Lesions premalignes de mama

LESIONS PREMALIGNES DE MAMA

- NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR (LIN)

-NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL (DIN )

NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN

• Proliferació de cèl·lules de mida petita a nivell del lobel que han perdut la cohesivitat i adopten un patró sòlid o oclusiu.

• Espectre de proliferació epitelial lobel·lar atípica des de hiperplasia lobel·lar atípica fins carcinoma lobel·lar in situ originant-se a la unitat terminal ducto-lobel·lar amb o sense extensió pagetoide al ducte terminal.

• E-cadherina: negativa.

• Ck alt pes molecular 34betaE12 (CK 903): positiva

LIN 1-2


• 1941 : concepte de carcinoma lobel·lar in situ.

• 1978: - HLA i CLIS

- neoplasia lobel·lar.

Actualment neoplasia intraepitelial lobel·lar (LIN).

- Troballa incidental.

- No fa massa palpable.

- No alteracions mamogràfiques.

- Sol ser bilateral.

- Seguiment de 30 anys : 1/3 de dones amb LIN fan un carcinoma infiltrant de tipus ductal o lobel·lar.


• Representa entre el 0,3 i 3,8 % dels “carcinomes” de mama.

• Obesitat i tractament hormonal substitutiu.

• Més freqüent en pacient premenopàusiques.

• Bilateral en 30-60% dels casos.

• Història familiar i malaltia quística.

• Pot associar-se a microcalcificacions a la mamografia.


• Troballes patològiques:

• - Macroscòpicament: no lesió visible.

• - Microscòpicament: varies morfologies segons la distenció acinar, la proporció d’acinis del lobel afectats i de les característiques citològiques.


• Cèl·lules petites, poc cohesives, de marges malt delimitats i escàs citoplasma.

• Nucli rodó i uniforme.

• Cèl·lules epitelials natives de UTDL estan desplaçades o reemplaçades.

• Cèl·lules mioepitelials a nivell basal.

• Membrana basal està intacta.

• Pot afectar el ducte terminal amb afectació pagetoide.


• Altres imatges:

• Diferenciació apocrina: pleomorfisme nuclear amb citoplasma abundant granular eosinofílic.

• Llums intracitoplasmàtiques.

• Cèl·lules en anell de segell.

LIN 3 diferenciació apocrina

LIN 3 cèl·lules en anell de segell.


• LIN1 (10%):

• Les cèl·lules epitelials del acini estan parcial o completament reemplaçades en 1 o més lobels per cèl·lules lobel·lars neoplàsiques però sense distensió acinar.

LIN 1-2 amb afectació del ducte

LIN 1-2


• LIN2 (80%):

• S’observa una proliferació de cèl·lules de LIN que distenen l’acini però el marge del acini encara es distingeix i persisteix l’estroma lobel·lar.

• Pot persistir llum en alguns acinis.

• Es freqüent l’extensió pagetoide.

LIN 2 amb necrosi

LIN 2: E-cadherina negativa


• LIN3 (carcinoma lobel·lar in situ) (10%):

• Igual que un LIN2

• Necrosi (dd amb DIN).

• Proliferació epitelial que fa oclusió i distensió de l’acini i quedant confluents (macroacini).

• Cèl·lules en anell de segell o cèl·lules molt pleomòrfiques (carcinoma lobel·lar in situ pleomòrfic) no precisa distensió acinar.

LIN 3 pleomòrfic

LIN 3 amb comedonecrosi


LIN 1 i LIN 2 combinats i denominats simplement

LIN

Les lesions de LIN 3 s’especifiquen

LIN, tipus necròtic LIN, tipus pleomòrfic LIN, cèl·lules en anell de segell LIN, tipus macroacinar

CLASSIFICACIÓ PRÀCTICA


Receptors hormonals:

• Positius per estrògens i progesterona.

• Negatius per Her2 i E-cadherina.


• Adenosi esclerosant.

• Cicatriu radial.

• Lesions papil·lars.

• Fibroadenomes.

• Esferulosi colàgena.


• Lesions associades a LIN

- Carcinoma intraductal d’alt grau (DIN 3) i

carcinoma infiltrant : 12-16% .

-Atípia epitelial plana (DIN 1 plana ): 88%.

- Carcinoma lobel·lar infiltrant:

• LIN3 86%.

• LIN2 47%

• LIN1 11%


Diagnòstic diferencial:

• 1- DIN sòlid: formació de llums, estructures de tipus roseta-like, marges de cèl·lules ben definits i E-cadherina positiva.

• 2- DIN amb necrosi.

• 3- Cancerització lobel·lar.

Estudi immunohistoquímic:

• LIN: E-cadherina negativa i 34betaE12: positiva.

• DIN: E-cadherina positiva i 34 betaE12 negativa (90%).

NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL MAMARIA MIN

• Son positives o negatives per els 2 marcadors

• Tenen una morfologia i un immunoperfil híbrid.

• Híbrid negatiu: E-cadherina i 34betaE12 negativa: LIN.

• Híbrid positiu: E-cadherina i 34betaE12 positives: DIN.


Pronòstic: • Biòpsies amb LIN o LCIS un 15 % fan un carcinoma

infiltrant als 15-20 anys. • 8,7% ipsilateral i 6,7 % contralateral. • 55% són carcinomes ductals infiltrants i 45%

carcinomes lobel·lars infiltrants. • Risc de carcinoma: -Una biòpsia amb LIN: 4,9% -Dos biòpsies amb LIN 16%. • LIN 1 mínim risc . • És més un indicador que un precursor.


Tractament: • En el passat: mastectomia. • Factor de risc però no precursor directe del

carcinoma infiltrant. • Exèresi de la lesió. • Reintervenció si afecta el marge. • Cirurgia en LIN3 necròtic, pleomòrfic,

macroacinar o de cèl·lules en anell de segell. • Tamoxifèn. • Radioterapia


• Si LIN en una BAG: • Si coexisteix amb una lesió que ja s’ha de treure :

cicatriu radial i LIN. • Discordança clínico-radiològica i patològica. • Si s’associa a una lesió que fa massa o una lesió

amb patró distorsionant. • Quant es mixt i es difícil de diferenciar d’un DIN o

es un híbrid positiu (E-cadherina positiva). • Variant pleomòrfica. • Quant sigui molt extens.

NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN

• Grup de lesions proliferatives del sistema ductal amb alteracions citològiques i arquitecturals diverses, que solen ser multifocals i que tenen un risc major de desenvolupar un carcinoma infiltrant.

• Origen a la unitat terminal ducto-lobel·lar (UTDL).

• Pot afectar ductes grans i galactòfors associats o no a malaltia de Paget.


Classificació:

• 1- Clàssica: Hiperplàsia intraductal.

Hiperplàsia intraductal atípica.

Carcinoma ductal in situ (DCIS).

• DCIS: comedo, cribiforme, micropapil·lar, de cèl·lules fusiformes, apocrí, i de cèl·lules clares.

• Hi ha relació entre grau de la lesió i el carcinoma infiltrant.


• Nova classificació segons el grau nuclear i el grau nuclear i la necrosi

• Tavassoli 1992 • CDIS de baix grau: cribiforme, sòlid i micropapil.ar

sense necrosi ni pleomorfisme. • CDIS grau intermedi: amb moderada atípia i amb

mínima necrosi. • CDIS d’alt grau: atípia citològica severa amb o

sense necrosi. Comedo carcinoma, cèl·lules en anell de segell o apocrí.


Grup de treball de la Comissió Europea (1994)

• Ben diferenciat.

• Moderadament diferenciat.

• Pobrament diferenciat.


Classificació de Van Nuys (1995)

• No alt grau sense necrosi.

• No alt grau amb necrosi.

• Alt grau.


Classificació de consens:

• Tipus, mida, grau, grau nuclear, presència o absència de necrosi i microcalcificacions i la proximitat als marges.

• Receptors d’estrògens i progesterona


• La classificació DIN considera totes aquestes proliferacions intraductals com a factors de risc de desenvolupar un carcinoma infiltrant.

• Rosai (1991) i Tavassoli (2001-2005): neoplàsia intraepitelial a les proliferacions mamàries intraductals.

• Troballes immunohistoquímiques i moleculars.

• Aplicar ductal (DIN) com a nivell lobel·lar (LIN).

CONVERSIÓ DE LA CLASSIFICACIÓ TRADICIONAL A CLASSIFICACIÓ DIN

Tradicional DIN Exèreci quirúrgica si a la BAG o afecte marge

Hiperplàsia intraductal DIN, baix risc No

Atípia epitelial plana DIN 1 plana (DIN 1A)

No

Hiperplàsia intraductal atípica

DIN 1 (< o = a 2 mm.) (DIN 1B)

Si

Carcinoma ductal in situ grau 1 (baix grau)

DIN 1 (> 2mm.) (DIN 1C)

Si

Carcinoma ductal in situ grau 2 (grau intermedi)

DIN 2 Si

Carcinoma ductal in situ grau 3 (alt grau)

DIN 3 Si

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN

• Totes les proliferacions intraductals com a neoplasies, no reversibles .

• Hiperplasia intraductal /DIN de baix risc , evolucio benigna (alteracions moleculars i expansio clonal o perdua de heterozigositat).

• CDIS grau3/DIN3 evolucio agressiva si no es fa una reseccio completa.

• Hiperplasia gestacional unic proces hiperplasic reversible de la mama.


Risc absolut de fer un carcinoma infiltrant:

- IHD / DIN de baix risc: 2,6 % als 15 anys.

- AIDH/ Din <2 mm: 3,7-22% als 8 anys.

- DIN1-3: 13%.

• La majoria de dones amb DIN1-3 no fan carcinoma infiltrant en els pròxims 10-15 anys.


Clínica:

• L’edat més freqüent és entre 50-60 anys.

• 22% de les dones amb DCIS en una mama fan un carcinoma in situ o infiltrant a l’altre mama.

• Avanç del screening mamogràfic 50-60%: Massa palpable. Actualment 12%.

• 1 cada 1300 mamografies: DIN 1-3.

• Mamografia negativa : 25%.


Hiperplàsia intraductal /DIN de baix risc: • Àrea central sòlida de proliferació epitelial amb

persistència de llum residual a la perifèria, de varies mides.

• Cèl·lules de nuclis tous, de varies mides, irregularment distribuïdes .

• Barreja de cèl·lules epitelials, mioepitelials i metaplàsia apocrina.

• Persisteixen les cèl·lules mioepitelials. • No exèresi.


Atípia epitelial plana /DIN1 plana /Din 1A. • Substitució de les cèl·lules natives per una capa de cèl·lules

atípiques monòtones amb nucli rodó, ovoide o fusiforme. • El ducte està distès amb secreció o material al interior. • Cèl·lules mioepitelials poc prominents. • 1992 atípia epitelial plana: no fa ponts. • Hiperplàsia de cèl·lules columnars. • No fer exèresi. • 26% associat a LIN: alteracions moleculars semblants. • Alteracions moleculars: lesió primària de les lesions

neoplàsiques de la mama (11q21-23, 16q23.1-24.2).


Hiperplàsia intraductal atípica/DIN 1 <2 mm/ DIN 1 B:

• Proliferació de cèl·lules monomorfes de nuclis rodons que fan ponts i omplen les llums dels ductes .

• Cèl·lules iguals que l’atípia epitelial plana.

• Creixen en forma de micropapil.les, ponts romans, arcades i amb patró sòlid o cribiforme.

• Estan barrejades amb cèl·lules d’hiperplàsia ordinària i s’observa una afectació parcial del ducte (1 o varis) menys de 2 mm.

• Si afecta el marge s’ha de reintervenir.


Carcinoma intraductal grau 1 /DIN1>2mm/ DIN1C

• Afecta el segment longitudinal del ducte amb micropapil.les, arcades o patró cribiforme.

• Pot tenir microcalcificacions.

• Si té necrosi passa a un DIN2.

• DIN 1 micropapil.lar sol ser molt extens.

• Si afecta el marge exèresi.

DIN 1 MICROPAPIL.LAR

DIN 1 PATRÓ CRIBIFORME


• Carcinoma intraductal grau 2/DIN2:

• Cel·lularitat semblant al DIN 1 però presenta necrosi intraluminal.

• Atípia moderada.

• Pot tenir microcalcificacions.

• Exèresi.

DIN 2 CRIBIFORME AMB NECROSI

DIN 1-2 CRIBIFORME I MICROPAPIL.LAR


• Carcinoma intraductal grau 3/DIN3:

• Sol fer un patró sòlid, amb cèl·lules molt atípiques, anaplàsiques, amb necrosi (comedo) o sense necrosi.

• Pot tenir mitosi.

• Microcalcificacions sense transcendència en el diagnòstic.

• Exèresi de la lesió.


• Variants DIN1-3:

- Apocrina: sol ser DIN3.

- Cèl·lules fusiformes.

- Cèl·lules en anell de segell.

- Cèl·lules neuroendocrines.

- Cèl·lules escamoses.

- Cèl·lules clares.


Tractament:

• Importància de la exèresi completa de la lesió. Marges lliures.

• Radioterapia.

• Tamoxifèn.

• Si afecta més d’un quadrant: mastectomia.

• Metàstasi ganglionar: 1-2 % de DIN. 6% amb immuno.

• Controlar la mama contralateral.

Lesions premalignes de mama

Education

Transcript of Lesions premalignes de mama