L1 L2 L3

Clasificación de la leucemia linfoblástica aguda según WHO

El panel internacional reciente de la OMS recomienda que la clasificación FAB ser abandonada, ya que la clasificación morfológica no tiene relevancia clínica para el paciente. En su lugar, aboga por el uso de la clasificación inmunofenotípicas.

CLASIFICACION

-. Leucemia linfoblástica aguda de precursores de célula B.

-. Leucemia linfoblástica aguda de precursores de célula T.

-. Leucemia de Burkitt.

Clasificación

Manifestaciones clínicas Los pacientes pueden presentar un cuadro desde casi

asintomático hasta muy grave. Los síntomas y signos mas frecuentes pueden agruparse en 4 síndromes:

Síndrome anémico

Síndrome hemorrágico

Síndrome febril

Síndrome tumoral

Órganos comprometidos Por su capacidad de diseminación, la leucemia puede

comprometer cualquier órgano o sistema siendo los más relevantes los siguientes:

Compromiso osteoarticular. Compromiso del SNC. Compromiso genitourinario. Compromiso cutáneo

Laboratorio Son comunes la anemia, neutropenia y trombocitopenia-Anemia con hb <10g/dl -80% Px normocitica normocromica-Los leucocitos pueden variar desde 100 a más de 1.000.000/

μL (15 a 20% tiene más de 50.000/μL)Neutropenia (30% tienen menos de 500/μL)Plaquetas menor a 100,000/μL en 70% de los Px

Diagnostico Mielograma En una médula normal se puede encontrar < 5% de

células inmaduras; para diagnosticar leucemia se requiere más de 25%. Con la tinción de May-Grunwald -Giemsa o Wright

La confirmación del diagnóstico serealiza mediante el estudio morfológico,citogenético y molecular del aspirado demédula ósea.

Rx de tórax de una niña de 2 años con leucemia linfoblástica

aguda T

Diagnostico diferencial Una historia y examen físico detallado, junto al hemograma y mielograma

permite hacer el diagnóstico de LLA en más del 95% de los casos. Sin embargo, en algunos casos se debe analizar otros diagnósticos:

Púrpura trombocitopénico inmune. Anemia aplásica. Síndrome mielodisplástico (SMD). Artritis reumatoide juvenil. Mononucleosis infecciosa y otras infecciones virales. Reacción leucemoide y neutropenia asociada a sepsis.

Neuroblastoma.

Pronostico A medida que ha aumentado la intensidad de los

tratamientos y la posibilidad de curación es más del 75%, ha cambiado la importancia de los factores pronósticos. Indudablemente hoy la calidad del tratamiento es uno de los aspectos más relevantes.

Estirpe blasto citogenética/molecular frecuencia% características Linfoblasto B …… Hiperdiploide ……………….25 %……… Edad <10 años, pronostico

favorable Linfoblasto B …… TEL/AML1 ………………….25%…… Edad 2 a 8 años pronostico favorable Linfoblasto B …… t(9;22) ……………………… 3%……….. Edad mayor, leucocitosis pronostico favorable B madura ……….. t(8;14), otras 8q24 …………2-3%…….. Mayor frecuencia en varones, enfermedad extramedular, hiperuricemia, buen pronostico con Tx intenso

Pro B ……………. t(4;11) /MLL reordenado …4%…La mayoría lactantes, con compromiso snc leucocitosis, viceromegalia, mal pronostico

Pre B ……………. t(1;19)/E2A-PBX1 ……… 5%… leucocitosis, compromiso del snc pronostico menos favorable Linfoblasto T ……. 14q11, 7135, 7p14 ……….10%. Varones, hiperleucocitosis, masa

medistinica, pronostico a mejorado con el uso de metotrexato en alta dosis

TRATAMIENTO El tratamiento tiene dos pilares, la quimioterapia,

cuyo objetivo es hacer desaparecer el clon leucémico y la terapia de soporte que incluye el control de las

complicaciones al diagnóstico y durante la quimioterapia.

Quimioterapia El propósito de la terapia es curar a los niños, erradicando las células leucémicas y sus progenitores. Se

considera curado al paciente que se mantiene en remisión por más de 5 años.

El tratamiento incluye cuatro fases con un objetivo específico para cada una:

d)Inducción de remisión.e)Intensificación.f) Tratamiento del SNC.g)Terapia de continuación.

Inducción de remisión Se considera remisión completa cuando la celularidad

de la médula ósea es normal ( < de 5% de blastos)

Para inducir una remisión clínica se debe erradicar el 99% de las células leucémicas. Esto se logra en el 85% de los casos si se usan 2 drogas (Vincristina y Prednisona) y es > 97% si se agregan 2 drogas (Asparginasa y Antraciclinas)

Intensificación El objetivo es reducir la masa de células leucémicas

antes que aparezca resistencia a drogas.

Se utiliza inmediatamente después de obtenida la remisión, en general combina varias drogas algo diferentes a las usadas en la inducción. Tiene una duración variable de 4 a 6 meses.

Tratamiento del SNC. El 50% del los Px presenta recaída por esto se

desarrollaron diferentes formas de tratamiento “profiláctico” usando quimioterapia intratecal con

Metotrexato (Mtx) y radioterapia craneoespinal. Actualmente se inicia en la inducción, con un

número variable de dosis de Mtx intratecal y luego se completa en la intensificación con dosis altas de quimioterapia sistémica (Mtx +/-Citarabina)

Terapia de continuación En los primeros pacientes que lograron remisión no se

usó otro tratamiento y todos recayeron en 2 a 4 meses,

por lo que se diseñó esta fase del tratamiento. Su objetivo es destruir los blastos leucémicos remanentes, y sus progenitores, afectando en menor medida a la médula ósea y preservando la respuesta inmune del paciente. Lo más usado es Mtx semanal con 6 Mercaptopurina diaria, en general por vía oral.

Complicaciones La mayoría de las complicaciones al diagnóstico están

relacionadas con los trastornos metabólicos y con la infiltración leucémica de los órganos no hematopoyéticos.

Complicaciones metabólicas: Hiperleucocitosis. Infiltración de órganos. Infección. Trastornos hemorrágicos.