Leucemia aguda en pediatría jvv

74
LEUCEMIA AGUDA EN PEDIATRÍA JESUS VIVANCO VERA Pediatría 2015

Transcript of Leucemia aguda en pediatría jvv

Page 1: Leucemia aguda en pediatría jvv

LEUCEMIA AGUDA EN PEDIATRÍA

JESUS VIVANCO VERA Pediatría 2015

Page 2: Leucemia aguda en pediatría jvv

DEFINICION• Leucemia (sangre blanca)

Definición: * Enfermedad neoplásica de la médula

ósea, caracterizada por la proliferación maligna de células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico, debido a un desorden clonal de la célula pluripotencial.

* Si se trata de un precursor linfoide es LLA y

* Si se trata de un precursor mieloide es LMA

Page 3: Leucemia aguda en pediatría jvv

Introducción Neoplasia más frecuente en población infantil

= 30 – 40 % cánceres población infantil > 95% leucemias infantiles agudas

LLA: predominante Síntomas inespecíficos mayor índice de

sospecha Tratamiento actual: 50-80% tasa de cura

Depende del tipo, diagnóstico inicial y tto. LLA, sobrevida de 75 % a 5 años. LMA, sobrevida de 50% a 5 años. LMC, sobrevida de 60% a 5 años.

Page 4: Leucemia aguda en pediatría jvv

Epidemiología Leucemia: proliferación clonal descontrolada de células hematopoyéticas en la médula ósea.

Incidencia de 2500-3500 aprox. nuevos casos en E.U.A.

LLA es la más frecuente en el niño (80% de todas las leucemias)

LMA es la más frecuente en el adulto (80% de todas las leucemias)

Cancer statistics, 2008. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, Thun MJCA Cancer J Clin. 2008;58(2):71.

Page 5: Leucemia aguda en pediatría jvv

Leucemias en Edad Pediátrica

80%

15%

LLALMA

• LLA. Supervivencia libre de enfermedad superior al 80%• LMA .Responsable del 30% de las muertes por leucemia•Las leucemias agudas representan el 30% del cáncer infantil, en menores de 15 años

Page 6: Leucemia aguda en pediatría jvv

____________________________________________________________________________________________________________                  

•  NEOPLASISA MALIGNAS MAS FRECUENTES - 1985 a 2011

Page 7: Leucemia aguda en pediatría jvv

Más común en hombres que en mujeres

El pico de incidencia ocurre entre los 2 y 5 años de edad

Page 8: Leucemia aguda en pediatría jvv

ETIOLOGIA Etiología desconocida:En el 90% de los casos no se conoce

una etiología. En el resto de los casos, se debe a factores de riesgo. Ejemplos

Trisomía 21, enfermedad de Fanconi. Deficiencias inmunitarias. Leucemia mieloide crónica. Radiaciones ionizantes. Benceno; hidrocarburos; solventes; pesticidas. Radioterapia y quimioterapia (alquilantes, etopósido). Virus (Ej: Epstein Barr Virus; HTLV-1). Ionizantes (<10 a LMCA) Fármacos mielotóxicos (fenilbutazona, cloranfenicol y

citostáticos), virus factores genéticos (inactivación de genes supresores,

activación de oncogenes).

Page 9: Leucemia aguda en pediatría jvv

Etiología: Factores que predisponen a LA

Trastornos GenéticosSíndrome de DownSíndrome de FanconíSíndrome de BloomAnemia de Diamond - Blackfan Síndrome de SchwachmanSíndrome de KlinefelterSíndrome de TurnerNeurofibromatosisAtaxia - TelangectasiaInmunodeficiencia Combinada GraveHemoglobinuria Paroxística NocturnaSíndrome de Li - Fraumeni

Factores AmbientalesRadiación IonizanteFármacosAlquilantesNitrosoureaEpipodofilotoxinasEdad avanzada de la madreVirus

Page 10: Leucemia aguda en pediatría jvv

Factores de riesgo asociados a Leucemia

LAL LAMFactores

aceptadosMasculino2-5 añosRx in útero o postnatalSx DownNeurofibromatosis tipo ISx BloomSx SchwachmanAtaxia- telangiectasia

HispanosQuimioterapia previaSx. DownAnemia de FanconiNeurofibromatosis tipo ISx BloomSx SchwachmanMonosomía 7 familiarSx de Kostmann

Factores sugestivos

Macrosomía al nacerHistoria de pérdidas fetales

Alcoholismo durante el embarazoExposición a pesticidas y solventes

Page 11: Leucemia aguda en pediatría jvv

Factores de riesgo asociados a Leucemia

LAL LAMEvidencia limitada Tabaquismo materno

Exposición ocupacionalInfecciones postnatalesDietaUso de cloramfenicolVitamina K de RN

Marihuana en el embarazoCloramfenicol

Probablemente no asociados

Ultrasonido

Pui. Childhood leukemias.2000

Page 12: Leucemia aguda en pediatría jvv

CLASIFICACION

CLINICA MORFOLOGIA

ALTERACIONES

CROMOSOMICAS

INMUNOFENOTIPO

CITOGENETICA

Page 13: Leucemia aguda en pediatría jvv

Tipos de Leucemias

Desde el punto de vista clínico se clasifican en:

Leucemias Agudas: En M.O. existe gran cantidad de células muy primitivas malignizadas (blastos)

Leucemias Crónicas: En M.O: células neoplásicas en avanzado estado de maduración

Leucemias Congénitas: se diagnostican en las primeras 4 semanas de vida, casi siempre mieloides agudas

Page 14: Leucemia aguda en pediatría jvv

Clasificación

Leucemia

Aguda

LLA

LMAPromielocíti

caIndiferenci

ada

Difenotípica

Crónica LMC

LLC

Page 15: Leucemia aguda en pediatría jvv

Clasificación LLA: compromete los linfocitos. LMA: afecta los granulocitos, los

monocitos y las plaquetas. LPA: subtipo de la LMA. Se caracteriza por

promielocitos anormales, fuertemente granulados.

Indiferenciada: clones linfoblásticos y mieloblásticos

Difenotípica: 1 solo clon con marcadores linfoides y mieloides

Page 16: Leucemia aguda en pediatría jvv

LEUCEMIA AGUDA (LA)

Definición: * Enfermedad neoplásica de la médula ósea,

caracterizada por la proliferación maligna de células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico, debido a un desórden clonal de la célula pluripotencial.

* Si se trata de un precursor linfoide es LLA y * Si se trata de un precursor mieloide es LMA

Clonalidad: Es la proliferación de una familia de muchas células idénticas, todas ellas descendientes de una misma célula progenitora.

Page 17: Leucemia aguda en pediatría jvv

Leucemia más frecuente en pediatría 75-80%

Máxima incidencia en preescolares Ligero predominio en varones Ha mejorado enormemente su

pronóstico Se considera la “GRAN IMITADORA”

LLA

Page 18: Leucemia aguda en pediatría jvv

LEUCEMIAS AGUDAS : Patogenia

ALTERACION DE LOS PROTOONCOGENES y

ACTIVACION DE ONCOGENES

ALTERACION DE LOS GENES SUPRESORES (ANTIONCOGENES)

Cuando existe una lesión de estos genes, se altera el crecimiento y la diferenciación celular, lo que constituye la transformación neoplásica de una clona celular.

Page 19: Leucemia aguda en pediatría jvv

LA ALTERACIÓN DE LOS GENES SUPRESORES

El gen supresor más conocido es el p-53, cuyas alteraciones se han detectado en pacientes con LLA, LMC y LLC, entre otras neoplasias.

Page 20: Leucemia aguda en pediatría jvv

FISIOPATOLOGÍA

Es la consecuencia de la transformación

maligna de una célula progenitora linfoide inmadura que tiene la capacidad de expandirse y formar un clon de células progenitoras idénticas bloqueadas en un punto de su diferenciación.

Atienzan L.: Leucemia Linfoblástica Aguda. Pediatr Integral 2004;VIII(5):435-442

Page 21: Leucemia aguda en pediatría jvv

Fisiopatologia

Page 22: Leucemia aguda en pediatría jvv

Clasificación de acuerdo a:

Citológicasidentificar casi el

100% de las anomalías

citogenéticas de las células leucémicas

Inmunológicas inmunofenotipo

> B progenitoras. 15% T. 1%B

maduras. Pronostico y terapéutico

Cariotipo Dx. Pronostico. Terapéutico.

Indican lugares en los que estudios

moleculares detectan genes

que pueden participar en la transformación

leucemia

Page 23: Leucemia aguda en pediatría jvv

CLASIFICACIÓNM

orfo

lógi

caSólo una,la realizada por el grupo de trabajo Francés-Americano-Británico (FAB), tiene unaaceptación universal In

mun

obio

lógi

c aEsta clasificación es la más utilizadaen la actualidad y tiene implicaciones pronósticasy para el tratamiento.

Cito

gené

ticaanomalías

citogenéticasde las células leucémicas

Page 24: Leucemia aguda en pediatría jvv

CLASIFICACION FAB Leucemias agudas (OMS 2001)

LEUCEMIA FRECUENCIA CARACTERISTICAS

L1 85% Mejor pronostico

L2 14% Variedad de adulto

L3 < 1 % De mal pronostico

LEUCEMIA FRECUENCIA

CARACTERISTICAS

M0 47% Minimamente diferenciadaM1 Mieloma agudo sin

diferenciacionM2 Mieloma agudo con

diferenciacionM3 4% Promielocitica agudaM4 Mielomonocitica agudaM5 21% Monocitica agudaM6 2% Eritrocitica agudaM7 Leucemia megacarioblastica

Page 25: Leucemia aguda en pediatría jvv

LLA L1 por FAB

• Frecuencia del 82%• Blastos pequeños, del

tamaño de 2 linfocitos • Escaso citoplasma

cromatina fina • Nucleolos apenas visibles• Núcleo redondo• Relación núcleo-

citoplasma alta

Page 26: Leucemia aguda en pediatría jvv

LLA L2 por FAB

• Frecuencia 15%• Blastos grandes y

heterogéneos con abundante citoplasma, núcleos irregulares, cromatina abierta.

• Nucleolos visibles

Page 27: Leucemia aguda en pediatría jvv

LLA L3 por FAB

Frecuencia 3% Blastos grandes y

homogéneos, cromatina fina, nucléolos prominentes, abundante citoplasma con frecuente vacuolización

Page 28: Leucemia aguda en pediatría jvv

LLA Linaje B (80 %): La más frecuente B común

LLA Linaje T (15 %):

LA Bifenotípica (3 -5%): Tienen marcadores de más de un linaje

En LMA es de poca utilidad, excepto para diferenciarla de la LLA y clasificar algunos subtipos: CD 11, CD13, CD 14, CD 15 y CD 33.

INMUNOFENOTIPO

Page 29: Leucemia aguda en pediatría jvv

LLA clasificación inmunofenotípica

Inmunofenotipo

Marcadores + Frecuencia / pronóstico

PreB temprana

CD 19, CD 10 +, CD 22c, CD79c, Igmc, tdt,

54% / Bueno si tiene CD10+

PreB CD19,CD22, CD79c, Igmc, tdt, CD10

25% / Bueno

PreB transicional

CD19, CD10, Igms, Igk-ls 4% / Bueno

B CD19, CD10+, Igms-, Ig k ls 2% / Malo, pero ha mejorado

T CD2, CD5, CD7, tdt 15%/ Malo

Page 30: Leucemia aguda en pediatría jvv

INMUNOFENOTIPOM1: Mieloblástica: CD 11,13,15,33,117, HLA-

DR

M4: Mielomonocítica: CD 11,13,14,15,32,33,HLA-DR

M6: Eritroblástica: Glicoforina, espectrina, Ag ABH, anhidrasa carbónica 1, HLA-DR.

M3: Promielocítica: CD 11, 13,15,33.

M5: Monocítica: CD 11,13,14,33,HLA-DR.

M7: Megacarioblástica: CD 34,41,42,61,vWF.

Page 31: Leucemia aguda en pediatría jvv

Citogenética

Hasta 90% de LLA con anormalidades Cromosómicas

Número (ploidía):-Hiperploidía : > 50 cromosomas (27%) -Hipoploidía y PseudodiploidíaEstructurales: Las translocaciones son las más comunes (40%)Las más frecuentes t(9;22), t(4;11),t(1;19),

t(8;14) También se presentan trisomías 4 y 10* En LMA t(15,17) y t(8,21) las más frecuentes

Page 32: Leucemia aguda en pediatría jvv

Translocaciones: Leucemias Linfática aguda: 40% Leucemia mieloide: 35%Ej. LMCA- cromosoma Philadelphia

t(22:9)

Otras (deleciones):Leucemias Linfática aguda: 10% Leucemia mieloide: 3%

Page 33: Leucemia aguda en pediatría jvv

CLÍNICA

Los síntomas iniciales al diagnóstico suelen ser la consecuencia de la infiltración de los linfoblastos

en la médula ósea: anemia, trombopenia, leucopenia, dolores óseos, etc

Page 34: Leucemia aguda en pediatría jvv

Fisiopatologia

Page 35: Leucemia aguda en pediatría jvv

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Persistencia de síntomas inespecíficos

como: Fiebre (Síntoma más común) : 61% Dolor de los huesos y articulaciones: 23% Cefalea: 8% Linfadenopatías: 50% Signos de anemia, trombocitopenia: 35%

Neville K.: Clinical assessment of the child with suspected cancer. UpToDate 17.1

Page 36: Leucemia aguda en pediatría jvv

QUE SINDROME PODEMOS

ENCONTRAR

Page 37: Leucemia aguda en pediatría jvv

Insuficiencia medular:Síndrome anémico.Síndrome infeccioso

recidivante.

Dolores óseos: son los

dolores pseudoarticular

es, de tipo inflamatorio.

Ellos son espontaneos y provocados por la presión ósea

( miembro , columna sobre

todo

Síndrome hemorrágico

cutáneo-mucosa

( púrpura petequial, equimosis,

gingivorragia, epistaxis,

coagulación intravascular

diseminada en el caso de

LAM3).

Síndrome Tumoral:

Adenopatías superficiales.Adenopatías profundas

mediastinales o abdominales.Esplenomegali

a y/o hepatomegalia.

Síndrome Leucostásico:

hiperleucocitarias (glóbulosblancos >

100,000/mm3).Manifestaciones

pulmonares idénticas a un

cuadro de edema

pulmonar.-

Manifestaciones

neurológicas: trastorno de conciencia,

signos deficitarios.

Page 38: Leucemia aguda en pediatría jvv

Características Clínicas

Síntomas LLA (%) LMA (%)Palidez 94 88Fiebre 61 75Sd. Hemorrágico 39 53Dolores osteomusculares

23 28

Pérdida de peso 7 9Otros 16 22

Page 39: Leucemia aguda en pediatría jvv

Características Clínicas

Signo LLA (%) LMA (%)Palidez 86 84Adenomegalias 82 41Esplenomegalia 70 53Hepatomegalia 69 53TT hemorrágicos

41 34

Fiebre sin infección

37 34

Síndrome infeccioso

11 19

Hiperplasia gingival

- 12

Otros 12 19

Page 40: Leucemia aguda en pediatría jvv

Sx anémico, hemorragíco, febril, infiltrativo

Dolor óseo o artralgias son menos frecuentes que con LLA

Menor hepatoesplenomegalia que en LLA M4 y M5 son los más infiltrativos M2 cloromas en piel, órbitas, cuello, piel La afección a SNC al Dx es de 5-15%

Cuadro clínico LMA

Page 41: Leucemia aguda en pediatría jvv
Page 42: Leucemia aguda en pediatría jvv

DIAGNÓSTICO

La confirmación del diagnóstico se realiza mediante el estudio morfológico,

citogenético y molecular del aspirado de médula ósea.

Page 43: Leucemia aguda en pediatría jvv

Equímosis, Petequias, Adenopatías, Palidez cutánea, Palpar hígado y bazo, Exploración neurológica Palpar siempre los testículos

Exploración

Page 44: Leucemia aguda en pediatría jvv

El diagnóstico definitivo de una leucemia aguda siempre se debe realizar mediante el análisis morfológico, molecular y citogenético del aspirado de la médula ósea.

Nunca deberemos iniciar un tratamiento sin haber obtenido una muestra de médula ósea.

La presencia de, al menos, un 25% de blastos en la MO confirmará el diagnóstico

Page 45: Leucemia aguda en pediatría jvv

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEnfermedades no neoplásicas, Artritis crónica juvenil, Mononucleosis infecciosa (presencia de linfocitos activados), Púrpura trombocitopénica idiopática (presencia de trombopenia

aislada de origen autoinmune), Anemia aplásica (se debe realizar biopsia de MO), Linfocitosis secundaria a una infección aguda viral, Síndrome hipereosinofílico

Tumores Neuroblastoma, Retinoblastoma Rabdomiosarcoma

Page 46: Leucemia aguda en pediatría jvv

EXÁMENES EN LEUCEMIA AGUDA:1- Exámenes de diagnóstico• Hemograma:• - Anemia normocítica no regenerativa (88%), más o menos

profunda según el tiempo de enfermedad. • - Trombocitopenia casi constante (75%). PNN están siempre

bajos.• estudio morfológico, citogenético y molecular del aspirado de

médula ósea.2- Exámenes con fines de pronóstico• factores de riesgo que van a ser los determinantes del

tratamiento:• • Radiografía torácica evidenciando adenopatías

mediastinales • Ecografía abdominal evidenciando adenopatías profundas o de otras lesiones. • Punción lumbar (PL) evidenciando un eventual infiltración blástica al LCR (liquido cefalorraquídeo). • Inmunofenotipo de los blastos • Cariotipo de los blastos (estudio citogenético) evidenciando anomalías de número y de estructura. • Biología molecular (estudio molecular) de los blastos, si es posible.

3- Exámenes con intención terapéutica• Grupo sanguíneo + fenotipo eritrocitario. • Búsqueda de

aglutininas irregulares.• Ionograma (electrolitos) sanguíneo. • Calcemia, fosfatemia, uricemia.• Hemograma completo. • Bioquímica hepática y renal.• LDH (deshidrogenasa láctica).• Acido úrico sanguíneo. • ECG y cocardiografía.• Fondo de ojo. • Serología viral: hepatitis B y C, TORCHS, HIV, serología para Epstein Barr virus.

Page 47: Leucemia aguda en pediatría jvv

LABORATORIO INICIAL Biometría hemática TP, TTP Electrolitos Ácido úrico Tests de función hepática y renal Títulos virales de: VEB, CMV, VIH,

Hepatitis B,

ESTUDIOS DE IMAGEN, OTROS

Page 48: Leucemia aguda en pediatría jvv

Cuadro 6. Alteraciones de la biometría hemática al diagnós tico en LAL 

 

  Frecuencia  Parámetro % 

  Leucocitos/mm3:< 10 000 53 10 000-49 000   > 30 50 000  17

Hemoglobina (g/dl): < 7.0 43 7.0 a 11.00 45 >11.0 12

Plaquetas/mm3:< 20 000 28 20 000-99 000 47 > 100 000  25  

Page 49: Leucemia aguda en pediatría jvv

PROCEDIMIENTOS Aspiración y

biopsia de la médula ósea20% Linfoblastos.

El médico limpiará la piel y aplicará un medicamento anestésico (anestesia local) al área y superficie del hueso. Luego, se inserta una aguja especial dentro del hueso. Dicha aguja lleva un tubo pegado a ella, el cual crea succión. Una pequeña muestra del líquido de la médula ósea fluye dentro del tubo y finalmente se retira la aguja.

Zelller J.: Acute Lymphoblastic Leukemia. JAMA 12 march 2007 Vol. 297, No. 11

Prueba de oro

Page 50: Leucemia aguda en pediatría jvv

DEFINICIONES Los pacientes que presenten masa tumoral en el momento del diagnóstico (masa

mediastinal, masa abdominal), serán considerados como LLA, cuando la MO tenga > de 25% de blastos o blastos en sangre periférica.

)

)DEFINICIÓN DE LOS GRUPOS DE RIESGO

1.- RIESGO BAJOEdad: mayor de 1 año y menor de 10 añosLeucocitos menos o igual a 10 000Sin masa Mediastinal.Sin compromiso del SNC.Hígado o Bazo menos o igual a 5cm. Debajo del reborde costal.

)DIAGNÓSTICO DE LLA: Se confirmará con el examen de la Médula ösea (recuento > 25% blastos).

Cromosoma Philadelphia (-) Hiperdiploidia más de 50 cromosomas.Inmunofenotipo B o Pre B , CD10 > 20%Sin compromiso Testicular.

Page 51: Leucemia aguda en pediatría jvv

2.- RIESGO INTERMEDIO (ESTÁNDAR)EDAD: MAYOR DE 1 AÑO Y MENOR DE 10 AÑOSLeucocitos más de 10 000 menos de 50 000Masa Mediastinal presente. Hígado o Bazo igual o menos a 7 cm.Inmunofenotipo no T – non BCromosoma Philadelphia (-) Hiperdiploidia 47 – 50 cromosomas.Para comparar los resultados con el Ptrotocolo 9100, se continuará aplicando el

cálculo del factor de riesgo matemático.

DEFINICIÓN DE RIESGO ALTO:EDAD: MENOS DE 1 AÑO Y MAYOR DE 10 AÑOSLeucocitos 50 000SNC al diagnóstico.T. CellHígado > 8 cm. Bazo > 8 cm

Cromosoma Philadelphia (+)Rx Torax: Masa MediastinalHiperdiploidia más de 50 cromosomasCitogenética no favorable

Page 52: Leucemia aguda en pediatría jvv
Page 53: Leucemia aguda en pediatría jvv
Page 54: Leucemia aguda en pediatría jvv

PLAN PARAMÉTROS DE ESTUDIO AL INGRESO:

1.- Examen físico: Hígado, bazo, teste, examen neurológico2.- HEMOGRAMA: Hgb, Hto, recuento de plaquetas leucocitos, fórmula leucocitaria, test cia.3.- Grupo Sanguíneo y RH.4.- Mielograma: por función biopsia de médula ósea: Tinción citoquímica, mieloperioxidasa, sudán negro, estearasa, estudio inmunológico, estudio cromosómico.5.- Exámenes bioquímicos: creatina, electrolitos, úrea, ácido úrico, calcio, fósforo, proteínas totales y fraccionadas, transaminasas. Examen de orina simple.6.- Cultivos de vigilancia: orofaringe: nasal, anal.7.- Teste HIV (SIDA), Teste AgAm (Hepatitis)8.- Examen de Heces para parásitos.9.- Rx Tórax frontal y lateral.10.- Estudio óseo: si hay compromiso articular.11.- Evaluación Oftalmológica.12.- Evaluación Dental.

Page 55: Leucemia aguda en pediatría jvv

Tratamiento LMA

El tratamiento inicial busca erradicación de la leucemia de la M.O. y reestablecer la hematopoyesis.

La Quimioterapia consigue remisión hasta en 80 %.

Hasta 10% fallece por infección o Hemorragia

Transplante de M.O. mejora sobrevida

Necesidad de tratamiento de soporte transfusional y de antibióticos al igual que en LLA

Page 56: Leucemia aguda en pediatría jvv

Tratamiento LLA

Terapia depende del Grupo de Riesgo El tratamiento inicial busca erradicación de la

leucemia de la M.O. y reestablecer la hematopoyesis normal

Quimioterapia con 3 o 4 agentes. Remisión del 98 %

Necesaria QT intratecal, como profilaxis de la enfermedad al SNC

Fases: Inducción(requiere mucho soporte transfusional: GR, PLAQUETAS), Consolidación, Profilaxis del SNC, Intensificación y mantenimiento

Page 57: Leucemia aguda en pediatría jvv

MO con <5% de blastos Hematopoyesis normal

Hb > 10 gr/dl en lactantes y > 11 gr /dl en preescolares y escolares

Plaquetas > 100,000/mm3 NT > 1500/mm3

Ausencia de síntomas y signos existentes al Dx

Ausencia de blastos en LCR

Criterios de remisión

Page 58: Leucemia aguda en pediatría jvv

Enfermedad mínima residual

La enfermedad mínima residual (EMR) es el método utilizado para la detección de blastos en pacientes morfológicamente en remisión completa.

La Citometria Flujo y la biología molecular son las técnicas más empleadas para cuantificar la EMR en LAL; en particular, la CF ha demostrado una sensibilidad de detección ≤ 104 células linfoblásticas, mostradas por inmunofenotipos aberrantes, su elevada sensibilidad determina importancia pronóstica cuando la EMR registra valores < 1%.

Page 59: Leucemia aguda en pediatría jvv

FASES DEL TRATAMIENTO

mantenimiento

intensificación

(consolidación)

INDUCIR REMISION COMPLETA

administraciónde un

tratamiento intensivo

inmediatamente tras finalizar la inducción.

Page 60: Leucemia aguda en pediatría jvv

INDUCCIÓN Eliminar la mayoría de

las células leucémicas en sangre y médula ósea

Remisión 65-85%

Vincristina 3-4semanas

Prednisona QD Asparginasa 6-12 dosis Doxorubicina 3 dosis

Disponible en:http://www.mayoclinic.com/health/acute-lymphocytic-leukemia/DS00558/DSECTION=treatments-and-drugs

Page 61: Leucemia aguda en pediatría jvv

CONSOLIDACIÓN Eliminar células

leucémicas que permanecen en encéfalo y médula

Citarabine Metotrexate Antraciclinas

(daunorubicina, doxorubicina)

Agentes alquilantes (ciclofosfamide,

ifosfamide)

Page 62: Leucemia aguda en pediatría jvv

MANTENIMIENTO Previene una

nueva proliferación de células leucémicas

6-mercaptopurine oral(6-MP) y methotrexate semanal

Page 63: Leucemia aguda en pediatría jvv

PROFILAXIS SNC Elimina células

leucémicas del SNC

Quimioterapia Intratecal

Page 64: Leucemia aguda en pediatría jvv

Medidas adyuvantes : • Transfusión de paquete globular y

concentrado de plaquetas según los resultados del hemograma.

• Prevención y tratamiento de las infecciones.

• Calidad de vida durante el tratamiento.

• Realización tanto como fuera posible de un tratamiento terapéutico de la LA lo más cercano a las condiciones de vida normal de un niño.

• Apoyo psicológico y social del aciente, de sus padres, de sus hermanos y de su entorno.

Page 65: Leucemia aguda en pediatría jvv

PLAN DE TRATAMIENTOTodos los pacientes seleccionados entrarán a un mismo esquema de

inducción a la remisión.La inducción coNsiste en la aplicación de cuatro agentes de

quimioterapia en forma, secuencial con LA intención de reducir el número de blastos en forma precoz. La evaluación de respuesta precoz se realiza con el estudio de MO día 14.

La evaluación del compromiso del SNC se realiza con el estudio de L.C.R. conjuntamente con la aplicación de quimioterapia intratecal triple en el día 14th de la inducción.

Todos los pacientes tendrán 1 semana (7 días) de corticoides Dexametasona o Prednisona antes de la inducción para determinas su respuesta a blastos SP.

Page 66: Leucemia aguda en pediatría jvv

DURANTE ESTA SEMANA PRE – INDUCCIÓN SE PROCEDE A:

.Evaluación Oftalmológica. .Evaluación Dental. .Colocación de Cateter Central, AG Proyecto 1125, Protocolo 9602, Protocolo 9603. .Estabilización bioquímica. .Resultados de Inmunodeficiencia y Cromosomas. Los pacientes de Riesgo Bajo e Intermedio reciben el mismo esquema de

tratamiento. Tiempo total de tratamiento 2 años 6 meses. Randomización al inicio del Mantenimiento se randomiza en 2 Brazos para

evaluar respuesta o toxicidad. Si el paciente se ha mantenido en remisión completa, durante el tratamiento, antes de

proceder a descontinuar el mismo debe tener una evaluación integrla que incluye: Hematológicos completos. Prueba de Perfil bioquímico. Médula Ósea. Estudio de L.C.R. Radiografía de Tórax. Ecografía abdominal y pélvica (evaluar tamaño renal, ganglios retroperitoniales, hígado, bazo (Tamaño y aspecto de gónadas).

Tomografía cerebral opcional.Evaluación endocrinológica basal.Evaluación oftalmológica.Evaluación psicológica. Evaluación cardiovascular.

Page 67: Leucemia aguda en pediatría jvv

INDUCCIÓN: FASE IDÍA –7 A DÍA 0 PRUEBA PRONÓSTICA CON DEXAMETASONA: 9mg/m2/díaPREDNISOMA: 0mg/m2/día DEL DÍA 0 AL DÍA 21 LUEGO DESCONTINUAR EN 10 DÍASVINCRISTINA: 1,5 mg/m2/dosis DÍAS 0, 7, 14, 21.DAUNOMICINA: 30 mg/m2/dosis DÍAS 0, 7, 14, 21L - ASPARRAGINASA: u/m2/ dosis DÍAS 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21.MO/PL TRIPLE DÍA 7 Y 28.

INDUCCIÓN: FASE IBCICLOFOSFAMIDA 1 000mg/m2/dosis DÍAS 0 Y 216 – MERCAPTOPURINA: 6mg/ m2 día DIARIO DEL DÍA 0 AL 27ARA – C. 75 mg/m2/dosis EV o SC días 3,4,5 / 10,11,12 / 17,18,19 / 24,25,26PL IT MTX DÍA 14 Y 28. MO DÍA 28

CONSOLIDACIÓN6 – MERCAPTOPURINA 25mg/m2/dosis DEL 0 AL DÍA 41METOTREXATE 1 000 mg/m2/dosis CON RESCATE DE LEUCOVORÍN 15mg/m2 x 4 DOSIS DÍAS 0, 14, 28

PL TRIPLE DÍA 36 MO DÍA 36REINDUCCIÓN

VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis DÍA 0, 7, 14ADREAMICINA 25 mg/m2/dosis DÍA 0,7,14DEXAMETASONA 6,0 mg/m2/dosis DÍAS 0 AL 21 DESCONTINUAR EN 8 DÍASD – ASPARRAGINASA 10 000 u/m2/dosis DÍAS 8, 11, 15, 18CICLOFOSFAMIDA 1000 mg/m2/dosis DÍA 28TIOGUAMINA 60 mg/m2/dosis DÍAS 28 AL 41ARA – C 75 mg/m2/dosis DÍAS 35, 36, 37 / 42, 43, 44MO / PL TRIPLE DÍA 49

Page 68: Leucemia aguda en pediatría jvv

MANTENIMIENTORANDOMIZACIÓN

A6-MERCAPTOPURINA 75 mg/m2/dosis DIARIO

METOREXATE 20 mg/m2/dosis SEMANALREFUERZOS TRIMESTRALES ALTERNADOSVINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis día 1DAUNOMICINA 40 mg/m2/dosis día 1DENAMETASONA 4,0 mg/m2/dosis día 1PREDMISCINA 40 mg/m2/dosis día 1 al 7---------------------------------------------------------VINCRISTRINA 1,5 mg/m2/dosis día 1CICLOFOSFAMIDA 600 mg/m2/dosis día 1DEXAMETASONA 4,0 mg/m2/dosis día 1PREDNISOMA 40 mg/m2/dosis día 1 al 7---------------------------------------------------------MO / PL CADA 3 MESES PRE REFUERZO

B6 MERCAPTOPORINA 50 mg/m2/dosis DIARIO METOTREXATE 15 mg/m2/dosis/SEMANALPULSOS MENSUALES ALTERNADOS DEVINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + CICLOFOSFAMIDA 600 mg/m2VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + PREDNISOMA 40 mg/m2 x 7dVINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + DAUNOMICINA 30 mg/m2/dosisVINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + ETOPOSIDO 100 mg/m2/dosis---------------------------------------------------------

MO / PL TRIPLE CADA 3 MESES

Page 69: Leucemia aguda en pediatría jvv

Recaída:

• Las recaídas pueden ser medulares (30%), neuromeníngeas (5-10%), testiculares (5%), ovaricas (1-2%) u oculares.

• Las recaídas se manifiestan principalmente por anomalías en el hemograma, la aparición de dolores óseos, una intolerancia al tratamiento de mantenimiento, una hipertensión intracraneana, un compromiso de nervios craneales, una disminución de peso importante o un aumento del volumen testicular.

Page 70: Leucemia aguda en pediatría jvv

Factores Pronóstico LLA

Edad

Recuento Inicial de Glóbulos blancos

Velocidad de respuesta al tratamiento

Características citogenéticas

Page 72: Leucemia aguda en pediatría jvv

PRONOSTICO

El porcentaje de curación con un tratamiento adecuado es de 70 %

Conviene aclarar que este porcentaje de niños curados, es un grupo de niños que van a poder crecer, estudiar, trabajar, tener hijos, etc. Es decir, van a curarse total y realmente.

Page 73: Leucemia aguda en pediatría jvv

BIBLIOGRAFIA Cancer Incidence Among

Children and Adolescents in the United States, 2001–2003 Jun Li et al, Pediatrics 2008;121;e1470

Guía Clínica GES, Leucemia en menores de 15 años, MINSAL 2005.

Leucemia en la infancia: signos de alerta, Marta García Bernala. Isabel Badell Serrab, An Pediatr Contin. 2012;10(1):1-7

Page 74: Leucemia aguda en pediatría jvv