adenina dinucleótido) (agar chocolate)

Se diferencian en base ha: Factores, pruebas bioquímicas, etc. Haemophilus es

miembro de la flora normal de la orofaringe. Ejemplos de infecciones que puede

causar son las otitis, conjuntivitis, absceso dental, neumonía, empiema,

septicemia, endocarditis, artritis, osteomielitis, infecciones hepatobiliares,

meningitis, absceso cerebral, e infecciones urinarias y genitales, tanto uretrales

como prostáticas. Se han descrito 19 especies distintas dentro del género

Haemophilus y estos se han clasificado basándose en las necesidades para su

crecimiento, pero solo 9 especies del género son humanas.

11.1. H. influenzae.

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Son cocos bacilos gram negativos, anaerobios facultativos, el cual produce

colonias pequeñas , convexas de bordes regulares y aspecto brillante , requieren

de los factores X y V. mediante pruebas bioquímicas podemos observar que estas

produce indol , presenta actividad de ureasa , son fermentadores de glucosa , no

son hemolíticos y son catalasa negativa , resistentes a la ampicilina y al

cloranfenicol, poseen pilis y fimbrias en presencia de proteasas IgA colonizan

fácilmente en las mucosas y luego causan infección local para extenderse .El H.

influenzae posee en sus envolturas 3 factores antigénicos importantes como son

el polisacárido capsular, el LPS (endotoxina )y la proteína de la membrana externa

(proteasas de IgA)los factores que le brindan una nivel de virulencia importante a

esta bacteria además de los pilis son el polisacárido capsular y la endotoxina,

siendo la capsula de polisacárido más importante , hay 6 tipos de capsula

denominadas en letras de la a-f, casi todas las enfermedades sistémicas de deben

a microorganismos que expresan capsula tipo b , lo que nos ayuda diferenciar

entre las dos clase de H.influenciae , una es invasora , generalmente grave y

producida por cepas con capsula polisacarida, sobre todo del Serogrupo b , y la no

invasora la cual es generalmente producida por cepas no encapsuladas, menos

grave , pero más frecuente y generalmente afecta el tracto respiratorio. El H.

influenzae encapsulado, también está asociada a infecciones como epiglotitis,

celulitis, artritis séptica y neumonía. Mientras que la no encapsulada está

encargada de producir enfermedades localizadas bajo circunstancias en las que

queda atrapado en un sitio luminal adyacente a la flora respiratoria normal , como

oído medio , senos paranasales o los bronquiolos, y por ende producen

enfermedades como bronquitis crónica , otitis media sinusitis , neumonía etc.

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Aunque de manera general el H. influenzae puede producir endocarditis

infecciosa, faringitis aguda, meningitis, etc. El mecanismo de

transmisión es por vía respiratoria, la fuente de infección es el hombre y es más

común en zonas de bajos recursos económicos.

H. influenzae.

Para realizar el diagnostico podemos recurrir a pruebas como recoger esputo,

secreciones faríngeas, muestras de sangre, secreciones de ulceras genitales,

hisopado conjuntival o de garganta, aspirado de oído, o más común mente

pruebas clínicas de medios de cultivo como el LCR, Agar chocolate (24-48 h),

frotis directo coloreado con Gram. Otras como el satelitismo, pruebas con tiras de

papel filtro, etc.

Y observaremos que se agrupan a menudo en cadenas cortas y bacilos aislados o

bien filamentosos, necesidad del factor V, X para su desarrollo, producción de

indol, gran tensión de co2.

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El tratamiento consiste en administración de ampicilina, cloranfenicol,

cefalosporinas, penicilina G eritromicina o azitromicina ya que a estás son

sensibles.