Leucemias 1214015873776626-9

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UNAN.MANAGUA HAN Doriam Perera

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UNAN.MANAGUA

HAN

Doriam Perera

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Leucemia

Clínica Hemograma Frotis

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Clínica

Tipo de presentación

Lugar depresentación

Llamativa IndolenteGanglioHígado

Bazo

Aguda Crónica Linfoide Mieloide

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Hemograma

Presencia decitopenias

Tipo deleucocitosis

Sí No Linfocitos Granulocitos

Aguda Crónica Linfoide Mieloide

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• Leucemia linfoide aguda 40 % (2-10 años)

• Leucemia mieloide aguda 20% (>70 años)

• Leucemia linfoide crónica 25% (>50 años)

• Leucemia mieloide crónica 15% (30-40 años)

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CMHP

CFU- S

CFU-Ly

Linfoblasto B

Linfoblasto T

Proeritroblasto

Megacarioblasto

Mieloblasto

Monoblasto

Eosinoblasto

Mielobasto ba

Linfocito B

Linfocito T

Eritrocito

Plaquetas

Basófilos

Eosinófilos

Monocitos

Neutrófilos

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Tipo Clínica Hemograma

Leucemia linfoide aguda

Fatiga –FiebreSangrado,infecc.AdenopatíasDolores –SNC

AnemiaTrombocitopeniaGranulocitopeniaLinfocitosis

LeucemiaMieloide aguda

Fatiga –FiebreSangrado –espleno.Dolores óseos

AnemiaLeu 15,000-5000Plaq <100,000

Leucemia linfoide crónica

Adenopatías Esplenomegalia minHepatomegalia

Linfocitosis (10,000)

Anemia 15%Trombopenia 15%

Leucemia mieloide crónica

Inf, hemorr, trombosis

Esplenomegalia masivaTumores en piel o men.

Leu >100,000GranulocitosisPlaquetosis

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Frotis

• Blastos:

– Leucemias agudas 60-100%

– Leucemias crónicas <10%

• Diagnóstico:

– >30 % = leucemia aguda

– <10% =leucemia crónica

– Normal <3%

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LLA

L1 L2

L3

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LMA

M1

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LMC

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LLC

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Leucemia aguda linfoblástica(LAL)

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Frecuencias

• Las leucemias agudas constituyen el 35 % de las neoplasias de la infancia y la LAL comprende el 85% de ellas.

• Se puede curar a dos de tres infantes.

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¿Cuándo pensar en LAL?

• Más evidente por su instalación aguda en un niñ@ de 3 a 8 años que presente:

1. Alteraciones del estado general (muy discreto y principalmente fatigabilidad).

2. Fiebre por la leucosis o por infección.

3. Síndrome tumoral con adenopatías no dolorosas, hepatoesplenomegalia.

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4. Síndrome aplástico como manifestación de la invasión medular por las células blásticas: anemia, trombocitopenia, leucopenia.

5. Dolores óseos por la infiltración y característicos de esta enfermedad. En estos casos mandar Rx de tórax para buscar masas mediastinales que sugieran rápidamente el diagnóstico.

6. El compromiso inicial del SNC o el testículo es raro.

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7. Hemograma: compromiso de las tres líneas hematopoyéticas:

• Anemia normo-normo, sin reticulocitosis

• Granulocitopenia y linfocitosis absoluta o relativa

• Trombocitopenia

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• Infecciones virales.

• Mononucleosis infecciosa.

• Osteomielitis, artritis, “dolores del crecimiento.

• Rx puede ayudar:

– Leucosis aguda: bandas claras metafisiarias, osteólisis, adelgazamiento del periostio.

Diagnósticos diferenciales

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Diagnóstico definitivo

• Hemograma: citopenias

• Frotis de sangre periférica: blastos

• Mielograma: blastos

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Conducta inicial

• Ante el dx hay que hospitalizar para descartar complicaciones que necesiten tratamiento urgente como:

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1. Síndrome hemorrágico severo (bulas hemorrágicas intrabucales y hemorragias intracrerebrales).

2. Estado séptico (granulocitos <100 mm3)

3. Dificultad respiratoria asociada a compresión mediastinal por adenopatías.

4. Sd. de leucostasis con hiperviscosidad sanguínea (leucocitos >100,000) con dificultad respiratoria y alteraciones neuropsiquiátricas.

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Factores pronósticos

• Mal pronóstico:

– Sexo masculino

– Edad < 2 años y >10 años

– Presencia de masa tumoral importante

– Raza negra

– Ausencia de fiebre

– Compromiso óseo

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• Pronóstico de laboratorio e imagenología clínica:

– Presencia inicial leucocitos >100,000– Ausencia de anemia (indicando la rapidez

de la evolución).– Trombocitopenia– Aumento de LDH (reflejo de la masa

tumoral)– Compromiso meníngeo por punción

lumbar– Masa mediastinal.

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• Pronóstico según citología(Clasif. FAB):

– L1(incidencia 55-75%) es de mejor pronóstico.

– L2(incidencia <15%) y se discute.

– L3(incidencia 1-2%) o linfoma de burkit muy mal pronóstico.

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• Pronóstico según fenotipo inmunológico:

– Pre-B temprana --- Muy buen pronóstico

• CALLA(CD10) negativa 5-10%

• CALLA positiva 50-60%

– Pre-B (20%) --- Intermedio

– B madura (1-2%) --- Malo

– T inmadura (15%) --- Intermedio

• Las LAL T se asocian a otros factores de mal pronóstico: sexo masculino, sd. tumoral e hiperleucocitario.

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• Pronóstico según cariotipo:– Cariotipo normal(30%) –50-60% curación

– Hiperploidía – 80% curación

– Hipoploidía – 30% curación

– Translocaciones t(4,11) o t(9,22) cromosoma Filadelfia

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Pronóstico• Bueno

1. Edad entre 2-10 años

2. Ausencia de tumores

3. Pocas citopenias o citosis.

4. Sin compromiso del SNC

5. Presencia de formas Pre-B, L1 con hiperploidía.

6. LDH normal.

• Malo

1. Edad 2<y >10 años

2. Sd. Tumoral.

3. Compromiso de más de una línea celular.

4. Compromiso del SNC

5. Presencia de formas T maduras, L3 con hipoploidía o cromosoma Filadelfia

6. LDH aumentado

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Tratamiento• Cuatro fases:

1. Inducción de remisión: obtener remisión completa. Agentes:

1. Vincristina

2. Corticoesteroides

3. Antracíclicos

4. L-asparaginasa

95%

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• Ciclofosfamida

• Arabinosido de citosina

• Etoposide(VP-16)

Trat. agresivo coadyuvante para formas de riesgo

intermedio o elevado de recaídas

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2. Consolidación: disminuye el riesgo de recaída medular

3. Profilaxis meníngea: evitar recaída del SNC:

• Methotrexate intratecal y sistémico• Acido folinico• Radioterapia

4. Mantenimiento de remisión medular y meníngea:

• 6 mercaptopurina y methotrexate• Reinduciones regulares no aplasiantes• Inyecciones intratecales

Atenúa toxicidad hematológica

Compromiso meníngeo inicial

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Papel del medico tratante• Cuando se termina el tratamiento se realiza: un

mielograma, una puncion lumbar y dos biopsias testiculares en los ninos.

• Se curaran el 60 a 70% de los ninos.

• Despues de la consolidacion los ninos llevan un vida normal pero antes de eso hay que cuidar:

– Cualquier evento febril o hemorragico– Infecciones– Aplasia o leucocitosis = recaida medular– Sd. Meningeo o ht.endocraneana=recaida meningea

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Leucemia aguda mieloblástica

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Definición

• Leucemias más frecuentes del adulto

• Constituyen en efecto un grupo heterogéneo de hemopatías agudas cuyo pronóstico es siempre grave y variable en función de ciertos criterios clínicos:

– Hiperleucocitosis.

– Morfológicos clasificación FAB M0-M7

– Citogenéticos.

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Clínica

• Síntomas:

– Síntomas inespecífocos de comienzo lento o brusco por anemia, leucocitosis o leucopenia y trombocitopenia.

– Síntomas por 3 meses antes del Dx.

– Cansancio, anorexia, fiebre, sangrado, dolores óseos.

– Masas en tejidos blandos, huesos u otros órganos.

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Signos• Fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia,

adenopatías, dolores óseos sobre elesternon y signos de infección y hemorragia.

• LMA M3: hemorragias digestivas, intrapulmonares e intracraneales.

• LMA M5: hemorragias retinianas.

• LMA M4 y M5: Infiltración de las encías, la piel, los tejidos blandos o las meninges por blastos leucémicos.

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Laboratorio

• Anemia normocítica-normocrómica.

• Reticulocitos y sobrevida de eritrocitos bajos.

• Leucocitos entre 15,000 y 5,000.

• Plaquetas < 100,000 con plaquetas grandes y forma abigarrada con granulaciones anormales.

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Clasificación

Mielode sin maduración M1 Granulocítica

Mieloide con maduración M2 Granulocitica

Promielocítica M3 Granulocítica

Mielomocítica M4 Granulocítica y monocítica

Monocítica M5 Monocítica

Eritroleucemia M6 Eritroide y granulocítica

Megacarioblástica M7 Megacariocítica

Tipo Proliferación

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Tratamiento

• Citarabina+antraciclina +/- eopósido

• RC 65- 75%

• Recaida: citarabina a dosis altas +TCM.

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Leucemia Linfoide Crónica

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Definición

• Proliferación de linfocitos B pequeños aparentemente maduros pero inmunologicamente inmaduros.

• Personas >50 años de edad.• Caract.

Adenopatías+esplenomegalia+hepatomegalia• Sangre periférica: linfocitosis monoclonal.• Médula ósea: o¿infiltración linfocitaria• Electroforesis de proteínas:

hipogammalobulinemia.

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Evaluación inicialPermite su clasificación en estadios de Rai o Binet

• Rai

Estadio Criterios

0 Linfocitosis aislada

I Adenopatías

II Hepatomegalia y/o esplenomegalia

III Anemia (Hb <11 g%)

IV Trombocitopenia

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Binet

Estadio Criterios

A <3 áreas ganglionares afectadas sin anemia otrombocitpenia

B >3 áreas ganglionares afectadas sin anemia o trombocitopenia

C Anemia (Hb<10 g%)

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Diagnóstico

• Signos clínicos:

• Adenopatías (80%) de tamaño variable que en ocasiones produce compresión de órganos.

• Localización: cuello y axilas.

• Esplenomegalia mínima (75%).

• Hepatomegalia sigue a esplenomegalia.

• Infiltración por linfocitos maduros

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Laboratorio

• Linfocitosis periférica monoclonal

• Infiltración medular por esos linfocitos

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Hemograma• Linfocitosis absoluta casi siempre alrededor

de los 10,000/mm3 pero persistencia >5,000 puede facilitar el diagnóstico.

• Estadios iniciales: granulcitos normales.• 15% anemia normocítica por:

hiperesplenismo y/o hemólisis autoinmune y/o insuficiencia medular..

• 15% tambien hay trombocitopenia.• Pancitopenia en fase terminal.

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Mielograma

• Inflitración por linfocitos maduros pequeños.

• Discordancia entre la linfocitosis periférica y el infiltrado medular.

• Utilidad pronostica: patrones de infiltración neoplásica medular (biopsia).

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Inmunología• Valorar:

– Prueba de coombs

– Electroforesis de proteinas (hipogammaglobulinemia).

• Tipificación:

– Linf. B 95%

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Diagnóstico diferencial

1. Leucemia prolinfocítica de forma subaguda.

2. Leucemia de células peludas

3. Enfermedad de Waldenström

4. Linfoma de fase leucémica

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Evolución

• En estadios iniciales evolución es lenta sin problemas especiales.

• Ocurren ciertas complicaciones:

– Infección secundaria por hipogammaglobulinemia o neutropenia

– Aparece segunda neoplasia en piel.

– Sd. De Richter (compromiso del estado general, fiebre y aumento del tamaño de los ganglios) =estado linfoproliferativo agresivo.

– Pancitopenia por invasión medular.

– Anemia hemolítica autoinmune.

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Tratamiento

• Observación en estadio A de Binet.

• Anemia hemolítica o púrpura trobocitopénica: corticoesteroides.

• Ciclofosfamida y crorambucil+ antracíclico.

• Radioterapia regional para masas tumorales.

• Esplenectomía.

• Pacientes jóvenes con alto riesgo: trasplante.

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Leucemia mieloide cronica

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Definicion• Se caracateriza por la proliferacion sanguinea de

celulas granulociticas como resultado de la transformacion maligna de la stem cell hematopoyetica pluripotente.

• El cromosoa Philadelfia y el gen de fusion que lo origina BCR/ABL, se encuentra en todas las lineas mieloides y linfoides.

• Aparece entre los 30 y 40 anos.• Afeccion adquirida, favorecida por las radiaciones

ionizantes, en ocasiones por los derivados del benceno y ultimamente ligada al tabaquismo.

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Clinica• Signos clinicos son escasos.

• Mas frecuente al analizar un hemograma por: infeccion, hemorragia, trombosis, ataque de gota.

• Esplenomegalia moderada y dolorosa (95%).

• Adenopatias mas comun en fase blastica.

• Hepatomegalia.

• Tumoraciones leucemicas en la piel o meninges.

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Laboratorio• Leucocitosis >100,000(90%).• Recuento diferencial: granulocitosis con mielemia

sin hiatus (presencia de mielocitos,promielocitos, metamielocitos).

• Eritrocitos normales y plaquetas aumentadas.• Mielograma: panmielosis.• Biopsia: mielofibrosis• Transf. Blastica: anemia, trombocitopenia y mas

leucocitosis a expensas de celulas blasticas.

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Diagnostico diferencial• Confirma la LMC:

– Presencia de cromosoma Philadelfia.– Positividad de fosfatasas alcalinas

leucocitarias.• Diferenciar entre:

– Leucosis agudas.– Otras enfe. Mieloproliferativas:

mielofibrosis primaria, trombocitosis esencial, policitemia rubra vera.

– Leucemia monomielocitica cronica.

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Evolucion• Ocurre en el lazo de 3 a 4 anos.• Hay tres fases:

– Fase mielocitaria cronica.– Fase de aceleracion.– Transformacion aguda terminal.

• Fase terminal poco sensible al tratamiento.• Unico tratamiento curativo es el trasplante

alogenico de medula osea.• Hay muchas espectativas con el imatinib.

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Tratamiento

• Control de leucocitosis y esplenomegalia en fase crónica:

– Hidroxiurea o busulfán

• INF α + hidroxiurea

citosina de arabinósido

–Tiene utilidad en:

• manejo temprano

• Terapias de recaídas postrasplante

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• Imanitib:

– Gold Standard en el trat. de la LMC.

– Potente inhibidor competitivo de las tirosinas cinasas asociadas al ABL.

– Remisión citogenética y molecular en 6 meses.

• Trasplante de médula ósea:

– Curación en 60%.

– Enfermedad Injerto contra huésped 20%.

– Esterilidad, trat. con inmunosupresores.

– Vida normal 2 años postratamiento.

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