Libro 3-cap 1 - Cursos de Enfermeria Acreditados AulaDAE · nes por encima de la clavícula tiene...

120

ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y OTRAS URGENCIAS

4444el pacientepolitraumatizado

Introducción

En la actualidad los traumatismos representan en los países occide-nalese la principal causa de muerte en menores de 40 años; la terceraen la población general tras enfermedades cardiovasculares y cáncer, yel 55% de mortalidad en niños mayores de cinco años. Se calculan entre20 y 25 los heridos hospitalizados por cada enfermo traumático falleci-do. Además, los traumatismos originan incapacidades severas y secue-las invalidantes permanentes. La asistencia sanitaria de estas patologíastiene un coste en el primer mundo de aproximadamente el 2,5% del PIB.

Se entiende por politraumatizado a la persona que por causa trau-mática presenta un compromiso circulatorio o respiratorio tal que puedaponer en peligro su vida.

Al hablar de las causas de muerte en los politraumatizados se diceque estas presentan una distribución trimodal, ya que los fallecimientosse agrupan en torno a tres picos de tiempo. Un primer pico de impacto,donde fallecerán aquellos que han sufrido directamente el daño, deforma casi instantánea. La denominada “hora de oro” o segundo pico,en el que ocurren el 60% de los fallecimientos y que suponen los falleci-dos en la hora siguiente al accidente, por lo que es un buen indicadorde calidad de la asistencia de emergencias. Un tercer pico o muertesdiferidas engloba a aquellos que mueren ya una vez trasladados a sis-temas terciarios de atención, horas, días e, incluso, semanas después delaccidente.

La adecuada valoración y tratamiento de estos pacientes en el lugardel accidente han mejorado espectacularmente su supervivencia. Por

El paciente politraumatizado

121


tanto, se desarrollará a continuación un protocolo de actuación queenseñe los pasos que se han de seguir correlativamente para la adecua-da asistencia a estos pacientes desde el primer momento. Este protocolo,para que sea efectivo, exige disciplina en su aplicación, no debiendo sal-tarse ningún paso; es decir, no se pasará de un nivel a otro sin haberresuelto antes el anterior.

Valoración inicial o reconocimiento primario

En esta fase se identifican y evalúan aquellos problemas que consti-tuyen una amenaza inmediata para la vida o para los miembros.Siguiendo siempre el mismo orden, se intenta mover al paciente loimprescindible.

Permeabilidad de la vía aérea (controlando la columna cervical)

La causa más frecuente de muerte evitable en traumatismos graves esla obstrucción de la vía aérea, por la caída de la lengua, al disminuir elnivel de conciencia.

� Habrá que acercarse al enfermo y preguntarle su nombre; si con-testa, está indicando que su vía aérea está permeable y su cerebrobien perfundido.� Si no contesta, se escucharán los ruidos respiratorios y se abrirá laboca para mirar la vía aérea.� Si el paciente presenta obstrucción de vía aérea, se procederá aelevar la barbilla o traccionar del maxilar para levantar la lengua,limpiando la boca de cuerpos extraños si los hubiese.� En caso necesario, se colocará una cánula orofaríngea o se pro-cederá a la intubación oro/nasotraqueal.

Todas estas maniobras o técnicas se realizarán con un riguroso con-trol de la columna cervical. Hay que asumir que todo paciente con lesio-nes por encima de la clavícula tiene una lesión de columna cervical. Unaradiografía lateral en la que se visualicen las siete primeras vértebras,descartaría la lesión.


122


Es un error grave creer que una exploración neurológica normal des-carta la lesión cervical. Por tanto, en el medio extrahospitalario, hay quepresuponer que existe esta lesión en todo traumatizado grave hasta queno se demuestre lo contrario.

Respiración

El tórax del paciente será desnudado para visualizar los movimien-tos respiratorios, que deben ser simétricos en ambos hemitórax.

Para valorar el trabajo respiratorio se comprobará la integridad dela pared torácica, así como la frecuencia y profundidad de la respira-ción.

La permeabilidad de la vía aérea no garantiza una correcta respira-ción. Las tres causas que más frecuentemente producen insuficiencia res-piratoria en los pacientes traumáticos y que, de existir, deben ser contro-ladas inmediatamente, son:

� Neumotórax a tensión.� Neumotórax abierto.� Volet torácico con contusión pulmonar (respiración paradójica).

Circulación

Es necesario recordar que la morbimortalidad del shock guarda rela-ción directa con la duración del mismo.

� Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa. Paraello, se identificarán los puntos sangrantes y se aplicará compresióndirecta con apósito estéril. De esta forma, habitualmente cede lahemorragia.� Las enfermeras obtienen información inicial sobre la perfusión yoxigenación tisular de:� Pulso: se valorará la frecuencia, amplitud y regularidad, juntocon el lugar donde se ha tomado. En general, si se palpa pulso


123


radial, la tensión arterial sistólica es superior a 80 mmHg. Si sepalpa en femoral, será superior a 70 mmHg y si es palpado úni-camente en carótidas, será de 60 mmHg.� Color y temperatura de la piel: la palidez y frialdad son suges-tivas de hipoperfusión; la cianosis indica hipoxia, etc.� Relleno capilar: se refiere a la capacidad del aparato circula-torio para restaurar la circulación en un lecho capilar previamen-te presionado, siendo lo normal que se inviertan menos de tressegundos en este hecho. En estados de shock, el relleno capilarserá superior a tres segundos. Se trata de un test de perfusión tisu-lar muy fiable y habitualmente se realiza presionando el lechoungueal del pulgar, el dedo gordo del pie, etc.� Tensión arterial: no es prioritaria en esta fase. Es necesariorecordar que se puede tener TA iniciales normales en el shockmoderado.

Valoración neurológica básica

Nivel de conciencia: se debe observar:

� Si está alerta.� Si responde a estímulos verbales.� Si responde a estímulos dolorosos.� No responde.

Pupilas:

� Su tamaño� Mióticas: menos de 2 mm.� Midriáticas: más de 5 mm.� Medias: entre 2 y 5 mm.

� Su reactividad� Reactivas: miosis ante la luz.� Arreactivas: sin respuesta a la luz.


124


� Perezosas: miosis tardía.

� Su comparación� Isocóricas: igual tamaño en ambas.� Anisocóricas: diferente tamaño.� Discóricas: amorfas.

Evaluar básicamente la respuesta verbal y motora

Desvestir al pacienteEl paciente debe ser desvestido por completo, sin moverlo. Se corta

la ropa con tijeras y se desliza. No se ha de movilizar la columna verte-bral en esta operación.

Resucitación

En esta fase se tratan aquellos problemas que constituyen una ame-naza inmediata para la vida. Hay que recordar que aunque a efectosdidácticos se habla en primer lugar de reconocimiento primario y ensegundo lugar de resucitación, ambas fases, en la práctica, se realizande modo simultáneo. En la etapa de resucitación se practicarán lassiguientes acciones:

� Aporte de oxígeno al 100% en todos los casos.� Canalizar dos vías venosas periféricas de grueso calibre (G14),antecubitales, que permitan una reposición vigorosa de volumen. Encaso de shock hipovolémico se deben infundir rápidamente solucio-nes isotónicas, como ringer lactato, en sobrecarga de 1.000-2.000cc en diez minutos. Esta sobrecarga puede repetirse según la res-puesta hemodinámica del paciente, si es preciso.� Monitorización electrocardiográfica continua: es necesaria entodo traumatizado grave. Arritmias como la fibrilación auricular, laextrasistolia ventricular y las alteraciones del segmento ST, son fre-cuentes en estos enfermos. La monitorización de parámetros fisioló-


125


gicos dará idea de lo adecuado de la actuación: TA, FC, FR, diure-sis, temperatura.

En esta fase se colocan catéter vesical y sonda nasogástrica, si noexiste contraindicación:

� Catéter de Foley vesical: en pacientes con traumatismos cerradosen los que se sospecha rotura de uretra, no debe colocarse hasta rea-lizar un tacto rectal. Está contraindicado colocar un catéter vesicalantes de la uretrografía si:� Hay sangre en el recto o uretra.� Hay sangre en el escroto.� La próstata no se palpa o está desplazada.

� Sonda nasogástrica: si existe salida de sangre por boca, oídos onariz y/o fractura de huesos propios de la nariz, la sonda se colo-cará por la boca (de otra forma puede ocurrir que haya una fractu-ra de la lámina cribiforme y la sonda sea colocada inadvertidamen-te en la cavidad craneal).

Es necesario recordar que cualquier maniobra terapéutica se deberealizar en el momento de identificar el problema y no al final de la valo-ración inicial.

Reconocimiento secundario

Una vez salvada la urgencia vital, se procederá a un examenexhaustivo, de la cabeza a los pies, basado en la inspección, palpacióny auscultación. La exploración de ojos, nariz, oídos y recto no puede olvi-darse. Debe haber exploración en todos los orificios.

Cabeza y cara

� Inspección: buscando lesiones externas, como heridas en cuerocabelludo, objetos punzantes, lesiones oculares. Las epístaxis, nasorra-


126


gia, otorragia, hematomas periorbitarios (ojos de oso panda), hema-tomas retroauriculares (signo de Battle), son signos que indican fractu-ra de base de cráneo; en este caso la SNG se introducirá por la boca.� Palpación del cráneo en busca de fracturas. Si tiene scalp, se debeexplorar metiendo el dedo para comprobar si tiene línea de fracturao fractura con hundimiento.� El traumatismo maxilo-facial que no compromete la vía aérea serátratado cuando el paciente esté estable.

Cuello

Aunque habitualmente se le presta poca atención, el cuello es unaparte importante en la evaluación del enfermo traumático. Su explora-ción debe ser cuidadosa y exhaustiva, particularmente en los casos quepresenten traumatismo por encima de la clavícula.

� Inspección: es necesario fijarse en la posición de la tráquea, queha de ser medial. Si está desviada en un paciente con traumatismotorácico, se sospechará neumotórax a tensión.

En los pacientes traumáticos las venas del cuello no se ven por lahipovolemia. Si éstas se visualizan es obligado pensar, por orden de fre-cuencia, en neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco.

Valorar la presencia de laceraciones y/o hematomas.

� Palpación: palpar pulso carotídeo, su presencia indica una TA sis-tólica mayor de 50-60 mmHg.

La existencia de enfisema subcutáneo a nivel cervical, debe hacerpensar en neumotórax o en rotura traqueal.

Será necesario explorar la nuca buscando zonas de crepitación y/odolor, palpar las apófisis espinosas de las vértebras cervicales, muy acce-sibles a ese nivel, en busca de posibles fracturas o falta de continuidad.


127


Siempre hay que tener presente que sólo el estudio radiográfico permitedescartar una lesión de columna cervical.

Tórax

� La inspección del tórax permite la identificación del neumotóraxabierto y del tórax inestable. Se valorará también la presencia decontusiones o heridas y el trabajo respiratorio.� La palpación de clavículas, costillas y esternón nos dirá si existenfracturas, ya que se hará dolorosa o se sentirá la crepitación.También se evidenciará el enfisema subcutáneo.� La auscultación de hemitórax y corazón ayuda a evaluar y reeva-luar la presencia de:� Hemoneumotórax: que se drenará, en caso necesario.� Inestabilidad torácica: valorar estabilización neumática conventilación mecánica.� Contusión pulmonar: asegurar una PaO2 superior a 80 mmHg.� Contusión cardíaca: controlar la aparición de extrasitolia ven-tricular y/o taquiarritmias.� Taponamiento cardíaco: si existe compromiso hemodinámicodebe drenarse. De la triada: ruidos cardíacos apagados, disten-sión de las venas del cuello y pulso débil. Este último puede ser elúnico dato constante. Es posible que desarrolle una parada cardio-rrespiratoria por disociación electromecánica.

Abdomen y pelvis

Todo trauma abdominal es potencialmente peligroso y debe ser tra-tado inmediatamente. El diagnóstico de la lesión específica no es tanimportante como identificar que existe una lesión intrabdominal y que,por tanto, va a requerir cirugía. En estos traumatismos es fundamental lavigilancia y la reexploración. Se debe sospechar lesión abdominal cuan-do hay fracturas de la pelvis o de las últimas costillas.

� Inspección del abdomen: es necesario examinar si hay o no unadistensión; buscar erosiones o hematomas, heridas o lesiones “en


128


banda” por el cinturón de seguridad, etc. que pongan sobre la pistade posibles lesiones internas.� Palpación del abdomen en busca de dolor, defensa muscular y per-cutir por si hubiera timpanismo (aire) o matidez (líquido).� Auscultación para objetivar la presencia o no de ruidos.� La comprensión lateral del cinturón pelviano (compresión simultá-nea sobre ambas espinas ilíacas) será dolorosa en caso de existirfractura de pelvis. Lo mismo ocurre con la presión sobre la sínfisispúbica. Esta fractura, incluso como lesión única, puede causar shocky en ocasiones muy severo. Además, suele producir hematoma peri-neal y genital pasadas 24-48 h del trauma, por lo que en principiono hay hemorragia aparente. La fractura de pelvis aislada, en gene-ral, se acompaña de hematoma retroperitoneal y ausencia de hemo-peritoneo.� Examen rectal, valorando:� Presencia de sangre el en recto.� Integridad de la pared rectal.� Próstata desplazada (elevada y móvil).� Pérdida de tono del esfínter rectal (en parapléjicos con conser-vación del tono del esfínter, no existe lesión medular completa, porlo que la movilización deberá ser muy cuidadosa, ya que se puederecuperar).� Examen de la zona perineal (para las roturas de uretra).

Extremidades y espalda. Movilización

� Inspección: buscando heridas, deformidades anatómicas, contu-siones, fracturas, etc.� Palpación para identificar zonas dolorosas, tumefacción, crepita-ción, movimientos anormales. Se palparán también los pulsos perifé-ricos.� Se valorará la presencia de heridas, con cura adecuada, y seinmovilizarán adecuadamente las fracturas de las extremidades (p.ej.: con férulas neumáticas).� Para la exploración de la espalda, se colocará al paciente en decú-


129


bito lateral, moviéndole en bloque (una persona controla la cervicaltirando desde la cabeza, para que el cuello esté alineado con el restodel cuerpo, que se mueve en bloque). Se inspecciona la espalda y sepalpa la columna en toda su extensión buscando zonas de crepita-ción y/o dolor.� Si la víctima requiere ser movilizada es imprescindible tomar lasmedidas necesarias para inmovilizar la columna y evitar posiblessobrelesiones. Para ello, se utilizarán materiales como:� Collarines: evitan los daños secundarios a luxaciones o fractu-ras cervicales.� Ferno Ked: parecido a un corsé rígido que, colocado a las víc-timas, evita que se mueva su columna.� Camilla de tijera: camilla que se abre en dos partes, pudiendoensamblarse por debajo de una víctima tumbada y, por tanto,queda sobre la camilla sin necesidad de movilizarla.� Colchón de vacío: se trata de un colchón relleno de bolitas decorcho sintético sueltas. Cuando el paciente se coloca sobre el col-chón, éste se adapta a su forma perfectamente. Luego, con unabomba de vacío, se extrae el aire de dentro y el colchón quedaabsolutamente rígido e inmoviliza a la víctima.

� Camilla de correas: una vez sobre ella, el paciente es inmoviliza-do con correas entrecruzadas.

Además de los materiales, existen maniobras para la movilización delas víctimas, si bien la universalización de las camillas de tijera ha dejadoobsoletas las maniobras para colocar al paciente sobre la camilla. En cual-quier caso, sigue siendo útil la maniobra de Ramtek, usada para sacar alas víctimas accidentadas de los coches, con la menor movilización posiblede la columna. Para ello, la persona que extrae a la víctima del coche pasalos brazos por debajo de las axilas del asistido e intenta fijar con su cara.

En cualquier caso, siempre es preferible valerse de varias personas einstrumentos, como el collarín y la camilla de tijera para la extracción deuna persona de su automóvil.


130


Examen neurológico

En estos enfermos es fundamental comprobar cada 5-10 min el nivelde consciencia, pudiendo seguirse una escala como la escala de comade Glasgow, que se verá más adelante. Los cambios en las lesiones delSNC se reflejan por cambios en el nivel de consciencia. Cuando éste sedeteriora en un paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE), lo pri-mero es reevaluar la oxigenación y perfusión tisular. Si éstas son correc-tas, hay que pensar que el enfermo precisará valoración en el servicio deneurocirugía.

� Pupilas: tamaño y reactividad.� Motilidad: respuesta motora de las extremidades.� Sensibilidad: importante en lesiones medulares.

Hay quienes para valorar el estado de consciencia siguen el acróni-mo el acrónimo ALEC para referirse al paciente que está alerta, letárgi-co (comienza a tener ciertos déficits de respuesta a estímulos normales),estuporoso (sólo se atiende a estímulos vigorosos, volviendo a su estadocuando éstos cesan, presentando además respuestas verbales lentas eincoherentes) y comatoso (apenas si tiene respuesta a cualquier tipo deestímulo).

Historia y recogida de datos

Es de gran importancia obtener una breve historia del paciente, queorientará en el pronóstico y el tratamiento de sus lesiones. Si el pacienteestá inconsciente, se recurrirá a otras fuentes de información, como testigosdel accidente, personal de ambulancias, familiares, bomberos, policía, etc.

Es recomendable hacer constar los datos personales del paciente,como la edad y antecedentes (alergias, enfermedades, medicación, etc.).

El conocimiento detallado del mecanismo de la lesión con frecuenciapuede orientar en el diagnóstico. Se recogerá información de cómo fue


131


el accidente: si era peatón o iba en el coche, lugar que ocupaba en elmismo (piloto, copiloto, etc.), si llevaba cinturón de seguridad, si eramotorista con casco o no, si hubo caída libre, tiempo transcurrido desdeel accidente hasta la llegada del personal médico, si sufrió pérdida deconsciencia, etc.

En los accidentes, la dirección del impacto permite determinar el tipode lesión. El personal que presta la primera asistencia debe describir eltipo de accidente y el estado en que queda el vehículo y especialmenteel habitáculo.

Sobre la base de esta información, puede identificarse qué parte delorganismo ha recibido la mayor parte de la energía. Por ejemplo:

� La presencia de un volante doblado y un parabrisas roto hace sos-pechar la presencia de lesiones de columna cervical, del SNC, con-tusiones torácicas, pulmonares o miocárdicas.� Un choque lateral puede producir lesiones de columna cervical,tórax inestable y roturas de bazo o hígado (dependiendo del ladodel impacto).� Un impacto posterior puede causar por efecto del “latigazo”, lesio-nes de columna cervical.� Los pacientes proyectados de un vehículo sufren lesiones múltiplese incluso lesiones de columna cervical, dependiendo de cuál es elpunto del organismo que sufre el impacto en primer lugar.

Traumatismos craneoencefálicos y de columna vertebral

Los traumatismos craneoencefálicos son un grave problema sanitarioen todos los países industrializados y suponen un factor importante encerca de la mitad de las muertes relacionadas con traumatismos. Es laprincipal causa de muerte hasta los 45 años de vida y responsable demás fallecimientos que el accidente cerebrovascular en personas de 45 a75 años de vida.


132


Las causas de los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son acciden-tes de circulación, en primer lugar; agresiones, caídas, lesiones deporti-vas, accidentes industriales, etc. Son múltiples los factores que influyen ensu incidencia, pero cabe destacar por su importancia la ingesta de alco-hol en la conducción.

Por otro lado, la reducción del límite de velocidad, el empleo del cin-turón de seguridad en los automóviles y la utilización del casco protectoren los motoristas y trabajadores de la industria, han reducido el númerode accidentes graves.

Se entiende por TCE cuando existe participación no sólo de las par-tes blandas (cuero cabelludo, músculos, etc.) y estructuras óseas, sinotambién del encéfalo.

Clasificación

Antes de entrar en la clasificación propiamente dicha de los TCE, esnecesario mencionar los traumatismos del cuero cabelludo, que si bienson lesiones comunes y de menor cuantía, tienen que valorarse cuidado-samente.

� Abrasión/contusión: responde bien a medidas locales, lavado dela herida, compresas frías, etc.� Cefalohematoma, hematoma subgaleal (o chichón en el idiomapopular). En los niños, según la importancia del mismo, puede pro-vocar descenso del hematocrito. En muy raras ocasiones requierendrenaje quirúrgico o aspiración del mismo.� Scalp o laceración: requieren una desinfección del área con afei-tado del cuero cabelludo y, dependiendo de la extensión, sutura concolocación de un sistema de drenaje.

Clasificación de los TCE

La clasificación más básica divide los TCE en:

� Cerrados: cuando la duramadre permanece intacta.


133


� Abiertos: cuando la duramadre está lesionada y existe comunica-ción entre el espacio subdural, subaracnoideo y el mundo exterior(puede haber salida de LCR o entrada de aire en la cavidad crane-al). Estos traumatismos siempre hay que considerarlos graves por elriesgo de posibles infecciones del SNC.

Según el grado de afectación cerebral se dividirán en:

� TCE Grado I o conmoción cerebral: se caracteriza por pérdida deconciencia corta (< 5 min), que cursa con amnesia antero y retrógra-da, y puede acompañarse de cefalea y vómitos. No se objetivanlesiones del parénquima cerebral.� TCE Grado II o contusión cerebral leve: cursa con pérdida de con-ciencia de hasta 30 min y se puede acompañar de shock traumáti-co, con trastornos respiratorios, cefaleas y vómitos. Se objetivanlesiones del parénquima cerebral.� TCE Grado III o TCE grave: cursa con pérdida de conciencia supe-rior a los 30 min, pudiendo durar meses. Existe afectación del tron-co-encéfalo y pueden quedar secuelas irreversibles. Se objetivanlesiones del parénquima cerebral.

En todos los TCE pueden aparecer las siguientes complicaciones:

Fracturas� Lineales: produce líneas rectas y de márgenes paralelos. A diferen-cia de los surcos vasculares, no se adelgazan ni ramifican. � Estallidos: supone un gran impacto en la calota con distribución alo largo de las líneas de fuerza y estallido de la calota como si se tra-tara de una nuez.� Hundida: cuando los fragmentos de la fractura se enclavan odeprimen hacia la cavidad craneal. Generalmente, ocasionan des-garros de la duramadre que precisan tratamiento quirúrgico.Cuando existen diversos fragmentos, se denomina conminuta. Unsubtipo de la fractura hundida se da en los niños y se denomina

“fractura en ping-pong”, por tener las características de las depresio-nes de las pelotas de dicho juego.� Fractura craneal creciente: característica de los niños, se da pordesgarro de la duramadre e interposición de aracnoides entre losbordes de la fractura, que impide con sus latidos que se cierre lafractura.� Fracturas de la base: difíciles de ver en la radiología convencional,diagnosticándose fundamentalmente por la clínica: otorrea, signo deBattle (hematoma postauricular), cuando afecta a la porción petrosa;signo del oso panda debido a la filtración de sangre desde la fosaanterior a los tejidos periorbitarios y rinorrea en los traumatismos dela base anterior craneal. En todas estas fracturas con salida de líqui-do cefalorraquídeo (LCR), el tratamiento antibiótico es controvertido,aunque siempre se consideran graves por las posibles complicacio-nes que pueden comportar.

Hemorragias� Hematoma epidural: aparece entre el 1-3% de los TCE, siendomás común en la segunda y tercera décadas de la vida. Su origenen el 85% de los casos es arterial, aunque también puede originar-se desde el foco de fractura o por la lesión de un seno venoso. Lalocalización es en el espacio epidural en la fosa temporal, subfron-tal y suboccipital.

En la región temporal aparece por lesión de la arteria meníngeamedia, lesionada por la propia línea de fractura. Suele cursar con unintervalo lúcido y posterior deterioro del nivel de conciencia de formabrusca (signo del paciente que habla y fallece), con anisocoria dellado de la lesión y hemiparesia del mismo lado.

En la región frontal, la evolución puede ser más anodina, concefaleas, alteraciones de la personalidad y anisocoria.

El hematoma epidural de fosa posterior es extremadamente grave,pues de forma brusca puede aparecer la triada de Cushing, carac-


134



135


terizada por depresión respiratoria, aumento de la presión arterial ybradicardia, con posterior parada cardio-respiratoria.

El diagnóstico de sospecha puede darlo la clínica y antecedentestraumáticos, pero se confirma mediante TAC cerebral.

El tratamiento es quirúrgico de urgencias mediante trepanación yevacuación del hematoma.

� Hematoma subdural: suele ser consecuencia de una hemorragiavenosa causada por la rotura de venas corticales. Otras causasmenos comunes son lesiones de arterias corticales, aneurismas, mal-formaciones arterio-venosas y tumores cerebrales. La localización esen el espacio subdural, como su nombre indica.

En el 50% de los casos se asocian con fracturas craneales y losaccidentes de circulación son la causa más frecuente. Suelen acom-pañarse de contusiones cerebrales más o menos intensas, depen-diendo de la intensidad del traumatismo, agravando el pronósticodel cuadro clínico. La sintomatología se caracteriza por la disminu-ción del nivel de conciencia, dilatación pupilar isolateral y hemipa-resia contralateral. Casi siempre se localizan sobre la convexidadcerebral y son bilaterales en el 15-20% de los casos. El diagnósticose realiza mediante el TAC. Su tratamiento es quirúrgico por trepa-nación y evacuación del hematoma.

Los hematomas subdurales crónicos son frecuentes en pacientes deedad y alcohólicos crónicos, que presentan cierto grado de atrofiacerebral, con el consiguiente aumento del espacio subdural. Tambiénson tributarios de este tipo de patología los pacientes con tratamien-to anticoagulante o con discrasias sanguíneas y que sufren un trau-matismo aunque éste sea banal.

Los signos y síntomas pueden confundirse con un cuadro dedemencia, encefalopatía metabólica, accidente cerebral vascular.


136


Cursan con cefalea, demencia progresiva con rigidez progresivageneralizada (paratonía) y hemiparesia progresiva con disminucióndel nivel de conciencia. El diagnóstico es mediante TAC cerebral y eltratamiento es quirúrgico.

� Hematoma intracerebral o intraparenquimatoso: como su nombreindica, es una colección hemática dentro del propio cerebro, comoconsecuencia de la rotura de vasos intracerebrales de pequeñotamaño. Generalmente localizados en los lóbulos temporales y si elimpacto es muy intenso pueden abarcar todo un hemisferio. Cuandoestas lesiones son de pequeño tamaño se les llaman contusiones ypueden aparecer diseminadas por ambos hemisferios cerebrales. Eldiagnóstico se realiza mediante TAC, dependiendo del tamaño ylocalización pueden ser tratadas quirúrgicamente. Aparecen conmucha frecuencia junto con los hematomas epidurales y subdurales.� Fístula carótido-cavernosa: aparece generalmente como complica-ción de un traumatismo craneal grave, es más frecuente en varones.Se produce por rotura de la carótida interna en el seno cavernoso.Son lesiones con presión y flujo altos, sus efectos son secundarios alaumento de presión resultante sobre las estructuras venosas y neuro-nales adyacentes. El síntoma más común es un ruido orbitario quepuede auscultarse y deja normalmente de oírse cuando se presionasobre la carótida.� Equimosis de menor calibre pueden aparecer detrás del pabellónauricular tras días de producirse una fractura craneal, manifestándo-se por el llamado Signo de Battle.

SépticasSon complicaciones que se pueden considerar tardías, puesto que

no se dan directamente con el traumatismo: requieren un tiempo delatencia. Desde las estructuras más externas a las más internas se dis-tinguen:

� Empiema subgaleal, es decir, colección purulenta bajo la galea(cuero cabelludo): requiere desbridamiento para drenar el conteni-


137


do, junto con una cobertura antibiótica de amplio espectro.� Osteomielitis: cuando existe afectación ósea, causada por infec-ción de los bordes de una fractura o de algún fragmento en las con-minutas. El tratamiento es antibiótico y extirpación de los fragmentosóseos afectados.� Meningitis: como su nombre indica, es una inflamación meníngeaprovocada por el paso de bacterias al espacio intracraneal. El trata-miento será de acuerdo al cultivo y antibiograma con antibióticoselectivo.� Empiema subdural: consiste en una colección purulenta en el espa-cio subdural, que requiere tratamiento quirúrgico con drenaje depus, tratamiento según el cultivo y antibiograma con antibióticoselectivo.� Encefalitis: aparece conjuntamente con la meningitis, suele locali-zarse en las zonas de contusión necrosis cerebral secundarias altraumatismo. Requiere tratamiento antibiótico hasta que se organiceun absceso cerebral que pueda ser drenado quirúrgicamente, si nose resuelve previamente con el tratamiento antibiótico.

Valoración y tratamiento iniciales de los TCE graves

El tratamiento inicial de los TCE graves se basa en los siguientes pun-tos esenciales:

Valoración de la vía aéreaEliminar todo material que obstruya la vía aérea y dificulte una

buena y suficiente respiración (prótesis dentales, vómitos, cuerpos extra-ños, etc.). Si la ventilación está comprometida se debe proceder a la intu-bación traqueal; y cuando existen traumatismos faciales asociados, si esnecesario, se realizará traqueotomía. En las maniobras de intubación sehan de tener en cuenta las posibles lesiones cervicales.

Valoración de la ventilación respiratoriaUna vez permeabilizada la vía aérea, se evalúan frecuencia y ritmo

de la respiración, ya que las alteraciones del patrón respiratorio pueden


138


reflejar el nivel relativo de la disfunción del sistema nervioso central.Lesiones hemisféricas profundas bilaterales y de los ganglios basales danuna respiración de Cheyne-Stockes (periodos alternantes de hiperventila-ción y apnea).

La hiperventilación neurógena se observa en las lesiones mesence-fálicas o protuberanciales altas (hiperventilación del descerebrado). Larespiración atáxica se da en las fases terminales cuando sólo se mantie-ne la función bulbar. Se administrará oxígeno para mantener la PO2 enlímites normales, recomendándose hiperventilación para mantener laPCO2 entre 25 y 30 mmHg. Se deben descartar las lesiones torácicascomo neumotórax, contusión pulmonar y aspiración, mediante Rx detórax.

Valoración del estado circulatorioPresión arterial: dado que el shock rara vez es consecuencia de un

traumatismo craneal, sólo deben descartarse otras lesiones orgánicas(rotura de bazo, hígado, otras vísceras, huesos largos, vasos, etc.). En elshock neurógeno, la disfunción de la médula cervical interrumpe el flujosimpático a los tejidos con las consiguientes acumulación venosa e hipo-tensión. Se caracteriza por hipotensión, bradicardia, presión venosa cen-tral relativamente normal y hematocrito normal.

El shock hipovolémico se caracteriza por taquicardia, presión veno-sa central baja y descenso del hematocrito. Es importante la colocaciónde un catéter central y la determinación sistemática del hematocrito ypresiones venosas centrales.

Al mismo tiempo, ha de realizarse una exploración física completa.La valoración neurológica prestará máxima atención al nivel de con-ciencia, reacciones pupilares, movimientos extraoculares y respuestamotora. Para ello, se seguirá escala de coma de Glasgow, que valoramediante una puntuación total la capacidad del paciente para realizartres funciones neurológicas (apertura de ojos, respuesta motora y res-puesta verbal).


139


La puntuación de coma (O + M + V) = oscila entre 3 (coma profun-do) y 15 (respuesta normal).

Dentro de las posibles alteraciones pupilares que se puede encontrardespués de un TCE grave, la más conocida es la producida por la pará-lisis del III par craneal (motor ocular común) por herniación del uncus,que produce la dilatación de la pupila y una respuesta deficiente a la luz(anisocoria), homolateral a la lesión.

� Pupilas mióticas después de un TCE reflejan una lesión a nivel dela protuberancia.� Pupilas midriáticas, arreactivas a la luz directa indican un mal pro-nóstico en los TCE graves y se muestran cuando sólo existe una fun-ción bulbar.

Cuando se valora la motilidad extraocular, hay que recordar los doscentros o áreas que gobiernan los movimientos horizontales del ojo.

Dentro de la formación reticular pontina se encuentra uno de los cen-tros de la visión horizontal, que se comunica con la médula espinal cer-vical superior y con los núcleos vestibular y craneal extraocular, pormedio del fascículo longitudinal externo.

La lesión de este centro produce una desviación conjugada de losojos hacia el lado opuesto.

El otro centro está situado en el lóbulo frontal. Es signo indicativo delesión de ese centro la desviación de la mirada y la cabeza hacia el ladode la lesión.

Si la lesión se localiza en el lóbulo frontal, los ojos se apartan dellado hemiparético. En la lesión del tronco cerebral, los ojos se desvíanhacia el lado hemiparético.

Se observe o no desviación de la mirada, hay que valorar la presen-cia o ausencia de motilidad ocular completa.


140


Se puede emplear la maniobra del fenómeno de los ojos de muñeca,en el que al mover la cabeza de un lado a otro se estimulan las raícesnerviosas cervicales y los núcleos vestibulares; si los centros del troncoestán intactos, se produce un movimiento contrario de los ojos, de formaque mantiene su posición relativa en el espacio.

Si los centros del tronco están lesionados, los ojos permanecen fijosen relación con la cabeza (signo de mal pronóstico).

Una vez estabilizado el paciente es necesario realizar las pruebascomplementarias pertinentes para llegar a un diagnóstico definitivo e ins-taurar el tratamiento definitivo que precise.

A todo politraumatizado debe realizarse:

� Rx de cráneo AP y L.� Rx cervical AP y L con representación de la séptima vértebra cer-vical.� Rx de tórax AP.� TAC cerebral.� Exploraciones radiológicas según las lesiones óseas que se sospe-chen o de partes blandas o vísceras.

Una vez diagnosticado, pasará a quirófano o a la unidad de vigilan-cia intensiva, donde se instaurarán las mediadas necesarias.

Valoración de la presión intracraneal (PIC)Al ser el cráneo un compartimento cerrado y rígido, se toleran mal los

cambios en el volumen de su contenido. En él se hallan el encéfalo (70%del volumen), la sangre (20%) y el LCR (10%), de forma que cualquiervariación en estos componentes hará variar la presión intracraneal (PIC).

Se considera un valor normal para la PIC el de 15 mmHg. Puedesubir puntualmente, pero cuando lo hace de forma mantenida por enci-ma de 20 mmHg, se habla ya de hipertensión intracraneal.


141


Cuando la hipertensión es grave o mantenida, el flujo sanguíneo porel cerebro, se dificulta.

Finalmente, se requiere de un aumento de la TA sistémica que puedeacabar aumentando a su vez la PIC. El gran orificio que tiene el cerebro,cubierto por el cerebelo, es por donde finalmente se intenta dar salida ala PIC, con las consecuentes herniaciones de las estructuras y el evidenteriesgo de muerte.

Para medir la PIC se suele introducir, en neurocirugía, un catéter ven-tricular. Ello da información constante y permite drenar el LCR en unmomento dado.

Traumatismos raquimedulares cervicales

Los traumatismos raquimedulares constituyen un grave problemadentro de los países desarrollados. En España, la incidencia de lesio-nes medulares era, en 1985, de 1,35 por 100.000 habitantes, dupli-cándose esta incidencia en 1990 con un índice de 2,5 por 100.000habitantes.

En una revisión de los últimos 280 casos de paraplejía de laComunidad Autónoma de Madrid, se observa una incidencia del 2,4 por100.000 habitantes; observándose que en el 54% de los casos su etiologíaes en accidentes de tráfico, con un 46% por automóvil, 6,11% por motoci-cleta, 1,07% por bicicleta y en el 2,15 restante son los peatones las vícti-mas. Las paraplejías ocurridas por accidentes laborales suponen un 16%.Las caídas un 22% de casos, el deporte el 7,2% y la cirugía el 5,75%.

La mayor parte de las paraplejias que se producen en los accidentesde tráfico se dan en menores de 27 años, esta edad media va bajandoy se producen con mayor frecuencia en varones (2,5 hombres por mujer).En el mecanismo de la lesión medular no sólo interviene la agresióndirecta de las estructuras óseas sobre la médula, sino también la lesióndirecta y tardía de la vascularización. A los 30 min aparecen focos


142


hemorrágicos en la sustancia gris central; a las dos horas hay un aumen-to de petequias y extravasación sanguínea; a las cuatro horas se produ-ce necrosis del 40%; y a las 24 h (para algunos autores ya a las 6 h) haynecrosis del 100%.

Los niveles más frecuentes de traumatismos raquimedulares son loscervicales inferiores y la unión dorsolumbar, debido a la vulnerabilidadde los segmentos más móviles de la columna a los traumatismos. Segúnlas distintas publicaciones, las lesiones neurológicas se distribuyen: conun 43% de lesión completa, lesión parcial 18%, lesiones radiculares 12%,síndrome de Brown-Sequard 3%, lesión medular central 3% y otros 21%.

Síndromes medulares incompletos

� Síndrome medular central: se produce casi siempre por un trauma-tismo por hiperextensión. El paciente refiere disestesias urentes (alte-raciones de la sensibilidad con escozores o quemazón) y pérdida dela sensación de dolor y temperatura. Hay pérdida de fuerza en extre-midades superiores y está conservada en inferiores.� Síndrome de la arteria espinal anterior: produce parálisis bilateraly pérdida de la sensación dolorosa y de temperatura por debajo dela lesión, mientras que el sentido postural y la sensibilidad vibratoriase conservan (traumatismos vertebrales, neoplasias anteriores, trau-matismos de la aorta).� Síndrome de Brown-Sequard: supone una hemisección medu-lar. Los déficits neurológicos se caracterizan por pérdida motoraipsolateral y de los sentidos postural, sensibilidad vibratoria ypérdida de la sensación dolorosa y térmica contralateral (heridaspor arma blanca, heridas por arma de fuego, múltiples trauma-tismos).� Síndrome de los cordones posteriores: se produce por lesiónselectiva de éstos, con pérdida bilateral de la sensibilidad vibrato-ria y propioceptiva por debajo de la lesión. Es una lesión poco fre-cuente en los traumatismos, apareciendo en enfermedades sistémi-cas (neurosífilis).

Clasificación de las lesiones

La mayor parte de las lesiones medulares son consecuencia defracturas o luxaciones de la columna vertebral o de ambas.

Traumatismos por flexión

Subluxación anteriorSe produce la rotura del ligamento longitudinal posterior, ligamen-

to interespinal y las cápsulas de las articulaciones intervertebrales. Elespacio discal permanece intacto. El paciente aqueja dolor cervical ycontractura muscular. Requiere tratamiento conservador, aunque aveces requiere tratamiento quirúrgico.

Luxación intervertebral bilateralExiste una rotura de todo el complejo ligamentoso posterior, el

espacio discal y el ligamento longitudinal anterior también, por lo quehay un desplazamiento de las carillas articulares con desplazamientoy luxación anterior. Son frecuentes las lesiones medulares. Son lesio-nes inestables y requieren tratamiento quirúrgico.

En los traumatismos por flexión, son frecuentes las fracturas en cuñade los cuerpos vertebrales. Otras veces se ven afectadas las apófisis espi-nosas (fractura del picapedrero).

� Traumatismo por flexión-rotación: origina luxación intervertebralunilateral, con rotura del ligamento LP y luxación de la carilla arti-cular. Pueden producirse lesiones de la raíz. Son lesiones estables.� Traumatismos por hiperextensión: la hiperextensión forzada dela columna cervical puede ser consecuencia de una caída haciaadelante con golpe en la parte anterior de la cabeza. Se producecompresión de la médula espinal y lesión de la sustancia gris.� Traumatismos por compresión: la fractura de la vértebra C1 yla fractura en estallido de las vértebras cervicales inferiores sonlesiones relativamente poco frecuentes. Suelen ser consecuencia


143



144


de golpes en accidentes de circulación, zambullidas o lesionesdeportivas. La fractura de las vértebras inferiores requiere trata-miento quirúrgico.

Valoración y tratamiento de urgencias

El grado de recuperación de una lesión medular depende de la gra-vedad del traumatismo inicial, de la prevención de otros traumatismosdurante el transporte, de la prevención de complicaciones que podríanextender la lesión (hipoxia, hipotensión) y de la minuciosidad de la reha-bilitación.

En el lugar del accidente, inmovilización del paciente, con movimien-tos en bloque y más si se trata de un paciente inconsciente; evitar situa-ciones de hipoxia e hipotensión. Traslado a un hospital cualificado.

Valoración neurológica de la lesión y determinación del nivel dela misma

De forma rápida, se puede valorar el estado neurológico del pacien-te en coma mediante la Escala de Glasgow (Ver Tabla 1).

Estabilización cardiorrespiratoria, con distinción del shock hipovolé-mico del neurogénico. Valoración de la situación pulmonar y respirato-ria, para evitar situaciones de hipoxia.

En las lesiones medulares, es frecuente la respiración abdominal porincapacidad de los movimientos de la musculatura torácica. Actualmentese instaura como tratamiento de choque 30 mg/kg de peso de metilpred-nisolona en 15 min con un descanso de 45 min. Posteriormente, se apli-ca una dosis de 5,4 mg/kg de peso y hora durante 23 h en infusión. Serealiza un estudio radiográfico con TAC para determinar el grado delesión ósea y si existe ocupación del canal que requiera tratamiento qui-rúrgico. Cada vez hay más tendencia a trasladar a los pacientes conlesiones medulares graves a centros especializados, donde se puedancubrir todas las posibles complicaciones.


145


Muy importantes son los cambios posturales y la higiene en estospacientes una vez estabilizados, para evitar escaras y patologías añadi-das que puedan agravar más su situación.

Traumatismos torácicos

Uno de cada cuatro traumatismos que ocurren tiene afectación torá-cica y uno de cada cuatro de ellos, es causa de muerte.

Sus consecuencias pueden ser muy dispares, pudiéndose clasificarsegún su gravedad en:

� Lesiones con amenaza de muerte:

Tabla 1. Escala de Glasgow

Abre los ojos

Respuesta verbal

Respuesta motora

� Espontáneamente (los ojos abiertos no implican conciencia de los hechos) ..........................................................4� Cuando se le habla (cualquier frase, no necesariamente una instrucción) ........................................................................3� Al dolor (no debe utilizarse presión supraorbitaria como estímulo doloroso) ............................................................2� Nunca ..................................................................................1

� Orientado (en tiempo, persona, lugar)....................................5� Lenguaje confuso (desorientado) ............................................4� Inapropiada (reniega, grita) ..................................................3� Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos) ............................2� Ninguna ..............................................................................1

� Obedece instrucciones ..........................................................6� Localiza el dolor (movimiento deliberado o intencional) ..........5� Se retira (aleja del estímulo) ..................................................4� Flexión anormal (decorticación)..............................................3� Extensión (descerebración) ....................................................2� Ninguna (flacidez) ................................................................1


146


� Obstrucción de la vía aérea.� Neumotórax abierto o a tensión.� Volet torácico.� Hemotórax masivo.� Taponamiento cardíaco.

� Lesiones con posible amenaza de muerte:� Contusión pulmonar.� Contusión miocárdica.� Rotura de la aorta.� Rotura traqueo-bronquial.� Rotura esofágica.� Rotura diafragmática.

� Lesiones sin riesgo de muerte:� Fractura costal.� Neumotórax.� Laceración pulmonar.� Aspiración pulmonar.� Enfisema subcutáneo.

En cualquier caso, hay que entender que todos los cuadros tienden adesarrollar una insuficiencia respiratoria. Tanto más grave será el proce-so cuanto más grave sea la insuficiencia. Los cuidados de enfermería iránprincipalmente enfocados al control del patrón respiratorio y al manejode la insuficiencia respiratoria que se presenta.

Se verán a continuación algunas de estas lesiones.

Fractura costal

Supone, como su nombre indica, la rotura de una costilla. El diag-nóstico se realiza, como fractura que es, de manera radiográfica. Lapeculiar disposición de las costillas, hace que también se pueda obser-


147


var con una palpación, si bien no es recomendable abusar de esta téc-nica, pues podría lesionarse la pleura con los extremos fracturados y pro-vocar un neumotórax.

Aparece un dolor intenso directamente en la zona afectada. Estedolor hace que se movilice lo menos posible la zona afectada y que,finalmente, se pueda desarrollar una insuficiencia respiratoria y atelecta-sia (colapso pulmonar). Las movilizaciones deben ser prudentes, pues secorre el riesgo de lesionar con los extremos libres de la fractura estructu-ras vecinas: pleura, pulmón, hígado, etc.

Dado que el principal problema es el dolor, se debe velar por unabuena analgesia. Se evitarán los problemas de hipoventilación si se fuer-zan movimientos profundos y se provoca la tos.

Tórax inestable

Llamado así por los extraños movimientos que ofrece un tórax convarias fracturas costales cuando ventila el paciente. Se le conoce tambiéncomo volet costal.

Se realizará radiografía para concretar las zonas fracturadas, sibien el tórax inestable es fácilmente apreciable a simple vista.

El dolor es muy grande y la insuficiencia respiratoria es casi segura.Es posible una infección. Se precisa una profunda analgesia y muy posi-blemente una intubación con ventilación asistida. A veces, si el trauma esgrande, se requiere de cirugía.

En el seguimiento es fundamental conseguir que las ventilacionesalcancen una profundidad aceptable a fin de evitar las complicaciones.El control analgésico es fundamental.

Fractura esternal

Se ratifica con una radiografía, si bien la palpación suele dejarpocas dudas.

Existe un dolor muy pronunciado se deben descartar procesos gra-ves, como la contusión cardiaca o lesiones en estructuras del mediastino.Al igual que en los casos anteriores, la labor del profesional de enferme-ría en el control de la analgesia es fundamental.

Enfisema subcutáneo

Acumulación de aire que se escapa de las vías respiratorias y/o pul-mones en el tejido subcutáneo.

Se identifica por palpación e incluso por inspección si es muy inten-so. Se suele reabsorber espontáneamente o bien dando pequeños pin-chazos en la zona.

Neumotórax

Recibe el nombre de neumotórax simple cuando no presenta ningu-na complicación y el colapso pulmonar es parcial. El vacío existente entrela cavidad virtual de ambas pleuras se llena de aire y el pulmón tiendea colapsarse.

En la auscultación se observa un pulmón prácticamente inútil. Sueleaparecer una insuficiencia respiratoria con tendencia a formar atelectasias.

Es precisa una intervención rápida, orientada a la realización de undrenaje torácico. Se colocará un Pleur-evac® para extraer el aire de lapleura y volver a dejar ambas pleuras adheridas.

La colocación del drenaje pleural requiere de la inserción de un tró-car que permita instalar un grueso catéter en el espacio intrapleural. Elcatéter entra por un espacio intercostal (de los primeros si se trata de unposible neumotórax y de los más bajos si se trata de un posible hemotó-rax).

Una vez instalado, se conecta a un sistema de aspiración de tresbotellas en su forma clásica o el comercializado Pleur-evac®. Este sistema


148



149


viene preparado de forma compacta y consiste en un sistema de aspira-ción con sello hidráulico. Es decir, permite la salida de aire o líquido dela pleura permanentemente (hasta conseguir su vacío) sin dejar la posi-bilidad a la entrada de aire a dicho espacio.

Tiene tres cámaras que sustituyen las clásicas tres botellas: una decontrol de la aspiración, para elegir un máximo de succión y evitardaños, otra de sello hidráulico; que impide la entrada de aire hacia den-tro y otra de recolección de las materias extraídas del espacio pleural.

Neumotórax a tensión

En este caso, el colapso pulmonar es completo, lo que conlleva unaasimetría del mediastino grande que implica alteraciones cardiovascula-res y, evidentemente, respiratorias: cardiovasculares porque la presiónhacia un lado comprime vasos y corazón, y se dificulta el paso de la san-gre; respiratorias, porque la ausencia funcional brusca de un pulmón sepresenta con una insuficiencia importante, manifestada con disnea.

Frecuentemente, este neumotórax se produce con motivo de una per-foración externa del tórax. Se produce una herida que comunica la cavi-dad pleural con el exterior. Para prevenir en un primer momento que através de este tipo de heridas entre aire, pero a su vez que sí pueda salir,es conveniente tapar la herida con un cuadrado de plástico. Luego, seadhieren tres lados y se deja libre uno. Cada vez que haya una inspira-ción, el plástico se adhiere a la piel y no deja entrar aire. Cuando se tratade salir, la abertura dejada libre permite la salida de aire. Esto ayudaráa evitar el neumotórax a tensión.

Una vez producido, el drenaje pleural se hace ineludible para devol-ver la normalidad.

Hemotórax

Presencia de sangre en el espacio pleural: el problema que se pre-senta es doble. Por un lado la hemorragia en sí, que presentará un cua-


150


dro diferente según su intensidad; por otro lado, el colapso pulmonarcon la insuficiencia respiratoria consiguiente. Se precisará de un drena-je pleural.

Contusión pulmonar

Se trata de un traumatismo interno que daña el parénquima pulmo-nar. Es muy frecuente en los traumas torácicos. Se visualiza en radiogra-fías por la opacificación de la imagen, fruto del edema que se suele pro-ducir. Exteriormente, a veces, provoca hemoptisis.

Suele conllevar una insuficiencia respiratoria, tanto más grave cuan-to mayor es la contusión. A veces, requiere incluso de intubación y res-piración asistida.

Los cuidados serán los propios de estas complicaciones.

Contusión cardíaca

El traumatismo del tórax suele implicar, si es de consideración, almismo corazón. Al margen del mayor o menor pequeño daño celularque se pueda producir (se habla de contusión y no rotura, que suele apa-rejar la muerte), con el consiguiente aumento de enzimas en la sangre,la contusión cardíaca se caracteriza por una alteración eléctrica delcorazón. En este sentido, la monitorización ECG del paciente a fin deconseguir un diagnóstico precoz de las arritmias, así como el seguimien-to analítico, será siempre imprescindible.

Rotura de diafragma

En determinados accidentes muy violentos es posible que se produz-ca la rotura del diafragma, que se evidenciará porque el paciente sientecomo las vísceras, desplazadas por la presión abdominal hacia el tórax,le presionan las bases pulmonares, dificultando enormemente la respira-ción. Una radiografía simple suele ser suficiente para observar el despla-zamiento visceral.


151


Requiere del control de la insuficiencia respiratoria generada, entanto se reconstruye quirúrgicamente la estructura alterada.

Traumatismo infantil

La patología accidental en la infancia, entre cinco y catorce años,representa en Occidente la primera causa de muerte en niños.Desgraciadamente, esta tendencia es creciente en Europa, a excepciónde los países nórdicos, que tras estudiar los factores implicados, hanpuesto en marcha efectivas campañas de prevención. Aproximadamentela mitad de los niños europeos que fallecen lo hacen a consecuencia deun accidente, frente a un 15% en el tercer mundo (donde mueren de mal-nutrición, infecciones, etc.).

Los accidentes más frecuentes, por tanto, son:

� Caídas: 52%.� Accidentes de tráfico: 12%.� Intoxicaciones: 10%.

Los accidentes que provocan mayor mortalidad son:

� Accidentes de tráfico (atropellos): 1/3 de muertes en la infancia.� Ahogamientos: 18%.� Caídas: 10%.

Los principios a aplicar en la valoración y tratamiento del pacientepediátrico son similares a los del adulto, aunque existen algunos aspec-tos diferenciales anatómicos, fisiológicos y en cuanto al tipo de lesiones,que conviene reseñar.

Diferencias anatómicas

� La relación céfalo-somática del niño es superior a la del adulto, loque explica la mayor incidencia de TCE en los accidentes graves dela infancia.


152


� Los menores de seis meses son respiradores nasales obligados, porlo que una obstrucción nasal puede causar un severo problema depermeabilidad de la vía aérea.� Los niños pequeños tienen mayor lengua que el adulto, la larin-ge más cefálica y la tráquea más pequeña. La tráquea en elrecién nacido es de 5 cm y de unos 7 cm a los dieciocho meses,por lo que son más frecuentes las intubaciones bronquiales acci-dentales.

Diferencias de manejo

De la vía aéreaTras proceder a la elevación del mentón y apertura de la cavidad

oral, se aspiran las secreciones y se retiran los cuerpos extraños si loshubiera.

En niños pequeños, se desaconseja la colocación de cánulas orofa-ríngeas, por el riesgo de traumatismo en dientes y paladar. Si es necesa-rio, se deprime la lengua del niño y se introduce sin rotar ni producirtraumatismo. Se emplean tubos endotraqueales sin balón de neumotapo-namiento para evitar que una presión excesiva y prolongada produzcatraqueomalacia, estenosis subglótica o rotura traqueal.

De accesos venososEn niños politraumatizados se prefieren vías periféricas a centrales,

por permitir infundir mayor cantidad de líquido por unidad de tiempo. Sies necesario canalizar una vía central, se irá a la yugular interna, excep-to en niños muy pequeños, por su corto cuello (subclavia). En los lactan-tes, el acceso a las venas antecubitales suele ser más difícil, debiendorecurrir a la tibial posterior, cefálica, safena o yugular externa. Se desa-conseja el acceso percutáneo femoral en lactantes, por proximidad a laarteria y su posible lesión, comprometiendo la irrigación del miembro.

Diferencias fisiológicasSi se dice que un paciente presenta una frecuencia cardíaca de 160


153


lpm, una TA sistólica de 80 mmHg y una FR de 40 y que ha sufrido unacaída accidental desde 2 m de altura, lo más posible es que estemos anteun shock hipovolémico, que explicaría la situación de taquicardia, hipo-tensión e hiperventilación compensadora de su acidosis metabólica. Perosi nos añaden que se trata de un lactante, la situación es completamentediferente, pues son sus constantes normales y, por lo tanto, lo más pro-bable es que no tenga shock.

De este ejemplo fácilmente se concluye que el conocimiento de loslímites fisiológicos de las constantes vitales en los diferentes grupos deedad pediátrica es fundamental para una correcta atención de enferme-ría a estos pacientes.

Asimismo, por ser muy diferentes a las de los adultos, es importanteconocer las necesidades basales de líquidos de estos enfermos según elpeso del niño.

154


� Arenas J. Urgencias y emergencias: otros aspectos. Madrid:Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias;2003.

� Fernández D, Aparicio J, Pérez JL. Manual de enfermería en emer-gencia prehospitalaria y rescate. 2ª ed. Madrid: Ed. Arán; 2008.

� Jenkins J, Braen G. Manual de medicina de urgencia. 4ª ed.Barcelona: Masson; 2003.

� Julián A (coord.). Manual de protocolos y actuación en urgencias.3ª ed. Toledo: Fiscam; 2007.

� López González A, Rovira Gil E. Actuación básica en emergen-cias. 2º ed. Albacete: Altabán; 2005.

� Morillo FJ. Manual de enfermería de asistencia prehospitalariaurgente. Madrid: Elsevier; 2006.

� Newberry L. Sheehy. Manual de urgencia de enfermería. 6ª ed.Madrid: Elservier; 2007.

� Rovira Gil E. Urgencias en enfermería. 2ª ed. Madrid: DifusiónAvances de Enfermería (DAE); 2005.

� Sánchez M. Guías clínicas de urgencias médicas. Barcelona:Hospital Clínic; 2005.

Bibliografía

Libro 3-cap 1 - Cursos de Enfermeria Acreditados AulaDAE · nes por encima de la clavícula tiene...

Documents

Transcript of Libro 3-cap 1 - Cursos de Enfermeria Acreditados AulaDAE · nes por encima de la clavícula tiene...