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  • CCOOMMEENNIIUUSS 2.1 ACCIN Cualificacin de personal educativo para nios con trastornos auditivos (QESWHIC)

    Carta de Estudio 11

    Alicia Huarte, Manuel Manrique, Eulalia Juan

    Metodos de Evaluacin y Resultados

  • NDICE INTRODUCCIN...................................................................................................................3 1. EVALUACIN AUDIOLOGICA* ......................................................................4

    1.1. METODOS AUDIOMETRICOS SUBJETIVOS O CONDUCTUALES...............4 1.1.1. Respuesta no condicionada al sonido: Audiometra de Observacin de la

    Conducta ................................................................................................................5 1.1.2. Respuesta condicionada al sonido ..........................................................................6 1.1.3. Audiometra Tonal Liminar....................................................................................9 1.1.4. Audiometra Vocal ...............................................................................................11

    1.2 OTRAS HERRAMIENTAS DE EVALUACIN.................................................17 1.2.1 Escalas de desarollo .............................................................................................17 1.2.2 Cuestionarios........................................................................................................20

    BIBLIOGRAFA...................................................................................................................22 APNDICE A ........................................................................................................................24 2. EVALUACIN DE LOS ASPECTOS COMUNICATIVO LINGSTICOS

    EN LAS DEFICIENCIAS AUDITIVAS* ..........................................................25 2.1 EVALUACIN DE LOS ASPECTOR COMMUNICATIVOS ...........................26 2.2 EVALUACIN DE LOS ASPECTOS LINGISTICOS .....................................27 2.3 EVALUACIN DEL CONTEXTO FAMILIAR ..................................................28

    APNDICE B ........................................................................................................................33 APNDICE C ........................................................................................................................35 3. RESULTADOS EN IMPLANTADOS COCLEARES* ...................................36

    3.1 DEFINICIN DE HIPOACUSIA PRE Y POSTLOCUTIVA ..............................36 3.2 RESULTADOS EN PACIENTES POSTLOCUTIVOS IMPLANTADOS..........36 3.3 RESULTADOS EN NIOS PRELINGUALES SEGN LA EDAD DE

    IMPLANTACION .................................................................................................38 3.4 BENEFICIOS DE LA ESTIMULACIN BIMODAL O LA IMPLANTACION 41

    3.4.1 Bilateral................................................................................................................41 3.4.2 Special cases ........................................................................................................44

    BIBLIOGRAFIA...................................................................................................................47 Gua de estudio ......................................................................................................................51

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    INTRODUCCIN

    La incidencia de la hipoacusia congnita o sordera, se presenta en 5 cada 1000 nacidos vivos, reducindose este porcentaje a 1 cada 1000 cuando el grado de prdida auditiva es profundo (1). La gravedad de dicho dficit viene determinado por el momento de aparicin del mismo y por su intensidad. De tal manera que, su aparicin en el nacimiento o durante los primeros aos de vida, repercute fuertemente sobre el desarrollo del lenguaje y voz, la estructuracin del pensamiento, el desarrollo emocional, social, y escolar del nio. Por qu es tan importante este diagnstico y tratamiento precoz? Porque si conseguimos estimular precozmente la va auditiva desde su inicio hasta la corteza cerebral, sta va a responder correctamente al estmulo auditivo que se le presenta, creando las bases para el desarrollo del habla, dada la capacidad de esta corteza cerebral de adaptarse y reorganizarse en respuesta a los estmulos acsticos del entorno. Por ello, sera deseable que los programas de deteccin precoz de la hipoacusia se llevaran a cabo de forma universal, para evitar un diagnstico tardo de la deficiencia auditiva con el posterior retraso en el tratamiento. Pero no todos los pases disponen de programas de screening para todos los recin nacidos, determinados pases nicamente realizan el screening en la poblacin de alto riesgo ( Apndice A) o no lo realizan. Cundo realizar la evaluacin? Considerando la repercusin que conlleva la prdida de audicin, se debe evaluar la hipoacusia lo ms tempranamente posible. Con el desarrollo de los programas de screening auditivo, los diagnsticos de la hipoacusia se realizan precozmente. De este modo, aproximadamente hacia los 6 meses de edad es posible que se pueda confirmar el diagnstico y puedan iniciar su tratamiento. Cmo realizar la evaluacin?

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    1. EVALUACIN AUDIOLOGICA*

    *Dra. Alicia Huarte El diagnstico del dficit auditivo, incluye la determinacin topogrfica de la lesin y la determinacin del grado de prdida auditiva. Este diagnstico es necesario para definir el apropiado tratamiento mdico-quirrgico, el uso de apoyos tecnolgicos bien sea audfonos o implante coclear, la estimulacin precoz del beb y la posterior planificacin educativo-logopdica. Los mtodos de diagnstico deben ser adecuados a la edad mental del nio y a las caractersticas comportamentales del sujeto. En general, tanto los mtodos de deteccin como los de diagnstico pueden ser divididos en dos grandes grupos: subjetivos y objetivos. Los mtodos subjetivos o conductuales se denominan as porque requieren la elaboracin, por parte del sujeto, de una respuesta tras percibir el estmulo auditivo. Dicha respuesta, automtica o voluntaria segn las caractersticas del sujeto, es observable por el examinador. Los mtodos objetivos, en cambio, no requieren de la cooperacin del sujeto. Se basan en el anlisis, mediante el empleo de la tecnologa apropiada, de ciertos cambios fisiolgicos que se originan en el odo o en las vas nerviosas al recibir los estmulos auditivos. Las exploraciones objetivas ms utilizadas en la actualidad son las siguientes: Impedanciometra, Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral, Electrococleografa, Otoemisiones Acsticas y Potenciales Evocados de Estado Estable. La interpretacin de los resultados obtenidos en estas pruebas ha de realizarse dentro de un estudio clnico completo, no debindose llegar a un diagnstico definitivo basado exclusivamente en los datos aportados por una prueba aislada realizada en una nica ocasin. La concordancia de los resultados de los tests audiolgicos subjetivos y objetivos, determinan con precisin el diagnstico, el cual puede alcanzar una elevada fiabilidad, con independencia de la edad del nio o sujeto explorado, que permita adoptar una temprana decisin en relacin al tratamiento. 1.1. METODOS AUDIOMETRICOS SUBJETIVOS O CONDUCTUALES

    Estos procedimientos son indispensables para el estudio auditivo infantil en la prctica clnica rutinaria. En el uso clnico diario, estas tcnicas requieren de personal experimentado y de tiempo suficiente para su realizacin, alcanzando su aplicacin a la mayora de los nios comprendidos entre la lactancia y la edad escolar. Dichas tcnicas tienen que desarrollarse de acuerdo a la edad y desarrollo madurativo de cada nio, utilizando refuerzos para maximizar las respuestas e introduciendo los cambios pertinentes con relacin a las pruebas empleadas en los adultos. Se clasifican en dos categoras. La primera de ellas, depende nicamente de una respuesta no condicionada al sonido, es la denominada Audiometra de Observacin de la Conducta. La segunda, se basa en una respuesta condicionada al sonido, dando lugar a

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    Audiometra deObservacin de la

    Conducta

    SIN CONDICIONAMIENTOAL SONIDO

    Audiometra deRefuerzo Visual

    Audiometrade Refuerzo Visual o Tangible Operante

    AudiometraLdica

    CON CONDICIONAMIENTOAL SONIDO

    AUDIOMETRIACONDUCTUAL

    las siguientes pruebas: Audiometra con Refuerzo Visual, Audiometra Condicionada de Refuerzo Operante Visual o Tangible y Audiometra Ldica (Tabla 1).

    TABLA 1: Clasificacin de la Audiometra Conductual.

    1.1.1. Respuesta no condicionada al sonido: Audiometra de Observacin de la

    Conducta

    Ha sido el procedimiento tpico utilizado en screening y evaluacin auditiva de neonatos y nios durante aos (2). Se emplea generalmente en los 6 primeros meses de vida y para ello se realiza una observacin de la conducta refleja subsiguiente a la estimulacin acstica. Para la realizacin del examen es aconsejable que el beb se encuentre dormido, aproximadamente 45 minutos antes de comer, o despierto y tranquilo, sentado encima de las rodillas de su madre/padre. La sala ha de ser silenciosa, y se debe conocer el nivel de ruido de fondo y el estmulo acstico ha de poseer una intensidad de 15-20 dB por encima del ambiente general sonoro . La estimulacin se puede realizar por medio de juguetes sonoros, acsticamente tipificados en su intensidad y frecuencia, o con audimetros peditricos o porttiles. Estos audimetros estn equipados con un altavoz que se sita aproximadamente a 4 cm de distancia del odo, o bien con un auricular especial que no presiona el pabelln, ni colapsa el canal auditivo externo. Este dispositivo emite un sonido a intensidades que oscilan entre 40-80 dB en bandas frecuenciales comprendidas entre 500 Hz- 4000 Hz. La audicin es evaluada observando las distintas reacciones del lactante ante los estmulos acsticos que se ofrecen. Las respuestas reflejas que se pueden obtener son mltiples: Reflejo respiratorio (aparece una inspiracin profunda, seguida de una apnea, y a los 5-10 segundos, la respiracin vuelve a ser normal); Reflejo cocleo-palpebral (el nio presiona los prpados, s estos estn cerrados, y los cierra rpidamente s estn abiertos); Reflejo de movimiento (realiza movimientos de sacudidas en las extremidades, llegando en ocasiones al reflejo de Moro, que consiste en la extensin de las extremidades seguida de su flexin y recogimiento hacia el cuerpo); Reflejo de llanto (expresin facial de malestar seguida de llanto); Reflejo de sorpresa (interrupcin corta del llanto y movimientos del cuerpo).Se considera que el recin nacido posee un umbral auditivo por encima de 40-50 dB (2) Este procedimiento, que requiere para la interpretacin de sus respuestas de un personal muy experimentado, no deja de ser incompleto, ya que alcanza, por su subjetividad,

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    niveles de baja especificidad y sensibilidad. Adems presenta otras desventajas, tales como la rpida habituacin del nio a la presencia del estmulo-test, precisando para lograr la deshabituacin la introduccin de un nuevo estmulo-test. Desafortunadamente, los estmulos auditivos como la palabra, msica, tienden a no ser especficos frecuencialmente, por lo que se aconseja la utilizacin de sonidos de una banda frecuencial conocida. En resumen, la investigacin audiomtrica de observacin de la conducta, es selectiva pero aproximada, y no implica, si la respuesta es positiva, que exista una capacidad auditiva normal. Si la respuesta es negativa en tres exploraciones, es obligado realizar pruebas objetivas con la mayor brevedad, adoptndose la misma pauta si el beb presenta algn indicador de riesgo de hipoacusia, segn ha quedado definido previamente (Apndice A). 1.1.2. Respuesta condicionada al sonido

    En Japn, Suzuki y Ogiba (3) describieron el Test de Reflejo de Orientacin Condicionado (ROC) en 1961, modificado posteriormente en EEUU, conocindose en la actualidad por el nombre de Audiometra con Refuerzo Visual (ARV) (4). El reflejo de orientacin condicionada se basa en condicionar al nio al sonido, a travs de un estmulo visual que el debe localizar. El examinador condiciona al nio al sonido, de forma que al escuchar ste, gire la cabeza hacia el altavoz del que procede el estimulo sonoro, obteniendo, solo entonces, la recompensa de ver iluminando el juguete de la vitrina. As, se seleccionan las distintas frecuencias y se va disminuyendo la intensidad de estimulacin hasta llegar al umbral de percepcin, por debajo del cual el nio no busca el sonido, o si lo hace, es aleatoriamente. Sin embargo, en la prctica clnica esta prueba da preferentemente informacin sobre la localizacin de los sonidos, ms que sobre los umbrales de audicin. 1.1.2.1. Audiometra por Refuerzo Visual La Audiometra por Refuerzo Visual (ARV), es un test de respuesta condicionada al sonido bajo refuerzo visual, el cual tiene el objetivo de reforzar la respuesta. El refuerzo visual debe ser proporcionado inmediatamente despus de la presentacin del estmulo acstico (estmulo acstico-respuesta-mirada). En dicho test, el nio permanece sentado encima de las rodillas de su madre/padre. El beb debe estar alerta, contento y tranquilo. La sala del examen debe estar insonorizada y sin estmulos visuales que distraigan su atencin. El dispositivo comprende dos altavoces situados a cada lado del nio, aproximadamente a un metro de distancia, a la altura de sus odos. Debajo de cada altavoz hay una vitrina con un juguete que slo se har visible por el nio cuando la vitrina se ilumine (Figura 1). Un ayudante mantiene la atencin visual del nio en un juguete no sonoro. El explorador, que no debe estar en el campo visual del nio, presenta el estmulo acstico y el nio al escuchar, ha de girar la cabeza hacia la fuente sonora. Inmediatamente, el juguete que se encuentra al lado del altavoz, se mueve o ilumina cuando el nio gira la

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    cabeza buscando el sonido. El explorador selecciona las diferentes frecuencias y modifica la intensidad de 10 en 10 dB hasta encontrar el umbral auditivo. El estmulo acstico utilizado puede ser un tono puro, palabras, diferentes fonemas, tales como la S sibilante (3-8 KHz) para analizar sonidos agudos y el sonido hum, humm (250-1000 Hz) para analizar sonidos graves, o el emitido por determinados juguetes sonoros. La voz humana pertenece a los primeros sonidos que el lactante es capaz de reconocer. La interpretacin de la prueba debe ser prudente y el examinador tiene que ser experimentado en la tcnica, adems de conocedor del comportamiento del nio. El inconveniente de esta prueba, cuando utilizamos juguetes sonoros o la voz humana, es que no permite obtener una curva precisa de los umbrales. El estmulo acstico se presenta primero en campo libre, a continuacin con el vibrador de va sea y por ltimo con auriculares, ya que la tolerancia a stos ltima es menor. Sin embargo, es a travs de los auriculares con los que se consigue mayor informacin de cada odo por separado; ya que la valoracin audiometrica en campo libre nicamente da informacin del grado y configuracin de la audicin del mejor odo. FIGURA 1: Disposicin de los elementos exploratorios y de las personas en la realizacin del test de Audiometria de Refuerzo Visual, en cabina insonorizada.

    Segn diversos autores (5,6), entre el 85% y el 90% de los nios obtienen respuestas usando esta tcnica. Los umbrales audiomtricos que se alcanzan son de 10 a 15dB peores que los de los adultos. Hay que tener en cuenta que los umbrales obtenidos en la infancia, a travs de esta tcnica de exploracin, se correlacionan con los audiogramas obtenidos en edades superiores (7).

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    En conclusin, la audiometra por refuerzo visual es el procedimiento clnico ms utilizado en la evaluacin audiomtrica conductual en nios entre 5 y 24 meses, aunque sus limites de empleo pueden ampliarse hasta los tres aos de edad, ya que la maduracin y comportamiento de los nios a estas edades es muy variable. 1.1.2.2. Audiometra Condicionada de Refuerzo Operante Visual o Tangible Aproximadamente, a partir de los 18-24 meses de vida, el nio pierde su inters por el refuerzo visual y la utilizacin de un refuerzo motor puede serle ms motivador, ya que le exige al nio un cierto grado de colaboracin activa, y permite aplicar tcnicas ms precisas. Generalmente estas tcnicas de actuacin se consideran un paso intermedio entre la audiometra de refuerzo visual (AVR) y la audiometra ldica. As, Dix y Hallpike en 1947 (8), describieron el mtodo del Peep-Show, tambin fundamentado en respuestas condicionadas. El nio se coloca delante de una pantalla y es instruido, mediante ensayos pre-test, para que, cada vez que oiga un sonido, accione un pulsador. La coincidencia de ambos eventos tiene como consecuencia que un juguete elctrico o una proyeccin de dibujos animados se ponga en marcha durante unos instantes. Si el nio pulsa en ausencia de sonido o, a la inversa, si aparece el sonido y el nio no pulsa, la recompensa ldica no se producir. Actualmente esta tcnica es conocida como Audiometra Condicionada de Refuerzo Operante Visual. Una variante de ella se basa en el empleo de una recompensa tangible, como unas palomitas, gominolas, etc. As, el nio una vez que escucha el sonido y acciona el pulsador, recibe la recompensa tangible, denominando a dicha variante Audiometra Condicionada de Refuerzo Operante Tangible. La determinacin de umbrales auditivos se hace de similar modo a como se ha descrito anteriormente. 1.1.2.3. Audiometra de Juego o Audiometra Ldica Es til en nios a partir de 3 aos y se contina utilizando hasta aproximadamente los 6-8 aos de edad, ya que el juego siempre motiva a los nios de estas edades. Ya en 1944 Ewing y Ewing (9) propusieron entrenar al nio para responder a un estmulo sonoro mientras realizaba un juego. As, al percibir los estmulos sonoros, el nio deba realizar una accin, como insertar clavijas, tirar pelotas a una cesta, etc. Si el condicionamiento del nio es adecuado, se pueden obtener respuestas a las diferentes frecuencias e intensidades, y construir as la curva audiomtrica tonal liminar (10). Las condiciones del examen son las descritas anteriormente (Figura 2).

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    FIGURA 2: Disposicin de los elementos exploratorios y de las personas en la realizacin del test de Audiometria Ldica, en cabina insonorizada.

    1.1.3. Audiometra Tonal Liminar

    La colaboracin es buena en nios a partir de aproximadamente los 6 aos de edad, obteniendo entonces resultados semejantes a los de los adultos.Esta prueba analiza la capacidad del paciente para detectar los umbrales auditivos en una serie de tonos puros pertenecientes al espectro. Se introduce al paciente en una cabina insonorizada y se le colocan auriculares en ambos odos y vibrador. Por medio de los auriculares se explora la va area, enviando el sonido a travs del odo externo, odo medio y odo interno. Por medio del vibrador se explora la va sea, enviando el sonido fundamentalmente al odo interno. Se utiliza un audimetro generador de frecuencias que trabaja entre 125 Hz y 8000 Hz, y un potencimetro capaz de regular la intensidad, graduado de 5 en 5 dB, con un recorrido que va desde los 0 hasta 120 dB. Se investigan los umbrales mnimos de audicin para la va area por medio de auriculares y para la va sea, a travs de vibradores que se colocan sobre la regin mastoidea, en la zona retroauricular. Inicialmente, si se supone que el nio tiene una audicin normal, se debe enviar un tono de frecuencia media (1000 Hz) a una intensidad no demasiado fuerte, siendo suficiente con 40 dB. Una vez presentado el primer tono, se disminuir de 10 en 10 dB, hasta que se deje de obtener reaccin por parte del nio (accionando un pulsador). Se incrementa entonces de 5 dB en 5 dB, hasta que el nio reaccione nuevamente y pulse el botn, lo cual ser indicativo de que el nio ha percibido el sonido emitido. El cero corresponde al umbral mnimo de un odo normal, en excelentes condiciones de medida acstica. La

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    cifra en decibelios sobre las ordenadas corresponde a la unidad de intensidad utilizada para cuantificar la prdida de audicin. Las frecuencias que deben testarse en un nio son, al menos, 500, 1000 y 2000 Hz; si la colaboracin es adecuada, puede ampliarse a 250, 3000 y 4000 Hz. Una vez investigada la va area, se procede a registrar la va sea siguiendo la misma tcnica. Los valores obtenidos de las diferentes frecuencias en las vas areas y sea de ambos odos, se marcan en el audiograma. Con los datos obtenidos en el audiograma podemos orientar el diagnstico topogrfico de la lesin. En un audiograma normal, se observan las vas areas y seas superpuestas a lo largo de las diferentes frecuencias a unas intensidades menores de 20 dB. En la hipoacusia de transmisin la va sea se mantiene dentro de la normalidad y decrecen los niveles de la va area, indicando patologa del odo medio y/o externo. En las hipoacusias neurosensoriales, la va area y sea estn superpuestas , pero desplazadas en relacin a la intensidad, indicando una patologa del odo interno o de la va auditiva. Por ltimo en las hipoacusias mixtas se observan desplazamientos tanto de la va area como de la va sea, pero no estn superpuestas, indica afectacin de odo externo o/y odo medio o/y odo interno. FIGURA 3: Audiograma de odo derecho representada la va area por crculos y la va sea por >. En este odo derecho la va area y sea estn superpuestas desplazadas ambas en relacin a la intensidad. Este audiograma representa una hipoacusia neurosensorial. Audiograma de odo izquierdo representada la va area por cruces y la va sea por

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    Asimismo, analizando la intensidad de la prdida auditiva representada en el audiograma y siguiendo las normas del BIAP(11), se establecen cuatro grupos de hipoacusias leves(20-40 dBHL), medias (40-70 dBHL), severas (70-90 dBHL), profundas(>90 dBHL), total(120 dB > 120dB). Las consecuencias ms significativas de:

    - Hipoacusia leve (21-40 dB): el nio escucha la voz de intensidad normal, pero presenta una insuficiente discriminacin de ciertos rasgos fonticos que muchas veces pasan desapercibidos a la familia. Dificultades en la escucha de voz baja o lejana.

    - Hipoacusia moderada (41-70dB): Primer grado: 41-55dB. Segundo grado: 56-70dB. El lenguaje aparece con retraso y dificultades fonoarticulatorias. El habla se percibe cuando se eleva un poco la voz. Comprende mejor el mensaje cuando se apoya en la informacin de la lectura labial. Se observan limitaciones en ambiente de ruido. Necesita adaptacin protsica. En el colegio necesita apoyo escolar.

    - Hipoacusia severa: Primer grado: 71-80dB. Segundo grado: 81-90dB. La palabra solo es percibida a voz fuerte. Audicin no es funcional por s misma para lograr un desarrollo espontneo del lenguaje. Es indispensable la lectura labial para comprender la palabra hablada. Necesita adaptacin protsica o implante coclear. En el colegio necesita apoyo escolar y logopdico.

    - Hipoacusia profunda: Primer grado: 91-100dB. Segundo grado: 101-1100dB. Tercer grado: 111-119dB. No percibe la palabra hablada. Es imprescindible la lectura labial . Para desarrollar habla necesita implante coclear, apoyo logopdico y escolar.

    - Cofosis: Prdida media de 120dB. Las estructuras acsticas no son precibidas auditivamente. Para desarrollar habla necesita implante coclear, apoyo logopdico y escolar.

    Audiometra Tonal Liminar en campo libre: Se realiza esta exploracin tal y como se ha descrito, en cabina insonorizada, encontrndose el paciente situado a un metro de cada altavoz, en cualquiera de estas tres situaciones: sin ayuda auditiva, portando audfonos o implante coclear. El objetivo de dicha exploracin es estudiar el rendimiento auditivo que obtiene el nio sin / con las ayudas tcnicas, bien sean audfonos o implantes cocleares. 1.1.4. Audiometra Vocal

    La palabra hablada es una seal acstica compleja, que est organizada lingsticamente y permite la comunicacin verbal, de ah la importancia de conocer como escucha y reconoce auditivamente dicha palabra hablada. El espectro sonoro de la palabra

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    hablada se extiende desde las frecuencias graves a las frecuencias agudas, siendo las frecuencias comprendidas entre 250-4000Hz las que mayor informacin de los diferentes fonemas ofrecen. Las pruebas de Logoaudiometra, evalan de menor a mayor dificultad, la capacidad auditiva del paciente para discriminar, identificar, reconocer y comprender auditivamente la palabra hablada. Para ello, se han establecido una serie de pruebas en los que se emplean listas de palabras o frases, que pueden ser pasadas en un contexto cerrado o abierto, con o sin apoyo de la lectura labial y deben de estar adaptados al desarrollo madurativo, cognitivo y lingstico del nio. Esta pruebas existen en diferentes lenguas ,en este captulo nos referiremos a las ms utilizadas. Se entiende por contexto cerrado la condicin en la que el paciente tiene la posibilidad de elegir, de entre varias respuestas previamente seleccionadas, aquella sobre la que es interrogado. Estas pruebas de eleccin cerrada implican la identificacin auditiva de los elementos presentados y son de menor dificultad que las presentadas en un contexto abierto. Contexto abierto implica que el paciente no dispone de respuestas anteriormente acotadas, ni tiene delante de s ningn material escrito que le ayude a responder a la cuestin planteada. Exige al menos el reconocimiento auditivo de la palabra hablada. 1.1.4.1 Pruebas en Contexto Cerrado La prueba se lleva a cabo en una cabina insonorizada, bien con auriculares o en campo libre con audfonos o implante coclear, situado a un metro del altavoz. El test se ejecuta a viva voz o por medio de una grabacin en CD a intensidad controlada por el examinador. El apoyo grfico siempre est presente en la realizacin de la prueba, porque el nio de corta edad con sospecha de hipoacusia es capaz de ejecutar una accin motora (sealar una imagen por ejemplo) con menor dificultad que repetir palabras que se le presentan. 1.1.4.1.1. Test de Reconocimiento de sonidos del entorno Diseado por Finitzo-Hieber, Matkin,Cherow-Skalka, Gerling (12). El nio dispone de varias imgenes delante de l. Y debe asociar el sonido con la imagen que tiene delante. Previamente hay que comprobar que el nio conoce los diferentes sonidos y que los identifica con la imagen. 1.1.4.1.2. MTS Test ( Monoslabas-Trochee-Spondee Test). Diseado `por Erber, Alencewicz (13), utiliza 12 imgenes que se corresponden con palabras de diferente duracin( monoslabas, bislabas,) y/ o diferente stress ( trochees/spondees o agudas /llanas). Se valora el patrn de stress y el nmero de palabras identificado correctamente. Una ampliacin de este MTS Test, es el Glendonald Auditory Screening Procedure (GASP), en el que se aade una evaluacin de frases. Edad mnima de utilizacin: Nios de 4 aos.

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    1.1.4.1.3. Test de Discriminacin de juguetes automatizado de McCormick Se utiliza en nios a partir de los 2 aos. Mide la habilidad del nio de discriminar auditivamente entre 14 juguetes, y debe de responder sealando el juguete mencionado. Se presenta en una grabacin a travs del altavoz o auricular(14). 1.1.4.1.4. Test de Ling. Utiliza 6 fonemas ( A, I, O, S, SH, M ) diferentes frecuencialmente, que cubren el espectro de la palabra, el nio debe identificar el sonido y repetirlo o sealarlo en los dibujos que tiene delante de l.(15). 1.1.4.1.5. Test de Percepcin Temprana de la Palabra (Early Speech Perception test, E.S.P) Test diseado por J. Moog y A. Geers (16) del Central Institute for the Deaf (St. Louis, EE.UU); adaptado a la lengua espaola (17) Se han elaborado 2 versiones: Standard, para los nios de edades comprendidas entre 4 y 15 aos y la Simplificada, para nios de 2 a 4 aos. El objetivo de la prueba consiste en categorizar la percepcin de la palabra en aquellos pacientes con hipoacusias profundas. Existen cuatro categoras definidas por las siguientes caractersticas: - Categora 1: No percepcin de patrones auditivos. Los nios son incapaces de discriminar auditivamente incluso entre palabras que difieren en su duracin (ej., sol vs. pelota.). - Categora 2: Percepcin de patrones auditivos. Esta categora incluye a los nios que han desarrollado mnimas habilidades en la percepcin de la palabra. En el nivel inferior los nios comienzan a discriminar entre palabras de una serie cerrada que difieren en la duracin. En el nivel superior realizan esta discriminacin de la duracin y tambin de palabras con diferente acentuacin (ej., pato vs. beb). - Categora 3: Limitada identificacin de palabras. Incluye nios que demuestran una mnima habilidad para usar la informacin espectral o la entonacin. Son capaces de discriminar entre palabras de stress y duracin similar cuando son presentadas en serie cerrada y cuando las palabras contienen unas vocales altamente diferenciadas (ej., perro vs. silla). - Categora 4: Consistente identificacin de palabras. Se demuestra una gran facilidad para la utilizacin de la informacin espectral en la discriminacin. Diferencian entre monoslabas presentadas en una serie cerrada relativamente amplia (ej., 12 posibilidades). A) Versin Standard: La prueba consta de 3 grficos con 12 imgenes cada uno de ellos. B) Versin Simplificada: Como en la versin anterior se evalan los mismos objetivos. Es un test de emergencia en el que se emplean aquellos objetos que sean familiares para el nio ( pelota, coche, etc.), no existiendo ninguna lista preparada. Antes de comenzar es preciso realizar un pre-entrenamiento con el fin de que el nio llegue a discriminar pares de objetos de diferente longitud, comenzando con apoyo visual y auditivo. Debe responder correctamente a 6 items consecutivos, antes de considerar que la tarea ha sido

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    comprendida por el nio. Se seleccionan al menos 4 objetos en funcin de los intereses del nio. Se requerirn 6 respuestas correctas para pasar a la categora superior. 1.1.4.1.4. Test de Identificacin de Vocales Test desarrollado en varias lenguas por diferentes autores R. Tyler (18), A Huarte(17), cuyo objetivo es identificar las vocales de la lengua. La presentacin de la vocal es medial. El paciente tiene el apoyo grfico de las diferentes vocales. El nmero de items vara segn las diferentes lenguas. 1.1.4.1.5 Test de Identificacin de Consonantes Test desarrollado en varias lenguas por diferentes autores R. Tyler (18), A Huarte(17), cuyo objetivo es identificar las consonantes de la lengua. La presentacin de la consonante es medial en lengua espaola e inicial en lengua inglesa. El paciente tiene el apoyo grfico de las diferentes consonantes. El nmero de items vara segn las diferentes lenguas. Edad mnimaa de 5 aos en lengua inglesa dada la significacin de las palabras monoslabas y 10 aos para lengua espaola al no tener significacin las palabras monoslabas utilizadas. 1.1.4.1.6. Test de series cerradas Se seleccionan distintas series del vocabulario cotidiano de los nios y se presentan con soporte grfico. Existen varios tests disponibles: - Test auditivo de nmeros (ANT auditory Numbers test): Desarrollado por Erber (19), el nio debe identificar los nmeros que se le presentan aisladamente o en series. - Test auditivo de las partes del cuerpo: Utilizado con frecuencia por los audilogos, ya que el esquema corporal es aprendido por los nios en edades tempranas. 1.1.4.1.7. Test de Identificacin de palabras: -Manchester Picture vocabulary test (20): Lengua inglesa. Nios > de 6 aos. Consta de 6 listas de 20 monosilabas con apoyo grfico que el nio debe sealar cuando se le presenta la palabra. - Mainzer Kindersprachtest (21): Lengua alemana. Formado por listas de palabras monoslabas y bislabas. Utilizado en nios < 4 aos hasta 8 aos. - Gttinger Kindersprachverstndnistest (22). Lengua alemana. Formado por listas de palabras monoslabas. Utilizadas desde los 3 a los 6 aos. - Northwestern University Children s Perception of Speech (NU_CHIPS) (23):

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    Desarrollado por Elliott, Katz en 1980, en lengua inglesa. El nio dispone de 4 imgenes posibles para seleccionar, stas corresponden a palabras monoslabas del vocabulario infantil. Consta de 4 listas de 50 items cada una. 1.1.4.1.8. Test de identificacin de frases. - Matrix: Desarrollado en Lengua inglesa por Tyler and Holstad 1987. A closed set speech per-ception test for hearing impaired children . Iowa City : University of Iowa. Consta de frases para nios de 4-6 aos, que deben ser estructuradas seleccionando las imgenes dell grfico. Con 2 niveles de dificultad, en el primer nivel deben elegir una imagen de cada una de las 3 columnas que presenta el grfico, y en el segundo nivel debe seleccionar una imagen de cada una de las 4 columnas que presenta el grfico. -Oldenburger Satztest: Desarrollado en lengua alemana por Wagener K, Kollmeier B. (1998). Design des Ol-denburger Satztest . Zeitschrift fr Audiologie. Consta cada lista de 20 frases de 5 palabras, con diez posibilidades de eleccin para cada palabra. 1.1.4.2. Pruebas en Contexto Abierto La prueba se realiza en cabina insonorizada encontrndose el paciente situado a un metro de cada altavoz. La intensidad de estimulacin es controlada por el examinador. el test es ejecutado a viva voz en los pacientes menores de 10 aos o por medio de una grabacin en CD en aquellos mayores de esta edad y la presentacin es nica, sin permitirse la repeticin del item. El paciente es testado empleando auriculares o en campo libre sin /con audfonos o implante coclear. Cada lista de las palabras y/o frases se presenta a diferentes intensidades y el nio al escucharlas las debe repetir. Se considera una respuesta correcta cuando el nio repite la misma palabra y/o frase sin alterar ningn fonema. Los resultados se expresan en porcentajes.No se utiliza apoyo de la lectura labial, ni de material grfico. Se anota en cada intensidad, el nmero de trminos comprendidos, lo que permitir construir la curva de inteligibilidad. En esta curva se definen los siguientes rasgos: 1- Umbral de inteligibilidad, que es el mnimo nivel auditivo al que pueden identificarse el 50% de palabras o frases. 2- Porcentaje de discriminacin, que es la proporcin de palabras o frases comprendidas a un nivel de intensidad situado a 35 dB por encima del umbral de inteligibilidad. 3- Mxima inteligibilidad, que est definida por la ordenada que marca el porcentaje de inteligibilidad en el punto culminante.

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    FIGURA 4: Curva de Inteligibilidad, en ordenadas se representa el porcentaje de palabras correctamente discriminadas y en abcisas la intensidad de presentacin de la palabra.

    1.1.4.2.1 Test de Bislabas El material acstico est constituido por listas de palabras bisilbicas pertenecientes al vocabulario infantil y fonticamente equilibradas. Estn desarrolladas en diferentes lenguas: en francs: Lafon (24) elabora 10 listas de 10 palabras cada una. En espaol: Marrero-Crdenas (25) elabora 8 listas con 20 palabras bislabas cada una, y en lengua inglesa: -Phonetically Balanced Kindergarten test (PBK test): Consta de 4 listas de 50 palabras monoslabas, se evala el nmero de fonemas y el nmero de palabras correctas desarrollado por Haskins (1949). A phonetically balanced test of speech discrimination for children. Unpublished masters thesis. Northwestern University, Evanston, IL. - Lexical Neighborhood test (LNT) y Multisyllabic lexical neighborhood test (MLNT). Desarrollado por Kirk, Pisoni, Osberger (1995). Lexical Effects on Spoken Word Rec-ognition by Pediatric Cochlear Implant Users. Ear and Hearing 16, 470-481. - PAL PB 50 ( Psychoacoustics Laboratory Phonetically Balanced 50-words lists. Consta de 50 palabras monoslabas utilizadas en nios mayores de 12 aos. Presentadas a travs de cinta magnetofnica o CD. Desarrollado por Eagan (1948 ). Articulation testing methods. Laringoscope, 58,955-991. - CID W 22 ( Central Institute for the Deaf W-22). Desarrollado por Hirsh (1952). Formado por palabras monoslabas que el nio debe repetir. Se utiliza en nios mayores de 12 aos. Se presenta con CD.

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    - Nu 6 (Northwestern University): Desarrollado por Tillman, Carhart (1966). An ex-panded test for speech discrimination utilizing CNC monosyllabic words. Northwestern University Auditory Test N 6.Technical Report No. SAM-TR-66-55.USAF School of Aerospace Medicine, Brooks Air Force Base, Texas. Formado por palabras monoslabas que el nio debe repetir. Se utiliza en nios mayores de 12 aos. Se presenta con CD. 1.1.4.2.2 Test de Frases (CID Sentences test) HINT C. Consta de Frases en ruido presentadas a travs de un CD y el nio debe repetir la frase presentada. Utilizado en nios de 6-12 aos de edad. Desarrollado por Nilsson, Soli, Gelnett D., en 1996: Development and Norming of a hearing in noise test for children. House Ear Institute. Internal Report. CUNY: Consta de 25 sets de 12 frases. Desarrollado por Boothroyd A, Hanin L, Hwath T.(1985). A sentence test of speech perception: reliability, set equivalence and short term learning ( internal report RCI 10) NY: city University of NY. BKB:. Consta de 21 listas de 16 frases. Cada frase tiene una longitud entre 3-7 palabras Desarrollado por Bamford, Kowal, Bench en UK con vocabulario de nios hipoacsicos de 8-16aos. Bench J., Bamford J.( 1979). Speech hearing tests and the spoken language of hearing impaired children. London: Academic Press. Que obtenemos con esta evaluacin? La utilizacin de esta batera de pruebas es aplicable en la valoracin de todas aquellas hipoacusias de igual o menor intensidad, tratadas con implantes cocleares o audfonos, y nos ofrece por lo tanto la posibilidad de estudiar la evolucin de un paciente hipoacsico y comparar sus resultados con los alcanzados por otros, sean o no receptores de un implante coclear o prtesis auditiva. Su empleo tambin resulta trascendental desde un punto de vista informativo. Dada la gran diversidad de resultados que se pueden alcanzar en el tratamiento de un hipoacsico severo o profundo, el disponer de unos resultados cuantificables en diferentes grupos de poblacin, permite orientar, con mayor precisin, a los pacientes y a sus familias sobre las expectativas que un procedimiento teraputico ofrece. 1.2 OTRAS HERRAMIENTAS DE EVALUACIN

    1.2.1 Escalas de desarollo

    Los bebs y nios menores de 36 meses aproximadamente no son capaces de realizar pruebas estandarizadas, por lo que debemos de servirnos de otras herramientas que nos midan su situacin auditiva y su evolucin a lo largo del tiempo. Para ello disponemos de diferentes escalas de desarrollo auditivo a travs de las cuales conocemos el comportamiento y el desarrollo auditivo en los nios oyentes.

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    TABLA 2: Grimm y Doil 2000 en edades comprendidas entre 0-24meses Edad meses

    Conductas receptivas

    Conductas Productivas

    Repuestas Conductuales

    0-1 - Percepcin sonora. - Preferencia por lengua materna. - Discriminacin prosdica y rtmica.

    - Llanto. - Fonacin ininterrumpida.

    1-5 - Reconocimiento de entonaciones diferentes. - Reconocimiento de slabas.

    - Risa - Modulacin meldica. - Balbuceo variado y repititivo. - Imitacin vocales.

    - Comienza a girar su cabeza hacia hacia el origen del sonido.

    5-9 - Comprensin de las primeras palabras. - Preferencia por palabras de la lengua materna. - Reconocimiento de frases limitadas por informacin prosdica-rtmica.

    -Balbuceo cannico. - Produccin vocales. - Expresiones vocales emocionales. - Variados movimientos articulatorios con /sin interrupcin vocal.

    Localizan la fuente sonora al lado y directamente sobre l.

    9-12 - Construccin de la estructura fonolgica de la lengua materna. - Reconocimiento de palabras.- Comprensin de palabras.

    - Secuencias de balbuceo largas. - Jerga. - Protopalabras.

    Localiza la fuente sonora al lado y debajo.

    12-16 - Compresin de 100-150 palabras. - Compresin de ordenes bsicas

    -Produccin de 20-30 palabras. -

    Localiza la fuente sonora al lado, debajo y directamente por encima.

    16-20 - Comprensin de 200 palabras. - Establecimiento de categoras de palabras.

    - Produccin de 50-200 palabras. - Incremento de palabras funcionales.

    Localizacin de seales desde el lado , por debajo y por encima.

    20-24 - Comprensin del orden de las palabras(sintaxis). - Comprensin de relaciones.

    -Incremento significativo del vocabulario. - Reorganizacin de la pronunciacin. - Excpresiones multi-palabra.

    Localizacin de los sonidos desde todos los lados.

    + 24 - Comprensin de frases cada vez ms complejas.

    - Expansin de la sintaxis y la morfologa.

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    Existen otras escalas orientadas a nios hipoacsicos, descritas a continuacin: -Estabrooks, W. 1998, Auditory-Verbal Ages and Stages of Development (Levels I VIII) in Cochlear Implants for Kids, AG Bell Washington D.C. USA.. Esta lista de control hace hincapi en el desarrollo de la escucha desde la conciencia del sonido hasta la comprensin auditiva, incluyendo la distincin, la identificacin, la localizacin, la memoria auditiva y la secuenciacin la escuchar a distancia y con ruido de fondo. -Tuohy, J., Brown, J. and Mercer-Mosely, C., 2001, St. Gabriels Curriculum for the Development of Audition, Language, Speech, Cognition. Trustees of the Chris-tian Brothers. Colegio St. Gabriel para nios con prdidas auditivas, Sydney Australia. La obra incluye un orden jerrquico del desarrollo de la conciencia del sonido y del proceso de la memoria auditiva del contexto cerrado a la abierta. El programa tambin contiene apartados referidos al desarrollo del lenguaje, del habla y de la cognicin. -Wilkes, E.M. 1999, Cottage Acquisition Scales for Listening, Language and Speech. Simple Sentence Level. Colegio Sunshine Cottage para Nios Sordos, Texas, EEUU. Esta lista de control del desarrollo pretende el examen y el diagnstico para planificar la intervencin. El apartado de la escucha trata la conciencia del sonido, la comprensin de los prrafos y las habilidades de escucha fontica. Este instrumento tambin considera la escucha, el habla y la cognicin como parte integrante

    -Archbold S, Lutman M, Marshall D. Categories of Auditory Performance. Ann Otol Rhinol Laryngol ,1995; 104(suppl 166): 312-314. Escala de Rendimiento Auditivo, sta tiene como fin aportar informacin general sobre la evolucin de nios hipoacsicos, sometidos o no a una implantacin coclear. Una de las ms conocidas y utilizadas es el Escala de Rendimiento Auditivo de Nottingham Categories of Auditory Performance(26). Incluye las siguientes categoras: 1. Desconocimiento de sonidos ambientales: Utilizando unos audfonos bien adaptados, con unos moldes apropiados, el nio no responde espontneamente a ningn sonido ambiental. 2. Conocimiento de sonidos ambientales. El logopeda constata en su trabajo diario que el nio es capaz de detectar al menos cuatro tipos de sonidos ambientales. 3. Respuesta al sonido de la palabra. El nio reacciona consistentemente ante una seal hablada emitida en un nivel de intensidad conversacional (ej. ven, hola, etc.). 4. Identificacin de sonidos ambientales: Se ha observado que el nio es capaz de identificar claramente una serie de sonidos ambientales que existen en su casa o en el colegio. El logopeda es consciente de que el nio monitoriza su entorno a travs de la audicin.

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    5. Discriminacin de algunas palabras sin apoyo de la labiolectura. El nio es capaz de discriminar cualquier combinacin de dos de los siguientes sonidos: a, u, i, sh, s (Lings five sounds). 6. Comprensin de frases cotidianas sin labiolectura: El nio es capaz de identificar frases cotidianas en un contexto familiar, como por ejemplo: Cmo te llamas?, Dnde est mam?, Cuntos aos tienes?, o el nio es capaz de superar el nivel A del IOWA Closed Sentence Test, o el nio puede identificar correctamente un grfico, dentro de una batera limitada, cuando es interrogado verbalmente sobre el mismo. 7. Comprensin de una conversacin sin el apoyo de la lectura labial: El nio es capaz de mantener una conversacin en silencio y sin labiolectura, con un interlocutor familiar. 8. Utilizacin del telfono sin conocimiento del interlocutor: El nio es capaz de mantener una conversacin sin conocer al interlocutor, ni hablar sobre un tema familiar, sin que se interrumpa la comunicacin.

    1.2.2 Cuestionarios

    Habitualmente padres y profesionales observan el comportamiento auditivo y verbal de un nio en el entorno familiar y el rendimiento de un nio durante un test auditivo y verbal estandarizado, apreciando una diferencia ms o menos marcada entre ambos. Sobretodo en nios de corta edad. A partir de esta situacin se han ido desarrollando diferentes herramientas que a travs de la observacin de padres, profesores y logopedas, evalan el comportamiento auditivo y verbal del nio en situaciones cotidianas. Estas herramientas tales como los cuestionarios, son imprescindibles para conocer la evolucin del nio desde otra perspectiva. .Los cuestionarios se disean con el objetivo de reflejar las etapas mas importantes del comportamiento auditivo preverbal y verbal del nio. Se ofrecen a padres, profesores, logopedas... de forma peridica con el objetivo de evaluar la evolucin auditiva y verbal del nio, generalmente < de 36 meses:

    Anderson I, Weichbold V, D,Haese P, Szuchnik J, Quevedo MS, Martn J, Dieler WS, Phillips L, 2004. Cochlear Implantation in children under the age of two what do the outcomes show us? International Journal of Pediatric ORL, 68 (4):425-431. Allum JHJ, Greisiger R, Strabhaar S, Carpenter MG, 2000. Auditory perception and speech identification in children with cochlear implants tested eith the EARS protocol. British Journal of Audiology, 34: 293-303. Robbins AM, Renshaw JJ, Berry SW, 1991. Evaluation meaningfull auditory inte-gration in profoundly hearing impaired children. American Journal of Otology , 12 (suppl): 1441150.

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    Zimmerman-Phillips S., Robbins AM, Osberger MJ, 2000.Assessing cochlear im-plant benefit in very young children . Annals of Otology, Rhinology, Laryngology; 185,42-43. Australian Hearing, National Acoustic Laboratories. Parents Evaluation of Aural /oral performance of Children (PEACH): Es una herramienta de medida de la efectividad de la amplificacin de los nios en la vida cotidiana basada en las observaciones de los padres. Australian Hearing, National Acoustic Laboratories. Teachers Evaluation of Aural /oral performance of Children (TEACH): Es una herramienta de medida de la efectividad de la amplificacin de los nios en el entorno escolar y logopdico basada en las observaciones de los profesores. Karen L. Anderson. Early Listening Function (ELF). El cuestionario para padres de Funcin Auditiva Temprana se basa en 12 preguntas que controlan el uso de la amplificacin auditiva en nios y bebs hasta los 3 aos de edad. Tambin se dispone de cuestionarios para nios en edad escolar: Karen L. Anderson, Joseph J Smaldino. Children Home Inventory for Listening Difficulties. Se utiliza en nios desde los 3 aos a los 12 aos. Consta de 15 preguntas que deben ser contestadas por la familia o por el propio nio a partir de los 7 aos. Karen L. Anderson, Joseph J Smaldino. 1998, Inventario de Audicin para la educacin Listening Inventory For Education (L.I.F.E.) Cuestionario que consta de una primera parte completada por el alumno en relacin a su dificultad auditiva, con el objetivo de mejorar su audicin en el aula. La segunda parte es la apreciacin del profesor acerca de la dificultad auditiva del alumno. De este modo a travs de preguntas los padres y profesores aprecian el progreso continuado de las habilidades auditivas de los nios, observndose una fuerte concordancia entre los resultados de padres y profesores (Sainz M, Skarzynski H, Allum JHJ, Helms J, Rivas A. (2003). Assessment of auditory skills in 140 cochlear implant children using the ERAS protocol. ORL Journal of Oto-Rhino-Laringology, 65:91-96.

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    de Educacin a Distancia, Madrid 1994.

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    APNDICE A

    CRITERIOS DE RIESGO AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING. PEDIATRICS 1995; 95: 152-156. Indicadores de alto riesgo en poblacin neonatal 1. Historia familiar de hipoacusia neurosensorial congnita o instaurada en la primera

    infancia. 2. Infecciones intrauterinas (TORCH). 3. Malformaciones craneofaciales. 4. Peso al nacimiento inferior de 1.500 grs. 5. Hiperbilirrubinemia grave. 6. Uso de frmacos ototxicos. 7. Meningitis bacteriana. 8. Hipoxia-isquemia perinatal. 9. Ventilacin mecnica durante ms de 5 das. 10. Estigmas asociados a sndromes que cursen con hipoacusia. Indicadores de riesgo en lactantes 1. Sospecha de hipoacusia o de retraso del lenguaje. 2. Meningitis bacteriana u otras infecciones que puedan cursar con hipoacusia. 3. Traumatismo craneal con prdida de conciencia o fractura craneal. 4. Estigmas asociados a sndromes que cursen con hipoacusia. 5. Uso de frmacos ototxicos. 6. Otitis media secretora recurrente o persistente.

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    2. EVALUACIN DE LOS ASPECTOS COMUNICATIVO LINGSTICOS EN LAS DEFICIENCIAS AUDITIVAS*

    *Dra. Eulalia Juan Es importante entender que la evaluacin y la intervencin son dos aspectos muy relacionados. Todo programa de intervencin debe estar precedido y guiado por una evaluacin. Pero tambin durante el periodo de intervencin deber realizarse una evaluacin peridica para poder saber la eficacia de dicha intervencin e introducir las modificaciones oportunas. La evaluacin inicial nos permite detectar las principales necesidades de un nio sordo y a partir de stas planificar la intervencin. Cules son los aspectos ms importantes a evaluar en el lenguaje de un nio con problemas auditivos? La valoracin de esta rea va dirigida a obtener una informacin sobre la competencia lingstica del nio evaluando: Valoracin Fonitrica-Logopdica (1)1.Capacidad de comprensin, reconocimiento y expresin de sonidos, palabras y frases. 2.Inteligibilidad de su habla actual. 3.La extensin del lxico y el dominio de las estructuras morfosintcticas. 4.La prevalencia del modo de comunicacin audio-oral o gestual en su vida habitual. 5.Disposicin para el aprendizaje y el trabajo.

    (1) Informe CEAF sobre Implantes cocleares

    Tambin nos puede interesar solicitar una evaluacin de la inteligencia e incluso algunos aspectos de la personalidad, del ajuste del nio a su entorno. La evaluacin psicolgica en el nio sordo presenta graves problemas ya que frecuentemente las pruebas o test de inteligencia tienen un altsimo componente verbal por lo que sera necesario realizar adaptaciones de cada prueba. Si el nio est escolarizando es necesario llevar a cabo una evaluacin curricular tanto en lo referente a su nivel de conocimiento en las diferentes reas de desarrollo como a su estilo de aprendizaje y tener en cuenta las caractersticas del contexto educativo. Una evaluacin completa tiene que atender al entorno familiar, especialmente a las caractersticas de la comunicacin y los estilos comunicativos.

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    2.1 EVALUACIN DE LOS ASPECTOR COMMUNICATIVOS

    Desde la perspectiva comunicativa el principal inters est en evaluar las consecuencias que la prdida auditiva tiene tanto en la produccin como en la comprensin del lenguaje oral. Sin embargo esta evaluacin inicial debe ser ms amplia y no centrarse exclusivamente en la comunicacin oral sino que deben evaluar otras modalidades comunicativas tanto si son de utilizacin espontnea como si forman parte de un sistema formalizado como por ej. el lenguaje de signos. Qu aspectos hay que evaluar? 1. Intencionalidad comunicativa: Se trata de estudiar qu intenciones comunicativas tiene el nio ante diferentes interlocutores (adultos e iguales), con nios pequeos o cuando el nio comunica muy poco, analizar las funciones del lenguaje, los intercambios comunicativos de los nios tienen fundamentalmente una intencionalidad reguladora, declarativa o interrogativa

    o Intencionalidad reguladora: una gran parte de las conductas comunicativas tienen como finalidad controlar la accin del otro, del interlocutor, para conseguir algn deseo (puede ser un objeto) o para que otro realice algo. Aparece muy pronto en el desarrollo evolutivo.

    o Intencionalidad declarativa: tiene como finalidad compartir algn tipo de informacin con otro. Ej. A cerca del nombre de las cosas, como son, de lo que sucede alrededor. Aparece hacia el primer ao

    o Intencionalidad interrogativa: tiene como finalidad obtener del interlocutor algn tipo de informacin sobre la realidad externa o personal.

    2. Modalidad comunicativa: Se trata de obtener informacin de cul es el tipo de comunicacin que habitualmente emplea el nio y tambin las personas de su entorno familiar. Puede ser oral, gestual natural y signada, la modalidad preferentemente utilizada va a depender del grado de prdida auditiva pero tambin va a depender de la modalidad aceptada y utilizada en su entorno familiar. 3. Nivel simblico: Es muy importante en las primeras edades. Hace referencia al carcter simblico o pre-simblico de las comunicaciones del nio sordo. Una produccin verdaderamente simblica debe cumplir al menos dos de las siguientes caractersticas.

    o Existir estabilidad fontica o gestual o Ser empleado para referirse a objetos, sujetos o eventos no presentes o Ser empleado para un mismo referente en distintas contextos y con varias

    intenciones comunicativas o Que aparezca en combinacin con otros smbolos.

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    2.2 EVALUACIN DE LOS ASPECTOS LINGISTICOS

    Habr que evaluar la fonologa, ste incluye describir qu fonemas forman parte de las emisiones del nio, evaluar los procesos de simplificacin, es decir, sustituciones, asimilaciones, simplificaciones y adems habr que evaluar las caractersticas de la entonacin, acentuacin y del ritmo del habla. Evaluacin del nivel morfosintctico habr que evaluar el tipo de oraciones que el nio expresa y que comprende qu complejidad tienen, es decir, si utiliza palabras aisladas, si combina dos elementos, si hace frases simples o complejas. Tambin habr que evaluar el uso y la comprensin de las reglas de produccin morfolgica. Si utiliza y entiende los plurales, gnero, conjuncin de los verbos, etc. El nivel lxico-semntico, tendremos que evaluar la amplitud y riqueza lxica y no solo el nmero de palabras sino tambin ver cmo es el significado que da a las palabras. Cmo Evaluar Los instrumentos de evaluacin pueden ser muy diversos y suelen variar en funcin de la edad del nio evaluado, de lo que queramos evaluar, de la experiencia de la persona que evala y del tiempo. Existen distintas estrategias que van desde los test estandarizados hasta el anlisis de muestras del lenguaje espontneo que estn extradas en contextos naturales. Unas y otras formas de evaluar ofrecen datos complementarios. La ventaja de los test estandarizados es que se trata de pruebas objetivas y normativas ya que nos permiten comparar al nio con una muestra y as situarlo en un nivel de desarrollo concreto. La mayor parte de las pruebas estandarizadas se centran en aspectos como la fonologa, morfosintaxis y el vocabulario del lenguaje oral. Todas ellas evalan el lenguaje oral. Por lo que respecta al lenguaje de signos no existen an ninguna prueba estandarizada para su evaluacin. La evaluacin del lenguaje a partir de muestras del lenguaje espontneo exige una mayor dedicacin en el tiempo y adems un conocimiento exhaustivo por parte del evaluador. Este tipo de evaluacin implica en primer lugar obtener una muestra representativa de la competencia comunicativo-lingstica del nio. Para ello tendremos que decidir dnde y con quin queremos recoger esa muestra; lo ms conveniente es contar con personas del entorno familiar y se suele recoger la muestra en contexto lo ms natural posible (casa, escuela). La principal ventaja es que estas situaciones naturales permiten obtener datos sobre el estilo comunicativo y sobre la calidad de los intercambios que las personas que rodean habitualmente al nio establecen con l.

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    2.3 EVALUACIN DEL CONTEXTO FAMILIAR

    Adems de evaluar al propio nio sordo, es imprescindible conocer cmo se manifiestan los padres y la familia ante la sordera. En qu medida modifica el entorno familiar y concretamente las interacciones entre los miembros de la familia. Un programa de intervencin logopdica no puede centrarse solo en el nio debe tener en cuenta el entorno familiar. Este inters por la familia tiene un doble fin:

    o Para ofrecer informacin, asesoramiento y apoyo a los familiares. o Para obtener la implicacin que favorezca el ptimo desarrollo de los programas

    de intervencin que estemos aplicando. o Nos interesa saber el estatus sordo/oyente de los padres. o La aceptacin de la sordera, muchos padres se niegan a aceptar la situacin. o Nos interesa saber cules son las expectativas de los padres y qu ideas tienen de

    la escolarizacin. Valorar la actitud comunicativa, el estilo comunicativo y las adaptaciones que utilizan, estas informaciones se obtendrn a partir de entrevistas y sobre todo a partir de la observacin de cmo los padres se comunican con el hijo. Nos interesa observar: cuando se dirigen al nio, con qu finalidades, cmo responden a sus iniciativas comunicativas, qu modalidad comunicativa emplean, qu caractersticas lingsticas tienen sus mensajes, qu tipo de expresiones son las ms habituales, cmo establecen los turnos de conversacin, etc.

    Niveles de desarrollo y herramientas de examen Los niveles de desarrollo y las herramientas de examen que a continuacin se presentan estn divididos en lenguaje, habla, juego y conceptos bsicos. Se incluyen como referencia. Cada nivel o prueba incluye una breve descripcin. El lenguaje

    Dunn, L.M. & Dunn, L.M. 1997, Peabody Picture Vocabulary Test-(PPVT Forms 111A and 111B). 3 edicin, American Guidance Service, Circle Pines, MN, EEUU. Este examen mide la comprensin que tiene el nio de palabras sueltas (vocabulario receptivo). Va dirigido a nios de 2 aos y medio hasta 18 aos. Los resultados de la prueba se comparan con los resultados estndar, niveles porcentuales y edades equivalentes. Edwards, S., Fletcher, P., Garman, M., Hughes, A., Letts, C. & Sinka, I. 1997, The Reynell Development Language Scales III (RDLS11. 3 edicin, NFER-NELSON Londres, GB. Este examen evala el lenguaje receptivo y expresivo mediante el uso de objetos reales, ms que dibujos, para que el nio interacte con stos. Va dirigido a nios entre 15 meses y 7 aos. El nivel de comprensin incluye elementos tales como agentes y acciones, atributos, relaciones locativas, vocabulario y gramtica compleja, conclusiones, etc. El nivel expresivo implica aspectos del tipo: frases verbales, auxiliares, elementos oracionales, inflexiones, etc.

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    Fenson, L., Dale, P.S., Reznik, J.S, Thal, D., Bates, E., Hartung, J.P., Pethick, S. & Reilly, J.S. 1993, The McArthur Communicative Inventories.: Users Guide and Technical Manual - Words and Gestures 8 to 16 Months. Words and Sentences. Paul H. Brookes Baltimore, MD, EEUU El inventario de palabras y gestos est pensado para que los padres complementen la habilidad del nio para entender y/o usar palabras y gestos. Incluye categoras de vocabulario (animales, juguetes, ropa, palabras de accin, etc.), y trata tambin los gestos de los nios, juegos, rutinas, acciones y objetos, destrezas de imitacin y para escenificar otros personajes. El inventario de palabras y oraciones pretende dejar constancia del uso de palabras en categoras como las partes del cuerpo, muebles y habitaciones, juegos y actividades cotidianas, etc. Tambin incluye un apartado de oraciones y gramtica. Se analiza el uso que hace un nio de los sustantivos, verbos, desinencias y oraciones sencillas. Gardner, M.F. 2000, Expressive One Word Picture Vocabulary Test. 3 edicin, Academic Therapy Publications. Novato CA, EEUU. Mediante este examen se revisa el vocabulario expresivo de los nios. Va dirigido a personas entre 2 y 18 aos. Gardner, M.F. 2000, Receptive One Word Picture Vocabulary Test. 3 edicin, Aca-demic Therapy Publications. Novato CA, EEUU. Mediante este examen se revisa el vocabulario expresivo de los nios. Va dirigido a personas entre 2 y 18 aos. Moog, J. & Kozac, V. 1983, Teacher Assessment of Grammatical Structures (TAGS). Central Institute for the Deaf St Louis, MO, EEUU. Este examen comprende modelos de clasificacin que el terapeuta ha de rellenar evaluando la comprensin que tiene un nio con una deficiencia auditiva y cmo usa las estructuras gramaticales en oraciones de al menos cuatro palabras y que contengan un sujeto y un verbo. Las categoras gramaticales son los modificadores de sustantivo, pronombres, preposiciones, adverbios, verbos y preguntas. Rossetti, Louis Ph.D. 1990, The Rossetti Infant-Toddler Language Scale. Lingui-Systems, Inc. Moline, Illinois, EEUU. Este instrumento basado en criterios evala las destrezas de la comunicacin preverbal as como las reas de gesto, pragmtica, juego, interaccin y vinculacin, comprensin y expresin lingstica en nios desde el nacimiento hasta los 3 aos. Los terapeutas y tutores observan los distintos comportamientos. Sanford, A.R. & Zelman, J.G. 1995, Learning Accomplishment Profile. Revised Kit (LAP-R). Kaplin Press Lewisville, NC, EEUU. Esta herramienta basada en criterios contina al mencionado libro E-LAP. Es una gua para crear un programa educacional individualizado para nios entre 36 y 72 meses. El libro capacita al profesor a identificar los objetivos de aprendizaje

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    adecuados para cada nio y evaluar el progreso en las reas de la cognicin, el lenguaje y la comunicacin personal y social. Adems, especifica los materiales, procedimientos y criterios aplicables a cada aspecto que se evala. Tuohy, J., Brown, J. & Mercer-Mosely, C. 2001, St. Gabriels Curriculum for the Development of Audition, Language, Speech, Cognition. Trustees of the Christian Brothers. Colegio St. Gabriel para nios con deficiencias auditivas, Sydney Australia. Esta obra describe la secuencia del desarrollo para la formacin del idioma ingls desde el nacimiento hasta los 6 aos. Hace hincapi en las destrezas receptivas y expresivas en intervalos de tres meses desde el nacimiento hasta los 12 meses, luego en intervalos de 6 meses hasta los 6 aos. Se abordan estructuras gramaticales. Este programa incluye, adems, apartados referidos al desarrollo de la cognicin, el habla y la escucha. Wiig, E.H., Secord, W. & Semel, E. 1993, CELF-Preschool Clinical Evaluation of Language Fundamentals Preschool, Examiners Manual. The Psychological Corporation San Antonio, Texas, EEUU. Este examen evala los dficit del lenguaje receptivo y expresivo de nios entre 3 y 6 aos y 11 meses de edad. Se incluyen los resultados estndar para intervalos de seis meses. Las pruebas referentes a la expresin lingstica incluyen el examen de la estructura de las palabras, el conocimiento de palabras referenciales y la reformulacin de oraciones. El examen del lado receptivo analiza la comprensin de los conceptos bsicos y lingsticos y las estructuras de la oracin. Wilkes, E.M. 1999, Cottage Acquisition Scales for Listening, Language and Speech. Simple Sentence Level. Colegio Sunshine Cottage para Nios Sordos, Texas, EEUU. Esta lista de control del desarrollo pretende el examen y el diagnstico para planear la terapia. El apartado de la escucha trata la conciencia del sonido, la comprensin de los prrafos y las habilidades de escucha fontica. Este instrumento tambin considera la escucha, el habla y la cognicin como parte integrante. Zimmerman, I.L., Steiner, V.G., & Pond, R.E. 2002, Preschool Language Scale-4, (PLS-4), The Psychological Corporation San Antonio, Texas, EEUU. Se trata de un examen estndar de la comprensin auditiva y la comunicacin expresiva de bebs y nios hasta el nivel preescolar. El apartado de examen de la comprensin auditiva analiza el vocabulario bsico, los conceptos y marcadores gramaticales en nios de la etapa preescolar as como habilidades ms avanzadas, como las oraciones complejas, las comparaciones y conclusiones en nios mayores. La parte de anlisis de la comunicacin expresiva se lleva a la prctica pidindole al nio preescolar que nombre objetos, que utilice conceptos que describen cosas, que exprese la cantidad, que utilice marcadores gramaticales, etc. Para los nios mayores incluye preguntas sobre la segmentacin de palabras, de completar analogas, contar un cuento corto en la secuencia correcta, etc. Este examen tambin incluye una prueba para evaluar la articulacin, as como una lista de control de modelos de lenguaje.

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    El habla

    Goldman, R. & Fristoe, M. 2002, Goldman Fristoe: Test of Articulation 2 [Examen de la articulacin 2]. AGS Publishing Circle Pines, MN, EEUU. Este examen aporta informacin sobre la habilidad para la articulacin del nio; para ello se estudia la produccin lingstica espontnea e imitativa de nios entre 2 y 18 aos. Los dibujos y los apoyos verbales se utilizan para obtener respuestas de una palabra que incluyen sonidos comunes. Evala la articulacin de sonidos, clasifica los tipos de articulacin incorrecta y compara el rendimiento individual con datos oficiales, diferenciados por gnero. Ling, D. Ph.D. 1991, The Phonetic-Phonologic Speech Evaluation Record: A Manual [Manual de examen fontico-fonolgico del habla]. Asociacin para sordos Alexander Graham Bell, EEUU. Este examen evala los aspectos segmentales y no segmentales del habla en el nivel fontico y fonolgico. Las respuestas del nivel fontico se obtienen mediante la imitacin, mientras que las referidas al nivel fontico se logran mediante muestras espontneas de lenguaje. Paden, E. Ph.D., & Brown, C. M.S. 1992, Identifying Early Phonological Needs in Children with Hearing Impairment. AG Bell Washington DC, EEUU Se trata de un examen estndar que evala cmo los nios con deficiencias auditivas utilizan de forma espontnea los patrones fonolgicos de primer nivel. Clasifica en orden numrico si los patrones del nio no estn presentes o bien estn surgiendo o bien son de tipo avanzado. Tuohy, J., Brown, J. & Mercer-Mosely, C. 2001, St. Gabriels Curriculum for the Development of Audition, Language, Speech, Cognition. Trustees of the Christian Brothers. Colegio St. Gabriel para nios con deficiencias auditivas, Sydney Australia. La obra hace hincapi en el desarrollo del habla precoz y las habilidades de respuesta auditiva y en el orden de la adquisicin de las vocales, diptongos y consonantes. Aporta una lista de control del desarrollo del proceso fonolgico. El programa tambin contiene apartados sobre el desarrollo de la cognicin, el lenguaje y la escucha. Wilkes, E.M. 1999, Cottage Acquisition Scales for Listening, Language and Speech. Simple Sentence Level. Colegio Sunshine Cottage para Nios Sordos, Texas, EEUU. Esta lista de control se centra en el examen y diagnstico para planear la terapia. El apartado del habla alista los objetivos del famoso programa de control del habla de Dr. Daniel Ling (fontica y fonologa) y enlaza dichos objetivos con el desarrollo de la escucha fontica Este instrumento tambin considera la escucha, el habla y la cognicin como parte integrante.

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    Williams Hodson, B. 1983, The Assessment of Phonological Processes. College-Hill Press, Inc., EEUU. En este examen se utilizan dibujos para obtener palabras sueltas. Este mtodo de anlisis de la produccin lingstica resalta los modelos deficientes del habla y establece un punto de partida para una mejora de la habilidad fonolgica.

    El juego

    Lowe, M. & Costello, A. 1988, Symbolic Play Test. 2 edicin, NFER-NELSON Londres, GB. Este examen se basa en el estudio del desarrollo del juego de representacin en bebs entre 12 y 36 meses. Evala las habilidades para el juego espontneo no verbal en una situacin estructurada. Los objetivos se presentan de una manera estandarizada y se centran en el uso libre por parte del nio. El propsito es evaluar si el nio ha desarrollado los conceptos y el simbolismo que preceden y surgen junto al lenguaje verbal de tipo receptivo y expresivo. Se incluyen los resultados por edades basados en criterios.

    Conceptos bsicos

    Boehm, A.E. 1986, Boehm Test of Basic Concepts-Revised (BOEHM-R). The Psychological Corporation San Antonio, Texas, EEUU. Este examen va dirigido a nios en edad preescolar y evala los conceptos bsicos de la comparacin, direccin, posicin, cantidad y tiempo.

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    APNDICE B

    Pruebas para la evaluacin del lenguaje y el habla en Espaol Desarrollo cognitivo. Test estandarizados. 1) Pruebas verbales:

    o Escalas Wechsler (4 a 6 aos aproximadamente), Wisc (5 a 16 aproximadamente) y Wais (13 a 65 aos aproximadamente).

    o Escala McCarthy de aptitudes y psicomotricidad para nios (MSCA) (desde los 3,6 aos hasta 8,6 aos aproximadamente)

    2) Pruebas no verbales:

    o Escala de madurez mental de Columbia (CMMS) (desde los 3,6 hasta los 9, 11aos).

    o Test de Matrices Progresivas de Raven- Especial (color) desde los 5 a 11 aos) y General (12 a 65 aos aproximadamente.

    Bases anatmicas y funcionales: a) Recepcin. Se suele utilizar el Protocolo de Ritmo de Mira Stamback y la prueba de C. Bruno. b) Expresin: aparato bucofonador. Exploracin logopdica de praxias. (Motricidad buco-linguo-facial). - Nivel anatmico. - Nivel funcional. Evaluacin de las dimensiones del lenguaje. Forma: 1. Discriminacin auditiva de sonidos cotidianos. 2. Integracin auditiva 3. Articulacin: a.Test fonolgico de Laura Bosch b. Registro fonolgico inducido de Marc Monfort. 4.Morfosintaxis. Recepcin y Expresin: a.PLON b.BLOC

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    c.Escalas REYNELL d.ITPA Test de lenguaje. a) I.T.P.A. Illinois Test of Psycholinguistic abilities. b) P.L.O.N. Prueba de lenguaje oral de Navarra. c) M.E.N.H Test de lenguaje oral de Margarita Nieto. d) BLOC e) Escalas REYNELL d) GAEL P f) TSA

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    APNDICE C

    Nottingham Early Assessment Package (NEAP) Batera de Evaluacin Temprana de Nottingham (NEAP) La batera de evaluacin temprana de Nottingham (NEAP) es una batera con los procedimientos para la evaluacin de la comunicacin muy temprana y del desarrollo lingstico. Se utiliza extensamente en programas de Implante Coclear, y en el trabajo con los nios sordos. El paquete se compone de las pruebas siguientes:

    Percepcin Auditiva o Categoras de la percepcin auditiva (CAP) o Perfil Infantil del Progreso de escucha o Escala de Integracin Auditiva

    Desarrollo Del Lenguaje y de la Comunicacin o Vdeo Anlisis de Tait o Valoracin del proceso narrativo o Perfil de habilidades lingsticas (PALS, en espaol)

    Desarrollo de la Produccin del Discurso o Perfil de las habilidades del discurso o Grado De la Inteligibilidad Del Discurso

    Disponible en CD-Rom ,The Ear Foundation, Nottingham, England.2004

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    3. RESULTADOS EN IMPLANTADOS COCLEARES*

    *Dr. Manuel Manrique 3.1 DEFINICIN DE HIPOACUSIA PRE Y POSTLOCUTIVA

    Una hipoacusia puede ser clasificada en funcin a diversos criterios. Entre ellos cabra destacar la intensidad de la prdida auditiva, la localizacin de la lesin responsable de la hipoacusia, el momento de aparicin de la misma, tanto desde un punto de vista cronolgico como en relacin al periodo de adquisicin del lenguaje. Atendiendo a este criterio se pueden diferenciar: las hipoacusias prelocutivas o prelinguales, que acaecen antes de la aparicin del lenguaje (0 a 2 aos), las perilocutivas, que aparecen entre el segundo y cuarto aos, y las postlocutivas o postlinguales, que se instauran despus de que las adquisiciones lingsticas fundamentales estn consolidadas. Las hipoacusias prelocutivas y las perilocutivas, cuando son bilaterales y de intensidad severa o profunda, interfieren o impiden el desarrollo del lenguaje. La colocacin de un implante coclear en una u otra de estas tres fases repercutir de forma clara en los resultados. Es por ello, por lo que se revisarn estos considerando por separado las principales poblaciones, la post y prelocutiva. 3.2 RESULTADOS EN PACIENTES POSTLOCUTIVOS IMPLANTADOS

    La aplicacin clnica del implante coclear viene practicndose desde finales de los aos 80, habiendo alcanzado una mayor difusin en los ltimos 15 aos. Desde un comienzo, uno de los principales grupos de poblacin tratado con implantes cocleares ha sido el de los hipoacsicos postlocutivos. Los resultados auditivos obtenidos por este grupo de pacientes siempre han sido de gran inters, dado que su experiencia auditiva previa, por lo general, les ha permitido alcanzar altas cotas de resultados en cortos periodos de tiempo, siendo al mismo tiempo capaces de establecer una comparacin entre su audicin con el implante con la percibida antes de adquirir la hipoacusia. Los resultados alcanzados por este grupo son altamente satisfactorios. En todos los test de eleccin cerrada y abierta se observa una rpida y favorable evolucin en los primeros seis meses post-implantacin (Figura 5), con diferencias estadsticamente significativas en relacin a la situacin inicial (1). Esta tendencia se sigue apreciando a medida que el tiempo de evolucin es mayor, alcanzndose, por lo general, unos niveles estables a los dos aos post-implantacin (2-5). De alguna forma estos datos apoyan la existencia de una memoria auditiva en el implantado postlocutivo, la cual le permite, en un periodo de tiempo relativamente corto, reconocer la palabra hablada a travs del implante. Por otra parte, resulta lgico pensar que la rapidez con la que el mensaje hablado es adquirido tambin se debe a la similitud entre lo emitido por la voz humana y lo percibido a travs del implante coclear.

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    20243644505436N =

    Follow-up

    5 years4 years

    3 years2 years

    1 year6 month

    Preop%

    CID

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    100

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    60

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    30

    20

    10

    0

    FIGURA 5: Resultados de pacientes implantados con una hipoacusia postlocutiva. Se muestran datos obtenidos en test de reconocimiento de palabras bislabas y de frases CID, testados en un contexto abierto, sin apoyo visual.

    20243746545368N =

    Follow-up

    5 years4 years

    3 years2 years

    1 year6 month

    Preop

    % B

    isyl

    labi

    c w

    ords

    100

    90

    80

    70

    60

    50

    40

    30

    20

    10

    0

    Si bien, de unos pacientes a otros se pueden observar variaciones, son especialmente significativos los resultados obtenidos en las pruebas de eleccin abierta de frases sin apoyo (6). Estos datos ponen de manifiesto cmo estos implantados son capaces de comprender una media del 80% de palabras en un contexto abierto sin ningn tipo de ayuda visual, siendo incluso capaces de utilizar el telfono, en aproximadamente el 60% de los casos. No obstante, resulta interesante destacar la gran dispersin de resultados que se aprecian en las pruebas testadas en un contexto abierto, como es el caso del test de Bislabas y de Frases sin Apoyo CID. La existencia de determinados factores influye en el pronstico. Unos estn relacionados con el propio paciente (edad de implantacin, duracin de la hipoacusia, estado de la anatoma de la cclea, funcionalidad de la va auditiva, etc), otros con el desarrollo de la ciruga de implantacin (longitud de la insercin, atraumaticidad, etc) y un ltimo grupo con las propiedades del equipo implantado y de la estrategia de estimulacin que pueda programarse en l. En una poblacin postlocutiva implantada la duracin de la hipoacusia, o periodo de tiempo transcurrido desde que el paciente adquiere una perdida de audicin profunda y el momento de la implantacin, carece de importancia como valor absoluto individual y s la tiene cuando se relaciona con la edad del paciente. As, estamos de acuerdo con otros autores (7, 8) en afirmar que aquellos pacientes que han permanecido sordos durante ms del 60% de sus vidas muestran una peor evolucin. Veamos un ejemplo. Tericamente, el pronstico es mejor en una persona de 60 aos de edad que lleva 15 aos sordo que el de un joven de 20 aos con una sordera adquirida a la edad de 5 aos. Existe una correlacin significativa, de signo negativo, entre la edad de implantacin en postlocutivos y los resultados obtenidos en el test de Frases sin Apoyo CID, de forma que cuando la implantacin se realiza en personas de mayor edad los resultados tienden

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    a ser peores en esta prueba logoaudiomtrica. Estos resultados tambin son apreciados por Geier (8), pero al igual que lo sealbamos en el apartado anterior, ambos factores, edad de implantacin y duracin de la hipoacusia, deben ser considerados al mismo tiempo. Estos datos de ninguna manera suponen que la edad constituye una contraindicacin para aquellos candidatos de edad avanzada con una sordera postlocutiva. Estimamos que los cambios degenerativos relacionados con el envejecimiento no condicionan el que estos candidatos alcancen despus de una implantacin unos resultados satisfactorios por Butts (9), que indica como un grupo de 27 postlocutivos implantados por encima de los 65 aos de edad alcanzaron un 62% de respuestas correctas en el test de frases CID y un 30% en el test de palabras NU-6 (Northwestern University Auditory Test 6). Tambin Horn (10), en un estudio basado en las puntuaciones recogidas en un cuestionario, seala que el 89% de las personas implantadas por encima de los 65 aos haban mejorado su calidad de vida. Otros factores como el sexo, la etiologa de la hipoacusia, su forma de instauracin o el uso previo de audfonos, no influyeron en los resultados alcanzados con un implante coclear. En cuanto a la motivacin del paciente y de su entorno familiar y social es difcil objetivar en que medida influyen. De forma general se puede afirmar que una positiva motivacin hacia la implantacin coclear, manifestada por la voluntad de extraer el mximo aprovechamiento del implante, juega un importante papel en la evolucin. En lneas generales, los resultados obtenidos en los pacientes postlocutivos, tanto nios como adultos (11), son favorables. Estos son capaces de reconocer un gran nmero de sonidos ambientales, controlar la utilizacin de la voz, mejorar la comprensin de la palabra hablada llegando incluso, sin utilizar la lectura labial, a mantener una conversacin interactiva. Todo ello, hace que estos pacientes se sientan ms seguros e independientes mejorando su integracin en el entorno familiar, social y laboral. 3.3 RESULTADOS EN NIOS PRELINGUALES SEGN LA EDAD DE

    IMPLANTACION

    Antes de proceder a la exposicin de los resultados, quizs es conveniente sealar que los diferentes estudios llevados a cabo y la experiencia clnica acumulada en adultos y nios, indican que los implantes cocleares multicanales intracocleares constituyen un sistema biolgicamente seguro y apto para su aplicacin en la poblacin infantil (12-19). Tambin sealar, que ante casos de hipoacusias profundas bilaterales y bajo las mismas condiciones de edad de implantacin, escolarizacin y rehabilitacin, los resultados alcanzados por nios implantados son significativamente superiores a los obtenidos por nios que emplean audfonos o aparatos vibrotctiles. (20-22). La valoracin global de los resultados alcanzados a largo plazo con implantes cocleares en una poblacin infantil menor o igual de 6 aos, revela que la mayor parte de los nios son capaces de reconocer la palabra hablada en un contexto abierto sin el apoyo visual de la lectura labial o la gestualidad (23-26) (Figura 6).

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    FIGURA 6: Resultados de pacientes implantados con una hipoacusia prelocutiva. Se agrupan los pacientes en funcin a la edad de implantacin. El grupo 1 corresponde a nios implantados entre los 0 y 3 aos, el 2 entre 4 y 6 aos, el 3 entre los 7 y 10 aos, el 4 entre 11 y 14 aos y el 5 incluye a aquellos implantados por encima de los 14 aos de edad.

    Age at implantation

    > 14 y11-14 y7-10 y4-6 y0-3 y

    % B

    isyl

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    110

    100

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    80

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    20

    10

    0

    -10-20 11111

    Los resultados tambin sugieren que los nios implantados ms precozmente, antes de los tres aos, tienen mayores posibilidades de alcanzar dichas capacidades y obtener un mayor desarrollo del lenguaje hablado (27-31). No obstante, es preciso tener en cuenta que, en la medida en que la edad de implantacin supera el periodo crtico auditivo, el cual comprende aproximadamente los cinco-seis primeros aos de vida, en los resultados pueden producirse importantes variaciones individuales derivadas de factores mdicos y de la atencin educativa y rehabilitadora que el nio reciba despus de una implantacin. Este perodo crtico de tiempo se corresponde con el momento en que el sistema nervioso central, en sus reas de representacin auditiva, tiene la mayor capacidad para variar su patrn de desarrollo de acuerdo a los estmulos auditivos que provienen del ambiente. Otros estudios realizados por diferentes autores coinciden en sealar este importante hecho, segn el cual los resultados tienden a ser significativamente mejores cuando la implantacin se realiza por debajo de los 5-6 aos de edad (32, 33). Los pobres resultados obtenidos en los tests de Bislabas y de Frases sin Apoyo por los pacientes prelinguales implantados ms all de los seis aos, ponen de manifiesto, no solamente que la duracin de este periodo de mayor plasticidad neural auditiva se cie a los primeros seis aos de vida, si no que la introduccin de un estmulo auditivo ms all de este tiempo, no es capaz de reparar la perdida de plasticidad neuronal provocada por la ausencia de estimulacin durante este periodo crtico de la infancia. Estos datos

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    clnicos se corroboran con los resultados experimentales de Born y Rubel (34) y de Leake (35) que afirman que la aplicacin de un estmulo elctrico y su mantenimiento en fases muy iniciales, a partir de la privacin auditiva, es capaz de prevenir los cambios que se producen en las diferentes neuronas que integran la va auditiva, pero no as en fases ms tardas, donde no se demuestra reversibilidad al reintroducir la estimulacin elctrica. Dentro de este periodo crtico auditivo, ubicado en los seis primeros aos de vida, la comparacin entre los subgrupos implantados entre los 0-3 aos y 4-6 aos de edad, en todos los tests explorados (36), demuestra que la evolucin e