Leucemias agudas

Definición• Son un grupo heterogéneo de padecimientos que suponen

proliferación desordenada de una clona de células hematopoyéticas.

• Neoplasia más común en la infancia.

• De las leucemias agudas: – Leucemias linfoides constituyen el 80% – Leucemias mieloides 10-15%– Leucemias crónicas 5%

• Todos los pacientes son candidatos a tratamiento.

• 70% de éstos curan de su enfermedad.

Etiología• La falla de los mecanismos de control negativo del crecimiento clonal

mutante casi siempre se debe a cambios en los genes reguladores, lo que conduce a sobreproducción sin sentido de células incapaces de madurar y funcionar normalmente.

• Por lo tanto:

– Las células malignas individuales maduran con lentitud y de manera incompleta;

– El tiempo de su ciclo celular es prolongado y

– La mayoría de dichas células incompetentes sobrevive más que las normales, sin cumplir su misión ordinaria.

Etiología• Multifactorial

• Genético:– Activación de oncogenes como

MLL, MYC, ABL, BCL-2 Y RAS.– Formación de genes quiméricos

como TEL/AML1, BCR/ABL, AML1/ETO.

• Ambientales: – Exposición a derivados del

benceno.– Exposición a radiaciones

ionizantes.– Medicamentos alquilantes.– Campos electromagnéticos.

• Cromosómicos: – Trisomía 21, Anemia de

Fanconi, Síndrome de Bloom.

• Infecciosos: – Virus como HTLV-1 y

HTLV-2.

Clasificación• Morfológica:

– Leucemia linfoide.– Leucemia mieloide.

• Inmunológica:– LAL B– LAL T– LAM

• Citogenética:– LAL: t 9:22, t 11q23, t12:21– LAM: t 4:11 (LAM M4), t 8:21 (LAM M2), t 15:17 (LAM M3), inv

16 (LAM M4Eo)

Clasificación• Desde 1976, un grupo internacional de

investigadores propuso los criterios para realizar clasificación morfológica de las Leucemias.

• Leucemia aguda linfoide (3)• Leucemia aguda mieloide (8)

ClasificaciónLeucemia linfoide aguda

LA-L1

Linfoblástica «típica» -Se observa en más del 80% de los casos.-Núcleo regular y cromatina homogénea-Linfocitos pequeños.-Citoplasma escaso y de poca intensidad basófila.-Nucléolos poco prominentes.

LA-L2

Linfoblástica «atípica» -Población de linfoblastos heterogénea en su tamaño, patrón de cromatina y forma de núcleo.-Células relativamente grandes y citoplasma constituye el 20% o mas del tamaño celular. -Núcleo irregular y nucleólos mas prominentes.

LA-L3

Parecida al linfoma Burkitt -Linfoblastos grandes.-Nucleólos prominentes. -Citoplasma celular abundantes, con vacuolas y basofilia intensa.-Las células son idénticas a las observadas en el linfoma de Burkitt.

Clasificación Leucemia mieloide aguda

Clasificación

• Inmunológica: – Se reconocen antígenos en la membrana o

en el citoplasma de las células, muchos de los cuales son específicos para diferentes poblaciones celulares específicas.

Clasificación• LAL de origen B

– Pre B temprana– Pre B común– Pre B transicional– B madura

• CD79c/CD10/TdT

• LAM

– M0-M7

– MPO, CD13, CD33

• LAL de origen T

– T inmaduro– T intermedio– T tardío

• Expresan antígenos detectados por las anticuerpos monoclonales CD5 y CD7.

Cuadro clínico• Síndrome hemorrágico:

– Trombocitopenia y/o coagulopatia por consumo.

• Síndrome anémico– Anemia/Palidez/ Cor anémico.

• Síndrome infiltrativo – Hepato-esplenomegalia, linfoadenopatías, infiltración gingival.

• Síndrome febril– Neutropenia /proceso infeccioso / actividad tumoral.

• Dolor óseo– Expansión de la cavidad medular por la proliferacion de células

malignas.

Cuadro clínico• Leucostasis: Acumulación de leucocitos en vasos sanguíneos pequeños

condicionando hipoxia/infarto o hemorragia:– Cefalea, somnolencia, crisis convulsivas, coma, sangrado

intracraneano.– Taquipnea, dificultad respiratoria.– Visión borrosa.– Insuficiencia cardiaca congestiva.

• Alteraciones hemorrágicas:– CID – Sangrado SNC

• Síndrome de lisis tumoral:– Desequilibrio hidroelectrolítico por incremento de destrucción de

células malignas: Hiperkalemia, hiperuricemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia.

Cuadro clínico• Se debe a:

– Proliferacióndescontrolada de células

inmaduras (blastos) en la médula ósea

– Desplazamiento de los precursores normales

– Invasión del resto de los órganos

FiebreDolor óseo

AnemiaLeucocitosis /LeucopeniaNeutropeniaTrombocitopenia

Linfadenopatías Hepato-esplenomegalia

Diagnóstico • Biometría hemática

completa:

– Anemia normocítica normocrómica arregenerativa

– Leucocitosis /Leucopenia– Diferencial con predominio de

linfocitos– Neutropenia – Trombocitopenia

– Frotis de sangre periférica: Presencia de linfocitos atípicos y/o blastos.

• Parámetros de lisis: – Potasio– Fosforo– Calcio – Acido úrico

• DHL: – Elevada

• Tiempos de coagulación: – Coagulopatía: TP/TPT

prolongados.

• Química sanguínea: – Creatinina, Urea.

Diagnóstico

• Sangre periférica: Presencia de blastos linfoide o mieloide.

• Aspirado de médula ósea – Por lo menos 30% de las

células nucleadas de la médula ósea deben ser blastos.

– Blastos con bastones de Auer :LAM

Diagnóstico

• Rx de tórax: – Detectar masa mediastinal.

• Rx de abdomen: – En paciente con dolor abdominal.

• TAC– Ante manifestación SNC (HIC, Crisis convulsivas)

Factores pronósticosLAL

• Factores favorables: – Edad entre 1 y 10 años – Leucocitos menores a 50,000 – Sexo femenino – Ausencia de t 9: 22, 1: 19

• Factores desfavorables:– Edad menor a 1 año y mayor a

10 años – Leucocitos mayores a 50,000– Fenotipo celulas T – Enfermedad a SNC, infiltración

testicular al diagnóstico.

LAM• Factores favorables:

– Edad menor a 2 años – Subtipos M4, M5 – Leucocitos menores a

100,000– t 8:21, Inv. 16, t15:17

• Factores desfavorables: – Leucocitos mayores a 100,000– LAM secundaria– Monosomia 7

Tratamiento LLA• De acuerdo al riesgo del paciente se instituye el diagnóstico:

– Ventana• Prednisona.

– Inducción a la remisión• Vincristina(día 8,15,22,29), Doxorrubicina (dia 8 y 15), Ciclofosfamida (dia 1),

L-asparaginasa (6 dosis)

– Consolidación-intensificación • Altas dosis de metotrexate 2 o 5 gr, 6-mercaptopurina.

– Mantenimiento • Metotrexate, 6 mercaptopurina, • Etoposido, Citarabina, Ciclofosfamida, Metotrexate, L-aspar.

IMPORTANTE: PROFILAXIS SNC.

Tratamiento• Radioterapia– LAL celulas T.–Altas cargas leucocitarias al diagnóstico.

Tratamiento LMA• Inducción a la remisión

– 2 ciclos de Arabinósido de Citarabina (7)+ Daunorrubicina/Doxorrubicina (3)

• Consolidación– Arabinósido de citarabina, etopósido, 6 mercaptopurina.

• Mantenimiento – Arabinosido de citarabina+Daunorrubicina/doxorrubicina

alternando cada 3 semanas con Arabinósido de citarabina + Etoposido.

IMPORTANTE: PROFILAXIS SNC

Pronóstico

• LAL: Remisión completa sostenida por más de 5 años en un 80-90% de los casos.

• LAM: Remisión completa sostenida por mas de 5 años en un 15-40%