No se puede mostrar la imagen en este momento.

XXV Jornada d’actualització en Rehabilitació i Medicina Física

Lesions de nervi. Reinervació “anormal”.Tractament mèdic.

Jordi Casanova MollàServei de Neurologia.

No se puede mostrar la imagen en este momento.

Davant de qualsevol tipus de lesió nerviosa...

es posa en marxa una resposta de reinnervació/reparació del nervi perifèric.

Nervi cubital Inervació de múltiples músculs amb funcions antagóniques.

flexormuscle

motoraxon

muscleafferents

Nervi múscul-cutàni Inervació de un múscul llarg únic.

Complexitat de la lesió del nervi.

Foto de: Tratado Dolor Neuropático. Serra J. Ed. Panamericana, 2007.

Fenòmens de reinnervació anormal. Troballes EMG.

20 ms

24 mA

Transmisió efáptica o

réflex axonal

50 ms

38 mA

Resposta de la motoneurona

Estímul amb anelles 5é dit.Registre musc. hipotenar.

12 mesos

Presència de potencials d’unitat motora enregistrats simultàniament a la respiració.Dona 54 anys, 8 mesos després del debut paràlisi facial.

InspiracióEspiració

EMG orbicular boca

Banda respiratòria

hypothenarmuscles

digitalnerve

ephapsisbranching

dorsal rootsensory cellα motoneuron α motoneuronsα motoneuron

Possibilities of abnormal nerve regenerationMontserrat et al. Muscle Nerve, 1990; 13:501-507

Sincinèsies de esforçActivitat facial en orbicular ulls i boca al intentar activar músculs parètics.Sincinèsies ‘cama-braç’ en polineuropaties.Sincinèsies bimanuals en lesions de extremitats superiors.

Canvis en la via motora i sensitiva centralComposició anormal de la descàrrega aferent.Augment de l’àrea de representació cortical de músculs proximals a la lesió.Alliberació de sinapsis inactives.

Activitat involuntària generada després de la lesió.Mioquimia. Neuromiotonia. Rampes.“Painful legs and moving toes”.Increment de l’excitabilitat motoneuronal.

Regeneració “anormal o aberrant”Activitat contínua de fibres.Reflexos axónics / Transmisió efàptica.Síndrome facial postparalític.

Precipitació o predisposició altres síndromes de sistema nerviós centralMovimients anormales (distonia, temblor, etc).Mioclonias espinales.Distrofia simpática refleja.

Conseqüències de la disfunció nerviosa després de lesions de nervi.

degeneració axonal

2 setmanes

Lesió del nervi

Dèficit motorDèficit sensitiuDolor neuropàticDolor inflamatòriBaix estat anímic

Procés de denervació-reinervació axonal.

Dany oxidatiu (ON)Resposta inflamatòria

degeneració axonal

reinervació

2 setmanes

Lesió del nervi

4 setmanes

Formació neurites 3/5 axonsCreiximent brots axonals 0.8-1 mm/dDireccionalitat (correcta 10-15 mm)Canvi fenotip cel. SchwammPérduda neuronal retrógrada

Brots axonals de neurones colaterals

Procés de denervació-reinervació axonal.

Intervencions davant del pacient amb lesió de nervi:

Lesió de nervi perifèric

DiagnòsticCaracterització: localització, extensió/gravetat/pronòstic.

Etiològic: traumatisme, compressió, infiltració, degeneració.

Maneig clínic

Intervencions davant del pacient amb lesió de nervi:

Lesió de nervi perifèric

Tractament mèdic

Tractament rehabilitador

DiagnòsticCaracterització: localització, extensió/gravetat/pronòstic.

Etiològic: traumatisme, compressió, infiltració, degeneració.

Maneig clínic

Tractament de les complicacions

Tractament quirúrgic

NeuròlegTraumatòlegRehabilitadorM. Familia

Rehabilitador NeuròlegTraumatòlegRehabilitadorM. FamiliaPsicòlegClínica Dolor

Traumatòleg

¿?

Maneig clínic. Causa traumàtica/compressiva.

Causa compressiva Causa traumàtica

Esperar a reinnervació espontània

1 mm/dia

Reparació quirúrgica

Compromís funcional Tipus de nervi/extensióTemps d’evolucióFerida traumàticaetc..

(axonotmesis/neurotmesis)Disminuir la compressió

Aliviar el dolor

Tractament conservadorAvaluar la causa de la compressió.

Tractament quirúrgic descompressiu

Tractament rehabilitador

Tractament amb corticoids. Compressió nerviosa.

Intentar: actuar el més local possible!!Infiltració “nerviosa”: aplica localment cortisona/anestèsic. - Síndrome del túnel carpià (n. medià)- Atrapament del nervi cubital al colze- Neuràlgia del nervi occipital de Arnold- Meralgia parestèssica- Sdr. túnel tarsià

Compressió nerviosa=isquèmia.

1

2

3

Lundborg G; Nerve Ingury and Repair 2004; Ed. Elsevier.

compressió

edema axonal

Horsley and Marshall, 1884.

Nervus Nervi

Dolor per compressió nerviosa: els “nervi nervorum”.

Epineural mecanoreceptors

Tractament amb corticoids i antivírics. Paràlisi facial perifèrica.

Lagalla G et al., Neurol Sci 2002; 23:107-112.

(n=30 group)

Salinas RA, Alvarez G i Ferreira J; 2009.Corticoteràpia: 4 assajos, 117 pacients; 22 vs. 26% recuperació incompleta.

Lockhart P et al., 2010.

Corticoteràpia + antivíric: RR 0.71; major benefici en casos greus i inici precoç.

+ corticoids

Complicacions de la reinnervació. Paràlisi facial perifèrica.

200 ms

0.5 mV

Paràlisi facial perifèrica al costat dret.

R OOc

L OOc

recordingrecording

Fase inicial

L OOc

L OOr

estímul nervi supraorbitari 10 ms

Fase tardana

Lesió del nervi: procés inflamatòri.

(axonotmesis 50% apoptosis)

-Activació cèl del sistema immune

-Alliberació mediadors inflamatòris

-Estrés oxidatiu

-Modificacions cèl Schwann

-Degeneració/regeneració terminal

-Canvis en cèl diana (múscul)

Disfunció nervi afectat Dolor neuropàtic i

sensibilització

Canvis neurones

col.laterals

Adaptat de: Lynda Yang and Kevin Chung. Physiology of nerve injury. Elsevier. . .

Efecte antioxidant per millorar la lesió del nervi perifèric.

Melli G et al., Exp Neurol 2008; 214:276.

ALA en estudis de cultius neuronals:

Tractament en la polineuropatia diabètica.

• Control de la glicèmia: redueix incidència de polineuropatia (Albers JW et al.,

Diabetes Care 2010; 33:1090)

• Antioxidants: Àcid alfa-lipoic (600 mg/d): 4/5 assajos no progressió de la

polineuropatia. (Ziegler D. Diabetes Care 2006;29:2365; Mcllduff CE. Ther Clin R Man

2011:7;377)

• VEGF local (im): sols millora del dolor (EVA) però no els paràmetres de la

neuropatia clínics i/o neurofisiològics (Ropper AH et al., Ann Neurol 2009; 65:386).

• Suplements polivitamínics: millora de la simptomatologia. (Farvid MS et al., Diab

Res Clin Pract 2011;93:86)

Tractament amb suplements vitamínics. Polineuropatia diabètica

(n=75 pacients diabètics; tractament=4 mesos)

MV= minerals + vit E, CMVB=minerals + vit E,C,BP=placebo

MNSI score=escala símptomesMNSI exam=exploració clínica + EMG

Farvid MS et al., Diab Res Clin Pract 2011;93:86.. . .

Tractament preventiu en polineuropatia per QT.

• Vit E 600 mg/d. Argyriou A et al., Neurology 2005; 64:26-31; 31 pacients tractats amb cisplatí i/o paclitaxel (diferents dosis); 4 (25%) vs. 11 (73%).

• Vit E 400 mg/d. Pace A et al., Neurology 2010; 74:762-66; 41 pacients tractats amb cisplatí + vitE/Placebo; 1/17 (6%) vs. 10/24 (42%).

Polineuropatia axonal sensitiva per acumulació de cisplatí en el gangli dorsal (estrés oxidatiu)

Suplements vitamínics en polineuropatia de causa indeterminada.

Dificultat en identificar la polineuropatia per dèficit vit.B12

Ø PNP axonal sensitiva sense trets diferencials específics.

Ø Requereix nivells plasmàtics de vitB12 i metabòlits (ac. metilmalònic i homocisteïna).

Ø En ocasions la resposta al tractament permet fer el diagnòstic.

Ø Baixa incidència (8% de 324 pacients)

Saperstein DS et al. Arch Neurol 2003; 60:1296.

En ocasions justifica el tractament amb suplements de vitB12 per valorar resposta.

Mecanismes axonals de dolor neuropàtic.

normal ectòpia

1. Efapsis 2. Activitat ectòpica

Hiperexcitabilitat

Tractament del dolor neuropàtic.

Gabapentina o Pregabalina 1a línia:

Excepte si neuràlgia trigeminal: Carbamacepina o Oxcarbacepina.

Gabapentina Pregabalina

Tmax (h) 2-3 1

Biodisponibilitat 27-60% >90%

Farmacocinètica No lineal Lineal

Unió a proteïnes <3% 0%

Excreció renal 100% inalterada 92-99% inalterada

Temps fins arribar a dosis efectiva

14 dies 5-7 dies

Insuficiència renal Ajustar dosi Ajustar dosi

Tractament del dolor neuropàtic.

Gabapentina o Pregabalina 1a línia:

Excepte si neuràlgia trigeminal: Carbamacepina o Oxcarbacepina.

Afegir antidepressiu: Amitriptilina o Nortriptilina o Duloxetina.2a línia:

Excepte si PNP diabètica: Duloxetina.

Si elevada intensitat: opioid (Tramadol o Oxicodona o Tapentadol).

Alternativa: Lacosamida, Fenitoína, Vanlafaxina, Rivotril. 3a línia:

Infiltració o Lidocaina en pegat. Tractament local:

Equip multidisciplinar o Clínica del Dolor